La tomografía por emisión de positrones asociada con la tomografía computarizada en tumores del aparato locomotor

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A) RM-D con valor b 0s/mm2, equivalente a difusión potenciada en T2. B) RM-D con valor b 700s/mm2, demostrando más hiperseñal de la lesión que en (A) al aumentar el valor b, indicativo de mayor restricción a la difusión (flecha). Obsérvese que al aumentar el valor b se atenúa la señal del líquido cefalorraquídeo, que mostraba hiperseñal con el valor b 0 debido al efecto T2, y únicamente persiste hiperseñal en el tejido con verdadera restricción de la difusión (flecha). C) Mapa para el cálculo del ADC en escala de grises demostrando hiposeñal en relación a restricción de la difusión (flecha). D) La misma imagen en escala de colores considerando valores ADC bajos en azul (flecha) y elevados en rojo. E) superposición de la imagen del ADC con el T2 morfológico para colocar de forma precisa el ROI (área de interés) para obtener la cuantificación numérica del valor ADC (flecha)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J.C. Vilanova, A. Luna, S. Baleato, J. 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A los 2 años PET/TC por sospecha de recidiva local. A) MIP de PET-FDG de las extremidades inferiores. B) Imágenes sagitales de TC, PET y fusión. C) Imágenes axiales de los pies de TC, PET y fusión. En el pie izquierdo se observan 3 lesiones hipermetabólicas: una en la región posterior del calcáneo (área posquirúrgica) y otras 2 más distales, una yuxtacortical y otra en la musculatura de la planta del pie. D) MIP de PET-FDG de tronco. No se observan otras lesiones metastásicas." ] ] ] "textoCompleto" => "Introducción: la técnicaLa tomografía por emisión de positrones o PET (siglas en inglés de Positron Emission Tomography) se basa en la obtención de imágenes tomográficas de la distribución tridimensional en el organismo de algunos radiofármacos emisores de positrones, los cuales representan determinados procesos bioquímicos in vivo. Los radiofármacos PET habitualmente se administran por vía intravenosa, se distribuyen según el flujo sanguíneo y son metabolizados de modo idéntico virtualmente a sus análogos no marcados. Así, su distribución permite la obtención de imágenes e índices cuantitativos de flujo vascular, metabolismo glucolítico, transporte de aminoácidos, y consumo de oxígeno, entre otros procesos biológicos. Como se emplean en muy pequeñas cantidades no provocan efectos farmacológicos y no hay perturbación del proceso bioquímico diana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>. En PET el parámetro más estudiado es el metabolismo glucolítico tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. El análogo de la glucosa denominado 2-[18F]fluoro-2-desoxi-D-glucosa (FDG) refleja la utilización de la glucosa por los tejidos. La gran difusión de la FDG se debe a su tropismo por los tumores malignos más frecuentes y a su mayor disponibilidad respecto a otros radiofármacos. La elevada demanda, la automatización de la síntesis y el periodo de semidesintegración del flúor-18 (110min) han facilitado su registro farmacéutico, su comercialización y distribución a otros centros que no poseen una unidad productiva propia (ciclotrón y laboratorio PET). Las células tumorales, respecto a las células normales, presentan un mayor consumo de glucosa como consecuencia de su mayor tasa de glucólisis (Warburg, 1930)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, el incremento del transporte de azúcares mediante las membranas celulares (mayor número de transportadores de glucosa GLUT y una activación de los genes que los codifican)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a> y una hiperactividad de algunas de las enzimas participantes en las reacciones de oxidación de la glucosa como la hexocinasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. La FDG es administrada por vía intravenosa y tras aproximadamente una hora de incorporación, el paciente ya puede ser explorado en el equipo PET/TC: primero se adquieren las imágenes de TC, e inmediatamente después las imágenes de emisión de PET. La distribución corporal de la FDG es detectada gracias a su atrapamiento metabólico en las células en las que se incorpora y al átomo radiactivo de flúor-18 (F-18) que lleva unido en su segundo carbono. Al igual que la glucosa, la FDG entra fácilmente a las células mediante los transportadores de glucosa GLUT e inicia la vía glucolítica con la fosforilación del carbono 6 por la enzima hexocinasa. La reacción inversa (desfosforilación) es mucho más lenta, por lo que el efecto neto sería la acumulación de la FDG-6-P, la cual además queda «atrapada» porque no puede continuar el siguiente paso de la vía glucolítica como lo haría la glucosa no marcada. La razón se ubica en el carbono 2: en la glucosa lleva un grupo hidroxilo y permite la isomerización por la enzima fosfoglucosa isomerasa para formar fructosa-6-p mientras que en la FDG lleva el F-18, impidiendo la isomerización, pero permitiendo así su detección externa. El F-18 se desintegra emitiendo positrones (las antipartículas de los electrones), los cuales rápidamente se aniquilan con los electrones orbitales próximos. De esta aniquilación se originan 2 fotones en la misma dirección, pero en sentido contrario, que inciden en los bloques detectores dispuestos en anillo en el tomógrafo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.La limitación práctica más importante es la disponibilidad restringida de equipos PET/TC (elevado coste) y de FDG (corto periodo de semidesintegración y producción en centros especializados con ciclotrón y radiofarmacia dedicada). Desde la introducción clínica de la técnica PET-FDG en la década de los 70 (Pennsylvania, EE. UU., 1976) prácticamente de forma simultánea a la TC, ha ido desarrollándose lentamente en centros universitarios hasta su eclosión en los últimos 10 años con especial impacto a partir de la introducción en el año 2000 del equipo híbrido PET/TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>, que ofrece la mejor solución para asociar la información metabólica y anatómica. En España, las primeras exploraciones PET/TC fueron realizadas en agosto del 2003 en el Hospital de la Paz de Madrid y en nuestra institución. Los híbridos PET/TC comercializados combinan en un mismo aparato un escáner helicoidal multicorte y un tomógrafo PET de altas prestaciones. La TC proporciona el mapa anatómico que se corregistra automáticamente con las imágenes de PET y, además, permite 2 ventajas técnicas adicionales como son la corrección de atenuación, y un menor tiempo de adquisición del estudio PET respecto a los tomógrafos PET-dedicados convencionales. La mayor ventaja de la PET/TC consiste en aumentar la precisión diagnóstica respecto a ambas técnicas por separado y a la suma de ambas, gracias a una fusión «más real».El gran rendimiento diagnóstico de la PET/TC con FDG en oncología está basado en 2 factores: a) detecta el metabolismo tumoral anormal sin necesidad de una alteración anatómica objetiva (por ejemplo, un aumento de tamaño), por lo tanto, potencialmente antes de que los cambios resulten aparentes en las técnicas de imagen anatómica; y b) es una técnica de cuerpo entero global, por lo que los focos tumorales pueden ser detectados en cualquier parte del organismo, incluso en lugares inusuales y no sospechados, siempre que el tamaño sea superior a la resolución del sistema (7-8mm) y que el origen histológico primario presente una elevada avidez por la glucosa. Además, la FDG no presenta por sí misma reacciones adversas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Existen otros radiofármacos PET de uso mucho más restringido que no se abordarán