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Estudio realizado con contraste oral e intravenoso. Cortes axiales (a y b) en los que se ve el reservorio gástrico (G), el remanente gástrico (E) y las suturas mecánicas (flechas rectas) en ambas porciones gástricas, así como el tubo de drenaje quirúrgico (flechas curvas). No se observa líquido libre intraperitoneal, ni trabeculación de la grasa mesentérica. Reconstrucción coronal (c) y sagital (d) del mismo paciente, que muestran el remanente gástrico (E), el duodeno (D) y el asa biliopancreática (B) sin contraste oral; el asa alimentaria (A) contiene contraste oral que progresa hacia el conducto común (C), con suturas mecánicas (flecha rectas).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "C.R. Caracela Zeballos, S. Diéguez Tapias, C.N. Cereceda Pérez, J.M. Pinto Varela" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "C.R." "apellidos" => "Caracela Zeballos" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Diéguez Tapias" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "C.N." 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Se estudia la arteria aferente con un ángulo de incidencia del ultrasonido <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60° para obtener un espectro de al menos 4 ciclos. Conociendo la velocidad media y el área del vaso (en corte perpendicular a su eje), el software del equipo ecográfico proporciona el flujo (ml/min). El IR<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5 y la forma de la curva indican que se trata de una arteria de baja resistencia.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia renal crónica constituye un problema de salud cada vez más importante cuya incidencia y prevalencia han aumentado en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por insuficiencia renal terminal entendemos la situación en la que los riñones nativos fracasan como órgano metabólico regulador del medio interno y es necesario sustituirlos con hemodiálisis o trasplante renal. La hemodiálisis, que continúa siendo la principal opción del tratamiento sustitutivo, necesita una fístula de hemodiálisis o acceso vascular periférico (AVP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El AVP precisa al menos 600-800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min de flujo sanguíneo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a> para permitir eliminar las toxinas urémicas en un tiempo razonable. Por eso, el AVP (nativo o injerto) es clave para la supervivencia de estos pacientes. Las lesiones en los AVP son frecuentes (la permeabilidad primaria es del 79,5% al año y del 48% a los 4 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y suelen condicionar la trombosis y el cierre del AVP o la reducción del flujo en caso de estenosis en las ramas venosa o arterial. La disfunción o la trombosis del AVP es lo que más recursos consume en la población con enfermedad renal crónica. Resulta imprescindible detectar precozmente la disfunción con la finalidad de asegurar la dosis de hemodiálisis, y detectar lesiones estructurales tratables para prevenir la trombosis y aumentar la supervivencia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiografía es el estándar de referencia aceptado para monitorizar el estado del AVP, pero es una técnica cara y agresiva que debe evitarse para fines exclusivamente diagnósticos. A pesar de los inconvenientes de la ecografía dúplex-Doppler (EDD) (dependencia del operador, interferencia de los vendajes y heridas, y calcificaciones de los vasos que dificultan la valoración de las estenosis anastomóticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>), los AVP se estudian cada vez más con EDD, antes de la angiografía, ya que la información que proporciona el Doppler no es solo de la fístula (morfológica) sino también de la arteria eferente y del flujo (<span class="elsevierStyleItalic">inflow</span> y <span class="elsevierStyleItalic">outflow</span>), con la ventaja de que es una técnica no invasiva, no utiliza radiaciones ionizantes ni medios de contraste yodado y es barata y accesible.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque son varios los estudios en los que la EDD es igual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–10</span></a> e incluso mejor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,11</span></a> que la angiografía para localizar y valorar el grado de estenosis de los AVP, son escasos los estudios observacionales prospectivos que valoren su rendimiento cuando se sospecha la disfunción del AVP y determinen las causas de error de la EDD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El objetivo principal de este estudio es evaluar la sensibilidad y especificidad de la EDD en las disfunciones de los AVP. Los objetivos secundarios son analizar el índice de resistencia (IR) y el flujo en la arteria aferente de los AVP normales y disfuncionantes, y mostrar los principales hallazgos morfológicos no hemodinámicos asociados.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el 1 de octubre de 2008 hasta el 31 de diciembre de 2011 se recogieron prospectivamente los datos de 178 AVP con sospecha de disfunción que correspondían a 55 mujeres (34,6%) y 104 varones (65,4%). El rango de edad fue de 24-92 años (media: 66<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11 años). El estudio contó con la aprobación del comité ético del hospital. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen los datos epidemiológicos de la muestra.