¿Qué necesitan saber los cirujanos ortopédicos del radiólogo?

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Una lesión tumoral primaria se suele descubrir cuando un paciente consulta por una clínica de dolor, inflamación o impotencia funcional con o sin antecedente traumático, pero también se puede detectar de forma accidental, al realizar una radiografía por un problema no relacionado con el aparato locomotor. La radiología convencional, que debe tener una calidad adecuada, permite hacer una buena aproximación diagnóstica. Un porcentaje no superior al 2% de lesiones tumorales óseas primarias son malignas, por lo que es importante que el paciente sea orientado de forma correcta la primera vez que acude a la visita médica. Grado de conocimiento del médico, de su experiencia y de su capacidad de interpretar una imagen radiográfica en relación con la clínica, dependerá sospechar la presencia de una tumoración y definir las características de la misma para saber a quién debe remitir al paciente.Las especialidades médicas implicadas en el diagnóstico y tratamiento de los tumores óseos son la cirugía ortopédica, la oncología médica, la oncología radioterápica, la anatomía patológica, la radiología y la medicina nuclear, si bien otras especialidades pueden colaborar en el tratamiento quirúrgico (la cirugía general, vascular o plástica). Por lo tanto, es aconsejable que los pacientes, en especial en aquellos casos con tumores óseos con sospecha de malignidad, sean visitados en hospitales de referencia, preferentemente en el seno de una unidad multidisciplinaria, ya que de esta forma se podrá efectuar una valoración conjunta del paciente, orientar y establecer el diagnóstico correcto y planificar el tipo de tratamiento y la secuencia del mismo.El diagnóstico de las lesiones tumorales y pseudotumorales óseas se asienta en un trípode formado por el clínico, el radiólogo y el anatomopatólogo; los 2 primeros son los que podrán establecer un diagnóstico de presunción con la clínica, las radiografías y las otras exploraciones radiológicas realizadas, mientras que el patólogo será el que nos deberá dar el diagnóstico definitivo una vez analizadas las muestras obtenidas mediante la biopsia. El tratamiento será responsabilidad del cirujano ortopédico, con la colaboración o no de otros especialistas quirúrgicos, del radiólogo en algunos casos, y de los oncólogos médicos u oncólogos radioterapeutas en los tumores malignos.Es muy importante que exista una relación estrecha entre el clínico, el radiólogo y el patólogo, pues cada uno puede aportar sus conocimientos y discutir el posible diagnóstico. El patólogo debe conocer la clínica y las exploraciones radiológicas realizadas que le pueden ayudar a la hora de establecer un diagnóstico histológico, sobre todo en aquellos casos límites y difíciles de interpretar.Entre el cirujano ortopédico y el radiólogo, como en toda relación entre especialistas, es difícil saber qué es lo que le corresponde hacer a cada uno de ellos y qué es lo que le pediría uno al otro. Para conseguir esto es necesario que exista una comunicación franca entre ambos.Corresponde al clínico realizar una anamnesis y una exploración física completas, valorando la edad, el antecedente traumático o no, el tiempo de evolución del proceso, la localización de la lesión, la rapidez de crecimiento, los signos inflamatorios, la limitación funcional, etc. También será el responsable de solicitar las pruebas complementarias que crea más indicadas, de acuerdo con el radiólogo.Inicialmente se deberá efectuar una radiografía en 2 proyecciones, comparativas en los niños, y después de valoradas estas, pedir otras exploraciones. Correspondería al radiólogo informar la radiografía efectuada, repetir aquellas radiografías de mala calidad o que no incluyan la totalidad de la lesión, y por otro lado aconsejar al clínico acerca de qué otras pruebas de imagen le pueden dar más información.Como cirujanos nos gustaría pedirle al radiólogo que nos proporcione una información completa de las imágenes obtenidas, que se implique en la realización de determinadas pruebas diagnósticas, en el tratamiento de las lesiones tumorales en las que puede aportar su experiencia y conocimientos, y que sea consciente de sus limitaciones y responsabilidades.Todo esto se podría resumir en los 4 puntos siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Que efectúe un estudio descriptivo de las radiografías y defina las características de agresividad radiológica del proceso.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Que informe de forma clara y comprensible sobre los hallazgos de las imágenes obtenidas en el resto de pruebas de imagen.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Que sea un radiólogo, o un servicio de Radiología, con vocación intervencionista.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Que sea un profesional interesado en la patología tumoral, colaborador y conocedor de su responsabilidad y limitaciones.