Actualización en el diagnóstico neurorradiológico de la trombosis venosa cerebral

array:20 ["pii" => "S0033833809001258" "issn" => "00338338" "doi" => "10.1016/j.rx.2009.04.006" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-07-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Radiologia. 2009;51:351-61" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 27620 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 17 "HTML" => 22582 "PDF" => 5021 ] ] "itemSiguiente" => array:16 [ "pii" => "S0033833809001404" "issn" => "00338338" "doi" => "10.1016/j.rx.2009.05.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2009-07-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Radiologia. 2009;51:362-75" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 26088 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 12 "HTML" => 24024 "PDF" => 2052 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Actualización del uso de contrastes en ecografía. 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Consiste en enviar 2 pulsos consecutivos inversos, el segundo idéntico al primero en amplitud pero con la fase invertida. El transductor detecta el eco de estos 2 pulsos sucesivos y los suma. En el tejido normal, cuyo comportamiento es lineal, esta suma es 0 y se cancela la señal. Sin embargo, como el comportamiento de las microburbujas es no lineal, la suma de ambos pulsos resultantes es distinta de 0 y provoca una señal acústica realzada." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "T. Ripollés, J. Puig" "autores" => array:2 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "T." "apellidos" => "Ripollés" ] 1 => array:2 [ "Iniciales" => "J." 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Senos durales y venas superficiales y profundas (*) con los correspondientes territorios de drenaje. 1: seno sagital superior; 2: senos transversos; 3: senos sigmoides; 4: seno sagital inferior; 5: prensa de Herófilo (tórcula); 6: venas de Trolard; 7: venas de Labbé; 8: venas corticales frontales; 9: seno recto; 10: vena de Galeno; 11: venas cerebrales internas; 12: venas basales de Rosenthal; 13: venas yugulares." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl objetivo de este trabajo es revisar los avances en los métodos diagnósticos de la trombosis venosa cerebral (TVC). La estrategia de búsqueda bibliográfica consistió en analizar todas las publicaciones de los últimos 10 años que aparecieron en Pubmed utilizando las palabras clave cerebral venous thrombosis, dural sinuses, computed tomography, magnetic resonance imaging y/o transcraneal Doppler ultrasound. Además, se han revisado artículos citados en estas publicaciones, así como el fondo editorial de la revista Radiología .La TVC es una entidad poco frecuente con una tasa de incidencia anual de 3–4 casos por millón de habitantes<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs">1</a>. Puede presentarse a cualquier edad, aunque predomina en pacientes jóvenes, sobre todo mujeres, entre la cuarta y quinta décadas de la vida en ausencia de factores de riesgo vascular<a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs">2</a>. Representa el 0,5% de todos los infartos cerebrales<a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs">3</a>. Es posible identificar un factor causal en el 85% de los pacientes; los más frecuentes son el embarazo y puerperio, uso de anticonceptivos orales, deshidratación (en edad pediátrica), infecciones locales o sistémicas, compresión tumoral, traumatismo, enfermedades sistémicas (neoplásicas o colagenopatías) y discrasias sanguíneas<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs">1</a>,<a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs">2</a>,<a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs">3</a>.Las manifestaciones clínicas son muy variables, a diferencia de los infartos arteriales, y dependen de la extensión, localización y rapidez con que se desarrolla la trombosis, así como de la eficacia de la circulación venosa colateral<a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs">4</a>. La cefalea es el síntoma más frecuente y se presenta en más del 90% de los pacientes adultos. El signo predominante es el papiledema secundario a hipertensión intracraneal. También se han descrito déficits focales de tipo motor o sensorial, náuseas y vómitos, crisis epilépticas (más frecuentemente en neonatos) y alteraciones del nivel de conciencia<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs">1</a>,<a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs">2</a>,<a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs">3</a>,<a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs">4</a>,<a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs">5</a>,<a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs">6</a>. Los síntomas pueden tener un curso agudo (menos de 2 días), subagudo (2–30 días) o crónico (más de 30 días). La mitad de los casos se presentan con un curso subagudo debido a la lentitud en el crecimiento del trombo y al desarrollo de circulación colateral. La gravedad de los síntomas clínicos dependerá del vaso afectado y del tiempo de evolución<a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs">4</a>,<a href="#bib7" class="elsevierStyleCrossRefs">7</a>. El diagnóstico de TVC debe realizarse de forma rápida, ya que con tratamiento anticoagulante precoz más del 80% de los pacientes tiene buen pronóstico neurológico<a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs">5</a>,<a href="#bib8" class="elsevierStyleCrossRefs">8</a>,<a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs">9</a>. En general, los pacientes tratados tienen una tasa de mortalidad inferior al 10%, respecto al 30% en los no tratados. El índice de recurrencia comprende un 2–5% y en la mayoría de los casos ocurre dentro del primer año<a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs">9</a>,<a href="#bib10" class="elsevierStyleCrossRefs">10</a>,<a href="#bib11" class="elsevierStyleCrossRefs">11</a>,<a href="#bib12" class="elsevierStyleCrossRefs">12</a>. En los pacientes que presenten un deterioro neurológico rápido y progresivo, a pesar del tratamiento médico, se debe plantear la trombólisis sistémica o intravascular de las venas cerebrales profundas o senos durales, siempre y cuando el deterioro no sea secundario a otra causa y se haya descartado hemorragia cerebral por tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM)<a href="#bib13" class="elsevierStyleCrossRefs">13</a>.El diagnóstico de TVC se establece mediante técnicas neurorradiológicas no invasivas<a href="#bib14" class="elsevierStyleCrossRefs">14</a>,<a href="#bib15" class="elsevierStyleCrossRefs">15</a>,<a href="#bib16" class="elsevierStyleCrossRefs">16</a>,<a href="#bib17" class="elsevierStyleCrossRefs">17</a>,<a href="#bib18" class="elsevierStyleCrossRefs">18</a>,<a href="#bib19" class="elsevierStyleCrossRefs">19</a>. Los signos radiológicos de la TVC son diversos y se dividen en directos e indirectos, ambos pueden detectarse mediante TC o RM, y es importante conocer las ventajas y limitaciones de estas 2 técnicas neurorradiológicas. Los signos directos incluyen la visualización del trombo en el seno o vena afectado, mientras que los indirectos corresponden a las alteraciones en el parénquima cerebral secundarias a los cambios isquémicos producidos por la alteración del flujo venoso<a href="#bib14" class="elsevierStyleCrossRefs">14</a>,<a href="#bib15" class="elsevierStyleCrossRefs">15</a>,<a href="#bib16" class="elsevierStyleCrossRefs">16</a> (<a href="#tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>). La ultrasonografía mediante Doppler transcraneal, y especialmente del dúplex transcraneal codificado en color (DTCC), si bien no tiene utilidad en el diagnóstico inicial de la TVC, puede ser útil para el seguimiento de los pacientes<a href="#bib20" class="elsevierStyleCrossRefs">20</a>.Tabla 1. Técnicas neurorradiológicas de la trombosis venosa cerebral<a name="tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><table><tr align="left"><td></td><td>Signos directos</td><td>Signos indirectos</td><td>Ventajas</td><td>Limitaciones</td></tr><tr align="left"><td>TC</td><td>Sin contraste</td><td></td><td>Ámbito de urgencias</td><td>Radiación ionizante</td></tr><tr align="left"><td></td><td></td><td>Rapidez</td><td>Uso de contraste yodado</td></tr><tr align="left"><td></td><td></td><td>Disponibilidad</td></tr><tr align="left"><td>Signo cuerda densa</td><td>Infartos no hemorrágicos</td></tr><tr align="left"><td>Seno lateral denso</td><td>Infartos hemorrágicos</td></tr><tr align="left"><td>Vena yugular densa</td><td>Edema cerebral difuso</td></tr><tr align="left"><td>Triángulo denso (SSS)</td><td>Colapso ventricular</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Hemorragia intraventricular</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Hematoma subdural</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Hemorragia subaracnoidea</td></tr><tr align="left"><td>Con contraste</td></tr><tr align="left"><td>Signo delta vacío</td><td>Realce tentorial</td></tr><tr align="left"><td>Ectasia venosa</td><td>Realce giral</td></tr><tr align="left"><td>Prominencia venas medulares</td><td>Realce parenquimatoso</td></tr><tr align="left"><td>Venografía-TC</td><td>Ausencia contraste en vena o seno dural</td><td>Formación anómala de circulación colateral</td><td>Rentabilidad tan alta como la venografía-RM</td><td>Posprocesamiento de imágenes</td></tr><tr align="left"><td>Flujo prominente en venas medulares profundas</td><td>Gran detalle anatómico</td><td>Uso de contraste yodado</td></tr><tr align="left"><td>Venas emisarias</td><td>Rapidez</td><td>Radiación ionizante (limitación en el seguimiento)</td></tr><tr align="left"><td>No dependiente del operador</td><td>Artefactos metálicos (clips) dificultan la valoración</td></tr><tr align="left"><td>Fácilmente reproducible</td><td>Artefactos óseos pueden dificultar la valoración de senos cavernosos</td></tr><tr align="left"><td>Permite explorar pacientes con mal estado general o contraindicación a la RM</td></tr><tr align="left"><td>No influenciable por los artefactos de flujo</td></tr><tr align="left"><td>RM</td><td>Ausencia vacío señal intraluminal</td><td>Infartos venosos</td><td>Mejor valoración de los signos indirectos respecto a la TC</td><td>Contraindicaciones RM</td></tr><tr align="left"><td>Signo delta vacío</td><td>Hemorragia intracraneal</td><td>Detección factor etiológico (infección, tumor)</td><td>Pacientes con mal estado general (artefacto de movimiento)</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Signos de incremento PIC *</td><td>No irradia</td><td>Coste</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Circulación collateral</td><td></td><td>Menor disponibilidad</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Visualización venas emisarias</td><td></td><td></td></tr><tr align="left"><td>Venografía-RM</td><td>Ausencia señal de flujo en seno</td><td>Formación anómala de circulación colateral</td><td>Combinada con la RM convencional es la técnica de elección más aceptada para descartar TVC</td><td></td></tr><tr align="left"><td>Seno irregular (recanalización)</td><td>Flujo prominente en venas medulares profundas</td><td>Gran detalle anatómico</td><td></td></tr><tr align="left"><td></td><td>Venas emisarias</td><td>Monitorización</td><td></td></tr><tr align="left"><td>DTCC</td><td>No hay signos directos</td><td>Flujo colateral</td><td>Seguimiento</td><td>Dependiente del operador</td></tr><tr align="left"><td>Fácil realización</td><td>Dificultad para detectar flujos venosos</td></tr><tr align="left"><td>Rapidez</td><td>Ángulo de insonación pobre</td></tr><tr align="left"><td>Disponibilidad</td><td>Variabilidad anatómica</td></tr><tr align="left"><td>Accesibilidad</td></tr><tr align="left"><td>Sin efectos adversos</td></tr><tr align="left"><td>ASD</td><td>Ausencia de opacificación de vena o seno dural</td><td>Retraso del lavado venoso</td><td>Detección de pequeñas trombosis corticales aisladas</td><td>Invasiva</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Formación anómala de circulación colateral (“en sacacorchos”)</td><td>Información sobre el comportamiento dinámico del contraste</td><td>Complicaciones neurológicas (&#60;5%)</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Dificultad en valorar recanalizaciones parciales</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Dificultad para distinguir hipoplasia/aplasia de trombosis</td></tr></table>ASD: angiografía por sustracción digital; DTCC: dúplex transcraneal codificado en color; PIC: presión intracraneal; RM: resonancia magnética; SSS: seno sagital superior; TC: tomografía computarizada; TVC: trombosis venosa cerebral. * Signos de PIC elevada: colapso tercer ventrículo, colapso cisternas basales y obliteración surcos. Anatomía venosa cerebral y fisiopatología de la trombosis venosa cerebralAnatomía venosa cerebralEl sistema venoso cerebral está compuesto por un sistema superficial y un sistema profundo (<a href="#fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a>). El sistema venoso superficial lo constituyen los senos sagitales superior (SSS) e inferior, senos tranversos (ST), seno recto, seno sigmoide y las venas corticales superficiales (Trolard, Labbé, cortical frontal, cerebral media superficial), y es la vía de drenaje del córtex y sustancia blanca subcortical. El sistema venoso profundo está compuesto por las venas cerebrales internas, las venas basales de Rosenthal, la vena de Galeno y las venas subependimarias. Los senos durales a través de ambos sistemas recogen la sangre de las venas cerebrales y su drenaje finaliza en las venas yugulares internas<a href="#bib21" class="elsevierStyleCrossRefs">21</a>,<a href="#bib22" class="elsevierStyleCrossRefs">22</a>.<a name="fig1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><img src="119v51n04-13140131fig1.jpg" alt="Venografía-RM realzada con contraste en proyección de máxima intensidad en plano sagital (A) y coronal (B) en capa de colores. Senos durales y venas superficiales y profundas (*) con los correspondientes territorios de drenaje. 