Absceso intramedular crónico. A propósito de un caso
Chronic spinal abscess: a case report
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Por el contrario, el abscesointramedular crónico, suele mostrar sintomatologíapoco específica (2) que dificulta su diferenciaciónde otras lesiones intramedulares (1, 4).</p><p class="elsevierStylePara">El abscesointramedular suele originarse por un foco de infección adistancia. Otras veces, es de causa iatrogénica, por ejemplotras punción lumbar.</p><p class="elsevierStylePara">Si se sospechaun absceso intramedular o subdural, es importante larealización de una exploración inmediata mediante RM(5). Si esta exploración confirma o no descarta la sospechaclínica, se debe realizar drenaje quirúrgico ytratamiento antibiótico adecuados, debido a que si se deja asu evolución espontánea, el pronóstico esdesfavorable (1, 2, 6).</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos uncaso de absceso intramedular crónico a nivel dorsal,estudiado mediante RM, y discutimos sus característicasradiológicas y diagnóstico diferencial con otraslesiones intramedulares.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PRESENTACIÓN DEL CASO</span></p><p class="elsevierStylePara">Varón de51 años de edad, sin antecedentes personales deinterés. Acudió al hospital porque desde hacíaaproximadamente un año, tras una caída por lasescaleras, presentaba dorsalgia y disminución progresiva defuerzas en miembro inferior derecho a la que seañadió rigidez que le dificultaba lamarcha.</p><p class="elsevierStylePara">A laexploración neurológica, presentaba una monoparesiacrural, con hipertonía e hiperreflexia y con clonus yBabinsky derecho. La marcha eramonoparética-espástica. Los pulsos estabanconservados y presentaba discreta atrofia de cuádricepsderecho. El paciente se encontraba afebril.</p><p class="elsevierStylePara">Se lerealizó RM sin y con contraste de regióncervicodorsal, en la que se individualizaban tres lesionesnodulares intramedulares, a la altura de la vértebra D2,discretamente a la derecha de la línea media, que mostrabandos patrones de señal diferenciados: la de menortamaño, de localización intermedia en el ejecraneocaudal y más anterior, que mostraba hiposeñalhomogénea en T1 e hiperseñal homogénea en T2,sin claro realce patológico en el estudio poscontraste, locual sugería lesión quística (flecha en Fig.1A, 1B y 1C). Las otras dos lesiones eran prácticamenteisointensas con el cordón medular en las imágenespotenciadas en T1 salvo por la presencia de un halo de discretahiposeñal en estas secuencias. En las imágenespotenciadas en T2, estas dos lesiones se hacíanhiperintensas, resultando más evidente un haloperiférico de muy baja señal. En el estudioposcontraste, mostraban intenso realce patológicopredominantemente periférico (puntas de flecha en Fig.1A, 1By 1C).</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018549fig01.jpg','119v42n8-10018549fig01.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018549fig01.jpg" width="150" height="97"></img></a> A</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018549fig02.jpg','119v42n8-10018549fig02.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018549fig02.jpg" width="150" height="97"></img></a> B</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018549fig03.jpg','119v42n8-10018549fig03.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018549fig03.jpg" width="150" height="226"></img></a> C</p><p class="elsevierStylePara">Fig. 1.--RMpreoperatoria. Cortes sagitales de columna cervico-dorsal consecuencias eco del espín T1 (A), eco del espín T1tras la administración endovenosa de gadolinio (B) y eco delespín rápido T2 (C). Se aprecia un engrosamientofocal medular a la altura de D2, identificándose en laimagen eco del espín T1 una lesión nodular en lasuperficie anterior del cordón medular homogéneamentehipointensa (flecha en Fig. 1A) y otras dos lesiones nodularesintramedulares prácticamente isointensas con elcordón medular salvo un discreto halo de hiposeñal(puntas de flecha en Fig. 1A).  En la imagen poscontraste seaprecia realce en anillo de las dos lesiones que mostrabanisoseñal en el estudio basal (puntas de flecha enFig. 