en el presente trabajo. Únicamente citar que de ellos, en el estudio del aparato locomotor destaca el [18F]NaF (fluoruro sódico). Este radiofármaco PET presenta una gran afinidad por la superficie ósea, por lo que proporciona una información sobre el recambio óseo similar a la de una gammagrafía ósea (99mTc-difosfonatos), aunque con mayor resolución, pero también mayor irradiación y coste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a>. De todos modos, conviene señalar que en algunas épocas recientes, debido a la restringida producción de generadores de molibdeno/99mTc, las sociedades científicas recomendaron su uso en los centros PET para mejorar la distribución de 99mTc. Un uso particular de este radiofármaco con fijación ósea puede ser la evaluación de actividad en las metástasis pulmonares de los sarcomas óseos (donde existe «neoformación ósea»), ya que es una práctica común resecarlas cuando permanecen estables después de la quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.En conclusión, la PET/TC con FDG se ha propuesto como la técnica de elección en la estadificación tumoral del cuerpo entero de muchos tumores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14–16</a>, sobre todo del cáncer de pulmón y del linfoma. Dado que la resonancia magnética (RM) aporta una información fundamental en los tumores del aparato locomotor, especialmente en los sarcomas, la precisión diagnóstica podría mejorarse gracias al desarrollo de los equipos híbridos PET/RM. En los sarcomas estos equipos permitirían combinar las ventajas de ambas técnicas: la sensibilidad y la información metabólica de la PET con la caracterización de los distintos componentes del tumor y la detallada relación anatómica con las estructuras vecinas de la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Patrones de la tomografía por emisión de positrones asociada con la tomografía computarizada con 18F-fluordesoxiglucosa del aparato locomotorEn primer lugar es importante reconocer el patrón fisiológico más habitual del aparato locomotor donde la captación de partes blandas debe ser baja (similar al pool vascular mediastínico), difusa y homogénea, y la captación ósea suele ser intermedia (similar al hígado) y se localiza fundamentalmente en la columna vertebral y en los huesos pélvicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Las captaciones «anómalas» en partes blandas o hueso pueden ser secundarias a variantes fisiológicas o focos patológicos benignos o malignos.La preparación del paciente en el estudio PET/TC con FDG debe ser adecuada para asegurar la máxima calidad de las imágenes y facilitar la correcta interpretación de las captaciones. Es imprescindible el ayuno superior a las 6h, que la glucemia esté normalizada (<150mg/dl) y evitar el ejercicio físico intenso el día anterior y el día de la exploración.La elevada disponibilidad de glucosa sanguínea, sea por ingesta reciente, inducida por fármacos o por diabetes, se asocia a hiperinsulinismo. En esta situación la glucosa endógena compite con la FDG, y esta se incorpora menos al tumor y más a los tejidos musculares y al miocardio. Por esta razón, en los pacientes diabéticos se recomienda que transcurran más de 90min entre la administración de la insulina y de la FDG (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El ejercicio físico provoca un aumento de la captación muscular de los grupos que han realizado mayor esfuerzo en las horas previas y durante la incorporación de la FDG, por lo que está desaconsejado. Por ejemplo, para evitar la actividad de la musculatura masticatoria no se debe mascar chicle, aunque suele captar cuando ya existe hipertrofia (simétrica o asimétrica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. En pacientes con hiperventilación y distrés respiratorio es frecuente la captación de la musculatura respiratoria como el diafragma y la musculatura intercostal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).También puede observarse captación fisiológica en la grasa parda, sobre todo en niños y personas jóvenes y en respuesta a temperaturas frías, la cual se localiza fundamentalmente en la región supraclavicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), aunque también puede aparecer en la región paravertebral, mediastínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> y pararrenal. La captación de la grasa parda mesentérica es muy infrecuente y ha sido descrita en pacientes con feocromocitoma y niveles elevados de catecolaminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Los procedimientos diagnósticos invasivos y los tratamientos previos recientes pueden ocasionar alteraciones en la captación musculoesquelética. La radioterapia local provoca hipometabolismo óseo regional; las biopsias e intervenciones quirúrgicas se asocian con cambios inflamatorios hipermetabólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.Al igual que en el resto de los órganos y sistemas, en el aparato locomotor el patrón típico de las lesiones malignas es su captación de FDG, mientras que las benignas no captan FDG. Son especialmente hipermetabólicos los tumores primarios de alto grado y las metástasis de los tumores con elevada avidez por la FDG como son por ejemplo el cáncer de pulmón, el cáncer de esófago y el melanoma. Dado que la técnica PET/TC es híbrida, además de detectar la captación de FDG con PET (positiva o negativa), en las lesiones óseas la TC puede ofrecer información adicional cuando hay cambios radiológicos como en las lesiones líticas, blásticas o mixtas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>El hipermetabolismo óseo difuso puede ser reactivo o por infiltración medular tumoral.El patrón habitual del hipermetabolismo óseo difuso secundario a hiperactividad medular reactiva es la hipercaptación difusa y homogénea en la columna vertebral, la pelvis, el esternón, y en menor medida, en costillas, escápulas y la región proximal de húmeros y fémures (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Existen distintas causas que la provocan. La más frecuente es la administración de quimioterapia reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Otras etiologías son la administración reciente de factores estimulantes de colonias de granulocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>, incluido el pegfilgrastim<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, o de eritropoyetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. También se ha descrito una actividad medular elevada en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) avanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.El patrón más frecuente en pacientes con infiltración medular metastásica es la hipercaptación parcheada sobre todo en columna y pelvis, pero también en la región proximal de húmeros y fémures (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Sin embargo, esta distribución irregular no es patognomónica de afectación metastásica ya que la captación parcheada de la médula ósea también ha sido descrita en pacientes con anemia aplásica, donde las áreas más activas indican actividad compensatoria de la médula residual hipercelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.Limitaciones de la tomografía por emisión de positrones asociada con la tomografía computarizada con 18F-fluordesoxiglucosa del aparato locomotorLas limitaciones de los estudios PET/TC con FDG en indicaciones oncológicas para el estudio del sistema musculoesquelético se basan tanto en las condiciones técnicas, como en los patrones «inversos» en la captación de FDG.Los mayores inconvenientes derivados de la técnica son las lesiones de tamaño inferior a un centímetro, por la resolución del sistema, los pacientes con hiperglucemia