Reestenosis en TIPS: papel de las prótesis cubiertas y valor predictivo de los niveles de sales biliares circulantes
Isabel Vivasa, José I Bilbaob, Marcos Giralac, Carlos Delgadob, Pablo Velázquezb, Beatriz Elduayenb, Jesús J Solad, Antonio Martínez-Cuestab
a Servicio de Radiología. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.
b Servicio de Radiología. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.
c Departamento de Medicina Interna. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.
d Departamento de Anatomía Patológica. Clínica Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.
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Fue diseñadoinicialmente para tratar, disminuyendo la presión portal, lahemorragia aguda por varices y la hemorragia refractaria atratamientos endoscópicos (1). También se ha mostradoútil en el tratamiento de otras complicaciones de lahipertensión portal, como la ascitis refractaria orecidivante (2, 3). Sin embargo, el TIPS no detiene laprogresión de la enfermedad de base y se considera en muchasocasiones un método exclusivamente paliativo.</p><p class="elsevierStylePara">Laaplicación del TIPS en pacientes se inició en 1989.Desde entonces, decenas de miles de este tipo de derivaciones sehan realizado en todo el mundo, consolidándose comotratamiento efectivo para el sangrado por varices en pacientescirróticos con hipertensión portal.</p><p class="elsevierStylePara">Lacomplicación más frecuente del TIPS es la estenosis(generalmente localizada en el trayecto intraparenquimatosohepático o en la vena hepática). Ésta puedeocurrir en las primeras 24-48 horas (oclusión aguda) o sermás tardía. La oclusión aguda puede estarrelacionada con una colocación errónea de laprótesis, con un recubrimiento incompleto del tractoparenquimatoso por retracción protésica, con unaconexión con ramas excesivamente periféricas o depequeño calibre, con una trombosis portal o másraramente con una manipulación prolongada concatéteres en el interior de la prótesis (4). Laincidencia de estenosis tardía es progresiva durante elprimer año y aumenta después lentamente, siendo del29% a los seis meses, del 42% a los doce meses y del 51% a los 24meses (5). Mediante intervenciones percutáneassuplementarias (técnicas de recanalización,angioplastia con balón, colocación de prótesiscoaxiales adicionales), gracias a las cuales puede obtenerse unapermeabilidad del 85% a los doce meses, se intenta paliar lareestenosis, sin haberse encontrado una soluciónterapéutica definitiva ni identificado la causa que generael proceso. Probablemente esta estenosis que obliteraría eltrayecto intraparenquimatoso, la vena hepática de drenaje oambos, es el resultado de una hiperplasia exagerada de laíntima, debido a turbulencias de flujo en el interior de laprótesis, a migración o a acortamiento de laprótesis o a una compresión de la prótesis pornódulos de regeneración (6).</p><p class="elsevierStylePara">Se ha sugeridoque la contaminación por material biliar, resultante de lalaceración de un conducto biliar durante la punciónportal transparenquimatosa, podría ser responsableparcialmente de la hiperplasia de la neoíntimaintraprotésica (7).</p><p class="elsevierStylePara">Con el objeto deestudiar la naturaleza y causas de la estenosis y buscar unaposible solución terapéutica, se realizó unestudio prospectivo en cinco pacientes tratados con TIPS. Elobjetivo principal era investigar si la creación de unabarrera (insertando una prótesis cubierta de las disponiblesen el mercado) entre la luz del TIPS y el parénquimahepático dañado durante el procedimiento reduce laincidencia de estenosis. Como objetivo secundario y basados en quela fuga de bilis puede ser una de las causas de estenosisrecidivantes en el trayecto intraparenquimatoso del TIPS (7,8)quisimos valorar si la medida de las sales biliares circulantes(SBC) es un factor predictivo para el diagnóstico precoz depacientes que van a desarrollar estenosis recurrentes.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL YMÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1.Características de los pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Serealizó un estudio prospectivo de cinco pacientes (doshombres y tres mujeres; edad media: 56,7, rango: 30-68) a los quese les había colocado un TIPS por hipertensión portalsecundaria a cirrosis. Todos los pacientes accedieronvoluntariamente tras ser informados con claridad de la naturalezadel estudio.</p><p class="elsevierStylePara">Laetiología de la cirrosis era alcohólica en cuatropacientes y post-necrótica (Hepatitis C) en el restante(tabla I). Los cinco pacientes presentaban estenosisintraparenquimatosas recurrentes del TIPS y en un único casohabía evidencia de estenosis de la venahepática.