</li></ul>Explicaremos a continuación cada uno de estos puntos de una forma más detallada:Que realice un estudio descriptivo de los hallazgos en las radiografías y defina las características de agresividad del procesoEl radiólogo deberá informar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–3</a> sobre si la lesión afecta al hueso o bien se localiza en las partes blandas y no tiene relación con el hueso, como en el caso de una miositis osificante o un tumor de estirpe ósea localizado en las partes blandas. También nos indicará la localización dentro del hueso, lo que nos podrá orientar sobre el diagnóstico, pues muchos tumores tienen predilección por un área determinada. Así por ejemplo, el tumor de células gigantes y el condroblastoma se asientan en la región epifisaria, mientras que tumores malignos como el osteosarcoma o el condrosarcoma se localizan en la metáfisis, o el sarcoma de Ewing en la diáfisis. Deberá definirnos la localización de la lesión dentro del hueso (en la cortical, la cavidad medular o en ambas), el tamaño y el aspecto radiológico, es decir, osteoblástico, osteolítico o mixto. Es importante que nos indique los límites de la lesión y la afectación de la cortical ya que nos puede orientar hacia la benignidad o malignidad del proceso. Nos deberá decir si hay reacción perióstica, difícil de apreciar a veces debido a la calidad de la imagen y en este punto el análisis de la lesión por parte del radiólogo es importante, ya que con la tecnología actual puede mejorar la imagen y describir la presencia del triángulo de Codman o la imagen en «sol naciente», típicas del osteosarcoma, o la imagen en «capas de cebolla», frecuente en el sarcoma de Ewing. Finalmente valorará el contenido de la lesión; la presencia de material condroide nos podrá sugerir un tumor de estirpe condral y la presencia de trabéculas calcificadas, que los radiólogos describen como «pompas de jabón» o «panal de abejas», nos orientarán hacia un quiste óseo aneurismático o un defecto fibroso cortical entre otros posibles diagnósticos.Todos estos datos nos podrán definir de forma global las características de la lesión tumoral y orientarla hacia la benignidad o malignidad del proceso. En este caso, el grado de agresividad local se puede valorar mediante los patrones definidos por Lodwick<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> (geográfico, moteado y permeativo) y en caso de disponer de exploraciones previas también se podrá valorar el crecimiento o no de la lesión.No obstante, hemos de tener en cuenta que no todos los tumores óseos se comportan de la misma forma y así tumores aparentemente benignos son malignos y viceversa. Un ejemplo clásico de esto son aquellos tumores de comportamiento agresivo como el tumor de células gigantes o el quiste óseo aneurismático.Otro tipo de imágenes radiográficas que el radiólogo puede y debe analizar, junto con el cirujano ortopédico, son las que por sus características pueden sugerir una lesión metastásica. Aquí tendrá gran importancia la información que le pueda proporcionar el clínico, ya que la lesión metastásica se puede descubrir en el curso de una exploración rutinaria en un paciente con un tumor primario conocido o bien en el curso de una exploración en un paciente que acude a un servicio de Urgencias por dolor intenso sin antecedente traumático o con una fractura tras un mínimo traumatismo. El estudio descriptivo tendrá que hacer especial hincapié en el aspecto de la lesión y los límites de la misma. Deberá definir si es osteolítica, osteoblástica o mixta, ya que nos podrá orientar hacia una neoplasia de pulmón, próstata o mama respectivamente.Un aspecto importante es que el radiólogo nos pueda orientar sobre el riesgo de fractura en una lesión metastásica. Tanto la clínica como la radiografía nos pueden orientar al respecto, siendo un signo de alarma, desde el punto de vista clínico, el incremento del dolor de forma brusca, posiblemente por microfracturas, en aquellas lesiones metastásicas conocidas que han sido asintomáticas hasta ese momento. También aquellas lesiones que a pesar del tratamiento radioterápico no mejoran del cuadro de dolor. Desde un punto de vista radiográfico se aceptan los criterios descritos por Harrington<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> y Mirels<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Harrington<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, en relación al fémur, considera que hay riesgo de fractura cuando el tamaño de la lesión es igual o superior a 2,5cm y la cortical presenta al menos un 50% de destrucción. El riesgo se incrementa por la radioterapia ya que esta puede causar una osteoporosis transitoria.Mirels<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> describió una escala (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) en función de la localización, el tipo de dolor, las características radiográficas de la lesión y el tamaño de la misma.