mal controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, la disponibilidad limitada del equipamiento, y la irradiación, con una media de 15-20mSv según la actividad administrada de FDG y las características de la TC. Otro inconveniente secundario más es la detección de metástasis en las extremidades inferiores, ya que de forma rutinaria los estudios abarcan desde el cráneo hasta la mitad del muslo, aunque la probabilidad de una metástasis ósea solitaria en las piernas es muy baja.La captación de lesiones benignas («falsos positivos») puede ocurrir en cualquier proceso inflamatorio, reparativo o infeccioso. No son infrecuentes las captaciones secundarias a cambios degenerativos, osteofitos, exóstosis, entesopatías, bursitis, sinovitis, tendinitis y osteocondritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. La inflamación periprotésica es habitual y no tiene por qué ser indicativa de patología, especialmente en ausencia de clínica. En la anamnesis se deben descartar los antecedentes traumáticos y terapéuticos, incluidas las biopsias recientes, siendo frecuentes las captaciones en fracturas recientes, en áreas intervenidas o irradiadas (más frecuente la miositis que la osteítis)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. La actividad metabólica también puede ser elevada en los huesos con enfermedad de Paget, sobre todo en las fases activas y mixtas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155">31–33</a>. Otra causa de captación «inflamatoria» muy infrecuente es la necrosis medular ósea, incluso secundaria a fármacos como el imatinib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. Dentro de la etiología infecciosa destaca la creciente incidencia de la tuberculosis.Por último, se ha descrito captación de FDG osteomuscular en algunos casos de pseudotumores o tumores benignos como son los fibromas no osificantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30,35,36</a>, el encondroma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>, el tumor de células gigantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>, el condroblastoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>, el histiocitoma fibroso benigno, la displasia fibrosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>, los tumores pardos en el hiperparatiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a> y el elastofibroma dorsal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41,42</a>.Sin embargo, dada la posibilidad de confirmar la etiología de estas lesiones «falsamente positivas» en la mayor parte de los casos, las limitaciones con mayor impacto oncológico son los falsos negativos. Además del pequeño tamaño y las micrometástasis, la ausencia de captación de FDG está condicionada fundamentalmente por las características histológicas del tumor como determinados subtipos entre los que se incluyen los de bajo grado, los que tienen una pobre celularidad por su componente necrótico, quístico o mucinoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>, o algunos condrosarcomas.Indicaciones de la tomografía por emisión de positrones asociada con la tomografía computarizada en el aparato locomotor<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Metástasis osteomusculares.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Tumores hematológicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Tumores primarios: sarcomas.</li></ul>Metástasis osteomuscularesLas metástasis óseas constituyen la tercera localización metastásica en orden de frecuencia tras el pulmón y el hígado. La incidencia de metástasis óseas es muy alta en la actualidad ya que más del 70% de los tumores de gran incidencia como son los de mama, próstata y pulmón, desarrollarán metástasis óseas a lo largo de su evolución (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Cuando aparecen, tienen muy mal pronóstico aunque rara vez constituyen la causa de la muerte de los pacientes con enfermedad diseminada. Lo que sí producen son síntomas importantes que deterioran su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.La diseminación ósea suele ser de origen hematógeno y, con menor frecuencia, por invasión directa de tumores adyacentes. Aunque las metástasis óseas pueden presentar cualquier localización es mucho más frecuente la afectación de los huesos con mayor contenido de médula roja, que en el adulto son fundamentalmente la columna vertebral (70%), la pelvis (40%) y las costillas (12%). La región lumbar es la más habitual, seguida de la torácica, la cervical y la sacra. En la diseminación metastásica ósea la predilección vertebral se ha correlacionado con la susceptibilidad de la médula roja y con la red de los plexos venosos epidurales, vertebrales y perivertebrales. En las extremidades es más frecuente la afectación proximal de fémur (25%) y en menor medida del húmero (5%), ya que la médula roja residual se localiza en las metáfisis. Son raras las metástasis distales a la rodilla y al codo. Algunos tumores pueden presentar una afinidad mayor por algunos territorios como los huesos pélvicos en el cáncer de próstata, el esternón en el cáncer de mama y los huesos largos en el cáncer de pulmón. La afectación suele ser múltiple, aunque hasta en un 10% es solitaria, siendo esta circunstancia más habitual en algunos tumores como el cáncer renal y el de tiroides. La afectación extraósea es poco habitual, en comparación con los tumores primarios óseos. Aunque raras, también hay metástasis óseas de localización cortical, especialmente en el cáncer de pulmón, el melanoma y los sarcomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>.Las metástasis óseas suelen ser asintomáticas, pero pueden producir dolor y, a veces, se asocian a distintos cuadros clínicos como son las fracturas patológicas (10-20% de los pacientes con metástasis óseas, sobre todo en los huesos largos), la hipercalcemia y la compresión medular, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">46,47</a>.La respuesta local ósea a la invasión tumoral es de destrucción ósea (resorción por los osteoclastos) y de reparación (actividad osteoblástica); según el equilibrio final entre estos procesos se obtendrán imágenes radiológicas líticas, blásticas o mixtas. Son más frecuentes las imágenes líticas o mixtas. Se pueden encontrar metástasis blásticas de forma habitual en el cáncer de próstata, con frecuencia en el cáncer de mama, y ocasionalmente en el cáncer de pulmón, de estómago, de páncreas y de cérvix.La gammagrafía ósea con 99mTc-difosfonatos (MDP) es en general la técnica de elección porque es muy sensible, costo-eficiente y tiene la ventaja de visualizar todo el esqueleto. Detecta más fácilmente las metástasis osteoblásticas. Sin embargo, presenta limitaciones, sobre todo en algunos tumores hematológicos (mieloma, linfoma y leucemia) y para la evaluación de la respuesta al tratamiento. Algunos tratamientos sistémicos pueden provocar un aumento transitorio de la captación de las metástasis o visualización de nuevas lesiones (antes no visibles aparentemente), lo cual no traduce progresión sino respuesta, especialmente en la evaluación inmediata postratamiento. Esto se conoce como el fenómeno en llamarada («flare phenomenon»)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>.La PET/TC con FDG ofrece una mejor precisión diagnóstica que la gammagrafía ósea, alcanzando una sensibilidad y una especificidad globales de 62-100% y 96-100% respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. Además, la PET/TC con FDG ofrece las ventajas adicionales de permitir la estadificación/re-estadificación completa extracerebral. Esto es particularmente relevante en la estadificación inicial del cáncer de pulmón, donde la PET/TC tiene un valor predictivo negativo