1: seno sagital superior; 2: senos transversos; 3: senos sigmoides; 4: seno sagital inferior; 5: prensa de Herófilo (tórcula); 6: venas de Trolard; 7: venas de Labbé; 8: venas corticales frontales; 9: seno recto; 10: vena de Galeno; 11: venas cerebrales internas; 12: venas basales de Rosenthal; 13: venas yugulares."></img>Figura 1. Venografía-RM realzada con contraste en proyección de máxima intensidad en plano sagital (A) y coronal (B) en capa de colores. Senos durales y venas superficiales y profundas (*) con los correspondientes territorios de drenaje. 1: seno sagital superior; 2: senos transversos; 3: senos sigmoides; 4: seno sagital inferior; 5: prensa de Herófilo (tórcula); 6: venas de Trolard; 7: venas de Labbé; 8: venas corticales frontales; 9: seno recto; 10: vena de Galeno; 11: venas cerebrales internas; 12: venas basales de Rosenthal; 13: venas yugulares.La TVC afecta predominantemente el SSS (60%), el ST izquierdo (45%) y el ST derecho (40%), y en menor grado el seno recto, las venas corticales, las venas profundas y el seno cavernoso<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs">1</a>. Hasta el 90% de los pacientes puede presentar una afeción de múltiples venas y senos<a href="#bib15" class="elsevierStyleCrossRefs">15</a>.La mayor prevalencia de TVC en el SSS se explica por la propia turbulencia del flujo de sangre originada por el drenaje de venas corticales superficiales, que se agrava más en su ángulo inferior por la presencia de tabiques fibrosos<a href="#bib21" class="elsevierStyleCrossRefs">21</a>.En condiciones normales, se calcula que el 70–80% del volumen sanguíneo cerebral se ubica en estructuras venosas<a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs">4</a>. La gran variabilidad del sistema venoso cerebral origina que los patrones de drenaje no sean precisos, aunque el sistema profundo suele tener un curso más constante en comparación con el superficial<a href="#bib15" class="elsevierStyleCrossRefs">15</a>,<a href="#bib21" class="elsevierStyleCrossRefs">21</a>.Las venas cerebrales y senos durales carecen de válvulas y túnica vascular, lo que permite que el flujo venoso pueda moverse en distintas direcciones y que tengan capacidad de dilatarse. Estas propiedades fisiológicas son importantes para comprender la gran capacidad de compensación del sistema venoso cerebral ante una TVC<a href="#bib21" class="elsevierStyleCrossRefs">21</a>. Además, la presencia de múltiples anastomosis entre venas corticales facilita el desarrollo de una circulación colateral ante una TVC que afecte el sistema venoso superficial. Este fenómeno influye en el volumen de la lesión parenquimatosa final, y probablemente intervenga en la recuperación clínica espontánea del paciente, incluso en ausencia de recanalización<a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs">2</a>,<a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs">3</a>,<a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs">5</a>. La TVC del sistema profundo suele tener peor pronóstico ya que la posibilidad de circulación colateral es escasa.FisiopatologíaLa TVC origina una obstrucción del drenaje venoso que puede afectar únicamente a las venas cerebrales, produciendo efectos locales, o involucrar a senos durales, originando hipertensión intracraneal. En la mayoría de los pacientes coexisten ambos mecanismos<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs">1</a>,<a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs">4</a>.La oclusión de venas cerebrales puede producir ingurgitación venosa, edema localizado e infarto venoso. Con frecuencia en la TVC se desarrolla una lesión parenquimatosa cerebral secundaria al desarrollo de edema, tanto citotóxico como vasogénico. El edema citotóxico es secundario al fenómeno isquémico, con la consiguiente alteración de la homeostasis celular que conduce invariablemente a la entrada de agua al interior de la célula. Por otro lado, el edema vasogénico se produce como consecuencia de la disrupción de la barrera hematoencefálica con la consiguiente extravasación de plasma a los espacios intersticiales secundario a la congestión venosa, lo que puede originar edema cerebral focal o hemorragia<a href="#bib14" class="elsevierStyleCrossRefs">14</a>,<a href="#bib15" class="elsevierStyleCrossRefs">15</a>.Por otro lado, la trombosis de senos durales aumenta la presión en su interior, dificultando el drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR), lo que conduce a un incremento de la presión intracraneal, papiledema e incluso edema cerebral. Sin embargo, no se produce un incremento del gradiente de presión entre el espacio subaracnoideo y el sistema ventricular, por lo que no se desarrolla hidrocefalia. Un 25% de los pacientes cursa únicamente con hipertensión intracraneal, en ausencia de signos focales<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs">1</a>,<a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs">4</a>.Técnicas neurorradiológicasTanto la TC como la RM son capaces de detectar signos directos e indirectos de TVC (<a href="#tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>). La aplicación de estos signos requiere conocer los posibles falsos diagnósticos y los métodos necesarios para minimizarlos (<a href="#tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>).Tabla 2. Falsos diagnósticos en la trombosis venosa central.<a name="tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><table><tr align="left"><td></td><td rowspan="0" colspan="2">TC</td><td rowspan="0" colspan="2">RM</td><td></td><td></td></tr><tr align="left"><td></td><td>Simulador</td><td>Solución</td><td>Simulador</td><td>Solución</td></tr><tr align="left"><td>Falso positivo</td><td>Triángulo denso</td><td></td><td>Hipoplasia de senos venosos en contrate de fase</td><td>Revisar planos coronales, secuencias convencionales y/o venografía-TC/RM</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Hematocrito alto</td><td>Valorar densidad trombo agudo (60-80UH)</td><td>Flujo lento (señal hiperintensa en T1)</td><td>Revisar secuencia T1 SE en diferentes planos</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Recién nacidos, jóvenes, cardiopatía, deshidratación</td><td>TC contrastada</td><td>Flujo lento (señal hipointensa en TOF)</td><td>Estudio poscontraste</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Edema cerebral difuso</td><td>Venografía-TC</td><td>Ausencia de vacío de señal en CF</td><td>Venografía-TC/RM (CF) Recodificar la velocidad</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Signo delta</td><td></td><td>Trombo subagudo en venografía-RM</td><td>Revisar secuencias T1 y T2</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Hematoma subdural (seno transverso)</td><td>TC contrastada</td><td>Granulación aracnoidea prominente</td><td>Revisar secuencias T1 y T2</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Fenestraciones</td><td>Venografía-TC</td><td></td><td></td></tr><tr align="left"><td></td><td>Flujo turbulento y asimétrico en bulbo yugular</td><td>TC contrastada Venografía-TC</td><td></td><td></td></tr><tr align="left"><td>Falso negativo</td><td>Trombo agudo: hiperdenso (signo de la cuerda)</td><td>Revisar TC no contrastada</td><td>Trombo agudo (hipointenso en T2)</td><td>Venografía-RM y eco de gradiente</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Trombo crónico: puede realzar</td><td>Revisar cortes axiales</td><td>Trombo subagudo (hiperintenso en 2D-TDF por efecto de metahemoglobina)</td><td>Revisar T1, T2 y eco de gradiente T1 poscontraste</td></tr><tr align="left"><td></td><td></td><td>RM y venografía-RM</td><td>Trombo crónico (puede realzar</td><td>Venografía-RM con CF</td></tr><tr align="left"><td></td><td></td><td></td><td>Realce periférico del trombo</td><td>Venografía contrastada</td></tr></table>CF: contraste de fase; RM: resonancia magnética; SE: eco de espín (spin-echo); TC: tomografía computarizada; TOF: tiempo de vuelo (time of flight). Tomografía computarizada no contrastadaLa TC no contrastada (TCNC) suele ser la exploración inicial en pacientes con sospecha de TVC. Esta técnica permite descartar otras entidades que pueden cursar con síntomas similares, como son infartos arteriales, tumores o procesos infecciosos<a href="#bib7" class="elsevierStyleCrossRefs">7</a>,<a href="#bib14" class="elsevierStyleCrossRefs">14</a>,<a href="#bib16" class="elsevierStyleCrossRefs">16</a>. En un 25–30% de las TVC, la TCNC no muestra hallazgos radiológicos significativos.Signos directos. Los signos directos se detectan en un 20–35% de los casos e incluyen la visualización de una hiperdensidad homogénea correspondiente al trombo fresco (<a href="#fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>A)<a href="#bib14" class="elsevierStyleCrossRefs">14</a>,<a href="#bib17" class="elsevierStyleCrossRefs">17</a>. El signo de la cuerda densa aparece ante una trombosis aguda de venas corticales<a href="#bib18" class="elsevierStyleCrossRefs">18</a>. La sensibilidad y especificidad de este signo es muy baja, ya que una vena cortical normal puede aparecer hiperdensa, sobre todo en adultos jóvenes<a href="#bib15" class="elsevierStyleCrossRefs">15</a>.<a name="fig2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><img src="119v51n04-13140131fig2.jpg" alt="Trombosis del seno longitudinal superior y seno recto. A) Estudio de tomografía computarizada (TC) sin contraste que muestra una hiperdensidad intraluminal en la porción posterior del seno longitudinal superior correspondiente al trombo (flecha). Compárese con la densidad de la porción anterior del mismo seno no trombosada (círculo). A pesar de la extensión de la trombosis no se apreciaron lesiones parenquimatosas. B) Secuencia transversal ponderada en T1 (SE 537/15) poscontraste en la que se aprecia el signo del delta (flecha). C) Dúplex transcraneal codificado en color. Flujo venoso en vena de Rosenthal que muestra un incremento patológico tanto de velocidad máxima, 42,1cm/s, como de la velocidad media, 37,3cm/s (valores normales&#60;14cm/s). D) Venografía-TC (vo-lumen rendering) con ventana ampliada para evitar un falso diagnóstico negativo de la trombosis venosa. E) Secuencia sagital ponderada en T1 poscontraste que muestra la trombosis superficial y profunda, así como un realce tentorial (flechas)."></img>Figura 2. Trombosis del seno longitudinal superior y seno recto. A) Estudio de tomografía computarizada (TC) sin contraste que muestra una hiperdensidad intraluminal en la porción posterior del seno longitudinal superior correspondiente al trombo (flecha). Compárese con la densidad de la porción anterior del mismo seno no trombosada (círculo). A pesar de la extensión de la trombosis no se apreciaron lesiones parenquimatosas. B) Secuencia transversal ponderada en T1 (SE 537/15) poscontraste en la que se aprecia el signo del delta (flecha). C) Dúplex transcraneal codificado en color. Flujo venoso en vena de Rosenthal que muestra un incremento patológico tanto de velocidad máxima, 42,1cm/s, como de la velocidad media, 37,3cm/s (valores normales&#60;14cm/s). D) Venografía-TC (vo-lumen rendering) con ventana ampliada para evitar un falso diagnóstico negativo de la trombosis venosa. E) Secuencia sagital ponderada en T1 poscontraste que muestra la trombosis superficial y profunda, así como un realce tentorial (flechas).La vena yugular puede aparecer densa al igual que el seno transverso, simulando un hematoma subdural tentorial. La porción posterior del SSS puede presentar un incremento de densidad, especialmente en edad pediátrica o ante incremento de la hemoconcentración<a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs">6</a>,<a href="#bib23" class="elsevierStyleCrossRefs">23</a>,<a href="#bib24" class="elsevierStyleCrossRefs">24</a>.El trombo venoso puede ser hiperdenso con relación al parénquima cerebral durante las 2 primeras semanas tras la instauración de la TVC, para posteriormente hacerse isodenso, en cuyo caso sólo podrá detectarse tras la administración de contraste<a href="#bib16" class="elsevierStyleCrossRefs">16</a>.Signos indirectos. Los signos indirectos representan las alteraciones en el parénquima cerebral secundarias a los cambios isquémicos por perturbación del flujo venoso, lo que incluye lesiones edematosas, infartos venosos y lesiones hemorrágicas.Los infartos no hemorrágicos son las lesiones parenquimatosas más frecuentes. Habitualmente, tienen una localización subcortical en territorios que no siguen una distribución arterial típica y con una localización proximal al drenaje del seno afectado. Un infarto secundario a una TVC del SSS típicamente se localiza a ambos lados del seno, afectando a los lóbulos frontal, parietal y occipital (<a href="#fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a>). Los infartos secundarios a la TVC de los senos transversos afectarán sobre todo los lóbulos temporales. Si se afecta la vena cerebral interna o seno recto, el infarto se localizará en estructuras profundas, típicamente los tálamos<a href="#bib15" class="elsevierStyleCrossRefs">15</a>. Los infartos hemorrágicos (10–50% de los casos) pueden ser profundos, superficiales o multifocales (<a href="#fig3" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 3</a>A). Se han descrito casos de hemorragias subdural, subaracnoidea e incluso intraventricular secundarias a la apertura de un infarto hemorrágico hacia estos espacios<a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs">6</a>,<a href="#bib18" class="elsevierStyleCrossRefs">18</a>.<a name="fig3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><img src="119v51n04-13140131fig3.jpg" alt="Trombosis de senos transverso y sigmoide izquierdos. En la imagen axial FLAIR (A) se observa un infarto corticosubcortical temporal posterior izquierdo con edema mitxo, citotóxico y vasogénico, como muestran los mapas de difusión (B y C). La secuencia eco de gradiente revela un leve foco hemorrágico. La venografía-RM 3D-CF adquirida en planos coronal y transversal (E y F) confirma la ausencia de flujo en senos transverso y sigmoide izquierdos."