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para formar parte de la muestra, los pacientes tenían que 1) presentar alteraciones al menos en 3 sesiones de hemodiálisis seguidas: valores cinéticos disminuidos durante la diálisis (flujo sanguíneo [Qb] <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min, volumen de distribución de la urea [recirculación] ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10%, disminución ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25% del porcentaje de flujo), dificultad para canular el AVP, sangrado prolongado tras la hemodiálisis, presiones venosas elevadas y/o edema del miembro, y 2) cumplir todos los criterios de inclusión y ninguno de exclusión.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para ser incluidos, los pacientes tenían que necesitar la hemodiálisis por un AVP, tener entre 18 y 95 años, haber sido estudiados con ecografía y angiografía para valorar el AVP, y firmar su consentimiento informado para participar en el estudio. Los criterios de exclusión fueron la sospecha de alergia al contraste yodado, la gestación confirmada o no descartada, AVP funcionante pero tratamiento sustitutivo distinto de la hemodiálisis, haber sido sometidos a una intervención quirúrgica para mantener o restablecer el AVP antes de los estudios radiológicos diagnósticos, y que la hemodiálisis se hiciese por un catéter venoso central. Los criterios de retirada fueron la revocación del consentimiento informado en cualquier momento del estudio, el fallecimiento o el traslado. Catorce pacientes fueron excluidos por imposibilidad de hacer los procedimientos diagnósticos: 6 por trombosis clínica del AVP con necesidad de trombectomía quirúrgica (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4) o colocación de catéter central (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2), y 8 por pérdida de seguimiento (traslado a otro centro n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5; fallecimiento n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2; y por causa desconocida n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1). Cinco pacientes no dieron su consentimiento para formar parte del estudio.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Técnicas de estudio y recogida de datos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EDD fue realizada por un radiólogo con dedicación exclusiva a radiología vascular intervencionista y experiencia ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 años en EDD, siempre antes de la angiografía. Para la EDD se utilizó un equipo Toshiba SSH-140 Doppler duplex (Toshiba Medical System Corporation, Shimoishigami, Otawara-shi, Japón) en 35 pacientes y un Toshiba aplio <span class="elsevierStyleSmallCaps">XV</span> (Toshiba Medical System Corporation, Shimoishigami, Otawara-shi, Japón) en 124. En ambos casos se utilizó una sonda lineal con frecuencias entre 6 y 12 Mhz. Los estudios se realizaron con el paciente en decúbito supino y el explorador junto al miembro del AVP, primero valorando en modo B la arteria aferente, la anastomosis arteriovenosa y la vena eferente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) para después hacer la EDD con la que se estudiaron el IR de arteria aferente (tras la obtención de la velocidad picosistólica [VPS] y la velocidad diástolica final), el flujo en arteria aferente (ml/min), el diámetro de la anastomosis (mm), y el flujo (ml/min) y la VPS en la vena eferente (cm/s) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El cálculo del flujo tanto en la arteria aferente como en la vena arterializada se efectúa aplicando la siguiente fórmula:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios sonográficos de estenosis incluyeron: 1) el estrechamiento de la luz de los vasos superior al 50% con respecto al segmento vascular adyacente, con o sin artefacto perivascular con el color, 2) <span class="elsevierStyleItalic">aliasing</span> y 3) una VPS 2 veces la del segmento vascular adyacente no estenótico (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs. 3 y 4</a>). Los espectros se obtuvieron con un ángulo de incidencia del ultrasonido ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60°. El flujo sanguíneo se analizó en los segmentos rectos sin estenosis de la arteria del AVP midiendo tras la obtención de la velocidad media en ml por minuto. La VPS, velocidad diástolica final y el IR se midieron en la arteria aferente (arterias braquial y radial) 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm antes de la anastomosis. Se obtuvo el flujo en la vena eferente en aquellos accesos con segmento recto de diámetro uniforme al menos en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de recorrido, flujo unidireccional no turbulento y posibilidad de insonación con ángulo menor de 60°.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiografía se realizó en menos de una semana tras la EDD, sin conocer su resultado. Las imágenes fueron valoradas por un radiólogo con dedicación exclusiva a la radiología vascular intervencionista y experiencia de más de 10 años. El procedimiento se hizo en un angiógrafo digital Artis Zee (SIEMENS Medical Systems, Erlangen, Alemania) introduciendo una cánula 20 G en la rama venosa del AVP o en el teflón (PTFE) junto a la anastomosis. El contraste utilizado fue el Iohexol 300 mg/ml a un flujo de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/s con un tiempo de inyección de 2 a 5 s examinando inicialmente todo el tracto venoso de salida. A continuación, para valorar la anastomosis y el segmento de vena eferente proximal a la punción, se comprimió con un manguito de presión mientras se inyectaba el medio de contraste. Consideramos como estenosis significativa las reducciones en el calibre de la vena eferente ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% con respecto a un segmento de vena no aneurismático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AVP sin alteraciones ecográficas ni angiográficas se siguieron analítica y hemodinámicamente en las sesiones de hemodiálisis durante los 3 meses posteriores. Consideramos como normales aquellos que soportaron un flujo superior a 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min en al menos 6 sesiones en un mes y no mostraron anormalidades analíticas (recirculación <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10%) durante este periodo de tiempo.