superior al 90% en la detección de metástasis óseas y es la exploración recomendada en la guías internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">50,51</a>. En el cáncer de mama las metástasis blásticas son más fácilmente detectables por la gammagrafía ósea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>. Sin embargo, la precisión diagnóstica global es mejor con PET/TC con FDG porque tiene mayor sensibilidad para la detección de las lesiones líticas (92 vs. 73%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>, porque las lesiones blásticas pueden ser visualizadas en la parte TC del PET/TC gracias a la respuesta radiológica esclerosa y en ocasiones también captan FDG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>, y porque ofrece mejor correlación con la respuesta a la terapia sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>.La afectación metastásica de la musculatura estriada es infrecuente, con una prevalencia en torno al 1-2%, aunque probablemente esté infradiagnosticada, y suele ser un hallazgo incidental. La sintomatología es inespecífica. Aunque todos los tumores malignos pueden potencialmente metastatizar en los músculos, los primarios más frecuentes son los pulmonares, los digestivos y los renales. La afectación suele ser multifocal y los grupos musculares más implicados son los iliopsoas, los paravertebrales, los glúteos y los de la pared abdominal. Las técnicas más precisas son la RM y la PET/TC con FDG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">56–58</a>.Tumores hematológicosEn el linfoma agresivo la PET/TC con FDG aporta una información fundamental en la estadificación inicial, la monitorización precoz del tratamiento, la evaluación final tras el tratamiento, y el diagnóstico de la recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>.El tratamiento está basado en la quimioterapia, pero puede ser multimodal con radioterapia y/o rituximab dependiendo de varios criterios entre los cuales está el estadio de la enfermedad.La afectación medular ósea indica estadio iv y peor pronóstico, por lo que la biopsia es un procedimiento estándar. La PET/TC con FDG y la RM son técnicas con elevada sensibilidad para la detección de los lugares con mayor infiltración y pueden servir de guía para mejorar el rendimiento final de las biopsias (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Las metástasis óseas son más frecuentes en el linfoma no Hodgkin (5%), especialmente en niños, y se localizan sobre todo en el esqueleto axial. La invasión ósea directa desde lesiones adyacentes es más habitual en la enfermedad de Hodgkin, como la afectación esternal o vertebral de masas mediastínicas anteriores o paravertebrales respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">60–62</a>.El linfoma primario óseo es en general de tipo no Hodgkin (1% de los linfomas no Hodgkin) y la edad media de presentación es de 25 años. Inicialmente afecta a un único hueso, sobre todo el fémur, la tibia o el húmero por orden de frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>.Las lesiones óseas del mieloma múltiple derivan de la proliferación descontrolada de las células plasmáticas en la médula ósea, predominantemente del esqueleto axial. La PET/TC con FDG puede contribuir a la estadificación y monitorización del tratamiento por detectar la extensión y actividad de la enfermedad a nivel óseo y extramedular, especialmente en los mielomas no secretores donde no se puede monitorizar la actividad mediante análisis de sangre y orina. La sensibilidad y especificidad para la detección de los focos activos están en torno al 85 y 90% respectivamente y se modifica el manejo de la enfermedad en más del 10% de los pacientes. También parece ser más precisa que la RM para valorar la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">64–67</a>.En el síndrome de POEMS las lesiones óseas se asocian a polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía y cambios en la piel. La PET/TC con FDG puede ser útil para detectar lesiones óseas ocultas y adenopatías, y para guiar la biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>.SarcomasLos sarcomas son un grupo muy heterogéneo de tumores raros (aproximadamente el 1% de los tumores malignos en adultos) derivados de los tejidos mesenquimales como son el tejido conectivo, el músculo, la grasa, el hueso, el cartílago, los nervios periféricos y los vasos sanguíneos. El tamaño del tumor, el tipo y diferenciación celular, y la presencia de necrosis son características del tumor que pueden emplearse clínicamente para predecir el riesgo de un comportamiento agresivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">69–71</a>.Existen más de 50 subtipos histológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>, aunque comúnmente se clasifican en óseos y de partes blandas.Los sarcomas óseos afectan más a niños de raza blanca, se localizan en los huesos largos y los subtipos histológicos más frecuentes son el osteosarcoma, seguido del condrosarcoma y del sarcoma de Ewing.Los sarcomas de partes blandas afectan más a adultos, se localizan más frecuentemente en las extremidades inferiores (40%), en el tronco y la región retroperitoneal (30%), y los subtipos histológicos más habituales son el histiocitoma fibroso maligno (25%) y el liposarcoma (15%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">73,74</a>.Suelen presentarse como una masa dolorosa, aunque los síntomas dependen de muchos factores (localización, agresividad, etc.).En general, el tratamiento de elección es la resección quirúrgica, aunque la tasa de recidiva local puede ser de hasta el 25% según diversos factores como el subtipo histológico y los márgenes de resección. En la mayor parte de ocasiones requieren tratamientos combinados con radioterapia o quimioterapia con regímenes que incluye la doxorrubicina (también conocida con su nombre comercial de adriamicina), tanto de forma neoadyuvante como adyuvante. De forma particular, hay que destacar que el sarcoma de Ewing y los tumores de la misma familia (EFT siglas en inglés de, Ewing's family of tumors) son muy quimiosensibles y la quimioterapia siempre forma parte de la estrategia terapéutica, incluso en las formas locales. La localización más frecuente de las metástasis de los sarcomas es el pulmón, seguida del hueso y de otras localizaciones en tejidos blandos. Las oligometástasis pulmonares son potencialmente resecables.La supervivencia global a los 5 años es de aproximadamente un 50-60%. Los factores pronósticos incluyen la edad del paciente, el grado tumoral (una estratificación del riesgo basada en características histopatológicas), la profundidad del tumor (superficial o profundo) y su tamaño, el subtipo histológico, el estado de los márgenes de resección quirúrgicos, el estado de la enfermedad (primaria o recurrente) y la existencia de metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>. Dentro de las causas del fracaso terapéutico y la progresión metastásica se incluye la resistencia a los agentes quimioterápicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">76,77</a>.La PET/TC con FDG puede contribuir a la mejor caracterización tumoral y estratificación de la agresividad, la guía de biopsia, la estadificación y reestadificación, la detección de la recidiva local y la monitorización del tratamiento.En la estadificación clínico-patológica de los sarcomas se usan los criterios del American Joint Committee on Cancer (AJCC) cuya última edición incluye básicamente el tamaño (T1≤8cm para los óseos y ≤5cm para los de partes blandas, T2 con tamaños superiores), la presencia o ausencia de metástasis ganglionares y a distancia, el grado histológico, y una descripción especial de la localización respecto a las fascias en