></img>Figura 3. Trombosis de senos transverso y sigmoide izquierdos. En la imagen axial FLAIR (A) se observa un infarto corticosubcortical temporal posterior izquierdo con edema mitxo, citotóxico y vasogénico, como muestran los mapas de difusión (B y C). La secuencia eco de gradiente revela un leve foco hemorrágico. La venografía-RM 3D-CF adquirida en planos coronal y transversal (E y F) confirma la ausencia de flujo en senos transverso y sigmoide izquierdos.La disminución del tamaño ventricular se ha descrito en un 11–50% de los casos de TVC y puede asociarse a edema cerebral difuso (5–20%). Este hallazgo puede ser difícil de valorar en pacientes jóvenes, en los que el sistema ventricular tiene habitualmente un tamaño pequeño. La hidrocefalia es un hallazgo poco común, ya que no existe, a pesar del incremento de presión intracraneal, aumento del gradiente de presión transcortical. Finalmente, las lesiones isquémicas o hemorrágicas pueden originar edema focal y efecto de masa, con desplazamiento secundario de la línea media (<a href="#fig4" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 4</a>B)<a href="#bib14" class="elsevierStyleCrossRefs">14</a>,<a href="#bib17" class="elsevierStyleCrossRefs">17</a>.<a name="fig4" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><img src="119v51n04-13140131fig4.jpg" alt="A) El estudio de tomografía computarizada sin contraste muestra lesiones hemorrágicas intraparenquimatosas frontales bilaterales, en unión corticosubcortical en el lado izquierdo y más extensa en el derecho. Secuencias convencionales de resonancia magnética (RM), (B) FLAIR y (C) eco de gradiente, que corroboran estos hallazgos, pero que no muestran signos directos de trombosis venosa cerebral. Para evitar un falso negativo se puede realizar una venografía-RM contrastada (D) que demuestra una ausencia de flujo, en este caso, en la porción anterior del seno sagital superior."></img>Figura 4. A) El estudio de tomografía computarizada sin contraste muestra lesiones hemorrágicas intraparenquimatosas frontales bilaterales, en unión corticosubcortical en el lado izquierdo y más extensa en el derecho. Secuencias convencionales de resonancia magnética (RM), (B) FLAIR y (C) eco de gradiente, que corroboran estos hallazgos, pero que no muestran signos directos de trombosis venosa cerebral. Para evitar un falso negativo se puede realizar una venografía-RM contrastada (D) que demuestra una ausencia de flujo, en este caso, en la porción anterior del seno sagital superior.Tomografía computarizada contrastadaSignos directos. El signo directo más frecuente es el signo del delta vacío, presente hasta en un 30% de los casos de TVC. Representa la opacificación de las venas colaterales de drenaje de la pared del SSS delimitando el trombo triangular (no opacificado) en el interior del seno (<a href="#fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>B)<a href="#bib15" class="elsevierStyleCrossRefs">15</a>,<a href="#bib25" class="elsevierStyleCrossRefs">25</a>. En ocasiones, este signo se acompaña de una dilatación de las estructuras venosas.Signos indirectos. La afectación de los senos recto y sagital superior pueden originar un realce tentorial por estasis o hiperemia de la duramadre. Es raro el realce giral (&#60;5%), y se ha descrito con más frecuencia el realce focal parenquimatoso como signo indirecto de TVC<a href="#bib14" class="elsevierStyleCrossRefs">14</a>.En ocasiones se visualizan vías de drenaje venoso colaterales que se muestran como estructuras sinuosas alrededor del tentorio, hoz o incluso en la sustancia blanca, debido a dilatación de las venas medulares<a href="#bib26" class="elsevierStyleCrossRefs">26</a>,<a href="#bib27" class="elsevierStyleCrossRefs">27</a>.El trombo en fase crónica puede captar contraste debido a fenómenos de neovascularización, lo que puede conducir a una falsa imagen de flujo normal<a href="#bib15" class="elsevierStyleCrossRefs">15</a>,<a href="#bib27" class="elsevierStyleCrossRefs">27</a>.Venografía-TCLa venografía-TC adquirida con equipos multidetector permite obtener estudios venosos de alta resolución y de forma rápida tras la administración de un bolo de contraste intravenoso. Estos estudios deben incluir la región comprendida entre el vértice de la calota craneal hasta la primera vértebra cervical para valorar no sólo los senos y venas intracraneales sino también el origen de las venas yugulares<a href="#bib14" class="elsevierStyleCrossRefs">14</a>,<a href="#bib15" class="elsevierStyleCrossRefs">15</a>. Se han publicado diferentes protocolos de adquisición<a href="#bib28" class="elsevierStyleCrossRefs">28</a>,<a href="#bib29" class="elsevierStyleCrossRefs">29</a>,<a href="#bib30" class="elsevierStyleCrossRefs">30</a>,<a href="#bib31" class="elsevierStyleCrossRefs">31</a>.La venografía-TC puede analizarse mediante proyecciones de máxima intensidad (MIP), multiplanares (MPR) y de volumen rendering (<a href="#fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>D). Varios estudios apuntan que la venografía-TC es un método fiable para estudiar el sistema venoso cerebral y descartar la presencia de TVC<a href="#bib30" class="elsevierStyleCrossRefs">30</a>,<a href="#bib31" class="elsevierStyleCrossRefs">31</a>,<a href="#bib32" class="elsevierStyleCrossRefs">32</a>. Es muy importante valorar las imágenes MPR bidimensionales (2D) para visualizar los senos durales y venas cerebrales con un nivel y amplitud de ventana adecuados (130 y superior a 260 UH, respectivamente). De esta forma, suele conseguirse una clara visualización de los senos durales respecto las estructuras óseas adyacentes y se evitan falsos diagnósticos negativos. En estos estudios el trombo intravascular se identifica como una ausencia de flujo o contraste en la vena o seno dural.Algunos autores han propuesto que la venografía-TC sería una prueba superior a la venografía-RM en la identificación de las venas cerebrales y senos durales, e incluso equivalente a la venografía-RM para establecer el diagnóstico de TVC<a href="#bib30" class="elsevierStyleCrossRefs">30</a>,<a href="#bib31" class="elsevierStyleCrossRefs">31</a>,<a href="#bib32" class="elsevierStyleCrossRefs">32</a>. Sin embargo, no hay suficiente evidencia científica que permita establecer claramente qué exploración diagnóstica es superior, por lo que la decisión de utilizar la TC o la RM como técnica de primera elección para establecer el diagnóstico de TVC dependerá de la disponibilidad y la capacidad técnica de los equipos, y de la experiencia del equipo neurorradiológico. Sin embargo, el cuadro clínico suele presentarse en el ámbito de urgencias, y en este escenario, la TC craneal con y sin contraste combinada con un estudio de venografía-TC puede establecer el diagnóstico urgente, sin necesidad de realizar una exploración de RM<a href="#bib13" class="elsevierStyleCrossRefs">13</a>, lo que es especialmente necesario en pacientes poco colaboradores o que presenten mal estado general puesto que la venografía-TC es una técnica rápida en su obtención.Hay varios estudios que demuestran una sensibilidad del 95–100% de la venografía-TC en la visualización la anatomía venosa cerebral<a href="#bib31" class="elsevierStyleCrossRefs">31</a>,<a href="#bib32" class="elsevierStyleCrossRefs">32</a>.Resonancia magnéticaLa RM en combinación con la venografía-RM tiene una alta sensibilidad, no únicamente en la detección de signos directos de TVC, sino también en la identificación y caracterización de las lesiones parenquimatosas secundarias.El protocolo de estudio debe incluir secuencias FLAIR, T1 (con y sin contraste), T2, y T2*, así como secuencias de difusión (DRM) y venográficas<a href="#bib17" class="elsevierStyleCrossRefs">17</a>,<a href="#bib19" class="elsevierStyleCrossRefs">19</a>,<a href="#bib33" class="elsevierStyleCrossRefs">33</a>,<a href="#bib34" class="elsevierStyleCrossRefs">34</a>,<a href="#bib35" class="elsevierStyleCrossRefs">35</a>,<a href="#bib36" class="elsevierStyleCrossRefs">36</a>,<a href="#bib37" class="elsevierStyleCrossRefs">37</a>,<a href="#bib38" class="elsevierStyleCrossRefs">38</a>,<a href="#bib39" class="elsevierStyleCrossRefs">39</a>.Si bien la TC se utiliza con frecuenta como técnica de primera elección en pacientes con TVC por su rapidez y disponibilidad en los servicios de urgencias, debe considerarse la obtención de un estudio de RM para establecer el diagnóstico de TVC en las siguientes situaciones: a) en el diagnóstico inicial en pacientes alérgicos al contraste yodado, por contraindicación de la realización de una venografía-TC; b) cuando los hallazgos de la TC no sean concluyentes; c) de forma complementaria, y con carácter preferente, a un estudio de venografía-TC que haya demostrado la presencia de una trombosis venosa, para poder definir con más precisión las lesiones isquémicas o hemorrágicas asociadas, y d) en el seguimiento de los pacientes, especialmente si se considera la recanalización de la vena o seno trombosado, un criterio de retirada del tratamiento anticoagulante<a href="#bib13" class="elsevierStyleCrossRefs">13</a>.Secuencias convencionales de resonancia magnéticaSignos directos. El signo radiológico clásico en una TVC subaguda es la presencia de una señal hiperintensa en el interior del seno afectado en secuencias en eco de espín ponderadas en T1, que refleja la ausencia de flujo y la presencia de material trombótico. Sin embargo, pueden haber falsos positivos debidos a la existencia de un flujo venoso lento (<a href="#tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>). Para poder confirmar la presencia de este signo es útil valorarlo en secuencias obtenidas en diferentes planos del espacio o bien realizar un estudio poscontraste que demuestre el signo del delta (<a href="#fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>B y E)<a href="#bib17" class="elsevierStyleCrossRefs">17</a>,<a href="#bib18" class="elsevierStyleCrossRefs">18</a>.El trombo venoso, al igual que cualquier hematoma cerebral, presenta unos cambios de señal a lo largo del tiempo en función de la progresiva degradación de la hemoglobina<a href="#bib14" class="elsevierStyleCrossRefs">14</a>,<a href="#bib15" class="elsevierStyleCrossRefs">15</a>,<a href="#bib17" class="elsevierStyleCrossRefs">17</a>. En fase hiperaguda, la señal del trombo es similar a la del LCR en secuencias T1, por lo que se hace necesario utilizar secuencias T2* (obtenidas con eco de gradiente), ya que son muy sensibles en la detección de la deoxihemoglobina que contiene el trombo fresco (<a href="#fig4" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 4</a>C)<a href="#bib34" class="elsevierStyleCrossRefs">34</a>,<a href="#bib35" class="elsevierStyleCrossRefs">35</a>,<a href="#bib36" class="elsevierStyleCrossRefs">36</a>,<a href="#bib37" class="elsevierStyleCrossRefs">37</a>,<a href="#bib38" class="elsevierStyleCrossRefs">38</a>. Otra solución para detectar los trombos isointensos en secuencias T1 es la utilización de secuencias con contraste en las que el trombo causa un defecto de replección en el interior del seno o vena afectado, complementadas con una venografía-RM (<a href="#tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>).Signos indirectos. Los signos indirectos, correspondientes a las lesiones parenquimatosas secundarias se presentan en un 40–70% de los casos (<a href="#fig3" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 3</a>A y D). El grado de obstrucción venosa se relaciona directamente con la presencia de estos signos indirectos, aunque no con su localización, debido al desarrollo de circulación venosa colateral<a href="#bib39" class="elsevierStyleCrossRefs">39</a>,<a href="#bib40" class="elsevierStyleCrossRefs">40</a>.Se han descrito 5 estadios de lesión parenquimatosa en la RM en función de la presión medida en los senos venosos<a href="#bib41" class="elsevierStyleCrossRefs">41</a>, y que son más graves cuanto mayor es la presión en los senos venosos. <ul><li>En el estadio 1 no se identifican cambios parenquimatosos.</li><li>En el estadio 2 se observan signos de tumefacción cerebral con borramiento de los surcos y efecto de masa secundario, pero sin alteraciones de la señal parenquimatosa. En esta fase suele haber un moderado incremento de la presión intradural (20 a 25mmHg).</li><li>En el estadio 3 hay un leve aumento de la intensidad de señal parenquimatosa en secuencias ponderadas en T2 y FLAIR, con relación al desarrollo de un edema leve a moderado, con una presión de 32 a 38mmHg.</li><li>En el estadio 4 se presenta un edema más grave que puede asociarse a hemorragia, y a una presión elevada (42 a 51mmHg) (<a href="#fig4" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 4</a>B y C).</li><li>El estadio 5 cursa con edema masivo y/o hemorragia.