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018545fig01.gif','119v42n8-10018545fig01.gif');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018545fig01.jpg" width="150" height="44"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">En todos lospacientes el TIPS (indicado como profilaxis secundaria dehemorragia gastrointestinal causada por varices esofágicas)se había realizado de manera programada con el pacientehospitalizado, (tras haber firmado el consentimiento informado),utilizando la técnica habitual del abordaje transyugular,monitorización ecográfica de la punción portale inserción de una prótesis metálicaautoexpansible de 9 mm de diámetro(Wallstent<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Schneider, Bülach,Suiza).</p><p class="elsevierStylePara">Seconsideró como signo de estenosis significativa un gradientede presión portosistémico mayor de 15 mm de Hg medidomediante portografía o una reducción de la luz delshunt superior al 50% aun con gradientes menores de 15 mm Hg (5,9).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2.Características de la prótesis</span></p><p class="elsevierStylePara">En los cincocasos, La PC era una prótesis autoexpansible de nitinolcompletamente recubierta de poliésterwoven-Dacron<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Passenger, BostonScientific-Meditech, Watertown, MA, EE.UU.), de 9 mm dediámetro y 4 cm de longitud. La inserción serealizó mediante un abordaje transyugular y laprótesis se implantó siempre tras ladilatación con balón de la estenosis. El extremodistal de la PC se colocó en el inicio del trayectointraparenquimatoso del TIPS (justo a la altura de lacomunicación con la vena porta) pretendiendo cubrir latotalidad del parénquima hepático con laPC.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3.Seguimiento de los pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre 15 y 19meses después de haber sido colocado el primer TIPS encuatro pacientes se colocó una prótesis cubierta(PC), debido a episodios recurrentes de estenosisintraprotésicas (media= 3,25 episodios; rango= 3-4), quehabían sido tratados previamente con angioplastia (tablaII). En ninguno de los cuatro pacientes se había documentadoestenosis de la vena hepática. En el quinto paciente, elTIPS se realizó desde la vena hepática media hasta lavena porta izquierda, (la razón de realizar laderivación de esta forma fue la punción accidentaldel conducto biliar principal derecho cuando se intentórealizar el TIPS desde la vena hepática derecha hasta larama portal derecha). La derivación presentaba un flujoadecuado, sin turbulencias, a pesar de que dos díasdespués de realizar el TIPS se detectó una estenosisdel tracto intraparenquimatoso, que se dilató. Podríapensarse en este momento que la estenosis podría habersedebido a un trombo causado por contaminación biliar. Un mesmás tarde, se desarrolló una obstruccióncompleta de la derivación, con flujo de contraste desde laluz del TIPS hacia un radical biliar de calibre grueso (Fig. 1A y1B). Tras recanalizar el tracto, se realizó unadilatación con balón y se insertó una PC(tabla II).</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018545fig02.jpg','119v42n8-10018545fig02.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018545fig02.jpg" width="150" height="138"></img></a> A</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018545fig03.jpg','119v42n8-10018545fig03.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018545fig03.jpg" width="150" height="138"></img></a> B</p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--A)Paciente N.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 5. Portografía realizada tras lacolocación de un TIPS con buen flujo a través de laprótesis. B) Paciente N.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 5. Trombosis completadel TIPS con flujo de contraste dentro de los conductos biliares(puntas de flecha).</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018545fig04.gif','119v42n8-10018545fig04.gif');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018545fig04.jpg" width="150" height="44"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Laevolución del TIPS en estos pacientes se siguiómediante ecografía y portografía directa por abordajetransyugular o transfemoral, con medida de presiones a los 2-3, 6-8y 11-12 meses.