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La Angio-TC en los secuestros pulmonares
Helical computed tomography and the vascularization of pulmonary sequestrations
Juan Mestrea, Julio Marcosa
a Servicio de Radiodiagnóstico. Policlínica Miramar. Palma de Mallorca
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en los que la llamada angiograf&#237;a-TC helicoidal hizoinnecesario el estudio angiogr&#225;fico tradicional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASOS YM&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso1</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de36 a&#241;os de edad&#44; con historia de neumon&#237;as derepetici&#243;n que ingresa por tos&#44; fiebre y unacondensaci&#243;n pulmonar basal derecha&#46; Tras tratamientopersiste una masa&#46; Para confirmar el probable SP se hace unaangiograf&#237;a-TC &#40;helicoidal con la siguiente t&#233;cnica&#58;planos de 2&#44;7 mm de grosor&#44; <span class="elsevierStyleItalic">pitch</span> de 1&#44;5&#44; y reconstruccionescada 2 mm&#46; Se inyectaron 150 ml de contraste no i&#243;nico con300 mg I&#47;&#37; &#40;Ultravist 300&#44; Schering&#41;&#46; La adquisici&#243;n deim&#225;genes se realiz&#243; a los 12 segundos del comienzo dela inyecci&#243;n&#44; en direcci&#243;nc&#233;falo-caudal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso2</span></p><p class="elsevierStylePara">Ni&#241;a decuatro a&#241;os de edad&#44; que ingresa por dolor abdominal&#44;v&#243;mitos y fiebre&#46; En per&#237;odo neonatal se lediagnosticaron quistes pulmonares en l&#243;bulo inferiorizquierdo&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax descubre unacondensaci&#243;n en la base del pulm&#243;n izquierdo&#44; quetras tratamiento y mejor&#237;a cl&#237;nica&#44; persiste en formano homog&#233;nea&#46; Se obtiene una angiograf&#237;a-TC con lasiguiente t&#233;cnica&#58; planos de 3&#44;2 mm de grosor&#44; <span class="elsevierStyleItalic">pitch</span>de 1&#44; y reconstrucciones cada 1&#44;5 mm&#46; Se inyectaron 50 cc decontraste no i&#243;nico con 300 mg I&#47;&#37; &#40;Ultravist 300&#44;Schering&#41;&#44; y un flujo de 2&#44;5 cc&#47;s&#46; La serie&#44; c&#233;falo-caudal&#44;se inici&#243; a los 17 s del comienzo de lainyecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso3</span></p><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de60 a&#241;os de edad&#46; Ingresa por astenia&#44; expectoraci&#243;n&#44;disnea y fiebre&#46; Hay condensaciones pulmonares en ambas bases&#46; Trasmejor&#237;a persiste una masa basal izquierda&#46; Se realiza una TC&#40;no helicoidal&#41; con contraste yodado&#44; y se descubre un vaso queprocedente de la aorta asciende hacia la masa lobulada&#46; Con eldiagn&#243;stico de SP se remite a nuestra policl&#237;nicapara hacer una angiograf&#237;a-TC helicoidal&#46; &#201;sta serealiza con t&#233;cnica id&#233;ntica a la del caso1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En caso 1&#44; sedescubre un vaso de gran calibre que nace en el troncocel&#237;aco&#44; y asciende hasta ramificarse en la masa de la basepulmonar derecha&#46; No se ven vasos venosos an&#243;malos &#40;Fig&#46; 1&#41;&#46;Tras lobectom&#237;a inferior derecha se halla una masa de unos12 cm de di&#225;metro&#44; con cavidades qu&#237;sticas en suinterior&#44; rodeada de par&#233;nquima inflamado&#46; No se describeenvoltura pleural independiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;119v42n8&#47;119v42n8-10018551fig01&#46;jpg&#39;&#44;&#39;119v42n8-10018551fig01&#46;jpg&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018551fig01.jpg" width="150" height="102"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 1&#46;--Una arteria&#44; de gran calibre&#44; nace en troncocel&#237;aco y asciende hasta ramificarse en un secuestro pulmonar basalderecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso 2&#44; laangiograf&#237;a-TC muestra una masa polilobulada&#44;multiqu&#237;stica&#44; en