</li></ul>Secuencia de difusiónEl patrón de edema es heterogéneo y no sigue una distribución fija debido a la variabilidad anatómica de los territorios de drenaje venoso. En las primeras horas de un infarto venoso aparece edema citotóxico, seguido de edema vasogénico<a href="#bib42" class="elsevierStyleCrossRefs">42</a> (<a href="#fig3" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 3</a>B y C). El edema citotóxico se muestra hiperintenso en las imágenes de difusión (DRM) e hipointenso en los de mapas de coeficiente de diffusión aparente (CDA). El edema vasogénico aparece iso/hiperintenso en las imágenes de DRM e hiperintenso en CDA. Tanto el edema citotóxico como el vasogénico pueden resolverse con la reapertura de los senos o venas trombosadas<a href="#bib42" class="elsevierStyleCrossRefs">42</a>,<a href="#bib43" class="elsevierStyleCrossRefs">43</a>,<a href="#bib44" class="elsevierStyleCrossRefs">44</a>,<a href="#bib45" class="elsevierStyleCrossRefs">45</a>,<a href="#bib46" class="elsevierStyleCrossRefs">46</a>,<a href="#bib47" class="elsevierStyleCrossRefs">47</a>.La secuencia de DRM también se ha utilizado para la identificación y caracterización del trombo venoso. Se ha descrito una modificación de la señal del trombo en DRM en función de su estadio evolutivo<a href="#bib48" class="elsevierStyleCrossRefs">48</a>. Cerca del 40% de los trombos subagudos son hiperintensos en las imágenes de DRM, con un CDA 6 veces menor respecto al del LCR. La tasa de recanalización de las venas o senos trombosados, en las que el trombo presenta hiperintensidad de señal, es del 35%, mientras que en las que no muestra esta hiperseñal, es del 88%. Ello sugiere que la microestructura del trombo, reflejado por los cambios de señal en imágenes de DRM, puede influenciar en la eficacia de la disolución de éste con tratamiento anticoagulante.Venografía-RMLas secuencias venográficas por RM incluyen las de contraste de fase 2D (2D-CF), las de tiempo de vuelo 2D (2D-TOF) con saturación de flujo arterial reconstruido con proyección de máxima intensidad y las potenciadas en T1 3D obtenidas tras la administración de contraste en forma de bolo<a href="#bib49" class="elsevierStyleCrossRefs">49</a>.La técnica 2D-CF es de rápida adquisición y la señal vascular depende sólo de los cambios generados por el movimiento de la sangre. Se programan secuencias de un grosor de 3–4cm en plano sagital y axial, para tener la mayor cobertura del sistema venoso cerebral. Se ajustan los gradientes de velocidad (10-20-30cm/s), considerando éstos los rangos de velocidad venosa. Permite valorar el grado de compromiso venoso e incluso analizar la dirección del flujo y cuantificar el grado de flujo a través del seno comprometido. La técnica de 2D-CF puede ser útil para distinguir flujo venoso lento de trombosis<a href="#bib49" class="elsevierStyleCrossRefs">49</a>. Para estudios de alta resolución puede utilizarse secuencia 3D-CF (<a href="#fig3" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 3</a>E y F), que, sin embargo, tienen el inconveniente de necesitar tiempos de adquisición significativamente más prolongados.En la técnica 2D-TOF se adquieren secciones perpendiculares a la dirección del flujo venoso<a href="#bib50" class="elsevierStyleCrossRefs">50</a>. Los principales inconvenientes de 2D-TOF son los derivados de los artefactos de saturación debido a flujo lento, que son causa de falsos positivos. La inclusión de sustancias con un tiempo de relajación corto en secuencias potenciadas en T1, como la metahemoglobina (trombo subagudo), puede simular flujo en el vaso (<a href="#tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>).La venografía-RM T1 3D tras la administración de contraste paramagnético (<a href="#fig4" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 4</a>D) permite mejorar la diferenciación entre el flujo lento y el trombo, mejorando la sensibilidad en la detección de la trombosis en comparación con las secuencias 2D-TOF y CF<a href="#bib19" class="elsevierStyleCrossRefs">19</a>. Los hallazgos de las secuencias de venografía siempre deben valorarse conjuntamente con las secuencias convencionales de RM (potenciadas en T1 y T2) obtenidas en, al menos, 2 planos.Un estudio analizó 100 sujetos mediante angiografía RM (2D-TOF), y demostró una sensibilidad del 100% en la identificación de los senos sagital superior, recto y transverso, así como de las venas de Galeno y cerebrales internas<a href="#bib51" class="elsevierStyleCrossRefs">51</a>. También se demostró una alta tasa en la visualización de las venas de Rosenthal (91%) y venas anastomóticas de Labbé (91–96%); no siendo así en el caso del seno sagital inferior (52%), venas de Trolard (34–37%) y seno occipital (10%).El protocolo recomendable ante la sospecha de una TVC es realizar, además de secuencias potenciadas en T1 y T2 en al menos 2 planos, secuencias de venografía-RM con técnica CF, para descartar ausencia de flujo en los senos venosos principales. Si persiste la duda diagnóstica se puede administrar contraste para demostrar el signo del delta o bien, finalmente, realizar otras secuencias de venografía, como 2D-TOF o T1 3D con contraste.Técnicas futuras: imagen molecular por resonancia magnéticaEn los últimos años, diferentes estudios con modelos experimentales animales han demostrado un incremento de la sensibilidad de los contrastes con unión específica a la fibrina en la detección del trombo en patología cardiopulmonar<a href="#bib52" class="elsevierStyleCrossRefs">52</a>. Estos nuevos contrastes permiten una mejor diferenciación del trombo respecto a la sangre circulante y parénquima cerebral. Todo ello permite un realce intenso y selectivo del trombo, lo cual tiene especial interés en fases crónicas<a href="#bib53" class="elsevierStyleCrossRefs">53</a>,<a href="#bib54" class="elsevierStyleCrossRefs">54</a>.Recientemente, un estudio ha aplicado un nuevo agente de contraste con unión específica a la fibrina (EP-2104R) en la valoración de trombos durales de pequeño tamaño, demostrando una mejoría en su identificación y extensión en comparación con las secuencias convencionales de RM, incluido venografía-RM<a href="#bib54" class="elsevierStyleCrossRefs">54</a>. El desarrollo de secuencias de imagen molecular RM pretende mejorar la detección y caracterización del trombo, evitando las limitaciones técnicas intrínsecas de los estudios angiográficos convencionales.Ultrasonografía: Doppler transcranealAunque la utilidad del estudio Doppler transcraneal y especialmente del dúplex transcraneal codificado en color (DTCC) no está bien establecida en pacientes con TVC por la carencia de estudios prospectivos, las series existentes lo muestran como una técnica útil en su seguimiento tras haber realizado el diagnóstico<a href="#bib55" class="elsevierStyleCrossRefs">55</a>.La sensibilidad diagnóstica del estudio ultrasonográfico es moderada al haber diversas limitaciones, como la dificultad en la detección de la baja velocidad de los flujos en senos venosos, la dificultad relativa de separar los flujos venosos de los arteriales, el pobre ángulo de insonación disponible y, especialmente, la enorme variabilidad anatómica existente<a href="#bib56" class="elsevierStyleCrossRefs">56</a>.Gran parte de estos problemas se han paliado con la mejora técnica de los equipos DTCC, la aplicación de power-dúplex, la de harmónicos y el desarrollo de ecocontrastes que permiten, por ejemplo, la correcta detección de la vena cerebral media o la vena de Rosenthal en un 88 y 97% de los casos, respectivamente (<a href="#fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>C). De cualquier manera, el estudio ultrasonográfico no va dirigido al diagnóstico directo de la oclusión venosa, donde su sensibilidad es cuestionable, sino a la detección de los cambios hemodinámicos que ésta origina, debido al incremento de velocidades en la vías colaterales que se utilizan para el drenaje venoso<a href="#bib57" class="elsevierStyleCrossRefs">57</a>.Las ventajas del DTC se centran en su fácil realización, disponibilidad, posibilidad de repetir la exploración cuantas veces se requiera y ausencia de efectos secundarios (<a href="#tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>). Esta técnica podría tener un papel esencial en el seguimiento del paciente o ante la sospecha de recurrencia, dado que los cambios hemodinámicos se correlacionan con el curso clínico. De esta manera, se observa una normalización de los flujos venosos colaterales asociados a una buena respuesta clínica por aparición de vías de suplencia, a pesar de no producirse una recanalización del seno venoso en la venografía-TC o RM<a href="#bib55" class="elsevierStyleCrossRefs">55</a>,<a href="#bib58" class="elsevierStyleCrossRefs">58</a>.Angiografía intraarterialEn la actualidad, la angiografía intraarterial con valoración de retorno venoso se emplea raramente con fines diagnósticos en la TVC. Puede tener utilidad para descartar una trombosis de vena cortical única ante la persistencia de sospecha clínica con prueba de neuroimagen no invasiva no concluyente<a href="#bib59" class="elsevierStyleCrossRefs">59</a>. En pacientes que han presentado trombosis dural también puede ser útil para descartar el desarrollo de una fístula dural. Asimismo, la angiografía permite realizar tratamientos intraarteriales (trombólisis intravascular) en los pacientes con TVC que, a pesar del tratamiento médico, presenten un deterioro neurológico rápido y progresivo, no secundario a otra causa y en los que se haya descartado por TC o RM hemorragia cerebral<a href="#bib60" class="elsevierStyleCrossRefs">60</a>.Factores pronósticosAlgunos estudios han descrito varios predictores neurorradiológicos de muerte y dependencia en la TVC, como infarto hemorrágico en fase inicial, edema cerebral difuso con o sin hemorragia, afección de fosa posterior y trombosis del sistema venoso profundo<a href="#bib8" class="elsevierStyleCrossRefs">8</a>,<a href="#bib61" class="elsevierStyleCrossRefs">61</a>,<a href="#bib62" class="elsevierStyleCrossRefs">62</a>. Estos pacientes requieren un estrecha vigilancia y, en ocasiones, terapias agresivas, como maniobras para disminuir la presión intracraneal o trombólisis local. Otros factores predictores de mal pronóstico descritos serían sexo masculino, edad superior a 37 años, focalidad neurológica, convulsión, coma, infección del sistema nervioso central, neoplasia y retraso en la administración del tratamiento anticoagulante.ConclusiónLa RM en combinación con la venografía-RM es considerada la técnica de elección en la TVC, ya que permite identificar de forma directa el trombo venoso y los cambios secundarios en el parénquima cerebral. Sin embargo, la TC craneal combinada con un estudio de venografía-TC puede establecer el diagnóstico urgente, sin necesidad de realizar una exploración RM. El DTCC es una técnica útil para el seguimiento evolutivo de los cambios hemodinámicos asociados. El radiólogo debe tener un alto índice de sospecha y valorar los signos directos e indirectos para hacer el diagnóstico de TVC con el fin evitar la demora terapéutica." 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La técnica de elección para confirmar el diagnóstico es la resonancia magnética (RM) combinada con venografía-RM. Sin embargo, el cuadro clínico suele presentarse en el ámbito de urgencias y la tomografía computarizada (TC) craneal combinada con un estudio de venografía-TC puede establecer el diagnóstico, ya que es una técnica con gran sensibilidad en la identificación de las venas cerebrales y senos durales, y probablemente equivalente a la venografía-RM para establecer el diagnóstico de TVC. El dúplex transcraneal codificado en color, si bien no tienen un papel en el diagnóstico inicial si que es útil en su seguimiento.Los objetivos de este trabajo son describir la distribución de los territorios de drenaje venoso, analizar el valor de las distintas modalidades neurradiológicas, analizar los signos directos e indirectos, y discutir los falsos diagnósticos (y la solución de éstos) que un radiólogo debe dominar ante un paciente con sospecha clínica de trombosis venosa." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Untitled We describe the distribution of the territories of venous drainage, analyze the usefulness of the different neuroradiological modalities, analyze the direct and indirect signs of central venous thrombosis, and discuss strategies to avoid the diagnostic pitfalls in patients with clinical suspicion of venous thrombosis." ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "119v51n04-13140131fig1.jpg" "Alto" => 853 "Ancho" => 985 "Tamanyo" => 557811 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Venografía-RM realzada con contraste en proyección de máxima intensidad en plano sagital (A) y coronal (B) en capa de colores. 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A) Estudio de tomografía computarizada (TC) sin contraste que muestra una hiperdensidad intraluminal en la porción posterior del seno longitudinal superior correspondiente al trombo (flecha). Compárese con la densidad de la porción anterior del mismo seno no trombosada (círculo). A pesar de la extensión de la trombosis no se apreciaron lesiones parenquimatosas. B) Secuencia transversal ponderada en T1 (SE 537/15) poscontraste en la que se aprecia el signo del delta (flecha). C) Dúplex transcraneal codificado en color. Flujo venoso en vena de Rosenthal que muestra un incremento patológico tanto de velocidad máxima, 42,1cm/s, como de la velocidad media, 37,3cm/s (valores normales&#60;14cm/s). D) Venografía-TC (vo-lumen rendering) con ventana ampliada para evitar un falso diagnóstico negativo de la trombosis venosa. 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Actualización en el diagnóstico neurorradiológico de la trombosis venosa cerebral

Review of the neuroradiological diagnosis of cerebral venous thrombosis

J.. Puiga, S.. Pedrazab,a, G.. Blascoa, J.. Serenac

a Unidad de TC i RM-Institut de Diagnòstic per la Imatge (IDI), Departamento de Radiología, Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Institut d'Investigació Biomèdica de Girona, Girona, España

b Programa de Doctorado, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España

c Servicio de Neurología, Unidad de Ictus, Hospital Universitario Dr. Josep Trueta, Institut d'Investigació Biomèdica de Girona, Girona, España