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>En función de la suma de puntuaciones podemos establecer un riesgo de fractura leve, moderado o inminente. La lesión localizada en el tercio proximal de fémur es la que tiene más riesgo de fractura, pues está sometida a mucha carga y situaciones de estrés, sobre todo a nivel persubtrocantéreo, y es por ello que tiene una consideración aparte dentro de la extremidad inferior. Es una escala que, a pesar de tener muchos detractores y que puede estar influida por el observador, es ampliamente aceptada y utilizada hoy día (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Que nos defina de forma clara y comprensible las imágenes obtenidas en las pruebas complementariasAsí como en la interpretación de una imagen radiológica el cirujano ortopédico tiene en general pocos problemas, cuando se trata de analizar las imágenes obtenidas en el resto de pruebas radiológicas, las dificultades aumentan y es aquí donde la información que nos podrá proporcionar el radiólogo es de suma importancia. Consideramos que el radiólogo tiene más conocimientos y experiencia que nosotros y su ayuda puede y debe ser fundamental para orientar el diagnóstico.El radiólogo debe describir de forma clara y comprensible la imagen, como en el caso de una radiografía simple, debe decidir sobre la necesidad o no de utilizar contraste, o bien efectuar otras exploraciones, aunque no se las hayamos solicitado, que nos pueden ayudar más como una angio-TC o una resonancia magnética dinámica, entre otras.Al radiólogo también le pediríamos que efectuara reconstrucciones multiplanares y tridimensionales con la tomografía axial computarizada, que pueden ser de gran ayuda para ver cuáles son los límites de la lesión y sus relaciones con otras estructuras, con vistas a planificar el abordaje quirúrgico.Los tumores óseos en ocasiones se extienden más allá del compartimento óseo y la imagen que dan en las partes blandas puede ser difícil de valorar, por lo que el radiólogo debe analizarla con cuidado e indicarnos la relación con las partes nobles adyacentes. Las llamadas «skip» metástasis, típicas del osteosarcoma, son detectables mediante resonancia magnética, por lo que el radiólogo debería realizar una exploración completa de la extremidad, aunque solo se le hubiera solicitado una resonancia de una región determinada.Cuando se pide un estudio de extensión, la opinión del radiólogo es importante ya que tiene mucha más experiencia que el cirujano y que el oncólogo a la hora de identificar lesiones metastásicas a nivel pulmonar o abdominal. A un radiólogo experto en esta patología quizás se le podría pedir que realizara este estudio de extensión cuando la lesión ósea que estudia tiene claros signos de malignidad, con lo que evitaríamos el retraso en la realización de este estudio.Cuando sea necesario un estudio angiográfico diagnóstico, será imprescindible el informe radiológico pues el cirujano ortopédico tiene poca o nula experiencia al valorar estos estudios. Para el cirujano ortopédico es de gran utilidad que el radiólogo valore la afectación vascular, o la vascularización de un tumor, como por ejemplo en el caso de un quiste óseo aneurismático o una metástasis de neoplasia renal o tiroidea.En definitiva, el cirujano necesita al radiólogo tanto para la interpretación de estas pruebas como para conocer la idoneidad de las mismas y el momento en que debe solicitarlas.Que sea un radiólogo o un servicio de Radiología con vocación intervencionistaLos procedimientos intervencionistas han representado un gran avance en la medicina ya que permiten efectuar procedimientos con una mínima agresión. El radiólogo conoce a la perfección los equipos y el material con los que trabaja, por lo que va a poder tomar muestras de una lesión o realizar un determinado tratamiento de una forma mínimamente invasiva.Aunque a algunos cirujanos dedicados a la oncología no les gusta que el radiólogo tenga que disponga protagonismo en el diagnóstico y tratamiento de una lesión tumoral, somos de la opinión que puede ser de gran ayuda, ya que con la tecnología disponible en la mayoría de hospitales se pueden obtener los mismos resultados que con un procedimiento más agresivo. Está perfectamente documentado en la literatura que la biopsia por punción percutánea es la técnica de elección y, en nuestra opinión, el radiólogo debe implicarse y realizarla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7–9</a>.Al ser efectuada mediante control de TC o de ecografía, puede decidir el punto de entrada, comprobar la situación de la aguja y tomar muestras en aquellas zonas más representativas del tumor. Es importante que tome el máximo número de cilindros, pues así el patólogo dispondrá de suficiente material para efectuar el diagnóstico. En algunas series, la obtención de un mínimo de 3 