los tumores de partes blandas, la cual se denomina como «a» (localización superficial) o «b» (tumor profundo). La gradación histológica tiene valor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">78</a>, pero hay subtipos histológicos donde no es posible realizarla o no está relacionada directamente con la evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">79</a>.La PET/TC con FDG puede aportar información adicional en la gradación de las lesiones. Existen muchos trabajos donde se correlaciona la indiferenciación y el mayor grado histológico con la captación de FDG, siendo los tumores más agresivos los que muestran una mayor avidez metabólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>.Esto puede tener algunas aplicaciones directas como son la gradación «clínica» en los tumores no definibles por criterios histológicos, la detección de la malignización de lesiones benignas preexistentes (por ejemplo, la neurofibromatosis)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">81,82</a> y la guía de biopsia para la toma de muestras en las localizaciones más activas de la masa, que suele ser heterogénea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>.En la estadificación la TC de tórax es muy eficaz para la detección de metástasis pulmonares (localización más frecuente de las metástasis). Sin embargo, la PET/TC con FDG es especialmente útil para la detección de las metástasis no sospechadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a> en las partes blandas y óseas, con mejor rendimiento global que la gammagrafía ósea como ya se ha explicado anteriormente, salvo en algunos casos de osteosarcoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">85</a>. Algunos autores proponen la adquisición de la parte TC con características diagnósticas completas (incluida la administración de contraste yodado) para mejorar el rendimiento final evitando la duplicidad de exploraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430">86</a>.En la detección de la recidiva local, la PET/TC con FDG puede ayudar a diferenciarla de los cambios postratamiento por su elevado valor predictivo negativo en los tumores agresivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">87,88</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). La reestadificación puede ser necesaria en pacientes seleccionados cuando se plantea la exéresis de una recidiva local o de metástasis pulmonares.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>La imagen molecular aporta una información de importancia creciente en la evaluación de la respuesta. En ocasiones, algunos sarcomas no modifican significativamente su tamaño tras la quimioterapia neoadyuvante y los criterios RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors) para la evaluación de la respuesta al tratamiento no son aplicables. La respuesta metabólica mediante PET/TC con FDG basada en la disminución de la captación de FDG es más objetiva (ya que puede ser cuantificada mediante parámetros como el Standardized Uptake Value, más conocido como SUV) y predice la respuesta patológica con mayor precisión diagnóstica que los criterios RECIST<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">89–91</a>.La reducción de la captación de FDG puede utilizarse para identificar los pacientes respondedores de forma precoz, incluso tras la administración del primer ciclo de quimioterapia neoadyuvante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">92,93</a>. Los pacientes respondedores a la quimioterapia neoadyuvante, con una reducción del SUV entre el 30 y 40% según las series, presentan una mayor supervivencia global y mayor tiempo libre de enfermedad que los no respondedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">94–97</a>. Con todos estos datos se postula que la detección de los respondedores y de los no respondedores podría implicar importantes cambios en el manejo terapéutico en un futuro próximo. Los pacientes no respondedores por PET son los que presentan una resistencia tumoral durante el curso de la terapia neoadyuvante y que, consecuentemente, podrían beneficiarse de la intensificación del tratamiento o de una resección precoz. Los buenos respondedores podrían ser incluidos en protocolos terapéuticos menos tóxicos.Por último, se debe mencionar que gracias a estas características de permitir la evaluación de la respuesta de forma cuantificada y precoz, la PET/TC con FDG es una técnica cada vez más utilizada para la monitorización de la eficacia de nuevas terapias sistémicas en ensayos clínicos en sarcomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">98,99</a>.Autorías<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">1.Responsable de la integridad del estudio: C. Gámez</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">2.Concepción del estudio: no procede porque es una revisión realizada por encargo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">3.Diseño del estudio: no procede.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">4.Obtención de los datos: C. 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La mayor captación de FDG de las lesiones malignas es la base para la aplicación de la técnica en oncología. En el aparato locomotor hay captaciones óseas y en partes blandas que son fisiológicas o benignas y que se deben diferenciar de las malignas, secundarias o primarias. Las limitaciones más importantes son los procesos inflamatorios o infecciosos activos (positivos en PET) y las lesiones de tamaño inferior a un centímetro, quísticas, necróticas o de bajo grado (negativos en PET). La PET/TC en el aparato locomotor permite especialmente la detección de metástasis de los tumores más frecuentes. También se utiliza en la estadificación y monitorización de la respuesta al tratamiento de algunos tumores hematológicos como el linfoma (donde la determinación de la infiltración de la médula ósea es fundamental) o el mieloma. Por último, aunque no de forma generalizada, es creciente el uso en sarcomas ya que puede aportar información adicional para la caracterización y gradación tumoral, la guía de biopsia, la estadificación y reestadificación, y la evaluación de la respuesta al tratamiento neoadyuvante y de nuevos fármacos en ensayos clínicos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) is a hybrid imaging technique that combines the anatomic information from CT with the metabolic information acquired from PET after the administration of specific radiotracers, the most commonly used of which is F18-fluorodeoxyglucose (FDG). In oncology, this technique is based on the increased uptake of FDG by malignant lesions. In the locomotor apparatus, some uptake by bones and soft tissues is physiological or benign and this uptake must be differentiated from uptake by malignancies, whether primary or secondary. The most important limitations are active inflammatory or infectious processes, which are positive on PET images, and malignant lesions that are smaller than 1cm, cystic, necrotic, or low-grade, which are negative on PET images. PET/CT in the locomotor apparatus is especially useful for the detection of metastases from the most common tumors. It is also used for staging and monitoring the response to treatment of some hematological tumors like lymphoma, where it is fundamental to determine whether the bone marrow has been infiltrated, or myeloma. 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Artículo especial

La tomografía por emisión de positrones asociada con la tomografía computarizada en tumores del aparato locomotor

Positron emission tomography-computed tomography in tumors of the locomotor apparatus

C. Gámez Cenzano

Autor para correspondencia

cgamez@bellvitgehospital.cat

Autor para correspondencia.

