Patrones radiológicos de la tuberculosis pulmonar en pacientes con infección VIH: correlación con el índice de linfocitos CD4 en sangre
Radiological features of pulmonary tuberculosis in human immunodeficiency virus-infected patients: correlation with the blood CD4 cell count
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Elvirus de la inmunodeficiencia humana tipo I (VIH) es probablementeel mayor factor de riesgo asociado con progresión de lainfección latente (1,2).</p><p class="elsevierStylePara">El estado de losmecanismos de defensa inmunológica del huésped leprotege frente a la infección de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacteriumtuberculosis</span>. De tales mecanismos el más importante esla hipersensibilidad retardada tipo IV mediada por células,responsable de la positividad de la prueba tuberculínica(Mantoux) que aparece a partir de la sexta semana,incrementándose las defensas responsables de losfenómenos de inmunidad e hipersensibilidad que caracterizanla enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara">Esas defensas seven comprometidas por la infección directa de losmacrófagos alveolares por el VIH con una disminuciónde los productos solubles de los linfocitos.</p><p class="elsevierStylePara">Ladisminución de linfocitos CD4, la depleción ydisfunción de los macrófagos son centrales en elproceso de enfermedad VIH, haciendo a éstos particularmentesusceptibles a <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> (3), adoptando enestos casos la TBC formas patológico-radiológicasatípicas.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestroestudio hemos evaluado las formas de presentación de la TBpulmonar correlacionándolos con los niveles de linfocitosCD4 en sangre.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL YMÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Hemos estudiado49 pacientes VIH (+) con edades comprendidas entre los 23años y los 43 años con una edad media de 31años. De estos pacientes 11 eran mujeres y 38 varones. Todosellos se presentaron clínicamente con fiebre, tos yexpectoración. La prueba de la tuberculina (PPD) fuepositiva en cinco pacientes y negativa en 44. Fueron diagnosticadosde tuberculosis pulmonar 34 casos por baciloscopia y 15 casos porrespuesta a tuberculostáticos.</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo de49 pacientes estudiados, 24 presentaban unos niveles de linfocitosCD4 en sangre inferiores a 200 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (grupoA) y en 20 los niveles eran superiores a 200células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> (grupo B), en cinco pacientes losniveles de linfocitos CD4 no fueron determinados, por lo que eltotal de pacientes en los que hemos evaluado los hallazgos de laradiografía de tórax comparándolos con losniveles de linfocitos CD4 en sangre ha sido 44.</p><p class="elsevierStylePara">En todos lospacientes se valoraron las radiografías de tóraxpostero-anterior (PA) y lateral al inicio del cuadro.</p><p class="elsevierStylePara">Serealizó una clasificación de los patrones pulmonares,estableciéndose siete categorías. Cada uno denuestros pacientes fue incluido en una o varias de estascategorías:</p><p class="elsevierStylePara">1.Radiografía de tórax normal.</p><p class="elsevierStylePara">2.Ocupación del espacio aéreo (patrón alveolar)localizado o difuso.</p><p class="elsevierStylePara">3. Patrónde predominio intersticio reticular o lineal.</p><p class="elsevierStylePara">4.Afectación mixta (alveolo-intersticial).</p><p class="elsevierStylePara">5.Adenopatías.</p><p class="elsevierStylePara">6. Derramepleural.</p><p class="elsevierStylePara">7. Patróndestructivo (cavitación).</p><p class="elsevierStylePara">Seconsideró como patrón típico de TB posprimariala cavitación y el resto de los patrones se consideraroncomo atípicos.</p><p class="elsevierStylePara">Para lavaloración estadística de la diferencia de patronesde presentación entre los grupos A y B se utilizó eltest de probabilidad exacta de Fisher.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Los diferentespatrones radiológicos encontrados en la radiografíade tórax en los dos grupos A (niveles de CD4 menor de 200células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) y B (niveles de CD4 mayores de 200células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) se describen en la tablaI.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018543fig01.gif','119v42n8-10018543fig01.gif');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018543fig01.jpg" width="150" height="42"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">En el grupo A unpaciente además de presentar un patrón pulmonarintersticial presentaba un área de cavitación; dospacientes además de presentar patrón intersticialtenían derrame pleural; dos con patrón pulmonaralveolar mostraban un derrame pleural y uno con patrónpulmonar mixto tenía también asociado un derramepleural. Tres pacientes además de presentar un patrónpulmonar mixto presentaban adenopatías hiliares y/oparatraqueales; dos con patrón pulmonar intersticialmostraban adenopatías.</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo Bcuatro pacientes tenían una lesión cavitadaademás de un patrón pulmonar mixto; dos presentabancavitación asociada a un patrón intersticial; uno conpatrón alveolar tenía derrame pleural y dos conpatrón mixto presentaban también un derrame pleural.Dos pacientes además de presentar un patrón pulmonarmixto presentaban adenopatías hiliares y/o paratraqueales.Uno con patrón pulmonar intersticial mostrabaadenopatías. Otro paciente con una lesión cavitariapulmonar mostraba adenopatías asociadas.