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Puede presentarse a cualquier edad&#44; aunque predomina en pacientes j&#243;venes&#44; sobre todo mujeres&#44; entre la cuarta y quinta d&#233;cadas de la vida en ausencia de factores de riesgo vascular<a href="&#35;bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Representa el 0&#44;5&#37; de todos los infartos cerebrales<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Es posible identificar un factor causal en el 85&#37; de los pacientes&#59; los m&#225;s frecuentes son el embarazo y puerperio&#44; uso de anticonceptivos orales&#44; deshidrataci&#243;n &#40;en edad pedi&#225;trica&#41;&#44; infecciones locales o sist&#233;micas&#44; compresi&#243;n tumoral&#44; traumatismo&#44; enfermedades sist&#233;micas &#40;neopl&#225;sicas o colagenopat&#237;as&#41; y discrasias sangu&#237;neas<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las manifestaciones cl&#237;nicas son muy variables&#44; a diferencia de los infartos arteriales&#44; y dependen de la extensi&#243;n&#44; localizaci&#243;n y rapidez con que se desarrolla la trombosis&#44; as&#237; como de la eficacia de la circulaci&#243;n venosa colateral<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La cefalea es el s&#237;ntoma m&#225;s frecuente y se presenta en m&#225;s del 90&#37; de los pacientes adultos&#46; El signo predominante es el papiledema secundario a hipertensi&#243;n intracraneal&#46; Tambi&#233;n se han descrito d&#233;ficits focales de tipo motor o sensorial&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; crisis epil&#233;pticas &#40;m&#225;s frecuentemente en neonatos&#41; y alteraciones del nivel de conciencia<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los s&#237;ntomas pueden tener un curso agudo &#40;menos de 2 d&#237;as&#41;&#44; subagudo &#40;2&#8211;30 d&#237;as&#41; o cr&#243;nico &#40;m&#225;s de 30 d&#237;as&#41;&#46; La mitad de los casos se presentan con un curso subagudo debido a la lentitud en el crecimiento del trombo y al desarrollo de circulaci&#243;n colateral&#46; La gravedad de los s&#237;ntomas cl&#237;nicos depender&#225; del vaso afectado y del tiempo de evoluci&#243;n<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El diagn&#243;stico de TVC debe realizarse de forma r&#225;pida&#44; ya que con tratamiento anticoagulante precoz m&#225;s del 80&#37; de los pacientes tiene buen pron&#243;stico neurol&#243;gico<a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En general&#44; los pacientes tratados tienen una tasa de mortalidad inferior al 10&#37;&#44; respecto al 30&#37; en los no tratados&#46; El &#237;ndice de recurrencia comprende un 2&#8211;5&#37; y en la mayor&#237;a de los casos ocurre dentro del primer a&#241;o<a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En los pacientes que presenten un deterioro neurol&#243;gico r&#225;pido y progresivo&#44; a pesar del tratamiento m&#233;dico&#44; se debe plantear la tromb&#243;lisis sist&#233;mica o intravascular de las venas cerebrales profundas o senos durales&#44; siempre y cuando el deterioro no sea secundario a otra causa y se haya descartado hemorragia cerebral por tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; o resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;<a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de TVC se establece mediante t&#233;cnicas neurorradiol&#243;gicas no invasivas<a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib19" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los signos radiol&#243;gicos de la TVC son diversos y se dividen en directos e indirectos&#44; ambos pueden detectarse mediante TC o RM&#44; y es importante conocer las ventajas y limitaciones de estas 2 t&#233;cnicas neurorradiol&#243;gicas&#46; Los signos directos incluyen la visualizaci&#243;n del trombo en el seno o vena afectado&#44; mientras que los indirectos corresponden a las alteraciones en el par&#233;nquima cerebral secundarias a los cambios isqu&#233;micos producidos por la alteraci&#243;n del flujo venoso<a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;<a href="&#35;tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>&#41;&#46; La ultrasonograf&#237;a mediante Doppler transcraneal&#44; y especialmente del d&#250;plex transcraneal codificado en color &#40;DTCC&#41;&#44; si bien no tiene utilidad en el diagn&#243;stico inicial de la TVC&#44; puede ser &#250;til para el seguimiento de los pacientes<a href="&#35;bib20" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 1&#46; T&#233;cnicas neurorradiol&#243;gicas de la trombosis venosa cerebral</p><a name="tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td></td><td>Signos directos</td><td>Signos indirectos</td><td>Ventajas</td><td>Limitaciones</td></tr><tr align="left"><td>TC</td><td>Sin contraste</td><td></td><td>&#193;mbito de urgencias</td><td>Radiaci&#243;n ionizante</td></tr><tr align="left"><td></td><td></td><td>Rapidez</td><td>Uso de contraste yodado</td></tr><tr align="left"><td></td><td></td><td>Disponibilidad</td></tr><tr align="left"><td>Signo cuerda densa</td><td>Infartos no hemorr&#225;gicos</td></tr><tr align="left"><td>Seno lateral denso</td><td>Infartos hemorr&#225;gicos</td></tr><tr align="left"><td>Vena yugular densa</td><td>Edema cerebral difuso</td></tr><tr align="left"><td>Tri&#225;ngulo denso &#40;SSS&#41;</td><td>Colapso ventricular</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Hemorragia intraventricular</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Hematoma subdural</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Hemorragia subaracnoidea</td></tr><tr align="left"><td>Con contraste</td></tr><tr align="left"><td>Signo delta vac&#237;o</td><td>Realce tentorial</td></tr><tr align="left"><td>Ectasia venosa</td><td>Realce giral</td></tr><tr align="left"><td>Prominencia venas medulares</td><td>Realce parenquimatoso</td></tr><tr align="left"><td>Venograf&#237;a-TC</td><td>Ausencia contraste en vena o seno dural</td><td>Formaci&#243;n an&#243;mala de circulaci&#243;n colateral</td><td>Rentabilidad tan alta como la venograf&#237;a-RM</td><td>Posprocesamiento de im&#225;genes</td></tr><tr align="left"><td>Flujo prominente en venas medulares profundas</td><td>Gran detalle anat&#243;mico</td><td>Uso de contraste yodado</td></tr><tr align="left"><td>Venas emisarias</td><td>Rapidez</td><td>Radiaci&#243;n ionizante &#40;limitaci&#243;n en el seguimiento&#41;</td></tr><tr align="left"><td>No dependiente del operador</td><td>Artefactos met&#225;licos &#40;clips&#41; dificultan la valoraci&#243;n</td></tr><tr align="left"><td>F&#225;cilmente reproducible</td><td>Artefactos &#243;seos pueden dificultar la valoraci&#243;n de senos cavernosos</td></tr><tr align="left"><td>Permite explorar pacientes con mal estado general o contraindicaci&#243;n a la RM</td></tr><tr align="left"><td>No influenciable por los artefactos de flujo</td></tr><tr align="left"><td>RM</td><td>Ausencia vac&#237;o se&#241;al intraluminal</td><td>Infartos venosos</td><td>Mejor valoraci&#243;n de los signos indirectos respecto a la TC</td><td>Contraindicaciones RM</td></tr><tr align="left"><td>Signo delta vac&#237;o</td><td>Hemorragia intracraneal</td><td>Detecci&#243;n factor etiol&#243;gico &#40;infecci&#243;n&#44; tumor&#41;</td><td>Pacientes con mal estado general &#40;artefacto de movimiento&#41;</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Signos de incremento PIC  <span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></td><td>No irradia</td><td>Coste</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Circulaci&#243;n collateral</td><td></td><td>Menor disponibilidad</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Visualizaci&#243;n venas emisarias</td><td></td><td></td></tr><tr align="left"><td>Venograf&#237;a-RM</td><td>Ausencia se&#241;al de flujo en seno</td><td>Formaci&#243;n an&#243;mala de circulaci&#243;n colateral</td><td>Combinada con la RM convencional es la t&#233;cnica de elecci&#243;n m&#225;s aceptada para descartar TVC</td><td></td></tr><tr align="left"><td>Seno irregular &#40;recanalizaci&#243;n&#41;</td><td>Flujo prominente en venas medulares profundas</td><td>Gran detalle anat&#243;mico</td><td></td></tr><tr align="left"><td></td><td>Venas emisarias</td><td>Monitorizaci&#243;n</td><td></td></tr><tr align="left"><td>DTCC</td><td>No hay signos directos</td><td>Flujo colateral</td><td>Seguimiento</td><td>Dependiente del operador</td></tr><tr align="left"><td>F&#225;cil realizaci&#243;n</td><td>Dificultad para detectar flujos venosos</td></tr><tr align="left"><td>Rapidez</td><td>&#193;ngulo de insonaci&#243;n pobre</td></tr><tr align="left"><td>Disponibilidad</td><td>Variabilidad anat&#243;mica</td></tr><tr align="left"><td>Accesibilidad</td></tr><tr align="left"><td>Sin efectos adversos</td></tr><tr align="left"><td>ASD</td><td>Ausencia de opacificaci&#243;n de vena o seno dural</td><td>Retraso del lavado venoso</td><td>Detecci&#243;n de peque&#241;as trombosis corticales aisladas</td><td>Invasiva</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Formaci&#243;n an&#243;mala de circulaci&#243;n colateral &#40;&#8220;en sacacorchos&#8221;&#41;</td><td>Informaci&#243;n sobre el comportamiento din&#225;mico del contraste</td><td>Complicaciones neurol&#243;gicas &#40;&#38;&#35;60&#59;5&#37;&#41;</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Dificultad en valorar recanalizaciones parciales</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Dificultad para distinguir hipoplasia&#47;aplasia de trombosis</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">ASD&#58; angiograf&#237;a por sustracci&#243;n digital&#59; DTCC&#58; d&#250;plex transcraneal codificado en color&#59; PIC&#58; presi&#243;n intracraneal&#59; RM&#58; resonancia magn&#233;tica&#59; SSS&#58; seno sagital superior&#59; TC&#58; tomograf&#237;a computarizada&#59; TVC&#58; trombosis venosa cerebral&#46;<br></br></p><p class="elsevierStylePara">&#42; Signos de PIC elevada&#58; colapso tercer ventr&#237;culo&#44; colapso cisternas basales y obliteraci&#243;n surcos&#46;<br></br></p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anatom&#237;a venosa cerebral y fisiopatolog&#237;a de la trombosis venosa cerebral</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anatom&#237;a venosa cerebral</span><p class="elsevierStylePara">El sistema venoso cerebral est&#225; compuesto por un sistema superficial y un sistema profundo &#40;<a href="&#35;fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a>&#41;&#46; El sistema venoso superficial lo constituyen los senos sagitales superior &#40;SSS&#41; e inferior&#44; senos tranversos &#40;ST&#41;&#44; seno recto&#44; seno sigmoide y las venas corticales superficiales &#40;Trolard&#44; Labb&#233;&#44; cortical frontal&#44; cerebral media superficial&#41;&#44; y es la v&#237;a de drenaje del c&#243;rtex y sustancia blanca subcortical&#46; El sistema venoso profundo est&#225; compuesto por las venas cerebrales internas&#44; las venas basales de Rosenthal&#44; la vena de Galeno y las venas subependimarias&#46; Los senos durales a trav&#233;s de ambos sistemas recogen la sangre de las venas cerebrales y su drenaje finaliza en las venas yugulares internas<a href="&#35;bib21" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib22" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><a name="fig1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="119v51n04-13140131fig1.jpg" alt="Venograf&#237;a-RM realzada con contraste en proyecci&#243;n de m&#225;xima intensidad en plano sagital &#40;A&#41; y coronal &#40;B&#41; en capa de colores&#46; Senos durales y venas superficiales y profundas &#40;&#42;&#41; con los correspondientes territorios de drenaje&#46; 1&#58; seno sagital superior&#59; 2&#58; senos transversos&#59; 3&#58; senos sigmoides&#59; 4&#58; seno sagital inferior&#59; 5&#58; prensa de Her&#243;filo &#40;t&#243;rcula&#41;&#59; 6&#58; venas de Trolard&#59; 7&#58; venas de Labb&#233;&#59; 8&#58; venas corticales frontales&#59; 9&#58; seno recto&#59; 10&#58; vena de Galeno&#59; 11&#58; venas cerebrales internas&#59; 12&#58; venas basales de Rosenthal&#59; 13&#58; venas yugulares&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Venograf&#237;a-RM realzada con contraste en proyecci&#243;n de m&#225;xima intensidad en plano sagital &#40;A&#41; y coronal &#40;B&#41; en capa de colores&#46; Senos durales y venas superficiales y profundas &#40;&#42;&#41; con los correspondientes territorios de drenaje&#46; 1&#58; seno sagital superior&#59; 2&#58; senos transversos&#59; 3&#58; senos sigmoides&#59; 4&#58; seno sagital inferior&#59; 5&#58; prensa de Her&#243;filo &#40;t&#243;rcula&#41;&#59; 6&#58; venas de Trolard&#59; 7&#58; venas de Labb&#233;&#59; 8&#58; venas corticales frontales&#59; 9&#58; seno recto&#59; 10&#58; vena de Galeno&#59; 11&#58; venas cerebrales internas&#59; 12&#58; venas basales de Rosenthal&#59; 13&#58; venas yugulares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La TVC afecta predominantemente el SSS &#40;60&#37;&#41;&#44; el ST izquierdo &#40;45&#37;&#41; y el ST derecho &#40;40&#37;&#41;&#44; y en menor grado el seno recto&#44; las venas corticales&#44; las venas profundas y el seno cavernoso<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Hasta el 90&#37; de los pacientes puede presentar una afeci&#243;n de m&#250;ltiples venas y senos<a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor prevalencia de TVC en el SSS se explica por la propia turbulencia del flujo de sangre originada por el drenaje de venas corticales superficiales&#44; que se agrava m&#225;s en su &#225;ngulo inferior por la presencia de tabiques fibrosos<a href="&#35;bib21" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En condiciones normales&#44; se calcula que el 70&#8211;80&#37; del volumen sangu&#237;neo cerebral se ubica en estructuras venosas<a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La gran variabilidad del sistema venoso cerebral origina que los patrones de drenaje no sean precisos&#44; aunque el sistema profundo suele tener un curso m&#225;s constante en comparaci&#243;n con el superficial<a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib21" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las venas cerebrales y senos durales carecen de v&#225;lvulas y t&#250;nica vascular&#44; lo que permite que el flujo venoso pueda moverse en distintas direcciones y que tengan capacidad de dilatarse&#46; Estas propiedades fisiol&#243;gicas son importantes para comprender la gran capacidad de compensaci&#243;n del sistema venoso cerebral ante una TVC<a href="&#35;bib21" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la presencia de m&#250;ltiples anastomosis entre venas corticales facilita el desarrollo de una circulaci&#243;n colateral ante una TVC que afecte el sistema venoso superficial&#46; Este fen&#243;meno influye en el volumen de la lesi&#243;n parenquimatosa final&#44; y probablemente intervenga en la recuperaci&#243;n cl&#237;nica espont&#225;nea del paciente&#44; incluso en ausencia de recanalizaci&#243;n<a href="&#35;bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La TVC del sistema profundo suele tener peor pron&#243;stico ya que la posibilidad de circulaci&#243;n colateral es escasa&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Fisiopatolog&#237;a</span><p class="elsevierStylePara">La TVC origina una obstrucci&#243;n del drenaje venoso que puede afectar &#250;nicamente a