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Análisis de los datos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparamos los resultados de la EDD y la angiografía y calculamos la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, cociente de probabilidad positivo y cociente de probabilidad negativo de la EDD. Consideramos como verdadero positivo a los AVP con alteraciones (estenosis o trombosis) en la EDD y la angiografía, y como verdaderos negativos a los AVP sin lesiones en ambas pruebas y sin alteraciones clínicas y analíticas en las sesiones de hemodiálisis de los 3 meses posteriores a la angiografía. Los falsos positivos fueron los AVP con EDD anormal pero sin alteraciones angiográficas ni en el seguimiento posterior durante la hemodiálisis. Los falsos negativos correspondieron a los AVP con EDD normal que mostraron lesiones en la angiografía.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del IR y el flujo se expresaron como valores absolutos con respecto al total y como la media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviación estándar.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciento cuarenta de los 159 AVP estudiados por angiografía mostraron disfunción. Diecinueve AVP fueron normales en la angiografía y no mostraron alteraciones hemodinámicas ni analíticas en el seguimiento durante los 3 meses siguientes. La EDD diagnosticó como normales a 14 de estos AVP si bien clasificó erróneamente como anormales a 5 por considerar que existía una estenosis en la anastomosis quirúrgica o el segmento adyacente de vena eferente. La EDD clasificó como anormales a 142 AVP, 5 de los cuales no presentaron alteraciones en la angiografía posterior ni durante el seguimiento clínico. De los 137 AVP con disfunciones ecográficas y angiográficas, 19 correspondieron a trombosis (todos diagnosticados mediante EDD) y 118 fueron estenosis. Tres AVP fueron diagnosticados como normales en la EDD pero la angiografía mostró luego una estenosis. En uno de los casos, la fibrosis posquirúrgica y las calcificaciones producían importantes artefactos perivasculares que impedían medir exactamente el diámetro de las estructuras vasculares y las velocidades del flujo. Los 2 restantes falsos negativos correspondieron a estenosis centrales (3 estenosis en 2 pacientes) en donde la superposición de las estructuras óseas impedía ver directamente las venas, 2 de ellas afectando a las venas centrales y otra a un segmento proximal (tercio proximal del brazo) de la vena eferente<span class="elsevierStyleItalic">.</span> La sensibilidad de la EDD fue de 0,98 (IC 95% 0,88-1), la especificidad de 0,74 (IC 95% 0,66-0,81), el valor predictivo positivo de 0,96 y el negativo de 0,82, con un cociente de probabilidad positivo del 3,70 y negativo del 0,03.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores del IR y el flujo en la arteria aferente se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. Se observa un flujo más elevado en la arteria braquial con respecto a la arteria radial tanto en los accesos con estenosis como en aquellos sin alteraciones. El flujo en la arteria radial suele subestimarse porque no se mide el flujo suplementario procedente de colaterales de la arcada palmar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El IR fue ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,6 en todos los casos de trombosis del acceso y ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5 en 99 de los 118 accesos con estenosis. El flujo en la vena eferente solo pudo ser obtenido con fiabilidad en 54 de los 159 accesos debido a la presencia de flujo invertido (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>57), flujo turbulento (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8), ausencia de segmento recto prebifurcación (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12) o ángulo de insonación ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60° (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28). En el 14,9% de los AVP nativos encontramos aneurismas (19 pacientes; 4 AVP sin alteraciones, 13 AVP con estenosis y 2 casos de trombosis). Los hallazgos fueron: ectasia luminal (diámetro de la vena ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), flujo local turbulento y trombosis mural parcial o total (en el caso de los 2 aneurismas situados en los AVP trombosados). De los 32 AVP con prótesis, 7 mostraron seudoaneurismas (2 en AVP sin alteraciones y 5 en AVP con estenosis) que se observaban como formaciones saculares con flujo en el EDD que comunicaban con el PTFE. Cinco de los 26 aneurismas y seudoaneurismas no se vieron con la fistulografía (3 seudoaneurismas y 2 aneurismas). En el 35,8% de los AVP estudiados (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>57: 9 AVP sin alteraciones y 48 AVP con estenosis), además del flujo centrípeto, observamos un flujo invertido, retrógrado, manifestado en la EDD como áreas separadas de color (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos de los casos de trombosis del AVP se relacionan con una hiperplasia subintimal progresiva de las paredes de la vena o de la anastomosis arteriovenosa que produce estenosis en distintas localizaciones del AVP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. La angiografía sigue siendo considerada el estándar de referencia para detectar estas estenosis y su posterior tratamiento mediante angioplastia o cirugía. Aun tratándose de una prueba invasiva que usa contraste yodado y radiaciones ionizantes, continúa utilizándose como prueba inicial de despistaje en aquellos AVP con sospecha de disfunción. Nuestro estudio, sin embargo, ha mostrado que la EDD es una técnica útil con una alta sensibilidad y valor predictivo positivo.