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">4. Medida ymuestreo de las sales biliares</span></p><p class="elsevierStylePara">La medida de losniveles de sales biliares circulantes (SBC) se realizómediante una prueba colorimétrica comercial basada en laacción de la deshidrogenasa 3-αhidroxi- cisteína sobrelos ácidos biliares en presencia de NAD<span class="elsevierStyleSup">+</span>,siguiendo las indicaciones del fabricante (Merckotest, E. Merck,64271 Darmstadt, Alemania). Se tomaron muestras de sangre (5 ml)para determinar los niveles de SBC en cuatro puntos diferentes:periférico (vena femoral), vena hepática, tractointraprotésico y vena porta, antes y después de lacolocación de la PC. Las medidas de las SBC se realizaronantes (rango: dos meses-inmediatamente antes) y después(rango: inmediatamente después tres meses) de lainserción de la PC. Los datos fueron comparados con losobtenidos de un grupo control formado por dos pacientescirróticos (uno de origen posnecrótico, secundario avirus C, y el otro de etiología criptogénica) a loscuales se les había realizado un TIPS como profilaxissecundaria de hemorragia por varices fúndicas yesofágicas respectivamente. En el momento en que lasmuestras de sangre fueron tomadas, estos dos pacientes eranportadores del TIPS desde hacía 5 años y 23 mesesrespectivamente sin haberse detectado en ningún momentoestenosis del tracto intraparenquima toso. El primer pacientecontrol presentaba una historia de tres episodios de estenosis dela vena hepática que cesaron tras la inserción de unasegunda endoprótesis. El segundo paciente no presentóestenosis en ningún momento.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">5. Estudioanatomopatológico</span></p><p class="elsevierStylePara">El trasplantehepático realizado en el paciente 1 nos permitióobtener material para un análisishistológico.</p><p class="elsevierStylePara">En el quintopaciente, además de las muestras para medición de lassales biliares, se biopsió el material que estaba ocluyendola luz para examinarlo histológicamente. La biopsia serealizó mediante un fórceps introducido víatransyugular con una vaina impactada en el trombo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">1.Evolución clínica</span> (tabla II)</p><p class="elsevierStylePara">En tres de loscinco pacientes (pacientes 1, 3, 4), el gradiente de presiónportal permaneció moderadamente alto a pesar de lainserción de una PC (Fig. 2A y 2B).</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018545fig05.jpg','119v42n8-10018545fig05.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018545fig05.jpg" width="150" height="137"></img></a> A</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018545fig06.jpg','119v42n8-10018545fig06.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018545fig06.jpg" width="150" height="137"></img></a> B</p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--A) Paciente N.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 3. Estenosisconcéntrica recurrente del segmento intraprotésico.B) Paciente N.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 3. Portografía realizada 11 mesesdespués de la inserción de la PC. No se observaestenosis intraprotésica.</p><p class="elsevierStylePara">En el paciente1, una portografía realizada dos meses después de lacolocación de la PC no reveló estenosis, pero elhecho de que el gradiente de presión portal fuera alto (15mm Hg tras la PC) indicó la realización de un segundoTIPS en paralelo (Fig. 3). Diez meses después, en un controlangiográfico observamos que ambas prótesis estabanpermeables con un gradiente portosistémico de 14 mm Hg. Laevolución clínica del paciente fue favorable y nopresentó episodios de hemorragia adicionales. Quince mesesdespués de la colocación del segundo TIPS, elpaciente fue sometido a trasplante hepático, con unseguimiento satisfactorio.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018545fig07.jpg','119v42n8-10018545fig07.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018545fig07.jpg" width="150" height="137"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig.3.--Paciente N.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 1 con dos TIPS. (Disponemos solamentede esta única proyección fotográfica en la queparece observarse que la parte distal del primer TIPS se apoyacontra la pared lateral de la porta, con un teórico defectode repleción a dicho nivel. Sin embargo, medianteecografía se observó que la prótesis quedababien centrada y presentaba un flujo correcto). Durante el primerTIPS se utilizó una Wallstent®. Dieciséis mesesmás tarde se colocó una PC para tratar una estenosis.Se colocó un segundo TIPS en paralelo dos mesesdespués con una Wallstent® por la persistencia de ungradiente portosistémico elevado. No se aprecian estenosisen ningún TIPS 10 meses después de lacolocación del segundo TIPS.