la base del l&#243;bulo pulmonarinferior izquierdo&#44; irrigada por dos vasos arteriales procedentesde la aorta tor&#225;cica inferior&#44; y un drenaje venoso ensistema &#225;cigos-hemi&#225;cigos &#40;Fig&#46; 2&#41;&#46; Traslobectom&#237;a inferior se encuentra masa de tejidos indurado&#44;de 8x5x5 cm&#44; con cavidades qu&#237;sticas rellenas de materialpurulento&#44; la mayor de las cuales mide 0&#44;8 cm&#46; No presentaenvoltura pleural independiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;119v42n8&#47;119v42n8-10018551fig02&#46;jpg&#39;&#44;&#39;119v42n8-10018551fig02&#46;jpg&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018551fig02.jpg" width="150" height="102"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 2&#46;--Dosarterias que nacen en la aorta tor&#225;cica distal&#44; irriganel secuestrobasal izquierdo&#46; La vena de drenaje del secuestro cruzaentre la aorta y lacolumna&#44; para desembocar en el tronco de vena &#225;cigos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso 3&#44; laangiograf&#237;a-TAC muestra una masa lobulada&#44; de l&#237;mitesn&#237;tidos&#44; en el l&#243;bulo inferior izquierdo&#44; irrigadapor un vaso de gran calibre que nace de la aorta por encima deltronco cel&#237;aco &#40;Fig&#46; 3&#41;&#46; No se descubren vasos venososan&#243;malos de drenaje&#46; La lesi&#243;n&#44; aunque no extirpada&#44;presenta las caracter&#237;sticas t&#237;picas de unSP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;119v42n8&#47;119v42n8-10018551fig03&#46;jpg&#39;&#44;&#39;119v42n8-10018551fig03&#46;jpg&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018551fig03.jpg" width="150" height="102"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 3&#46;--En este plano axial se identifica el tronco venoso dedrenaje an&#243;malo que desemboca en la vena &#225;cigos&#46; Lavena cava se identifica vagamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><a href="javascript&#58;zoom&#40;&#39;&#47;images&#47;119v42n8&#47;119v42n8-10018551fig04&#46;jpg&#39;&#44;&#39;119v42n8-10018551fig04&#46;jpg&#39;&#41;&#59;" class="elsevierStyleCrossRefs"><img src="119v42n8-10018551fig04.jpg" width="150" height="102"></img></a></p><p class="elsevierStylePara">Fig&#46; 4&#46;--Unaarteria&#44; de gran calibre &#40;puntas de flecha&#41;&#44; nace en la caraanterior de la aorta toracoabdominal y se ramifica en un secuestropulmonar basal izquierdo &#40;asterisco&#41;&#46; La flecha se&#241;ala eltronco cel&#237;aco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">El SP es unarara entidad en la que una porci&#243;n de tejido pulmonarcarente de conexi&#243;n con el &#225;rbol traqueobronquial&#44;puede tener una envoltura pleural compartida con el resto delpulm&#243;n &#40;SPI&#41; o presentarse con envoltura independiente&#40;SPE&#41;&#46; Los secuestros intralobulares representan el 75&#37; de todoslos secuestros&#44; y est&#225;n irrigados&#44; la mayor&#237;a de lasveces &#40;84&#37;&#41;&#44; por un solo vaso arterial procedente de la aortator&#225;cica&#44; la abdominal&#44; o una de sus ramas&#44; y en el resto delos casos por m&#225;s de un vaso &#40;3&#41;&#46; El drenaje ve-noso tienelugar por las venas pulmonares en la gran mayor&#237;a de loscasos&#46; Tan s&#243;lo en un 5&#37; el drenaje es sist&#233;mico porv&#237;a &#225;cigos&#44; hemi&#225;cigos&#44; venas intercostales ovena cava &#40;3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El secuestroextralobular tiene irrigaci&#243;n arterial sist&#233;micaprocedente de la aorta tor&#225;cica&#44; la abdominal&#44; o alguna desus ramas menores&#46; Un exiguo 5&#37; de los casos se irriga por arteriaspulmonares o&#44; excepcionalmente&#44; por vasos sist&#233;micos ypulmonares a la vez &#40;3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En eldiagn&#243;stico de los SP&#44; el elemento esencial deldiagn&#243;stico es descubrir su vascularizaci&#243;nan&#243;mala&#44; para ello la angiograf&#237;a convencional