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad del examen físico es buena (85%) para diagnosticar las estenosis anastomóticas o yuxtanastomóticas (<span class="elsevierStyleItalic">inflow</span>), con una especificidad moderada (71%) y valores predictivos positivo y negativo del 84 y 72% respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. Frente a ella, nuestros resultados con la EDD son superiores, con una sensibilidad del 98% y un valor predictivo positivo del 96%, a la vez que permite estudiar los vasos, localizar la estenosis y medir sus diámetros. Dado que nos encontramos ante un proceso de alta prevalencia dentro de la población con insuficiencia renal terminal en hemodiálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,17</span></a>, este valor predictivo positivo prácticamente confirma la afección cuando la ecografía es positiva. El elevado cociente de probabilidad positivo (3,70) en nuestro estudio indica su validez como prueba de diagnóstico para detectar estenosis y trombosis.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La especificidad, sin embargo, solo ha sido moderada (74%) y contrasta con el 98% alcanzado en otras investigaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Una razón puede estar en la dificultad de transmisión del ultrasonido por el edema y fibrosis posquirúrgica, por una sobrevaloración de la estenosis en la anastomosis por el afilamiento fisiológico de la arteria tras la intervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,19</span></a> o por la dificultad para que el ángulo de incidencia del ultrasonido sea adecuado dada la escasa cantidad de tejido celular subcutáneo de la muñeca que impide realizar medidas exactas de las velocidades (3 falsos positivos en AVP nativos radiocefálicos). El sesgo de información introducido porque el radiólogo conocía que los pacientes habían sido remitidos por presentar alteraciones en el AVP puede haber contribuido al elevado número de falsos positivos.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sensibilidad y especificidad de la EDD para diagnosticar la trombosis ha sido del 100%, y su utilidad no solamente es diagnóstica sino que su mayor importancia radica en que localiza el segmento de vena eferente proximal permeable y la estenosis responsable de la trombosis. Cuando la vena de drenaje proximal no es permeable y de tamaño adecuado no puede realizarse trombectomía, angioplastia o cirugía de revascularización, por lo que el AVP no es recuperable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos observado una elevación del IR en los AVP con estenosis o con trombosis. Estas elevaciones van asociadas a un cambio en la forma de la onda y a una disminución del flujo en el AVP<span class="elsevierStyleItalic">.</span> De acuerdo con las recomendaciones de la <span class="elsevierStyleItalic">National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, la disminución del flujo se considera hoy en día la medida más fiable de la disfunción del AVP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,19,21</span></a>. Los intervalos del flujo normal, 1.053<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>495<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min con técnicas de dilución ultrasónicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,19–22</span></a> y 1.034<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>527<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min y con termodilución con catéter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>, son muy amplios.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los autores miden ecográficamente el flujo en la vena eferente, lo que resulta en una medida inexacta y muy variable que no se correlaciona con las medidas realizadas por otros métodos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24–26</span></a>. La tortuosidad del vaso venoso, las amplias variaciones en su diámetro, la facilidad con la que se comprime con la sonda ecográfica y sus características hemodinámicas (la velocidad del flujo sanguíneo en la vena eferente no es uniforme, no presenta un flujo parabólico y la curva de velocidades tiene un espectro amplio de frecuencias) son los responsables de esta inexactitud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,27</span></a>. Por el contrario, el diámetro de la arteria aferente es constante, el recorrido rectilíneo, la curva espectral limpia y el flujo parabólico, lo que permite medir más exactamente el flujo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,27</span></a>. Después de realizar un AVP, la arteria braquial incrementa su flujo progresivamente y se mantiene en valores de 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Estos valores son similares a los de nuestro estudio en los AVP