1B) sinapreciarse realce de la tercera lesión, que sugierecomponente quístico (flecha en Fig. 1B). En la imagen potenciada en T2,se identifican las tres lesiones descritas, mostrando dos de ellas,un halo de marcada hiposeñal (puntas de flecha en Fig. 1C) y latercera homogéneamente hiperintensa sin haloperiférico de menor señal (flecha en Fig. 1C).Se apreciahiperseñal del cordón medular (Fig. 1C) craneal ycaudal a las lesiones descritas en relación con edemamedular asociado.</p><p class="elsevierStylePara">Estas lesionesse acompañaban de engrosamiento del cordón medularcon alteración de señal (hiperseñal en T2 ),que se extendía proximal y distalmente a las mismas, quesugería edema medular acompañante (Fig.1C).</p><p class="elsevierStylePara">Eldiagnóstico inicial preoperatorio fue de lesióntumoral intramedular, sugiriéndose el diagnósticodiferencial entre ependimoma, por el halo probable de hemosiderinaque presentaba, y astrocitoma, por el componentequístico.</p><p class="elsevierStylePara">Serealizó intervención quirúrgica mediantelaminectomía, y apertura de la duramadre,identificándose un engrosamiento medular a nivel de D2 encordones laterales y posteriores. Existía una capa fibrosa yendurecida de aracnoides de aproximadamente un centímetro deextensión craneocaudal, a través de la cual disecandoy controlando con ecografia, se llegó hasta una cavidadseudoquística, con tejido gelatinoso en su interior. Una vezresecado, se coaguló. Se identificaron al menos tresnódulos frambuesa en las paredes de la cavidad que seextirparon con fragmentos de cápsula.</p><p class="elsevierStylePara">El resultadoanatomopatológico de la biopsia fue de tejidonecrótico no catalogable junto a tejido fibroso con cambiosinflamatorios. En un segundo análisis de la biopsia, seapreció un tejido fibroso con focos de infiltraciónlinfocitaria inespecífica, sin evidencia de célulastumorales. No se aisló ningún germen causante de lalesión.</p><p class="elsevierStylePara">Lossíntomas neurológicos del paciente mejoraron y fuedado de alta, sin precisar tratamiento. Posteriormente, el pacientereingresó con una colección subcutánea en lazona de la operación que en la RM mostrabacaracterísticas quísticas con paredes gruesas que serealzaban postcontraste, y correspondió a un absceso (* enFig. 2A, 2B y 2C), instaurándose tratamientoantibiótico por vía intravenosa. El paciente seencontraba clínicamente bien, persistiendo exclusivamenteuna monoparesia espástica en miembro inferior derecho, conligera hiperreflexia y clonus.</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018549fig04.jpg','119v42n8-10018549fig04.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018549fig04.jpg" width="150" height="226"></img></a> A</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018549fig05.jpg','119v42n8-10018549fig05.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018549fig05.jpg" width="150" height="226"></img></a> B</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript:zoom('/images/119v42n8/119v42n8-10018549fig06.jpg','119v42n8-10018549fig06.jpg');" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018549fig06.jpg" width="150" height="226"></img></a> C</p><p class="elsevierStylePara">Fig. 2.--RM decontrol postoperatorio. Cortes sagitales de columna cervicodorsalcon secuencias eco del espín rápido T2 de lalínea media (A) y parasagital derecho (B) y eco del espín T1tras la administración endovenosa de gadolinio (C).Se aprecia unadesaparición de la expansión del cordónmedular y del edema medular. Se identifica la persistencia de lalesión quística en la superficie anterior delcordón medular a la derecha de la línea media (flechaen Fig. 2B y 2C). No se identifica la lesión nodular máscraneal que se apreciaba en la RM preoperatoria, y se observa unamarcada disminución de tamaño de la lesión caudal quese encuentra prácticamente colapsada (punta de flecha en2B). No se aprecia claro realce patológicointramedular (Fig. 2C). Se identifica un absceso de tejidos blandos en eltrayecto del abordaje quirúrgico (* en Fig. 2A, 2By2C). </p><p class="elsevierStylePara">En la RM decontrol, se apreció una marcada disminución delengrosamiento focal medular, con desaparición del edemamedular que acompañaba a las lesiones intramedulares (Fig.2). Se apreciaba la persistencia de la imagen quística en laporción más anterior de la médula (flecha enFig. 