</p><p class="elsevierStylePara"> En el paciente 2, se detectó una estenosisintraprotésica ocho meses después de lainserción de la PC con un gradiente de presiones elevado (18mm Hg) (Fig. 4A y 4B). Esto se resolvió con angioplastiaevidenciándolo con portografía directa ymanometría.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018545fig08.jpg','119v42n8-10018545fig08.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018545fig08.jpg" width="150" height="137"></img></a> A</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018545fig09.jpg','119v42n8-10018545fig09.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018545fig09.jpg" width="150" height="137"></img></a> B</p><p class="elsevierStylePara">Fig. 4.--A)Paciente N.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 2. Portografía realizadainmediatamente después de la colocación de la PC. Seobserva un trombo (flechas) en la rama izquierda de la vena porta.B) Paciente N.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 2. Estenosis intraprotésica ochomeses después de la colocación de una PC quemejoró con dilatación con balón. El trombo dela rama izquierda de la prótesis ya no estápresente.</p><p class="elsevierStylePara">En elúltimo control, el paciente 3 presentó un gradienteportosistémico elevado (28 mm Hg) tras la colocaciónde la PC, pero no se encontró estenosis (Fig. 2B). Elpaciente mostraba signos analíticos e histológicos dehepatitis alcohólica.</p><p class="elsevierStylePara">El paciente 4permanece libre de estenosis, con un gradiente de 11 mm Hg, a los13 meses de la inserción de la PC. Un mes después deque se colocara la PC, se descubrió en este paciente unaestenosis corta en la zona media intraprotésica (gradiente15 mm Hg), que fue dilatada con balón.</p><p class="elsevierStylePara">El paciente 5desarrolló una oclusión completa de la PC yrequirió la consiguiente inserción de un segundo TIPSen paralelo (Fig. 5A y 5B).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018545fig10.gif','119v42n8-10018545fig10.gif');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018545fig10.jpg" width="150" height="107"></img></a> A</span></p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018545fig11.jpg','119v42n8-10018545fig11.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018545fig11.jpg" width="150" height="106"></img></a> B</p><p class="elsevierStylePara">Fig. 5.--A)Paciente N.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 5. Portografía realizada tras lacolocación de la PC. B) Paciente N.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 5.Portografía realizada cuatro meses después de lacolocación de un segundo TIPS en paralelo. Se aprecia buenflujo a través del segundo TIPS aunque el primero se encuentratrombosado.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2. Medida delas SBC</span> (tabla III)</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018545fig12.gif','119v42n8-10018545fig12.gif');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018545fig12.jpg" width="150" height="85"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">La medida de lasSBC indicaba que, con independencia del lugar de toma de muestras,los niveles de sales biliares se encontraban elevados (valoresnormales en pacientes no cirróticos: 0-20 micromoles/L,pacientes cirróticos 112,15 micromoles/L (10)) tanto enpacientes con estenosis recurrentes antes y después de lainserción de las PC (67,7+/­18,3 antes y 68,8+/­18,8después) como en el grupo control.</p><p class="elsevierStylePara">No seencontraron diferencias significativas entre las medidas de SBCtomadas en distintos sitios. Aunque no se analizóestadísticamente, no se vio correlación alguna entrela variación de las medidas de SBC y el curso clínicocon la PC.</p><p class="elsevierStylePara">En el paciente5, en el cual la estenosis progresó mucho másrápidamente que en los otros y en el que se demostróen el trayecto intraparenquimatoso una comunicación con unradical biliar de calibre moderado, no hubo diferencias dependiendodel lugar en el que se había tomado la muestrasanguínea. En este paciente, al igual que en los anteriores,no se detectaron cambios importantes en los niveles de SBC tras lainserción de la PC.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3. Estudioanatomopatológico</span></p><p class="elsevierStylePara">El trasplantehepático realizado en el paciente 1 nos permitióobtener material para un análisis histológico. Ambasprótesis se encontraron permeables y carecían detrombos en su interior (Fig. 6). La PC se encontraba ligeramenteimpactada contra la pared portal contralateral; este hallazgo, nodetectado durante los estudios radiológicos, pudo ser unfactor contributivo en la imposibilidad de disminuir el gradienteportosistémico con el primer TIPS. Una vez extraídosla PC y los filamentos de las Wallstent<span class="elsevierStyleSup">®</span>, en elinterior del primer TIPS se encontró una neoíntimacompacta con células esparcidas, sin cubierta endotelial ycon un pequeño trombo adherido a la superficie. El segundoTIPS presentaba una ligera hiperplasia de la neoíntima,así como los hallazgos propios de los TIPS (7).