normofuncionantes, y parecidos a los medidos con dilución salina y termodilución. En los AVP con estenosis y/o trombosis los flujos disminuyen. En nuestra muestra, un 28,5% de AVP normofuncionantes tenían flujos <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min, y en un 10,1% de los AVP disfuncionantes el flujo era normal (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>800-1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min). De esto se deduce la importancia de correlacionar los valores del flujo con otros datos hemodinámicos como los cambios morfológicos de la onda y el IR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Los aumentos del flujo en el AVP pueden asociarse a aumentos de presión venosa no atribuibles a estenosis en el <span class="elsevierStyleItalic">outflow</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>. Asimismo, las elevaciones del flujo con diámetro y resistencias periféricas constantes podrían elevar las velocidades y aumentar el IR (ley de Poiseuille)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. En nuestra opinión, serían las disminuciones del flujo unidas a elevaciones en el IR las que se asociarían con mayor probabilidad a disfunciones (estenosis y trombosis). Puesto que los AVP normofuncionantes han sido pocos en nuestra muestra, no hemos establecido valores de corte para el flujo y el IR, ni hecho un análisis ROC, que quedan para estudios posteriores.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones morfológicas y complicaciones locales del AVP no relacionadas con el flujo ni con la disfunción son, excluidas las complicaciones infecciosas, los hematomas y los aneurismas y seudoaneurismas adyacentes a la rama venosa, nativa o protésica, del AVP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores relacionados con la aparición de aneurismas son las punciones repetidas, la distensión por exceso de flujo en el AVP y la sobrepresión en los segmentos venosos distales a una estenosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. La sensibilidad y especificidad de la ecografía son altas para detectar estas complicaciones, incluso superiores a las de la angiografía, dada su capacidad para detectar defectos de repleción intraluminales y hematomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,11</span></a>. En nuestro estudio detectamos ecográficamente aneurismas que pasaron desapercibidos en la angiografía, que estudia exclusivamente la luz residual central y no ve el trombo mural que ocupaba un volumen superior al 50% de la luz de los vasos afectados (19,2% de los casos).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un porcentaje alto de nuestros AVP aparecieron segmentos con flujo invertido o doble color. La inversión puede explicarse por el efecto Venturi y la ecuación de Bernoulli (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). Cuando un vaso se ensancha bruscamente (hallazgo común en los segmentos postestenóticos o en un segmento venoso aneurismático), el perfil del flujo cambia, se alarga y vuelve nuevamente a ser parabólico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Durante este proceso, la lámina de sangre central (<span class="elsevierStyleItalic">jet</span> postestenótico) vence la cohesión entre las láminas de sangre. El flujo entonces «se separa» en un flujo periférico lento y de presión alta, y el <span class="elsevierStyleItalic">jet</span> central rápido y de presión baja (efecto Venturi). La diferencia de presión genera un flujo inverso al dirigirse la lámina central de sangre hacia la periferia para invertir su dirección y alcanzar incluso la región de menor presión de la estenosis. Esto produce una imagen Doppler de doble color (ecuación de Bernoulli)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Este hallazgo, aunque frecuente en nuestro estudio, tanto en segmentos postestenóticos como en segmentos de <span class="elsevierStyleItalic">outflow</span> sin alteraciones, no ha sido aparentemente descrito, pero no consideramos que tenga valor para detectar estenosis del AVP.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitación importante en nuestro estudio es no haber incluido los AVP con flujos altos y una muestra de tamaño similar de AVP normofuncionantes. Sin embargo, se optó por estudiar una muestra amplia de pacientes con AVP y correlacionar los resultados no solamente con los hallazgos angiográficos sino con su evolución clínica y analítica. El tamaño muestral de nuestro estudio es superior a otros existentes y analiza no solamente los resultados positivos ecográficos sino los falsos positivos y negativos, y permite afianzar a la ecografía como primera técnica de diagnósticos en el estudio de los AVP.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva, la EDD es un método seguro y eficaz para estudiar las estenosis y las trombosis del AVP y aporta información anatómica y hemodinámica. Sin embargo, serán necesarios estudios prospectivos que correlacionen el flujo y el IR en la arteria aferente con la disfunción del AVP y con otras variables como el índice de masa corporal, sexo, edad, tipo de acceso vascular o arteriopatía periférica.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protección de personas y animales</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Autorías</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio: TMS.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepción del estudio: TMS, CMH, ESM, FMR.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diseño del estudio: TMS, CMH, ESM.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtención de los datos: TMS, ESM.