, A. Sabaté Llobera, J.A. Narváez García, L. Rodríguez Bel, F.J. García del Muro

Unidad PET-IDI, Hospital Universitario de Bellvitge-IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n&#58; la t&#233;cnica</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones o PET &#40;siglas en ingl&#233;s de <span class="elsevierStyleItalic">Positron Emission Tomography</span>&#41; se basa en la obtenci&#243;n de im&#225;genes tomogr&#225;ficas de la distribuci&#243;n tridimensional en el organismo de algunos radiof&#225;rmacos emisores de positrones&#44; los cuales representan determinados procesos bioqu&#237;micos <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span>&#46; Los radiof&#225;rmacos PET habitualmente se administran por v&#237;a intravenosa&#44; se distribuyen seg&#250;n el flujo sangu&#237;neo y son metabolizados de modo id&#233;ntico virtualmente a sus an&#225;logos no marcados&#46; As&#237;&#44; su distribuci&#243;n permite la obtenci&#243;n de im&#225;genes e &#237;ndices cuantitativos de flujo vascular&#44; metabolismo glucol&#237;tico&#44; transporte de amino&#225;cidos&#44; y consumo de ox&#237;geno&#44; entre otros procesos biol&#243;gicos&#46; Como se emplean en muy peque&#241;as cantidades no provocan efectos farmacol&#243;gicos y no hay perturbaci&#243;n del proceso bioqu&#237;mico diana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En PET el par&#225;metro m&#225;s estudiado es el metabolismo glucol&#237;tico tumoral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El an&#225;logo de la glucosa denominado 2-&#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;fluoro-2-desoxi-<span class="elsevierStyleSmallCaps">D</span>-glucosa &#40;FDG&#41; refleja la utilizaci&#243;n de la glucosa por los tejidos&#46; La gran difusi&#243;n de la FDG se debe a su tropismo por los tumores malignos m&#225;s frecuentes y a su mayor disponibilidad respecto a otros radiof&#225;rmacos&#46; La elevada demanda&#44; la automatizaci&#243;n de la s&#237;ntesis y el periodo de semidesintegraci&#243;n del fl&#250;or-18 &#40;110<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; han facilitado su registro farmac&#233;utico&#44; su comercializaci&#243;n y distribuci&#243;n a otros centros que no poseen una unidad productiva propia &#40;ciclotr&#243;n y laboratorio PET&#41;&#46; Las c&#233;lulas tumorales&#44; respecto a las c&#233;lulas normales&#44; presentan un mayor consumo de glucosa como consecuencia de su mayor tasa de gluc&#243;lisis &#40;Warburg&#44; 1930&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; el incremento del transporte de az&#250;cares mediante las membranas celulares &#40;mayor n&#250;mero de transportadores de glucosa GLUT y una activaci&#243;n de los genes que los codifican&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> y una hiperactividad de algunas de las enzimas participantes en las reacciones de oxidaci&#243;n de la glucosa como la hexocinasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La FDG es administrada por v&#237;a intravenosa y tras aproximadamente una hora de incorporaci&#243;n&#44; el paciente ya puede ser explorado en el equipo PET&#47;TC&#58; primero se adquieren las im&#225;genes de TC&#44; e inmediatamente despu&#233;s las im&#225;genes de emisi&#243;n de PET&#46; La distribuci&#243;n corporal de la FDG es detectada gracias a su atrapamiento metab&#243;lico en las c&#233;lulas en las que se incorpora y al &#225;tomo radiactivo de fl&#250;or-18 &#40;F-18&#41; que lleva unido en su segundo carbono&#46; Al igual que la glucosa&#44; la FDG entra f&#225;cilmente a las c&#233;lulas mediante los transportadores de glucosa GLUT e inicia la v&#237;a glucol&#237;tica con la fosforilaci&#243;n del carbono 6 por la enzima hexocinasa&#46; La reacci&#243;n inversa &#40;desfosforilaci&#243;n&#41; es mucho m&#225;s lenta&#44; por lo que el efecto neto ser&#237;a la acumulaci&#243;n de la FDG-6-P&#44; la cual adem&#225;s queda &#171;atrapada&#187; porque no puede continuar el siguiente paso de la v&#237;a glucol&#237;tica como lo har&#237;a la glucosa no marcada&#46; La raz&#243;n se ubica en el carbono 2&#58; en la glucosa lleva un grupo hidroxilo y permite la isomerizaci&#243;n por la enzima fosfoglucosa isomerasa para formar fructosa-6-p mientras que en la FDG lleva el F-18&#44; impidiendo la isomerizaci&#243;n&#44; pero permitiendo as&#237; su detecci&#243;n externa&#46; El F-18 se desintegra emitiendo positrones &#40;las antipart&#237;culas de los electrones&#41;&#44; los cuales r&#225;pidamente se aniquilan con los electrones orbitales pr&#243;ximos&#46; De esta aniquilaci&#243;n se originan 2 fotones en la misma direcci&#243;n&#44; pero en sentido contrario&#44; que inciden en los bloques detectores dispuestos en anillo en el tom&#243;grafo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n pr&#225;ctica m&#225;s importante es la disponibilidad restringida de equipos PET&#47;TC &#40;elevado coste&#41; y de FDG &#40;corto periodo de semidesintegraci&#243;n y producci&#243;n en centros especializados con ciclotr&#243;n y radiofarmacia dedicada&#41;&#46; Desde la introducci&#243;n cl&#237;nica de la t&#233;cnica PET-FDG en la d&#233;cada de los 70 &#40;Pennsylvania&#44; EE&#46; UU&#46;&#44; 1976&#41; pr&#225;cticamente de forma simult&#225;nea a la TC&#44; ha ido desarroll&#225;ndose lentamente en centros universitarios hasta su eclosi&#243;n en los &#250;ltimos 10 a&#241;os con especial impacto a partir de la introducci&#243;n en el a&#241;o 2000 del equipo h&#237;brido PET&#47;TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; que ofrece la mejor soluci&#243;n para asociar la informaci&#243;n metab&#243;lica y anat&#243;mica&#46; En Espa&#241;a&#44; las primeras exploraciones PET&#47;TC fueron realizadas en agosto del 2003 en el Hospital de la Paz de Madrid y en nuestra instituci&#243;n&#46; Los h&#237;bridos PET&#47;TC comercializados combinan en un mismo aparato un esc&#225;ner helicoidal multicorte y un tom&#243;grafo PET de altas prestaciones&#46; La TC proporciona el mapa anat&#243;mico que se corregistra autom&#225;ticamente con las im&#225;genes de PET y&#44; adem&#225;s&#44; permite 2 ventajas t&#233;cnicas adicionales como son la correcci&#243;n de atenuaci&#243;n&#44; y un menor tiempo de adquisici&#243;n del estudio PET respecto a los tom&#243;grafos PET-dedicados convencionales&#46; La mayor ventaja de la PET&#47;TC consiste en aumentar la precisi&#243;n diagn&#243;stica respecto a ambas t&#233;cnicas por separado y a la suma de ambas&#44; gracias a una fusi&#243;n &#171;m&#225;s real&#187;&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gran rendimiento diagn&#243;stico de la PET&#47;TC con FDG en oncolog&#237;a est&#225; basado en 2 factores&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> detecta el metabolismo tumoral anormal sin necesidad de una alteraci&#243;n anat&#243;mica objetiva &#40;por ejemplo&#44; un aumento de tama&#241;o&#41;&#44; por lo tanto&#44; potencialmente antes de que los cambios resulten aparentes en las t&#233;cnicas de imagen anat&#243;mica&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> es una t&#233;cnica de cuerpo entero global&#44; por lo que los focos tumorales pueden ser detectados en cualquier parte del organismo&#44; incluso en lugares inusuales y no sospechados&#44; siempre que el tama&#241;o sea superior a la resoluci&#243;n del sistema &#40;7-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; y que el origen histol&#243;gico primario presente una elevada avidez por la glucosa&#46; Adem&#225;s&#44; la FDG no presenta por s&#237; misma