</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018545fig13.jpg','119v42n8-10018545fig13.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018545fig13.jpg" width="150" height="106"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig.6.--Paciente N.<span class="elsevierStyleSup">o</span> 1. La imagen de la derecha muestra eltrayecto del primer TIPS con una capa de tejido conectivo compacto,ausencia de endotelio y un trombo fino adherido (flecha). La imagende la izquierda corresponde al segundo TIPS con abundantetejido conectivo laxo.</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio dela biopsia del paciente 5 (comunicación con un conductobiliar) se demostró la presencia de tejido conectivo laxocon miofibroblastos y fibrina, así como proliferaciónvascular e infiltrado de linfocitos e histiocitos aislados. Elestudio inmunohistoquímico no mostró célulasendoteliales. En ningún momento se detectaron pigmentos nicélulas biliares de recubrimiento.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">Lalimitación más importante en el uso del TIPS es suduración, ya que la estenosis y la oclusión ocurrenfrecuentemente. La permeabilidad a un año del TIPS oscilaentre 25% y 66% (7, 11). Esta limitación, conocida comodisfunción del TIPS, está causada por una estenosisde la vena hepática (hiperplasia de la íntima) o deltracto intraparenquimatoso (hiperplasia de la neoíntima).Ambos procesos conllevan una elevación en el gradiente depresión portosistémico, con el consiguienteincremento en el riesgo de resangrado, ascitis, etc.</p><p class="elsevierStylePara">Laetiología de estos dos tipos de estenosis parece serdiferente y otros grupos (8) han encontrado que las situadas en lavena (causadas por flujo alto, irritación por laprótesis y microtraumas desde la inserción del TIPS)responden mejor al tratamiento percutáneo (angioplastia oinserción de una segunda prótesis).</p><p class="elsevierStylePara">Hasta ahora,sólo hay información limitada acerca de lapatogenía del crecimiento de la neoíntima y de lasestenosis del tracto intraprotésico. Se ha sugerido que lascélulas mesenquimatosas son miofibroblastos, sin embargo, elfenotipo de estas células no ha sido caracterizado. Talcaracterización, sería un gran paso en elconocimiento del mecanismo básico por el cual se forma laneoíntima y, en caso de crecimiento desorganizado deésta, averiguar cómo se desarrolla la estenosis delTIPS.</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo, laformación de una neoíntima no siempre deberíaser tomada como un efecto adverso, ya que protege elparénquima hepático de su exposición a lasplaquetas, reduciéndose así el riesgo de trombosis.La neoíntima también actúa recubriendo lasespiras metálicas, disminuyendo la turbulencia en elinterior de la prótesis y el estrés inducido en losglóbulos rojos reduciendo así el riesgo de anemiahemolítica. La situación ideal sería aquellaen la que ocurriera una rápida pero homogéneaendotelización de la prótesis, pero sinformación desordenada adicional deneoíntima.</p><p class="elsevierStylePara">Algunosartículos (6, 7, 12) han demostrado cierta relaciónentre rotura de los conductos biliares y el desarrollo de estenosisintraprotésica. Sin embargo, estudios de otros autores (13)no han podido establecer tal relación. Estos canales,conocidos como «fístulas biliares», permiten elflujo de bilis y mucina (la cual es altamente trombogénica)dentro del shunt. Las sales biliares forman micelas, que puedenactivar la cascada de la coagulación. Se piensa que estehecho desencadena una respuesta hiperplásica muy potente,que recurre a pesar de la dilatación con balón oinserción de una nueva prótesis. Una posiblesolución para este problema sería la inserciónde un segundo TIPS en paralelo, o la oclusión de la«fístula biliar» haciendo impermeable elinterior del TIPS mediante la inserción de unaprótesis cubierta la cual podría evitar laexposición del tracto hepático intraparenquimatoso,de los conductos biliares potencialmente dañados y la venahepática al flujo del shunt. Estas prótesispodrían insertarse como tratamiento de las estenosisrecurrentes o <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>. Cuando comenzamos el estudio laúnica PC disponible era la <span class="elsevierStyleItalic">Passenge</span>r<span class="elsevierStyleSup">®</span>(Boston Scientific), motivo por el cual los resultados de estetrabajo preliminar sólo se refieren a este modelo. Desdeentonces, diferentes clases de materiales se han utilizado paracubrir el metal. Sin embargo, algunos autores consideran que laprótesis mejor es la de politetrafluoretileno (PTFE), porqueno es trombogénica y sólo mínimamente porosa,lo que no permitiría el sobrecrecimineto celular ni que labilis penetrara en la luz del shunt. Palmaz y cols., Nishimine ycols. y Saxon y cols. (14, 15, 16) obtuvieron buenos resultados conestas prótesis cubiertas. Haskal y cols. (17) y DiSalle ycols. (18) manifestaron que el PTFE utilizado en sus experimentosse mostró como un material muy adecuado para cubrir el TIPS.En su modelo experimental, el material no causó o fuemínima la reacción tisular. Ellos demostraron lapermeabilidad casi total del shunt y la ausencia de estenosis conprótesis recubiertas de PTFE. Recientemente, Kaminou y cols.(19) mostraron que el polietileno (Dacron<span class="elsevierStyleSup">®</span>) esexcesivamente poroso, y por tanto, no previene completamente lacontaminación biliar. Otros autores han hecho unaobservación similar (20), apreciando que el uso exclusivo dederivaciones con prótesis cubiertas deDacron<span class="elsevierStyleSup">®</span> (como primera opción), noincrementaba las tasas de permeabilidad (16, 21, 22). En nuestroscasos, donde utilizamos nitinol con cubierta deDacron<span class="elsevierStyleSup">®</span>, los resultados morfológicosobtenidos tras la inserción, en pacientes con estenosisintraprotésicas recurrentes, pero sin estenosis de la venahepática, eran variables. Dos pacientes presentaron unúnico episodio de estenosis intraprotésica, querespondió a dilatación con balón. Dospacientes presentaron un gradiente persistentemente elevado, sinevidencia de estenosis. Aunque esto pudiera haberse debido a unshunt de escaso calibre, pensamos que en uno de los pacientes sedebió probablemente a una hepatitis alcohólica. En elotro paciente, fue necesario un segundo TIPS en paralelo.Finalmente, el paciente en el que se encontró unacomunicación directa con un conducto biliar, lainserción de una PC no fue capaz de prevenir elsobrecrecimiento de la íntima, lo cual resultó entrombosis completa del TIPS y fue necesaria la inserción deun segundo TIPS en paralelo.</p><p class="elsevierStylePara">En el paciente 1insertamos tres prótesis en diferentes momentos. El primerTIPS se realizó utilizando una Wallstent<span class="elsevierStyleSup">®</span>,sobre la que se produjo una importante hiperplasia neointimal. Poreste motivo se colocó, sobre la anterior una prótesiscubierta de Dacron<span class="elsevierStyleSup">®</span>, que consiguió detener elsobrecrecimiento neointimal. Sin embargo, el gradienteportosistémico no disminuyó por debajo de valores deriesgo (la razón de este hallazgo no está clara, peroparece que el acoplamiento de las dos prótesis cambióel alineamiento del TIPS, con impactación de laprótesis contra la pared contralateral de la vena portaderecha, hallazgo que sólo fue detectado cuando seestudió la pieza de hepatectomía tras trasplante).Decidimos entonces, llevar a cabo un segundo TIPS en paralelo, elcual redujo definitivamente el gradiente portosistémico. Elpaciente fue sometido, meses después, a trasplantehepático, lo que nos permitió comparar dos TIPS condos cubiertas diferentes en el mismo paciente. La principalesdiferencias fueron la ausencia de endotelio en el TIPS con la PC yun tejido conectivo mucho más compacto. En ningúnmomento se detectó contaminación biliar.Resultó de interés que tambiénpudiéramos estudiar el recubrimiento intimal de ambasprótesis dentro de la vena hepática.</p><p class="elsevierStylePara">En el momentoactual, algunos autores sugieren (21) que las indicaciones para PCen TIPS deberían quedar reservadas para aquellos casos enlos que se haya demostrado una comunicación con el sistemabiliar durante la realización del primer TIPS, se hayaencontrado una estenosis recurrente del tracto o se haya confirmadouna fístula desde el TIPS al sistema biliar durante elseguimiento. Sin embargo, de acuerdo con los resultados obtenidospor otros autores (17, 23), un TIPS <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> puede realizarsede una manera segura y efectiva con prótesis cubiertas conPTFE.