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Análisis e interpretación de los datos: TMS, ESM, FMR.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estadístico: TMS, CMH, FMR.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7.</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Búsqueda bibliográfica: TMS, ESM.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">8.</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacción del trabajo: TMS, CMH, ESM, FMR.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">9.</span><p id="par0190" 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Se realizaron ecografía dúplex-Doppler, angiografía y seguimiento clínico y analítico durante 3 meses (si la angiografía fue negativa). Se calcularon los valores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos y cocientes de probabilidad. Se estudiaron morfológicamente la arteria aferente, la anastomosis arteriovenosa y la vena eferente, y se midieron el índice de resistencia y el flujo de la arteria aferente, el diámetro de la anastomosis, y el flujo y velocidad picosistólica en la vena eferente.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La muestra final la constituyeron 159 pacientes. Los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo y cociente de probabilidad positivo y negativo, fueron 0,98 (IC 95% 0,88-1), 0,74 (IC 95% 0,66-0,81), 0,96, 0,82, 3,7 y 0,03 respectivamente. El índice de resistencia fue <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5 en el 78,5% de los accesos vasculares periféricos normofuncionantes y ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5 en el 86,1% de los disfuncionantes. Se encontraron aneurismas en 19 de los accesos vasculares periféricos nativos y seudoaneurismas en 7 de los protésicos. El flujo invertido apareció en 57 accesos vasculares periféricos.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La ecografía doppler dúplex es un método eficaz de detección y caracterización de estenosis y trombosis del accesos vasculares periféricos y aporta información morfológica y hemodinámica.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The main objectives of this study were to evaluate the sensitivity and specificity of duplex Doppler ultrasonography in the study of hemodialysis peripheral vascular access dysfunction and to analyze the resistance index and flow in the afferent artery.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We prospectively studied 178 patients with 178 peripheral vascular accesses that were dysfunctional in at least three consecutive hemodialysis sessions. Patients underwent duplex Doppler ultrasonography and clinical and laboratory follow-up for three months (provided angiography findings were negative). We calculated the sensitivity, specificity, predictive values, and coefficients of probability. We studied the morphology of the afferent artery, the arteriovenous anastomosis, and the efferent vein, and we measured the resistance index and the flow of the afferent artery, the diameter of the anastomosis, and the flow and peak systolic velocity in the efferent vein.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The final sample consisted of 159 patients. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, and positive and negative coefficients of probability were 0,98 (95% CI: 0,88-1.00), 0,74 (95% CI: 0,66-0,81), 0,96, 0,82, 3.7, and 0,03, respectively. The resistance index was less than 0,5 in 78.5% of the peripheral vascular accesses with normal function and greater than 0,5 in 86.1% of the dysfunctional peripheral vascular accesses. We found aneurysms in 19 of the native peripheral vascular accesses and pseudoaneurysms in 7 of the prosthetic grafts. Inverted flow was seen in 57 peripheral vascular accesses.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Duplex Doppler ultrasonography is an efficacious method for detecting and characterizing stenosis and thrombosis in peripheral vascular accesses, and it provides information about the morphology and hemodynamics.</p>" ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 538 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 213778 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acceso vascular con prótesis de politetrafluoroetileno (PTFE) funcionante y sin alteraciones ecográficas. Se observan ambas anastomosis, proximal con la vena eferente (<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>, vena eferente) y distal con la arteria braquial (línea punteada). La prótesis de PTFE, cuya pared se observa con una triple banda, con una línea central hipoecoica, muestra algunas irregularidades secundarias a las punciones repetidas.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1113 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 344959 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Medida del flujo y del IR en la arteria aferente de un acceso vascular periférico normofuncionante. Se estudia la arteria aferente con un ángulo de incidencia del ultrasonido <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60° para obtener un espectro de al menos 4 ciclos. Conociendo la velocidad media y el área del vaso (en corte perpendicular a su eje), el software del equipo ecográfico proporciona el flujo (ml/min). El IR<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5 y la forma de la curva indican que se trata de una arteria de baja resistencia.