2B), con práctica desaparición de las otras doslesiones (punta de flecha en Fig. 2B).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">El absceso demédula espinal es una entidad poco frecuente (2), que seproduce por una infección supurativa de una cavidad a nivelmedular. La formación de un absceso intramedular esprobablemente similar a la que ocurre en los abscesos cerebrales,teniendo lugar una infiltración de célulaspolimorfonucleares que inducen una inflamación, y produceuna necrosis licuefactiva. Este área necróticaestá tapizada por una cápsula producida por losfibroblastos (1).</p><p class="elsevierStylePara">La causamás frecuente de absceso intramedular es la extensiónhematógena de un foco séptico usualmente respiratoriocrónico o cardiogénico (endocarditis bacteriana), obien secundario a un seno dérmico congénito, o trasla realización de punción lumbar (1, 3).Ocasionalmente, sobre todo en casos de abscesos medulares deevolución crónica, no se encuentra el origen delmismo (1, 3), como en el caso que presentamos.</p><p class="elsevierStylePara">Los abscesosintramedulares se clasifican en función de su cursoclínico en agudos, subagudos y crónicos en base altiempo entre la presentación inicial de síntomas y sudiagnóstico anatomopatológico. Se consideran agudaslas lesiones con evolución clínica de una semana,subagudas las que presentan clínica entre una y seissemanas, y crónicas, las que evolucionan durante un periodomayor a 6 semanas (1).</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de losmicroorganismos aislados en los abscesos intramedulares, sedescriben <span class="elsevierStyleItalic">Staphilococcus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus,Proteus, Listeria monocytogenes y Pseudomonas cepacia</span> (2, 3,7), sin embargo en casi la tercera parte de casos no se aislamicroorganismo (3) y el cultivo es estéril (4),especialmente, en casos de abscesos crónicos (1), como elque se presenta.</p><p class="elsevierStylePara">Los abscesosintramedulares son poco habituales, siendo la localizaciónmás frecuente a nivel dorsal (3, 7, 8). Los que se presentande forma aguda, suelen debutar con fiebre y dorsalgia. Sin embargo,los crónicos suelen tener síntomas menosespecíficos (2), lo cual dificulta su diferenciacióncon otras lesiones intramedulares, especialmente neoplásicas(3, 4). Los tumores intramedulares que plantean diagnósticodiferencial con esta entidad son en su mayoría neoplasiasmalignas primarias (ependimomas y astrocitomas) (1) y tumoresintramedulares secundarios (metástasis) (1, 9).</p><p class="elsevierStylePara">Tanto lostumores como los abscesos intramedulares muestran un ensanchamientomedular. La RM es la técnica de elección en laevaluación de las características de lesionesmedulares (2, 4).</p><p class="elsevierStylePara">En RM, lamayoría de los procesos infecciosos muestran efecto masa,con hipo o isoseñal en T1 y aumento de señal ensecuencias potenciadas en T2. Tras la administración decontraste paramagnético, se observan áreas nodularesde captación o bien realce en anillo diferenciándoseel absceso del edema periférico de la lesión, ypermitiendo una valoración más precisa deltamaño, configuración y localización del mismo(1, 3, 7). El patrón de captación del contraste en RMen procesos infecciosos puede ser similar al de procesos tumorales,por lo que es difícil su diferenciación(1).</p><p class="elsevierStylePara">Las neoplasiasintratumorales pueden mostrar engrosamiento del cordónmedular y aparecer isointensas o con hiposeñal en secuenciaspotenciadas en T1, e hiperintensas en T2, asociado a edemaperiférico. Después de la administración delcontraste, estas lesiones casi siempre realzan debido a sunaturaleza maligna (1, 9). El ependimoma suele presentar un realceintenso y homogéneo con bordes bien definidos, siendocaracterística una hipointensidad de señal del bordedel tumor en secuencias potenciadas en T2, debido a laformación de una cápsula (9). Sin embargo, elastrocitoma se suele extender de forma difusa por la médulaespinal, con bordes pobremente definidos e irregulares, ya quesuelen ser tumores de bajo grado.