</p><p class="elsevierStylePara">Uno de losobjetivos del presente estudio era descubrir si las medidas de SBCpodrían ayudar en la detección precoz de pacientescon riesgo de desarrollar una estenosis en el interior del TIPS,cuantificando concentraciones de SBC significativamente altasdentro del tracto intraparenquimatoso o en la vena hepática.Con esta intención, los niveles de SBC eran monitorizados enpacientes que presentaron estenosis recurrentes del TIPS, sinningún episodio de estenosis de la vena hepática. Enestos pacientes la contaminación biliar podría ser lacausa de estenosis recurrentes y por tanto, los niveles de SBCdeberían de estar elevados desde la colocación delTIPS. Sin embargo, los resultados que obtuvimos a este respecto nofueron concluyentes. Las concentraciones de SBC eran notablementealtas independientemente del lugar en el que la muestra fueratomada, incluso en la vena periférica, y esto ocurríaantes y después de la inserción de la PC. Los dospacientes controles, seleccionados porque no habían tenidonunca una estenosis intraprotésica y habían sidocontrolados durante largos periodos de tiempo, tambiénpresentaban altas concentraciones de SBC. De particularinterés fue el hecho de que en el paciente nº 5 no seencontraran variaciones en los niveles de SBC con respecto al lugarde toma de muestra, ya que se había demostrado un clarocontacto de la luz del TIPS con el conducto biliar. Llamativamente,aunque se extrajo bastante material, el análisishistológico de la biopsia realizada en este paciente noreveló la presencia de pigmento biliar dentro del trombo.Las únicas células encontradas entre el tejidoconectivo laxo fueron miofibroblastos. Este sorprendente hallazgopuede ser debido a que sólo se ha estudiado una muestrahistológica y no la totalidad de la pieza delTIPS.</p><p class="elsevierStylePara">Aunque la seriepresentada es corta y sólo pueden obtenerse opinionespreliminares, podemos concluir diciendo que la medida de las salesbiliares circulantes no resultó útil ni para ladetección de una posible contaminación biliar enpacientes con TIPS, ni para predecir estenosis, incluso en casos enque sea visible angiográficamente una comunicaciónentre el TIPS y un conducto biliar. Las prótesis cubiertasde Dacron<span class="elsevierStyleSup">®</span> utilizadas en este estudio pueden serútiles para prevenir el sobrecrecimiento de la íntimaya que reduce la necesidad de dilataciones posteriores. Sinembargo, cuando hay evidencia angiográfica decomunicación con el sistema biliar, estas PC no previenen latrombosis del TIPS. Deberían realizarse nuevos estudiosclínicos para verificar el limitado valor de esta PC enparticular y descubrir si otros materiales de recubrimiento sonmás adecuados para la prevención de reestenosis delTIPS.</p>" "pdfFichero" => "119v42n8a10018545pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:1 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec227624" "palabras" => array:4 [ 0 => "TIPS" 1 => "Sales biliares" 2 => "Estenosis" 3 => "Prótesis cubiertas" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Estudiar si las posibles estenosis en los TIPS podrían prevenirse con la inserción de prótesis cubiertas y determinar si la medida de los niveles de sales biliares circulantes (SBC) sería de ayuda en la detección precoz de estas estenosis. Material y métodos: Cinco pacientes con estenosis intraparenquimatosa recurrente del TIPS fueron tratados con prótesis cubiertas (PC) (de poliéster «woven-Dacron®»). Se tomaron muestras de sangre en cuatro lugares diferentes antes y después de la colocación de la PC para determinar los niveles de SBC. El seguimiento se realizó mediante ecografía y portografía directa. Además, se llevó a cabo un estudio histopatológico en dos pacientes. Resultados: En 3 de los 5 pacientes el gradiente de presión portal permaneció moderadamente alto a pesar de la inserción de una PC (uno de ellos presentó una obstrucción completa y otro paciente mostró una estenosis intraluminal 8 meses después de la colocación de la PC). No se encontraron diferencias en los niveles de SBC tomados en los distintos lugares. No se observó relación entre los niveles de SBC y la recurrencia de estenosis en los pacientes con PC. Conclusión: Sobre la base de nuestro estudio preliminar con una serie pequeña de pacientes, la medida de los niveles de SBC parece no ser útil para detectar una posible contaminación biliar en los TIPS, ni para predecir estenosis. Las PC no previenen la trombosis de los TIPS cuando hay evidencia de una comunicación con el árbol biliar, aunque retrase probablemente el sobrecrecimiento intimal, reduciendo así la necesidad de dilataciones recurrentes. 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Información del artículo
ISSN: 00338338Idioma original: Español
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| 2024 Octubre | 0 | 1 | 1 |
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