las venas cerebrales&#44; produciendo efectos locales&#44; o involucrar a senos durales&#44; originando hipertensi&#243;n intracraneal&#46; En la mayor&#237;a de los pacientes coexisten ambos mecanismos<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La oclusi&#243;n de venas cerebrales puede producir ingurgitaci&#243;n venosa&#44; edema localizado e infarto venoso&#46; Con frecuencia en la TVC se desarrolla una lesi&#243;n parenquimatosa cerebral secundaria al desarrollo de edema&#44; tanto citot&#243;xico como vasog&#233;nico&#46; El edema citot&#243;xico es secundario al fen&#243;meno isqu&#233;mico&#44; con la consiguiente alteraci&#243;n de la homeostasis celular que conduce invariablemente a la entrada de agua al interior de la c&#233;lula&#46; Por otro lado&#44; el edema vasog&#233;nico se produce como consecuencia de la disrupci&#243;n de la barrera hematoencef&#225;lica con la consiguiente extravasaci&#243;n de plasma a los espacios intersticiales secundario a la congesti&#243;n venosa&#44; lo que puede originar edema cerebral focal o hemorragia<a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; la trombosis de senos durales aumenta la presi&#243;n en su interior&#44; dificultando el drenaje de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41;&#44; lo que conduce a un incremento de la presi&#243;n intracraneal&#44; papiledema e incluso edema cerebral&#46; Sin embargo&#44; no se produce un incremento del gradiente de presi&#243;n entre el espacio subaracnoideo y el sistema ventricular&#44; por lo que no se desarrolla hidrocefalia&#46; Un 25&#37; de los pacientes cursa &#250;nicamente con hipertensi&#243;n intracraneal&#44; en ausencia de signos focales<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas neurorradiol&#243;gicas</span><p class="elsevierStylePara">Tanto la TC como la RM son capaces de detectar signos directos e indirectos de TVC &#40;<a href="&#35;tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>&#41;&#46; La aplicaci&#243;n de estos signos requiere conocer los posibles falsos diagn&#243;sticos y los m&#233;todos necesarios para minimizarlos &#40;<a href="&#35;tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tabla 2&#46; Falsos diagn&#243;sticos en la trombosis venosa central&#46;</p><a name="tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"></p><table><tr align="left"><td></td><td rowspan="0" colspan="2">TC</td><td rowspan="0" colspan="2">RM</td><td></td><td></td></tr><tr align="left"><td></td><td>Simulador</td><td>Soluci&#243;n</td><td>Simulador</td><td>Soluci&#243;n</td></tr><tr align="left"><td>Falso positivo</td><td>Tri&#225;ngulo denso</td><td></td><td>Hipoplasia de senos venosos en contrate de fase</td><td>Revisar planos coronales&#44; secuencias convencionales y&#47;o venograf&#237;a-TC&#47;RM</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Hematocrito alto</td><td>Valorar densidad trombo agudo &#40;60-80UH&#41;</td><td>Flujo lento &#40;se&#241;al hiperintensa en T1&#41;</td><td>Revisar secuencia T1 SE en diferentes planos</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Reci&#233;n nacidos&#44; j&#243;venes&#44; cardiopat&#237;a&#44; deshidrataci&#243;n</td><td>TC contrastada</td><td>Flujo lento &#40;se&#241;al hipointensa en TOF&#41;</td><td>Estudio poscontraste</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Edema cerebral difuso</td><td>Venograf&#237;a-TC</td><td>Ausencia de vac&#237;o de se&#241;al en CF</td><td>Venograf&#237;a-TC&#47;RM &#40;CF&#41; Recodificar la velocidad</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Signo delta</td><td></td><td>Trombo subagudo en venograf&#237;a-RM</td><td>Revisar secuencias T1 y T2</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Hematoma subdural &#40;seno transverso&#41;</td><td>TC contrastada</td><td>Granulaci&#243;n aracnoidea prominente</td><td>Revisar secuencias T1 y T2</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Fenestraciones</td><td>Venograf&#237;a-TC</td><td></td><td></td></tr><tr align="left"><td></td><td>Flujo turbulento y asim&#233;trico en bulbo yugular</td><td>TC contrastada Venograf&#237;a-TC</td><td></td><td></td></tr><tr align="left"><td>Falso negativo</td><td>Trombo agudo&#58; hiperdenso &#40;signo de la cuerda&#41;</td><td>Revisar TC no contrastada</td><td>Trombo agudo &#40;hipointenso en T2&#41;</td><td>Venograf&#237;a-RM y eco de gradiente</td></tr><tr align="left"><td></td><td>Trombo cr&#243;nico&#58; puede realzar</td><td>Revisar cortes axiales</td><td>Trombo subagudo &#40;hiperintenso en 2D-TDF por efecto de metahemoglobina&#41;</td><td>Revisar T1&#44; T2 y eco de gradiente T1 poscontraste</td></tr><tr align="left"><td></td><td></td><td>RM y venograf&#237;a-RM</td><td>Trombo cr&#243;nico &#40;puede realzar</td><td>Venograf&#237;a-RM con CF</td></tr><tr align="left"><td></td><td></td><td></td><td>Realce perif&#233;rico del trombo</td><td>Venograf&#237;a contrastada</td></tr></table><p class="elsevierStylePara">CF&#58; contraste de fase&#59; RM&#58; resonancia magn&#233;tica&#59; SE&#58; eco de esp&#237;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;spin-echo&#41;</span>&#59; TC&#58; tomograf&#237;a computarizada&#59; TOF&#58; tiempo de vuelo <span class="elsevierStyleItalic">&#40;time of flight&#41;</span>&#46;<br></br></p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tomograf&#237;a computarizada no contrastada</span><p class="elsevierStylePara">La TC no contrastada &#40;TCNC&#41; suele ser la exploraci&#243;n inicial en pacientes con sospecha de TVC&#46; Esta t&#233;cnica permite descartar otras entidades que pueden cursar con s&#237;ntomas similares&#44; como son infartos arteriales&#44; tumores o procesos infecciosos<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En un 25&#8211;30&#37; de las TVC&#44; la TCNC no muestra hallazgos radiol&#243;gicos significativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Signos directos&#46;</span> Los signos directos se detectan en un 20&#8211;35&#37; de los casos e incluyen la visualizaci&#243;n de una hiperdensidad homog&#233;nea correspondiente al trombo fresco &#40;<a href="&#35;fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>A&#41;<a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; El signo de la cuerda densa aparece ante una trombosis aguda de venas corticales<a href="&#35;bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La sensibilidad y especificidad de este signo es muy baja&#44; ya que una vena cortical normal puede aparecer hiperdensa&#44; sobre todo en adultos j&#243;venes<a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><a name="fig2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="119v51n04-13140131fig2.jpg" alt="Trombosis del seno longitudinal superior y seno recto&#46; A&#41; Estudio de tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; sin contraste que muestra una hiperdensidad intraluminal en la porci&#243;n posterior del seno longitudinal superior correspondiente al trombo &#40;flecha&#41;&#46; Comp&#225;rese con la densidad de la porci&#243;n anterior del mismo seno no trombosada &#40;c&#237;rculo&#41;&#46; A pesar de la extensi&#243;n de la trombosis no se apreciaron lesiones parenquimatosas&#46; B&#41; Secuencia transversal ponderada en T1 &#40;SE 537&#47;15&#41; poscontraste en la que se aprecia el signo del delta &#40;flecha&#41;&#46; C&#41; D&#250;plex transcraneal codificado en color&#46; Flujo venoso en vena de Rosenthal que muestra un incremento patol&#243;gico tanto de velocidad m&#225;xima&#44; 42&#44;1cm&#47;s&#44; como de la velocidad media&#44; 37&#44;3cm&#47;s &#40;valores normales&#38;&#35;60&#59;14cm&#47;s&#41;&#46; D&#41; Venograf&#237;a-TC &#40;vo-lumen &#60;i&#62;rendering&#60;&#47;i&#62;&#41; con ventana ampliada para evitar un falso diagn&#243;stico negativo de la trombosis venosa&#46; E&#41; Secuencia sagital ponderada en T1 poscontraste que muestra la trombosis superficial y profunda&#44; as&#237; como un realce tentorial &#40;flechas&#41;&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Trombosis del seno longitudinal superior y seno recto&#46; A&#41; Estudio de tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; sin contraste que muestra una hiperdensidad intraluminal en la porci&#243;n posterior del seno longitudinal superior correspondiente al trombo &#40;flecha&#41;&#46; Comp&#225;rese con la densidad de la porci&#243;n anterior del mismo seno no trombosada &#40;c&#237;rculo&#41;&#46; A pesar de la extensi&#243;n de la trombosis no se apreciaron lesiones parenquimatosas&#46; B&#41; Secuencia transversal ponderada en T1 &#40;SE 537&#47;15&#41; poscontraste en la que se aprecia el signo del delta &#40;flecha&#41;&#46; C&#41; D&#250;plex transcraneal codificado en color&#46; Flujo venoso en vena de Rosenthal que muestra un incremento patol&#243;gico tanto de velocidad m&#225;xima&#44; 42&#44;1cm&#47;s&#44; como de la velocidad media&#44; 37&#44;3cm&#47;s &#40;valores normales&#38;&#35;60&#59;14cm&#47;s&#41;&#46; D&#41; Venograf&#237;a-TC &#40;vo-lumen <span class="elsevierStyleItalic">rendering</span>&#41; con ventana ampliada para evitar un falso diagn&#243;stico negativo de la trombosis venosa&#46; E&#41; Secuencia sagital ponderada en T1 poscontraste que muestra la trombosis superficial y profunda&#44; as&#237; como un realce tentorial &#40;flechas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La vena yugular puede aparecer densa al igual que el seno transverso&#44; simulando un hematoma subdural tentorial&#46; La porci&#243;n posterior del SSS puede presentar un incremento de densidad&#44; especialmente en edad pedi&#225;trica o ante incremento de la hemoconcentraci&#243;n<a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib23" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib24" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trombo venoso puede ser hiperdenso con relaci&#243;n al par&#233;nquima cerebral durante las 2 primeras semanas tras la instauraci&#243;n de la TVC&#44; para posteriormente hacerse isodenso&#44; en cuyo caso s&#243;lo podr&#225; detectarse tras la administraci&#243;n de contraste<a href="&#35;bib16" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Signos indirectos&#46;</span> Los signos indirectos representan las alteraciones en el par&#233;nquima cerebral secundarias a los cambios isqu&#233;micos por perturbaci&#243;n del flujo venoso&#44; lo que incluye lesiones edematosas&#44; infartos venosos y lesiones hemorr&#225;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los infartos no hemorr&#225;gicos son las lesiones parenquimatosas m&#225;s frecuentes&#46; Habitualmente&#44; tienen una localizaci&#243;n subcortical en territorios que no siguen una distribuci&#243;n arterial t&#237;pica y con una localizaci&#243;n proximal al drenaje del seno afectado&#46; Un infarto secundario a una TVC del SSS t&#237;picamente se localiza a ambos lados del seno&#44; afectando a los l&#243;bulos frontal&#44; parietal y occipital &#40;<a href="&#35;fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a>&#41;&#46; Los infartos secundarios a la TVC de los senos transversos afectar&#225;n sobre todo los l&#243;bulos temporales&#46; Si se afecta la vena cerebral interna o seno recto&#44; el infarto se localizar&#225; en estructuras profundas&#44; t&#237;picamente los t&#225;lamos<a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los infartos hemorr&#225;gicos &#40;10&#8211;50&#37; de los casos&#41; pueden ser profundos&#44; superficiales o multifocales &#40;<a href="&#35;fig3" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 3</a>A&#41;&#46; Se han descrito casos de hemorragias subdural&#44; subaracnoidea e incluso intraventricular secundarias a la apertura de un infarto hemorr&#225;gico hacia estos espacios<a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><a name="fig3" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="119v51n04-13140131fig3.jpg" alt="Trombosis de senos transverso y sigmoide izquierdos&#46; En la imagen axial FLAIR &#40;A&#41; se observa un infarto corticosubcortical temporal posterior izquierdo con edema mitxo&#44; citot&#243;xico y vasog&#233;nico&#44; como muestran los mapas de difusi&#243;n &#40;B y C&#41;&#46; La secuencia eco de gradiente revela un leve foco hemorr&#225;gico&#46; La venograf&#237;a-RM 3D-CF adquirida en planos coronal y transversal &#40;E y F&#41; confirma la ausencia de flujo en senos transverso y sigmoide izquierdos&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Trombosis de senos transverso y sigmoide izquierdos&#46; En la imagen axial FLAIR &#40;A&#41; se observa un infarto corticosubcortical temporal posterior izquierdo con edema mitxo&#44; citot&#243;xico y vasog&#233;nico&#44; como muestran los mapas de difusi&#243;n &#40;B y C&#41;&#46; La secuencia eco de gradiente revela un leve foco hemorr&#225;gico&#46; La venograf&#237;a-RM 3D-CF adquirida en planos coronal y transversal &#40;E y F&#41; confirma la ausencia de flujo en senos transverso y sigmoide izquierdos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La disminuci&#243;n del tama&#241;o ventricular se ha descrito en un 11&#8211;50&#37; de los casos de TVC y puede asociarse a edema cerebral difuso &#40;5&#8211;20&#37;&#41;&#46; Este hallazgo puede ser dif&#237;cil de valorar en pacientes j&#243;venes&#44; en los que el sistema ventricular tiene habitualmente un tama&#241;o peque&#241;o&#46; La hidrocefalia es un hallazgo poco com&#250;n&#44; ya que no existe&#44; a pesar del incremento de presi&#243;n intracraneal&#44; aumento del gradiente de presi&#243;n transcortical&#46; Finalmente&#44; las lesiones isqu&#233;micas o hemorr&#225;gicas pueden originar edema focal y efecto de masa&#44; con desplazamiento secundario de la l&#237;nea media &#40;<a href="&#35;fig4" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 4</a>B&#41;<a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><a name="fig4" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="119v51n04-13140131fig4.jpg" alt="A&#41; El estudio de tomograf&#237;a computarizada sin contraste muestra lesiones hemorr&#225;gicas intraparenquimatosas frontales bilaterales&#44; en uni&#243;n