hasido el m&#233;todo diagn&#243;stico tradicional&#46; Sin embargo&#44;ya en los a&#241;os 80 &#40;3&#44;4&#41; se introdujo la TC para investigarla circulaci&#243;n de presuntos SP y ya en 1990 Ikezos et al &#40;5&#41;publican una serie de 24 casos estudiados mediante TC &#40;nohelicoidal&#41;&#44; de los que en 16 casos se logr&#243; mostrar laexistencia de una o m&#225;s arterias sist&#233;micas&#44; aunqueen ning&#250;n caso se vio el drenaje venoso&#46; Recientemente&#44; hanaparecido publicaciones referentes al estudio de los SP medianteangiograf&#237;a-TC helicoidal&#44; o con resonancia magn&#233;tica&#40;angiogr&#225;fica&#41; &#40;6-9&#41;&#44; aunque el n&#250;mero de casosestudiados con angiograf&#237;a-TC fue de uno s&#243;lo porpublicaci&#243;n &#40;7-9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nosotrospresentamos tres SP&#44; dos con comprobaci&#243;nanatonomopatol&#243;gica&#44; en los que el diagn&#243;sticomediante angiograf&#237;a-TC &#40;helicoidal&#41; proporcion&#243;im&#225;genes tridimensionales &#40;3D SSD&#41; de gran calidad&#44; quepermitieron un riguroso conocimiento espacial de lairrigaci&#243;n arterial de todos ellos&#44; y del retorno venoso enuno de los casos&#44; lo que facilit&#243; el tratamientoquir&#250;rgico de dos de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Presentamos trescasos de SP&#44; de ellos dos con comprobaci&#243;nanatonomopatol&#243;gica&#46; El diagn&#243;stico se obtuvodescubriendo una vascularizaci&#243;n que se considerat&#237;pica de este tipo de lesi&#243;n pulmonar&#46; Para ello&#44; lacl&#225;sica exploraci&#243;n angiogr&#225;fica&#44;inc&#243;moda para el paciente y el radi&#243;logo&#44; sesustituy&#243; por la t&#233;cnica angio-TC sin que disminuyesela capacidad diagn&#243;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lasim&#225;genes axiales rutinarias fueron en todos los casos decalidad&#44; mostrando en su secuencia temporal la irrigaci&#243;narterial t&#237;pica y&#44; en el caso 2 &#40;im&#225;genes 2 y 3&#41;&#44; elvoluminoso tronco venoso patol&#243;gico de la circulaci&#243;nde retorno&#46; Sin embargo&#44; dado el gran n&#250;mero deim&#225;genes axiales obtenidas se adjuntaron im&#225;genestridimensionales que permiten la s&#237;ntesis de lasim&#225;genes axiales y la r&#225;pida visualizaci&#243;n dela circulaci&#243;n patol&#243;gica&#46; Se compararonim&#225;genes MIP con la SSD&#46; &#201;stas nos parecieronm&#225;s atractivas&#44; por lo que acompa&#241;aron a las seriesaxiales en todos los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pararelacionarlas con la lesi&#243;n pulmonar se recurri&#243; alartificio de superponerlas a una imagen bidimensional &#40;MPR&#41; dondepueda verse claramente la lesi&#243;n pulmonar&#46; Los cirujanos lasencontraron satisfactorias&#44; ya que les facilitaron lacomprensi&#243;n de las im&#225;genes axiales conrapidez&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un caso &#40;3&#41;la imagen tridimensional SSD &#40;que siempre se reprodujo en color&#41;plante&#243; una duda razonable sobre la circulaci&#243;nvenosa y sus relaciones anat&#243;micas con los restantes vasospatol&#243;gicos&#44; la aorta y la cava&#44; por lo que a la par que laimagen tridimensional se adjunt&#243;&#44; en el mismo soporte depapel&#44; la axial aclaratoria de aquellas relaciones &#40;im&#225;genes2 y 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestroagradecimiento a los cirujanos tor&#225;cicos Drs&#46; D&#46; CarlosMontero&#44; y D&#46; Fernando Alonso&#44; que intervinieron los casos 1 y 2&#44;respectivamente&#44; confirmando los hallazgos de laangiograf&#237;a-TC&#46; Tambi&#233;n agradecemos a D&#46; Juan Truyol&#44;nuestro t&#233;cnico&#44; su excelente ayuda y a la Srta&#46; MargaritaGuti&#233;rrez su ayuda en la reproducci&#243;n deltexto&#46;</p>"
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ISSN: 00338338
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