cilindros biópsicos en lesiones óseas y de 4 en las lesiones de partes blandas aumenta el rendimiento diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Realizar una biopsia de esta forma evita un ingreso, la necesidad de un quirófano, las complicaciones y consecuencias de una biopsia incisional, y además ahorra tiempo y dinero ya que permite reducir el tiempo de espera entre la primera visita y el establecimiento del diagnóstico definitivo. También el radiólogo nos puede ser de gran ayuda a la hora de localizar determinados tumores, de pequeño tamaño o difícil acceso, mediante el marcaje del tumor con la colocación de un arpón, justo antes del inicio de la cirugía.Otro aspecto que nos gustaría mencionar es que a todos los cirujanos ortopédicos dedicados a la patología tumoral nos gustaría que el radiólogo intervencionista participe en el tratamiento de determinados tumores. Son procedimientos como la ablación de tumores por radiofrecuencia o crioterapia, la cementación de lesiones metastásicas como técnica paliativa, o la embolización selectiva. La embolización selectiva puede evitar la cirugía en determinados tumores como el quiste óseo aneurismático en localizaciones difíciles como el sacro o la columna, o en otros lugares, en los que aunque son más accesibles, la cirugía es agresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.También puede facilitar la cirugía como en el caso de resecciones de tumores primarios o metastásicos muy vascularizados. En este campo pensamos que todo el protagonismo lo tiene el radiólogo intervencionista, pues el cirujano tiene en general pocos conocimientos.La radiofrecuencia es un procedimiento muy utilizado en el tratamiento de tumores como el osteoma osteoide (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) que proporciona buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a> y es aquí donde el radiólogo debe tener protagonismo, pudiendo contar con la ayuda de un cirujano ortopédico acostumbrado a utilizar un material más específico como brocas, motores, etc., para evitar complicaciones como fracturas u otras.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Que sea un profesional interesado en esta patología, colaborador y conocedor de su responsabilidad y limitacionesDebido a que la patología tumoral es poco frecuente y difícil de interpretar, tanto el radiólogo como el patólogo pueden tender a considerarla poco atractiva, o frustrante, dado el esfuerzo que requiere llegar a tener un conocimiento en profundidad de la misma, mostrando mayor interés por otras patologías menos complejas y en las que la curva de aprendizaje de su interpretación sea «más rentable».El cirujano ortopédico puede y debe influir para conseguir que el radiólogo se motive, consultándole las dudas, preguntarle sobre el porqué de una determinada orientación diagnóstica y sobre la posibilidad de efectuar una determinada prueba o un tratamiento específico.Una vez que el radiólogo muestre interés, su grado de implicación en el proceso aumenta tanto en lo que se refiere a la fase diagnóstica como en la del tratamiento. La colaboración y relación entre ambos especialistas es fundamental y de la misma saldrán beneficiados tanto el paciente como ambos especialistas.Un aspecto que creemos necesario mencionar y que no debe ser tomado como una crítica sino como algo que está en la mente de muchos cirujanos y de muchos radiólogos especialistas en patología tumoral, es el que hace referencia a que el radiólogo debe conocer sus limitaciones y asumir su responsabilidad tanto en la realización de las pruebas como en la elaboración de los informes. Hemos de tener en cuenta que la relación existente entre el radiólogo y el paciente es escasa y en ocasiones no existe<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>; el cirujano por su parte sí que tiene una estrecha relación con el paciente tanto antes como durante o después de realizada una determinada prueba o tratamiento y es a él al que le exige que le resuelva un problema surgido durante una exploración o las dudas que ha tenido mientras le han hecho una prueba o en relación al informe emitido.El radiólogo debe saber que realizar un procedimiento invasivo con o sin anestesia, no está exento de complicaciones y tiene que tomar todas las precauciones de asepsia necesarias, de forma parecida a las de una intervención quirúrgica, y por otra parte tiene que asumir su responsabilidad en caso de complicaciones, informando de las mismas al paciente y solicitando la necesaria ayuda al resto de miembros del equipo multidisciplinar, y no limitarse a remitir, sin informar, al paciente a un servicio de Urgencias, o pretender que el cirujano asuma toda la responsabilidad en algo que ha indicado, pero en lo que no ha participado.Por otra parte, es conocido que pocas imágenes son patognomónicas, y más en el caso de una lesión tumoral o pseudotumoral, y por este motivo, salvo que se trate