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1650 "Ancho" => 2667 "Tamanyo" => 374911 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estenosis en un acceso vascular periférico para hemodiálisis. a) Arteriografía. Importante estenosis de la vena eferente (*). Estenosis yuxtanastomótica de la vena eferente seguida de una estenosis filiforme (flecha blanca) situada a escasos centímetros de la anastomosis (flecha abierta). Arteria radial (cabeza de flecha). b) El mismo hallazgo se observa en la ecografía en modo B. c) Tras situar el cursor sobre la estenosis se detecta una onda de altas velocidades con flujo turbulento. d) Un IR elevado asociado a un cambio en la curva de velocidades de la arteria aferente (arteria radial) con velocidad pico sistólica elevada y diástole baja es indicativa de estenosis.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2002 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 435687 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Trombosis del acceso vascular periférico. a) En la angiografía se rellena el segmento permeable de la vena eferente. La oclusión (flecha blanca) se traduce en un reflujo de contraste hacia la arteria braquial (arteria aferente) distal a la anastomosis (cabeza de flecha). b) Ecografía dúplex-Doppler en la arteria braquial. Onda idéntica a la detectada sobre una arteria muscular normal, trifásica de alta resistencia (IR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,7).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2143 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 309256 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fenómeno del doble color. Cortes a) longitudinal y b) transversal. Separación evidente en la dirección de flujos en un segmento de vena dilatado; flujo centrípeto en rojo y flujo centrífugo, invertido, en azul.</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 951 "Ancho" => 1668 "Tamanyo" => 118527 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Efecto Venturi y ecuación de Bernoulli. Si el caudal de un fluido que circula por un conducto de sección variable se mantiene constante, cuando disminuye la sección necesariamente debe aumentar la velocidad. Por el teorema de conservación de la energía, el producto entre la velocidad (<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>) y la presión (P) debe ser constante (K). La diferencia de P creada por el jet de alta velocidad central genera un flujo inverso (espirales rojas) que se dirige hacia la zona de menor diámetro.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Datos epidemiológicos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Diabetes mellitus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hipertensión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">135 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">84,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dislipidemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cardiopatía Isquémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Antiagregantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">138 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">86,79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipo de acceso vascular</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fístula arteriovenosa interna \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">127 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Teflón (politetrafluoroetileno) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">112 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab569894.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos epidemiológicos y características de los acceso vasculares periféricos</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AB: arteria braquial; AR: arteria radial; EDD: ecografía dúplex-Doppler.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultado EDD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Índices de resistencia</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Flujo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin alteraciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,50-0,55 (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AB (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.200 ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,50 (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">600-800 ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>800 ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trombosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,6 (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500 ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">118 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,45 (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>102) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AB (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000 ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,50 (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>99) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000 ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">AR (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>69) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>800 ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>63) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>800 ml/min \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">(n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab569893.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">En 2 pacientes se mantuvo un flujo ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/min por existir <span class="elsevierStyleItalic">outflow</span> por venas colaterales con nacimiento 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