reacciones adversas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen otros radiof&#225;rmacos PET de uso mucho m&#225;s restringido que no se abordar&#225;n en el presente trabajo&#46; &#218;nicamente citar que de ellos&#44; en el estudio del aparato locomotor destaca el &#91;<span class="elsevierStyleSup">18</span>F&#93;NaF &#40;fluoruro s&#243;dico&#41;&#46; Este radiof&#225;rmaco PET presenta una gran afinidad por la superficie &#243;sea&#44; por lo que proporciona una informaci&#243;n sobre el recambio &#243;seo similar a la de una gammagraf&#237;a &#243;sea &#40;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-difosfonatos&#41;&#44; aunque con mayor resoluci&#243;n&#44; pero tambi&#233;n mayor irradiaci&#243;n y coste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46; De todos modos&#44; conviene se&#241;alar que en algunas &#233;pocas recientes&#44; debido a la restringida producci&#243;n de generadores de molibdeno&#47;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#44; las sociedades cient&#237;ficas recomendaron su uso en los centros PET para mejorar la distribuci&#243;n de <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc&#46; Un uso particular de este radiof&#225;rmaco con fijaci&#243;n &#243;sea puede ser la evaluaci&#243;n de actividad en las met&#225;stasis pulmonares de los sarcomas &#243;seos &#40;donde existe &#171;neoformaci&#243;n &#243;sea&#187;&#41;&#44; ya que es una pr&#225;ctica com&#250;n resecarlas cuando permanecen estables despu&#233;s de la quimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; la PET&#47;TC con FDG se ha propuesto como la t&#233;cnica de elecci&#243;n en la estadificaci&#243;n tumoral del cuerpo entero de muchos tumores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;16</span></a>&#44; sobre todo del c&#225;ncer de pulm&#243;n y del linfoma&#46; Dado que la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; aporta una informaci&#243;n fundamental en los tumores del aparato locomotor&#44; especialmente en los sarcomas&#44; la precisi&#243;n diagn&#243;stica podr&#237;a mejorarse gracias al desarrollo de los equipos h&#237;bridos PET&#47;RM&#46; En los sarcomas estos equipos permitir&#237;an combinar las ventajas de ambas t&#233;cnicas&#58; la sensibilidad y la informaci&#243;n metab&#243;lica de la PET con la caracterizaci&#243;n de los distintos componentes del tumor y la detallada relaci&#243;n anat&#243;mica con las estructuras vecinas de la RM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Patrones de la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones asociada con la tomograf&#237;a computarizada con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluordesoxiglucosa del aparato locomotor</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar es importante reconocer el patr&#243;n fisiol&#243;gico m&#225;s habitual del aparato locomotor donde la captaci&#243;n de partes blandas debe ser baja &#40;similar al <span class="elsevierStyleItalic">pool</span> vascular mediast&#237;nico&#41;&#44; difusa y homog&#233;nea&#44; y la captaci&#243;n &#243;sea suele ser intermedia &#40;similar al h&#237;gado&#41; y se localiza fundamentalmente en la columna vertebral y en los huesos p&#233;lvicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las captaciones &#171;an&#243;malas&#187; en partes blandas o hueso pueden ser secundarias a variantes fisiol&#243;gicas o focos patol&#243;gicos benignos o malignos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preparaci&#243;n del paciente en el estudio PET&#47;TC con FDG debe ser adecuada para asegurar la m&#225;xima calidad de las im&#225;genes y facilitar la correcta interpretaci&#243;n de las captaciones&#46; Es imprescindible el ayuno superior a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; que la glucemia est&#233; normalizada &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#41; y evitar el ejercicio f&#237;sico intenso el d&#237;a anterior y el d&#237;a de la exploraci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevada disponibilidad de glucosa sangu&#237;nea&#44; sea por ingesta reciente&#44; inducida por f&#225;rmacos o por diabetes&#44; se asocia a hiperinsulinismo&#46; En esta situaci&#243;n la glucosa end&#243;gena compite con la FDG&#44; y esta se incorpora menos al tumor y m&#225;s a los tejidos musculares y al miocardio&#46; Por esta raz&#243;n&#44; en los pacientes diab&#233;ticos se recomienda que transcurran m&#225;s de 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min entre la administraci&#243;n de la insulina y de la FDG &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ejercicio f&#237;sico provoca un aumento de la captaci&#243;n muscular de los grupos que han realizado mayor esfuerzo en las horas previas y durante la incorporaci&#243;n de la FDG&#44; por lo que est&#225; desaconsejado&#46; Por ejemplo&#44; para evitar la actividad de la musculatura masticatoria no se debe mascar chicle&#44; aunque suele captar cuando ya existe hipertrofia &#40;sim&#233;trica o asim&#233;trica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En pacientes con hiperventilaci&#243;n y distr&#233;s respiratorio es frecuente la captaci&#243;n de la musculatura respiratoria como el diafragma y la musculatura intercostal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n puede observarse captaci&#243;n fisiol&#243;gica en la grasa parda&#44; sobre todo en ni&#241;os y personas j&#243;venes y en respuesta a temperaturas fr&#237;as&#44; la cual se localiza fundamentalmente en la regi&#243;n supraclavicular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; aunque tambi&#233;n puede aparecer en la regi&#243;n paravertebral&#44; mediast&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y pararrenal&#46; La captaci&#243;n de la grasa parda mesent&#233;rica es muy infrecuente y ha sido descrita en pacientes con feocromocitoma y niveles elevados de catecolaminas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procedimientos diagn&#243;sticos invasivos y los tratamientos previos recientes pueden ocasionar alteraciones en la captaci&#243;n musculoesquel&#233;tica&#46; La radioterapia local provoca hipometabolismo &#243;seo regional&#59; las biopsias e intervenciones quir&#250;rgicas se asocian con cambios inflamatorios hipermetab&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en el resto de los &#243;rganos y sistemas&#44; en el aparato locomotor el patr&#243;n t&#237;pico de las lesiones malignas es su captaci&#243;n de FDG&#44; mientras que las benignas no captan FDG&#46; Son especialmente hipermetab&#243;licos los tumores primarios de alto grado y las met&#225;stasis de los tumores con elevada avidez por la FDG como son por ejemplo el c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; el c&#225;ncer de es&#243;fago y el melanoma&#46; Dado que la t&#233;cnica PET&#47;TC es h&#237;brida&#44; adem&#225;s de detectar la captaci&#243;n de FDG con PET &#40;positiva o negativa&#41;&#44; en las lesiones &#243;seas la TC puede ofrecer informaci&#243;n adicional cuando hay cambios radiol&#243;gicos como en las lesiones l&#237;ticas&#44; bl&#225;sticas o mixtas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hipermetabolismo &#243;seo difuso puede ser reactivo o por infiltraci&#243;n medular tumoral&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n habitual del hipermetabolismo &#243;seo difuso secundario a hiperactividad medular reactiva es la hipercaptaci&#243;n difusa y homog&#233;nea en la columna vertebral&#44; la pelvis&#44; el estern&#243;n&#44; y en menor medida&#44; en