corticosubcortical en el lado izquierdo y m&#225;s extensa en el derecho&#46; Secuencias convencionales de resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; &#40;B&#41; FLAIR y &#40;C&#41; eco de gradiente&#44; que corroboran estos hallazgos&#44; pero que no muestran signos directos de trombosis venosa cerebral&#46; Para evitar un falso negativo se puede realizar una venograf&#237;a-RM contrastada &#40;D&#41; que demuestra una ausencia de flujo&#44; en este caso&#44; en la porci&#243;n anterior del seno sagital superior&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; A&#41; El estudio de tomograf&#237;a computarizada sin contraste muestra lesiones hemorr&#225;gicas intraparenquimatosas frontales bilaterales&#44; en uni&#243;n corticosubcortical en el lado izquierdo y m&#225;s extensa en el derecho&#46; Secuencias convencionales de resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; &#40;B&#41; FLAIR y &#40;C&#41; eco de gradiente&#44; que corroboran estos hallazgos&#44; pero que no muestran signos directos de trombosis venosa cerebral&#46; Para evitar un falso negativo se puede realizar una venograf&#237;a-RM contrastada &#40;D&#41; que demuestra una ausencia de flujo&#44; en este caso&#44; en la porci&#243;n anterior del seno sagital superior&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tomograf&#237;a computarizada contrastada</span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Signos directos&#46;</span> El signo directo m&#225;s frecuente es el signo del delta vac&#237;o&#44; presente hasta en un 30&#37; de los casos de TVC&#46; Representa la opacificaci&#243;n de las venas colaterales de drenaje de la pared del SSS delimitando el trombo triangular &#40;no opacificado&#41; en el interior del seno &#40;<a href="&#35;fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>B&#41;<a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib25" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En ocasiones&#44; este signo se acompa&#241;a de una dilataci&#243;n de las estructuras venosas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Signos indirectos&#46;</span> La afectaci&#243;n de los senos recto y sagital superior pueden originar un realce tentorial por estasis o hiperemia de la duramadre&#46; Es raro el realce giral &#40;&#38;&#35;60&#59;5&#37;&#41;&#44; y se ha descrito con m&#225;s frecuencia el realce focal parenquimatoso como signo indirecto de TVC<a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ocasiones se visualizan v&#237;as de drenaje venoso colaterales que se muestran como estructuras sinuosas alrededor del tentorio&#44; hoz o incluso en la sustancia blanca&#44; debido a dilataci&#243;n de las venas medulares<a href="&#35;bib26" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib27" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trombo en fase cr&#243;nica puede captar contraste debido a fen&#243;menos de neovascularizaci&#243;n&#44; lo que puede conducir a una falsa imagen de flujo normal<a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib27" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Venograf&#237;a-TC</span><p class="elsevierStylePara">La venograf&#237;a-TC adquirida con equipos multidetector permite obtener estudios venosos de alta resoluci&#243;n y de forma r&#225;pida tras la administraci&#243;n de un bolo de contraste intravenoso&#46; Estos estudios deben incluir la regi&#243;n comprendida entre el v&#233;rtice de la calota craneal hasta la primera v&#233;rtebra cervical para valorar no s&#243;lo los senos y venas intracraneales sino tambi&#233;n el origen de las venas yugulares<a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se han publicado diferentes protocolos de adquisici&#243;n<a href="&#35;bib28" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib29" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib30" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib31" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La venograf&#237;a-TC puede analizarse mediante proyecciones de m&#225;xima intensidad &#40;MIP&#41;&#44; multiplanares &#40;MPR&#41; y de volumen <span class="elsevierStyleItalic">rendering</span> &#40;<a href="&#35;fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>D&#41;&#46; Varios estudios apuntan que la venograf&#237;a-TC es un m&#233;todo fiable para estudiar el sistema venoso cerebral y descartar la presencia de TVC<a href="&#35;bib30" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib31" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib32" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Es muy importante valorar las im&#225;genes MPR bidimensionales &#40;2D&#41; para visualizar los senos durales y venas cerebrales con un nivel y amplitud de ventana adecuados &#40;130 y superior a 260 UH&#44; respectivamente&#41;&#46; De esta forma&#44; suele conseguirse una clara visualizaci&#243;n de los senos durales respecto las estructuras &#243;seas adyacentes y se evitan falsos diagn&#243;sticos negativos&#46; En estos estudios el trombo intravascular se identifica como una ausencia de flujo o contraste en la vena o seno dural&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores han propuesto que la venograf&#237;a-TC ser&#237;a una prueba superior a la venograf&#237;a-RM en la identificaci&#243;n de las venas cerebrales y senos durales&#44; e incluso equivalente a la venograf&#237;a-RM para establecer el diagn&#243;stico de TVC<a href="&#35;bib30" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib31" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib32" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no hay suficiente evidencia cient&#237;fica que permita establecer claramente qu&#233; exploraci&#243;n diagn&#243;stica es superior&#44; por lo que la decisi&#243;n de utilizar la TC o la RM como t&#233;cnica de primera elecci&#243;n para establecer el diagn&#243;stico de TVC depender&#225; de la disponibilidad y la capacidad t&#233;cnica de los equipos&#44; y de la experiencia del equipo neurorradiol&#243;gico&#46; Sin embargo&#44; el cuadro cl&#237;nico suele presentarse en el &#225;mbito de urgencias&#44; y en este escenario&#44; la TC craneal con y sin contraste combinada con un estudio de venograf&#237;a-TC puede establecer el diagn&#243;stico urgente&#44; sin necesidad de realizar una exploraci&#243;n de RM<a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; lo que es especialmente necesario en pacientes poco colaboradores o que presenten mal estado general puesto que la venograf&#237;a-TC es una t&#233;cnica r&#225;pida en su obtenci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay varios estudios que demuestran una sensibilidad del 95&#8211;100&#37; de la venograf&#237;a-TC en la visualizaci&#243;n la anatom&#237;a venosa cerebral<a href="&#35;bib31" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib32" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resonancia magn&#233;tica</span><p class="elsevierStylePara">La RM en combinaci&#243;n con la venograf&#237;a-RM tiene una alta sensibilidad&#44; no &#250;nicamente en la detecci&#243;n de signos directos de TVC&#44; sino tambi&#233;n en la identificaci&#243;n y caracterizaci&#243;n de las lesiones parenquimatosas secundarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo de estudio debe incluir secuencias FLAIR&#44; T1 &#40;con y sin contraste&#41;&#44; T2&#44; y T2&#42;&#44; as&#237; como secuencias de difusi&#243;n &#40;DRM&#41; y venogr&#225;ficas<a href="&#35;bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib19" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib33" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib34" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib35" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib36" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib37" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib38" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib39" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien la TC se utiliza con frecuenta como t&#233;cnica de primera elecci&#243;n en pacientes con TVC por su rapidez y disponibilidad en los servicios de urgencias&#44; debe considerarse la obtenci&#243;n de un estudio de RM para establecer el diagn&#243;stico de TVC en las siguientes situaciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> en el diagn&#243;stico inicial en pacientes al&#233;rgicos al contraste yodado&#44; por contraindicaci&#243;n de la realizaci&#243;n de una venograf&#237;a-TC&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> cuando los hallazgos de la TC no sean concluyentes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> de forma complementaria&#44; y con car&#225;cter preferente&#44; a un estudio de venograf&#237;a-TC que haya demostrado la presencia de una trombosis venosa&#44; para poder definir con m&#225;s precisi&#243;n las lesiones isqu&#233;micas o hemorr&#225;gicas asociadas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> en el seguimiento de los pacientes&#44; especialmente si se considera la recanalizaci&#243;n de la vena o seno trombosado&#44; un criterio de retirada del tratamiento anticoagulante<a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Secuencias convencionales de resonancia magn&#233;tica</span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Signos directos&#46;</span> El signo radiol&#243;gico cl&#225;sico en una TVC subaguda es la presencia de una se&#241;al hiperintensa en el interior del seno afectado en secuencias en eco de esp&#237;n ponderadas en T1&#44; que refleja la ausencia de flujo y la presencia de material tromb&#243;tico&#46; Sin embargo&#44; pueden haber falsos positivos debidos a la existencia de un flujo venoso lento &#40;<a href="&#35;tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>&#41;&#46; Para poder confirmar la presencia de este signo es &#250;til valorarlo en secuencias obtenidas en diferentes planos del espacio o bien realizar un estudio poscontraste que demuestre el signo del delta &#40;<a href="&#35;fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>B y E&#41;<a href="&#35;bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib18" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trombo venoso&#44; al igual que cualquier hematoma cerebral&#44; presenta unos cambios de se&#241;al a lo largo del tiempo en funci&#243;n de la progresiva degradaci&#243;n de la hemoglobina<a href="&#35;bib14" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib15" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib17" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En fase hiperaguda&#44; la se&#241;al del trombo es similar a la del LCR en secuencias T1&#44; por lo que se hace necesario utilizar secuencias T2&#42; &#40;obtenidas con eco de gradiente&#41;&#44; ya que son muy sensibles en la detecci&#243;n de la deoxihemoglobina que contiene el trombo fresco &#40;<a href="&#35;fig4" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 4</a>C&#41;<a href="&#35;bib34" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib35" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib36" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib37" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib38" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Otra soluci&#243;n para detectar los trombos isointensos en secuencias T1 es la utilizaci&#243;n de secuencias con contraste en las que el trombo causa un defecto de replecci&#243;n en el interior del seno o vena afectado&#44; complementadas con una venograf&#237;a-RM &#40;<a href="&#35;tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Signos indirectos&#46;</span> Los signos indirectos&#44; correspondientes a las lesiones parenquimatosas secundarias se presentan en un 40&#8211;70&#37; de los casos &#40;<a href="&#35;fig3" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 3</a>A y D&#41;&#46; El grado de obstrucci&#243;n venosa se relaciona directamente con la presencia de estos signos indirectos&#44; aunque no con su localizaci&#243;n&#44; debido al desarrollo de circulaci&#243;n venosa colateral<a href="&#35;bib39" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib40" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito 5 estadios de lesi&#243;n parenquimatosa en la RM en funci&#243;n de la presi&#243;n medida en los senos venosos<a href="&#35;bib41" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#44; y que son m&#225;s graves cuanto mayor es la presi&#243;n en los senos venosos&#46; </p><ul><li><p class="elsevierStylePara">En el estadio 1 no se identifican cambios parenquimatosos&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">En el estadio 2 se observan signos de tumefacci&#243;n cerebral con borramiento de los surcos y efecto de masa secundario&#44; pero sin alteraciones de la se&#241;al parenquimatosa&#46; En esta fase suele haber un moderado incremento de la presi&#243;n intradural &#40;20 a 25mmHg&#41;&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">En el estadio 3 hay un leve aumento de la intensidad de se&#241;al parenquimatosa en secuencias ponderadas en T2 y FLAIR&#44; con relaci&#243;n al desarrollo de un edema leve a moderado&#44; con una presi&#243;n de 32 a 38mmHg&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">En el estadio 4 se presenta un edema m&#225;s grave que puede asociarse a hemorragia&#44; y a una presi&#243;n elevada &#40;42 a 51mmHg&#41; &#40;<a href="&#35;fig4" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 4</a>B y C&#41;&#46;</p></li><li><p class="elsevierStylePara">El estadio 5 cursa con edema masivo y&#47;o hemorragia&#46;</p></li></ul><span class="elsevierStyleSectionTitle">Secuencia de difusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">El patr&#243;n de edema es heterog&#233;neo y no sigue una distribuci&#243;n fija debido a la variabilidad anat&#243;mica de los territorios de drenaje venoso&#46; En las primeras horas de un infarto venoso aparece edema citot&#243;xico&#44; seguido de edema vasog&#233;nico<a href="&#35;bib42" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> &#40;<a href="&#35;fig3" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 