</p><p class="elsevierStylePara">Lasmetástasis intramedulares son muy infrecuentes, pero enadultos y en el caso de focos múltiples, es importanteincluirlas en el diagnóstico diferencial, teniendo en cuentala historia clínica y antecedentes del paciente (1). En RMse presentan bien definidas y con edema periférico,mostrando hipointensidad en secuencias potenciadas en T1, con unrealce periférico e intenso tras la administración decontraste (9).</p><p class="elsevierStylePara">En el caso quepresentamos, los hallazgos anatomo-patológicos y lamejoría evolutiva postoperatoria tanto clínica comoen RM, apoyaron el diagnóstico de patologíainflamatoria infecciosa, excluyéndose etiologíatumoral.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamientoen todos los casos, conlleva una laminectomía, conexploración intradural y mielotomía conevacuación de la cavidad del absceso (2).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">El abscesomedular crónico es una entidad poco frecuente y tratable.Conviene tener en cuenta esta entidad en el contexto clínicoadecuado, y plantear el posible diagnóstico diferencial conneoplasias intramedulares.</p><p class="elsevierStylePara">Eldiagnóstico preoperatorio es difícil, especialmenteen las formas de evolución crónicas (conclínica de más de seis semanas), ya que suele mostrarmanifestaciones clínicas poco específicas sin clarossignos de infección. Además el cultivo suele serestéril y no aislarse ningún microorganismo causaldel foco de la infección. El análisis dellíquido cefalorraquídeo suele serinespecífico.</p><p class="elsevierStylePara">Latécnica de elección en el diagnóstico es laRM, que pone de manifiesto un aumento del grosor de lamédula con realce en anillo de la lesión tras laadministración del contraste paramagnético, aunqueestos hallazgos no son específicos del absceso.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento,ante la sospecha del absceso intramedular, es laintervención quirúrgica mediante laminectomíay biopsia de la lesión, con tratamiento antibióticointravenoso.</p>" "pdfFichero" => "119v42n8a10018549pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec227648" "palabras" => array:3 [ 0 => "Médula espinal" 1 => "Infección" 2 => "Resonancia magnética" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec227649" "palabras" => array:3 [ 0 => "Spinal cord" 1 => "Infection" 2 => "Magnetic resonance" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Mostrar los hallazgos en resonancia magnética (RM) del absceso intraespinal crónico y su diagnóstico diferencial con otras lesiones tumorales intramedulares. Descripción del caso: Presentamos el caso de un paciente con un absceso intramedular de evolución crónica, con síntomas poco específicos y afebril. Los hallazgos de RM mostraron varias lesiones nodulares intramedulares a nivel dorsal. Discusión: El absceso intramedular es una entidad rara, con mal pronóstico si no se diagnostica precozmente y se administra tratamiento antibiótico adecuado. Es importante su diagnóstico diferencial con las neoplasias intramedulares, ya que la presentación clínica y la imagen en RM, pueden simular patologías neoplásicas, especialmente en casos crónicos, con clínica inespecífica y cultivo estéril. La RM es la técnica de elección en el diagnóstico y caracterización de la lesión." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "To present the magnetic resonance (MR) imaging findings in patients with chronic spinal abscess and the differential diagnosis with respect to intramedullary tumors. Case report: We present the case of a patient with chronic spinal abscess associated with nonspecific symptoms and the absence of fever. MR revealed several nodular lesions in the dorsal spinal cord. Discussion: Spinal abscess is a rare lesion with a poor prognosis if not diagnosed and properly treated early. Its differential diagnosis with respect to intramedullary neoplasms is important since the clinical and MR features can mimic neoplastic disease, especially in chronic cases with nonspecific clinical findings and sterile culture. 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Información del artículo
ISSN: 00338338Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
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| 2024 Octubre | 0 | 7 | 7 |
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