</p><p class="elsevierStylePara">Hemos encontradonueve casos de cavitación en pacientes con CD4 superior a200 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> y solamente uno en el grupo conCD4 inferior a 200 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Lasmanifestaciones atípicas son significativamente másfrecuentes en los pacientes con un nivel de CD4 inferior a 200células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> que en los de CD4 superior a 200células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con una p < 0,002.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018543fig02.jpg','119v42n8-10018543fig02.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018543fig02.jpg" width="150" height="224"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--Tórax PA: Adenopatías hiliaresbilaterales en un paciente con CD4 = 130células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">La incidencia deTB en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida(sida) es 500 veces mayor que en la población general. Elincremento de susceptibilidad de los pacientes VIH (+) puede serexplicado por su función inmune alterada (2, 3, 4), ladisminución del número de linfocitos CD4 y ladisfunción macrofágica son cruciales en el proceso,haciendo a los pacientes VIH (+) más susceptibles a<span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La cifra delinfocitos CD4 es útil para predecir la probabilidad dedesarrollar una enfermedad oportunista específica y secorrelaciona con los hallazgos radiológicos (5) y lasmanifestaciones clínicas de la TB en pacientes VIH (+),teniendo en cuenta que la frecuencia de diseminaciónpulmonar y la presencia de TB extrapulmonar aumentan con el avancede la inmunodeficiencia (1).</p><p class="elsevierStylePara">Así mismoel nivel de inmunodepresión constituye el mayor factorpredictor de supervivencia (6).</p><p class="elsevierStylePara">Los patrones enla Rx torácica varían en relación a la cifrade linfocitos CD4; muchas de estas variaciones pueden ser debidas aun mecanismo patogénico diferente de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacteriumtuberculosis</span>, en relación con el sistema inmune delhuésped.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018543fig03.jpg','119v42n8-10018543fig03.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018543fig03.jpg" width="150" height="224"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig.2.--Tórax PA: Afectación de predominio mixto(alveolo-intersticial), con una zona de condensacióncavitada en lóbulo superior izquierdo en un paciente con CD4= 455 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando las cifras de CD4 son superiores a 200linfocitos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> se encuentran hallazgos Rxcaracterísticos de TB pulmonar post-primaria. En estasituación inmunitaria las lesiones de TB que aparecen ennuestro estudio tienen el aspecto radiológicoclásico, con consolidación cavitaria en lóbulosuperior, lo cual representa una manifestación dereactividad tuberculosa y su formación requiere un adecuadotipo de respuesta de hipersensibilidad, es decir una inmunidadcelular intacta (5, 7-9).<a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018543fig04.jpg','119v42n8-10018543fig04.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018543fig04.jpg" width="150" height="224"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 3.--Tórax PA. Condensación alveolar en ellóbulo superior izquierdo en un paciente con unnúmero de CD4 = 170células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Unaradiografía de tórax normal no debe excluir una TBactiva en un VIH (+), (5, 10). Nosotros encontramos este hallazgoasociado a una cifra de CD4 superior a 200células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> en cuatro pacientes frente a tres conun nivel CD4 inferior a 200células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En labibliografía se describen los niveles de CD4 inferiores a200 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> asociados a cambiosradiológicos mínimos o Rx normal (3, 7, 10). Estehallazgo junto con la alta anergia de estos pacientes másinmunocomprometidos y los síntomas inespecíficos hacedifícil el diagnóstico de TB. Con el avance de lainmunodeficiencia las características clínicas yradiológicas de la TB cambian y comienzan a incrementarselas formas atípicas y diseminadas (11). Cuando la cifra deCD4 es inferior a 200 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> la TB adquiereun patrón característico de TB primaria conadenopatías, derrame pleural e infiltrados difusos, hallazgoatípico en el curso de la enfermedad ya que probablemente lainfección tuberculosa en el VIH (+) resulta dereactivación de formas latentes y en pocos casos se trata deuna infección primaria (3, 5, 7-10, 16).</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018543fig05.jpg','119v42n8-10018543fig05.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018543fig05.jpg" width="150" height="224"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.--Tórax PA. Cavitación en el lóbulosuperior derecho (flehas) en un paciente con CD4 = 760células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestroestudio aquellos pacientes con niveles de CD4 inferiores a 200células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> presentaban adenopatíashiliares o paratraqueales como único hallazgo en un 8%frente a un 15% en aquellos con un nivel de CD4 superior a 200. Enlas diferentes series las adenopatías aparecen asociadas algrupo de VIH más inmunodeprimido. También sedescriben asociadas a TB resistente a múltiples drogassiendo un reflejo del defecto de la inmunidad del paciente (5, 7,10).