3</a>B y C&#41;&#46; El edema citot&#243;xico se muestra hiperintenso en las im&#225;genes de difusi&#243;n &#40;DRM&#41; e hipointenso en los de mapas de coeficiente de diffusi&#243;n aparente &#40;CDA&#41;&#46; El edema vasog&#233;nico aparece iso&#47;hiperintenso en las im&#225;genes de DRM e hiperintenso en CDA&#46; Tanto el edema citot&#243;xico como el vasog&#233;nico pueden resolverse con la reapertura de los senos o venas trombosadas<a href="&#35;bib42" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib43" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib44" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib45" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib46" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib47" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La secuencia de DRM tambi&#233;n se ha utilizado para la identificaci&#243;n y caracterizaci&#243;n del trombo venoso&#46; Se ha descrito una modificaci&#243;n de la se&#241;al del trombo en DRM en funci&#243;n de su estadio evolutivo<a href="&#35;bib48" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Cerca del 40&#37; de los trombos subagudos son hiperintensos en las im&#225;genes de DRM&#44; con un CDA 6 veces menor respecto al del LCR&#46; La tasa de recanalizaci&#243;n de las venas o senos trombosados&#44; en las que el trombo presenta hiperintensidad de se&#241;al&#44; es del 35&#37;&#44; mientras que en las que no muestra esta hiperse&#241;al&#44; es del 88&#37;&#46; Ello sugiere que la microestructura del trombo&#44; reflejado por los cambios de se&#241;al en im&#225;genes de DRM&#44; puede influenciar en la eficacia de la disoluci&#243;n de &#233;ste con tratamiento anticoagulante&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">Venograf&#237;a-RM</span></span><p class="elsevierStylePara">Las secuencias venogr&#225;ficas por RM incluyen las de contraste de fase 2D &#40;2D-CF&#41;&#44; las de tiempo de vuelo 2D &#40;2D-TOF&#41; con saturaci&#243;n de flujo arterial reconstruido con proyecci&#243;n de m&#225;xima intensidad y las potenciadas en T1 3D obtenidas tras la administraci&#243;n de contraste en forma de bolo<a href="&#35;bib49" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica 2D-CF es de r&#225;pida adquisici&#243;n y la se&#241;al vascular depende s&#243;lo de los cambios generados por el movimiento de la sangre&#46; Se programan secuencias de un grosor de 3&#8211;4cm en plano sagital y axial&#44; para tener la mayor cobertura del sistema venoso cerebral&#46; Se ajustan los gradientes de velocidad &#40;10-20-30cm&#47;s&#41;&#44; considerando &#233;stos los rangos de velocidad venosa&#46; Permite valorar el grado de compromiso venoso e incluso analizar la direcci&#243;n del flujo y cuantificar el grado de flujo a trav&#233;s del seno comprometido&#46; La t&#233;cnica de 2D-CF puede ser &#250;til para distinguir flujo venoso lento de trombosis<a href="&#35;bib49" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Para estudios de alta resoluci&#243;n puede utilizarse secuencia 3D-CF &#40;<a href="&#35;fig3" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 3</a>E y F&#41;&#44; que&#44; sin embargo&#44; tienen el inconveniente de necesitar tiempos de adquisici&#243;n significativamente m&#225;s prolongados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la t&#233;cnica 2D-TOF se adquieren secciones perpendiculares a la direcci&#243;n del flujo venoso<a href="&#35;bib50" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Los principales inconvenientes de 2D-TOF son los derivados de los artefactos de saturaci&#243;n debido a flujo lento&#44; que son causa de falsos positivos&#46; La inclusi&#243;n de sustancias con un tiempo de relajaci&#243;n corto en secuencias potenciadas en T1&#44; como la metahemoglobina &#40;trombo subagudo&#41;&#44; puede simular flujo en el vaso &#40;<a href="&#35;tbl2" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La venograf&#237;a-RM T1 3D tras la administraci&#243;n de contraste paramagn&#233;tico &#40;<a href="&#35;fig4" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 4</a>D&#41; permite mejorar la diferenciaci&#243;n entre el flujo lento y el trombo&#44; mejorando la sensibilidad en la detecci&#243;n de la trombosis en comparaci&#243;n con las secuencias 2D-TOF y CF<a href="&#35;bib19" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los hallazgos de las secuencias de venograf&#237;a siempre deben valorarse conjuntamente con las secuencias convencionales de RM &#40;potenciadas en T1 y T2&#41; obtenidas en&#44; al menos&#44; 2 planos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio analiz&#243; 100 sujetos mediante angiograf&#237;a RM &#40;2D-TOF&#41;&#44; y demostr&#243; una sensibilidad del 100&#37; en la identificaci&#243;n de los senos sagital superior&#44; recto y transverso&#44; as&#237; como de las venas de Galeno y cerebrales internas<a href="&#35;bib51" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Tambi&#233;n se demostr&#243; una alta tasa en la visualizaci&#243;n de las venas de Rosenthal &#40;91&#37;&#41; y venas anastom&#243;ticas de Labb&#233; &#40;91&#8211;96&#37;&#41;&#59; no siendo as&#237; en el caso del seno sagital inferior &#40;52&#37;&#41;&#44; venas de Trolard &#40;34&#8211;37&#37;&#41; y seno occipital &#40;10&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo recomendable ante la sospecha de una TVC es realizar&#44; adem&#225;s de secuencias potenciadas en T1 y T2 en al menos 2 planos&#44; secuencias de venograf&#237;a-RM con t&#233;cnica CF&#44; para descartar ausencia de flujo en los senos venosos principales&#46; Si persiste la duda diagn&#243;stica se puede administrar contraste para demostrar el signo del delta o bien&#44; finalmente&#44; realizar otras secuencias de venograf&#237;a&#44; como 2D-TOF o T1 3D con contraste&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle"><span class="elsevierStyleItalic">T&#233;cnicas futuras&#58; imagen molecular por resonancia magn&#233;tica</span></span><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; diferentes estudios con modelos experimentales animales han demostrado un incremento de la sensibilidad de los contrastes con uni&#243;n espec&#237;fica a la fibrina en la detecci&#243;n del trombo en patolog&#237;a cardiopulmonar<a href="&#35;bib52" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Estos nuevos contrastes permiten una mejor diferenciaci&#243;n del trombo respecto a la sangre circulante y par&#233;nquima cerebral&#46; Todo ello permite un realce intenso y selectivo del trombo&#44; lo cual tiene especial inter&#233;s en fases cr&#243;nicas<a href="&#35;bib53" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib54" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Recientemente&#44; un estudio ha aplicado un nuevo agente de contraste con uni&#243;n espec&#237;fica a la fibrina &#40;EP-2104R&#41; en la valoraci&#243;n de trombos durales de peque&#241;o tama&#241;o&#44; demostrando una mejor&#237;a en su identificaci&#243;n y extensi&#243;n en comparaci&#243;n con las secuencias convencionales de RM&#44; incluido venograf&#237;a-RM<a href="&#35;bib54" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; El desarrollo de secuencias de imagen molecular RM pretende mejorar la detecci&#243;n y caracterizaci&#243;n del trombo&#44; evitando las limitaciones t&#233;cnicas intr&#237;nsecas de los estudios angiogr&#225;ficos convencionales&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ultrasonograf&#237;a&#58; Doppler transcraneal</span><p class="elsevierStylePara">Aunque la utilidad del estudio Doppler transcraneal y especialmente del d&#250;plex transcraneal codificado en color &#40;DTCC&#41; no est&#225; bien establecida en pacientes con TVC por la carencia de estudios prospectivos&#44; las series existentes lo muestran como una t&#233;cnica &#250;til en su seguimiento tras haber realizado el diagn&#243;stico<a href="&#35;bib55" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sensibilidad diagn&#243;stica del estudio ultrasonogr&#225;fico es moderada al haber diversas limitaciones&#44; como la dificultad en la detecci&#243;n de la baja velocidad de los flujos en senos venosos&#44; la dificultad relativa de separar los flujos venosos de los arteriales&#44; el pobre &#225;ngulo de insonaci&#243;n disponible y&#44; especialmente&#44; la enorme variabilidad anat&#243;mica existente<a href="&#35;bib56" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gran parte de estos problemas se han paliado con la mejora t&#233;cnica de los equipos DTCC&#44; la aplicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">power</span>-d&#250;plex&#44; la de harm&#243;nicos y el desarrollo de ecocontrastes que permiten&#44; por ejemplo&#44; la correcta detecci&#243;n de la vena cerebral media o la vena de Rosenthal en un 88 y 97&#37; de los casos&#44; respectivamente &#40;<a href="&#35;fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>C&#41;&#46; De cualquier manera&#44; el estudio ultrasonogr&#225;fico no va dirigido al diagn&#243;stico directo de la oclusi&#243;n venosa&#44; donde su sensibilidad es cuestionable&#44; sino a la detecci&#243;n de los cambios hemodin&#225;micos que &#233;sta origina&#44; debido al incremento de velocidades en la v&#237;as colaterales que se utilizan para el drenaje venoso<a href="&#35;bib57" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las ventajas del DTC se centran en su f&#225;cil realizaci&#243;n&#44; disponibilidad&#44; posibilidad de repetir la exploraci&#243;n cuantas veces se requiera y ausencia de efectos secundarios &#40;<a href="&#35;tbl1" class="elsevierStyleCrossRefs">tabla 1</a>&#41;&#46; Esta t&#233;cnica podr&#237;a tener un papel esencial en el seguimiento del paciente o ante la sospecha de recurrencia&#44; dado que los cambios hemodin&#225;micos se correlacionan con el curso cl&#237;nico&#46; De esta manera&#44; se observa una normalizaci&#243;n de los flujos venosos colaterales asociados a una buena respuesta cl&#237;nica por aparici&#243;n de v&#237;as de suplencia&#44; a pesar de no producirse una recanalizaci&#243;n del seno venoso en la venograf&#237;a-TC o RM<a href="&#35;bib55" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib58" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Angiograf&#237;a intraarterial</span><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; la angiograf&#237;a intraarterial con valoraci&#243;n de retorno venoso se emplea raramente con fines diagn&#243;sticos en la TVC&#46; Puede tener utilidad para descartar una trombosis de vena cortical &#250;nica ante la persistencia de sospecha cl&#237;nica con prueba de neuroimagen no invasiva no concluyente<a href="&#35;bib59" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; En pacientes que han presentado trombosis dural tambi&#233;n puede ser &#250;til para descartar el desarrollo de una f&#237;stula dural&#46; Asimismo&#44; la angiograf&#237;a permite realizar tratamientos intraarteriales &#40;tromb&#243;lisis intravascular&#41; en los pacientes con TVC que&#44; a pesar del tratamiento m&#233;dico&#44; presenten un deterioro neurol&#243;gico r&#225;pido y progresivo&#44; no secundario a otra causa y en los que se haya descartado por TC o RM hemorragia cerebral<a href="&#35;bib60" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores pron&#243;sticos</span><p class="elsevierStylePara">Algunos estudios han descrito varios predictores neurorradiol&#243;gicos de muerte y dependencia en la TVC&#44; como infarto hemorr&#225;gico en fase inicial&#44; edema cerebral difuso con o sin hemorragia&#44; afecci&#243;n de fosa posterior y trombosis del sistema venoso profundo<a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib61" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib62" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Estos pacientes requieren un estrecha vigilancia y&#44; en ocasiones&#44; terapias agresivas&#44; como maniobras para disminuir la presi&#243;n intracraneal o tromb&#243;lisis local&#46; Otros factores predictores de mal pron&#243;stico descritos ser&#237;an sexo masculino&#44; edad superior a 37 a&#241;os&#44; focalidad neurol&#243;gica&#44; convulsi&#243;n&#44; coma&#44; infecci&#243;n del sistema nervioso central&#44; neoplasia y retraso en la administraci&#243;n del tratamiento anticoagulante&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">La RM en combinaci&#243;n con la venograf&#237;a-RM es considerada la t&#233;cnica de elecci&#243;n en la TVC&#44; ya que permite identificar de forma directa el trombo venoso y los cambios secundarios en el par&#233;nquima cerebral&#46; Sin embargo&#44; la TC craneal combinada con un estudio de venograf&#237;a-TC puede establecer el diagn&#243;stico urgente&#44; sin necesidad de realizar una exploraci&#243;n RM&#46; El DTCC es una t&#233;cnica &#250;til para el seguimiento evolutivo de los cambios hemodin&#225;micos asociados&#46; El radi&#243;logo debe tener un alto &#237;ndice de sospecha y valorar los signos directos e indirectos para hacer el diagn&#243;stico de TVC con el fin evitar la demora terap&#233;utica&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2009.04.006

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	11	79	90
2024 Septiembre	28	113	141
2024 Agosto	25	100	125
2024 Julio	27	117	144
2024 Junio	16	101	117
2024 Mayo	21	105	126
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2021 Abril	51	227	278
2021 Marzo	12	156	168
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2015 Enero	243	12	255
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2014 Junio	211	16	227
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2014 Abril	215	16	231
2014 Marzo	268	66	334
2014 Febrero	262	49	311
2014 Enero	251	29	280
2013 Diciembre	315	39	354
2013 Noviembre	250	45	295
2013 Octubre	292	50	342
2013 Septiembre	214	45	259
2013 Agosto	247	52	299
2013 Julio	244	50	294
2013 Junio	201	34	235
2013 Mayo	177	29	206
2013 Abril	137	30	167
2013 Marzo	188	30	218
2013 Febrero	176	23	199
2013 Enero	157	20	177
2012 Diciembre	49	10	59
2012 Noviembre	2	1	3
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