de un radiólogo experto en el tema, debe evitar emitir un diagnóstico categórico. Por otro lado, consideramos que el radiólogo debe ser muy cauteloso a la hora de elaborar un informe, especialmente si el clínico que solicita la prueba no le proporciona la información clínica suficiente; no queremos decir que no debe efectuar una orientación diagnóstica que nos será de gran ayuda, pero sí le pediríamos que fuera cuidadoso en la redacción y evitar, como sucede en algunos casos, mencionar múltiples diagnósticos benignos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, para acabar con la frase «o una tumoración de naturaleza maligna, aconsejamos biopsia». Esta frase, a veces no justificada, ocasiona dos problemas, uno al médico no especialista en el tema y otro al paciente. Al primero porque envía al paciente de forma urgente a la Unidad de Tumores del hospital o al servicio de Urgencias, alarmado por lo que ha leído, y al segundo porque le puede provocar ansiedad y nerviosismo hasta el día que tiene programada la visita y a veces es la razón por la que se presenta en un servicio de Urgencias con el informe. Ya hemos mencionado que es el clínico el que mantiene la relación con el paciente y hechos como los mencionados pueden crear problemas en la relación médico-paciente.En este artículo hemos querido comentar aquellos puntos sobre lo que creemos que el cirujano ortopédico le pediría al radiólogo. Ya sabemos que no en todos los centros de trabajo u hospitales se dispone de radiólogos interesados por la patología tumoral y aunque lo estuvieran, no pueden ser intervencionistas ya que no disponen de los medios humanos y técnicos necesarios. Es una actividad que necesita de la colaboración de distintos especialistas y de la disposición de espacios y equipos adecuados. Hemos tratado también de reflejar la opinión que tenemos muchos cirujanos sobre el modo de actuar de algunos radiólogos, que debe ser tomado como una crítica constructiva, para conseguir buena relación entre dos especialidades muy implicadas en una patología compleja como es la tumoral y mejorar si cabe la calidad asistencial que se merecen nuestros pacientes.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Por esto, al cirujano ortopédico ante una lesión de características tumorales le gustaría que hiciera una descripción lo más precisa posible de las imágenes y definiera las características de benignidad o malignidad del proceso y también que nos indicara el riesgo de fractura en una lesión metastásica. Por otro lado, le pediríamos una descripción clara y comprensible de las imágenes obtenidas en las pruebas complementarias, ya que es un tipo de exploraciones en la que el cirujano ortopédico tiene menos experiencia y muchas veces son difíciles de interpretar. Otro aspecto que se menciona en nuestro trabajo es el referente a la importancia de que un centro hospitalario disponga de un servicio de Radiología con vocación intervencionista ya que ello puede facilitar mucho la labor del cirujano ortopédico, tanto desde el punto de vista diagnóstico como en el tratamiento de determinados tumores óseos.Finalmente, queremos manifestar la importancia que tiene para un cirujano ortopédico disponer de un radiólogo colaborador e interesado en el tema, haciendo hincapié, sin ánimo de crítica, en la importancia que tiene para mantener una buena relación médico-paciente, que el radiólogo, como todo profesional, sea conocedor de su responsabilidad y limitaciones en aspectos relacionados con el intervencionismo y en la elaboración de los informes correspondientes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The diagnosis of tumors and pseudotumors depends on three pillars: the clinician, the radiologist, and the pathologist. 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For this reason, when faced with a lesion that has the characteristics of a tumor, orthopedic surgeons would like radiologists to give the most accurate description of the images as possible, defining the characteristics of benignity or malignancy of the process as well as indicating the risk of fracture in a metastatic lesion. On the other hand, orthopedic surgeons would ask for a clear and comprehensible description of the images obtained in complementary tests, because orthopedic surgeons have less experience in this type of images and they are often difficult to interpret. Another aspect that is often mentioned in discussions among orthopedic surgeons is the importance of having a radiology department that performs interventional procedures. Radiologists that perform interventional procedures can facilitate our work very much, both in the diagnosis and in the treatment of certain bone tumors.Finally, we would like to stress the importance of having a radiologist who collaborates with us and is interested in our work, supporting us without being overly critical. 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