</p><p class="elsevierStylePara">Larelación entre bajos niveles de CD4 y adenopatías esindependiente de lo que ocurre en otros procesos oportunistas talescomo <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocistis carinii, Mycobacterium aviumintracellulare</span> capaces de causar adenopatías con nivelesde CD4 más bajos (entre 50-100células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) (5).</p><p class="elsevierStylePara">La presencia dederrame pleural aparece asociada a niveles deinmunodepresión bajo, es decir cuando el nivel de CD4 esinferior a 200 células/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">En nuestroestudio en el grupo de pacientes con mejor estado inmunitario hemosencontrado un número significativamente mayor de pacientescon patrones pulmonares típicos de tuberculosis posprimaria,con lesiones cavitarias en los lóbulos superiores. En elgrupo con inmunidad más deficiente, existía un mayornúmero de enfermos con patrones pulmonares atípicos,más característicos de una tuberculosis primaria,aunque la reactivación de bacilos latentes es considerada elmodo usual de infección.</p><p class="elsevierStylePara">Es importanteconocer el grado de inmunodepresión de los pacientes VIH (+)para realizar una correcta evaluación de lasradiografías de tórax.</p>" "pdfFichero" => "119v42n8a10018543pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec227622" "palabras" => array:1 [ 0 => "VIH+, TB, Linfocitos CD4, Rx Tórax" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec227623" "palabras" => array:4 [ 0 => "Human immunodeficiency virus" 1 => "Tuberculosis" 2 => "CD4+ TB lymphocytes" 3 => "Chest radiography" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Describir los patrones radiológicos de afectación pulmonar de la tuberculosis (TB) en pacientes con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH+) y su relación con el índice de linfocitos CD4 en sangre. Material y métodos: Presentamos 44 pacientes VIH+, 24 con CD4 inferior a 200 células/mm3 y 20 con CD4 superior a 200 células/mm3 en los que hemos valorado los hallazgos de la Radiografía (Rx) de tórax comparándolos con los niveles de linfocitos CD4 en sangre. Para la valoración estadística de las diferencias de patrones de presentación entre los grupos A y B se utilizó el test de probabilidad exacta de Fisher. Resultados: 24 pacientes presentaban niveles de linfocitos CD4 en rango menor a 200 células/mm3 (grupo A) y en 20 los niveles eran superiores a 200 células/mm3. Las manifestaciones atípicas son significativamente más frecuentes en los pacientes con un nivel de CD4 inferior a 200 células/mm3 (grupo A) que en los de CD4 superior a 200 células/mm3 (grupo B). Conclusión: En el grupo de pacientes con un mejor estado inmunitario, existe un mayor número de pacientes con patrones pulmonares típicos de TB posprimaria con lesiones cavitarias en lóbulos superiores. En el grupo con inmunidad más deficiente exite un mayor número de enfermos con patrones pulmonares atípicos, más característicos de una TB primaria." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "To describe the radiological features of pulmonary tuberculosis (TB) in patients infected with human immunodeficiency virus (HIV) and its correlation with the blood CD4 cell count. Material and methods: We present 44 HIV+ patients, 24 with CD4 cell counts of less than 200 cells/mm3 (group A) and 20 in whom the CD4 counts surpassed this level (group B). We also assessed the chest x-ray images to determine whether or not there was any correlation with the blood CD4 cell counts. Fisher's exact test was used for the statistical study of the differences in the radiological findings in the two groups. Results: The incidence of atypical features was significantly greater in the patients with CD4 cell counts of less than 200 cells/mm3 (group A) than in those with CD4 counts of over 200 cells/mm3 (group B). Conclusion: Among HIV+ patients, those with a more intact immune status were more likely to present lung x-ray images typical of post-primary TB, with cavitary lesions in upper lobes. 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Información del artículo
ISSN: 00338338Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2024 Octubre | 0 | 29 | 29 |
| 2024 Septiembre | 0 | 33 | 33 |
| 2024 Agosto | 0 | 20 | 20 |
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| 2024 Mayo | 0 | 14 | 14 |
| 2024 Abril | 0 | 21 | 21 |
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| 2015 Diciembre | 39 | 18 | 57 |
| 2015 Noviembre | 61 | 18 | 79 |
| 2015 Octubre | 104 | 21 | 125 |
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| 2015 Enero | 53 | 4 | 57 |
| 2014 Diciembre | 121 | 2 | 123 |
| 2014 Noviembre | 150 | 4 | 154 |
| 2014 Octubre | 164 | 4 | 168 |
| 2014 Septiembre | 72 | 5 | 77 |
| 2014 Agosto | 70 | 4 | 74 |
| 2014 Julio | 67 | 5 | 72 |
| 2014 Junio | 66 | 4 | 70 |
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| 2014 Abril | 51 | 4 | 55 |
| 2014 Marzo | 100 | 21 | 121 |
| 2014 Febrero | 76 | 9 | 85 |
| 2014 Enero | 79 | 11 | 90 |
| 2013 Diciembre | 88 | 17 | 105 |
| 2013 Noviembre | 107 | 20 | 127 |
| 2013 Octubre | 115 | 21 | 136 |
| 2013 Septiembre | 57 | 33 | 90 |
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| 2013 Julio | 53 | 14 | 67 |
| 2013 Junio | 41 | 11 | 52 |
| 2013 Mayo | 41 | 6 | 47 |
| 2013 Abril | 43 | 6 | 49 |
| 2013 Marzo | 27 | 6 | 33 |
| 2013 Febrero | 21 | 3 | 24 |
| 2013 Enero | 24 | 2 | 26 |
| 2012 Diciembre | 22 | 6 | 28 |
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