costillas&#44; esc&#225;pulas y la regi&#243;n proximal de h&#250;meros y f&#233;mures &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Existen distintas causas que la provocan&#46; La m&#225;s frecuente es la administraci&#243;n de quimioterapia reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Otras etiolog&#237;as son la administraci&#243;n reciente de factores estimulantes de colonias de granulocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; incluido el pegfilgrastim<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; o de eritropoyetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito una actividad medular elevada en pacientes con s&#237;ndrome de inmunodeficiencia adquirida &#40;SIDA&#41; avanzado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n m&#225;s frecuente en pacientes con infiltraci&#243;n medular metast&#225;sica es la hipercaptaci&#243;n parcheada sobre todo en columna y pelvis&#44; pero tambi&#233;n en la regi&#243;n proximal de h&#250;meros y f&#233;mures &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Sin embargo&#44; esta distribuci&#243;n irregular no es patognom&#243;nica de afectaci&#243;n metast&#225;sica ya que la captaci&#243;n parcheada de la m&#233;dula &#243;sea tambi&#233;n ha sido descrita en pacientes con anemia apl&#225;sica&#44; donde las &#225;reas m&#225;s activas indican actividad compensatoria de la m&#233;dula residual hipercelular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitaciones de la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones asociada con la tomograf&#237;a computarizada con <span class="elsevierStyleSup">18</span>F-fluordesoxiglucosa del aparato locomotor</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de los estudios PET&#47;TC con FDG en indicaciones oncol&#243;gicas para el estudio del sistema musculoesquel&#233;tico se basan tanto en las condiciones t&#233;cnicas&#44; como en los patrones &#171;inversos&#187; en la captaci&#243;n de FDG&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mayores inconvenientes derivados de la t&#233;cnica son las lesiones de tama&#241;o inferior a un cent&#237;metro&#44; por la resoluci&#243;n del sistema&#44; los pacientes con hiperglucemia mal controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; la disponibilidad limitada del equipamiento&#44; y la irradiaci&#243;n&#44; con una media de 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mSv seg&#250;n la actividad administrada de FDG y las caracter&#237;sticas de la TC&#46; Otro inconveniente secundario m&#225;s es la detecci&#243;n de met&#225;stasis en las extremidades inferiores&#44; ya que de forma rutinaria los estudios abarcan desde el cr&#225;neo hasta la mitad del muslo&#44; aunque la probabilidad de una met&#225;stasis &#243;sea solitaria en las piernas es muy baja&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La captaci&#243;n de lesiones benignas &#40;&#171;falsos positivos&#187;&#41; puede ocurrir en cualquier proceso inflamatorio&#44; reparativo o infeccioso&#46; No son infrecuentes las captaciones secundarias a cambios degenerativos&#44; osteofitos&#44; ex&#243;stosis&#44; entesopat&#237;as&#44; bursitis&#44; sinovitis&#44; tendinitis y osteocondritis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La inflamaci&#243;n periprot&#233;sica es habitual y no tiene por qu&#233; ser indicativa de patolog&#237;a&#44; especialmente en ausencia de cl&#237;nica&#46; En la anamnesis se deben descartar los antecedentes traum&#225;ticos y terap&#233;uticos&#44; incluidas las biopsias recientes&#44; siendo frecuentes las captaciones en fracturas recientes&#44; en &#225;reas intervenidas o irradiadas &#40;m&#225;s frecuente la miositis que la oste&#237;tis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; La actividad metab&#243;lica tambi&#233;n puede ser elevada en los huesos con enfermedad de Paget&#44; sobre todo en las fases activas y mixtas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a>&#46; Otra causa de captaci&#243;n &#171;inflamatoria&#187; muy infrecuente es la necrosis medular &#243;sea&#44; incluso secundaria a f&#225;rmacos como el imatinib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Dentro de la etiolog&#237;a infecciosa destaca la creciente incidencia de la tuberculosis&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se ha descrito captaci&#243;n de FDG osteomuscular en algunos casos de pseudotumores o tumores benignos como son los fibromas no osificantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;35&#44;36</span></a>&#44; el encondroma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; el tumor de c&#233;lulas gigantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; el condroblastoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; el histiocitoma fibroso benigno&#44; la displasia fibrosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; los tumores pardos en el hiperparatiroidismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> y el elastofibroma dorsal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; dada la posibilidad de confirmar la etiolog&#237;a de estas lesiones &#171;falsamente positivas&#187; en la mayor parte de los casos&#44; las limitaciones con mayor impacto oncol&#243;gico son los falsos negativos&#46; Adem&#225;s del peque&#241;o tama&#241;o y las micromet&#225;stasis&#44; la ausencia de captaci&#243;n de FDG est&#225; condicionada fundamentalmente por las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas del tumor como determinados subtipos entre los que se incluyen los de bajo grado&#44; los que tienen una pobre celularidad por su componente necr&#243;tico&#44; qu&#237;stico o mucinoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#44; o algunos condrosarcomas&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones de la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones asociada con la tomograf&#237;a computarizada en el aparato locomotor</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Met&#225;stasis osteomusculares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumores hematol&#243;gicos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tumores primarios&#58; sarcomas&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Met&#225;stasis osteomusculares</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las met&#225;stasis &#243;seas constituyen la tercera localizaci&#243;n metast&#225;sica en orden de frecuencia tras el pulm&#243;n y el h&#237;gado&#46; La incidencia de met&#225;stasis &#243;seas es muy alta en la actualidad ya que m&#225;s del 70&#37; de los tumores de gran incidencia como son los de mama&#44; pr&#243;stata y pulm&#243;n&#44; desarrollar&#225;n met&#225;stasis &#243;seas a lo largo de su evoluci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Cuando aparecen&#44; tienen muy mal pron&#243;stico aunque rara vez constituyen la causa de la muerte de los pacientes con enfermedad diseminada&#46; Lo que s&#237; producen son s&#237;ntomas importantes que deterioran su calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La diseminaci&#243;n &#243;sea suele ser de origen hemat&#243;geno y&#44; con menor frecuencia&#44; por invasi&#243;n directa de tumores adyacentes&#46; Aunque las met&#225;stasis &#243;seas pueden presentar cualquier localizaci&#243;n es mucho m&#225;s frecuente la afectaci&#243;n de los huesos con mayor contenido de m&#233;dula roja&#44; que en el adulto son fundamentalmente la columna vertebral &#40;70&#37;&#41;&#44; la pelvis &#40;40&#37;&#41; y las costillas &#40;12&#37;&#41;&#46; La regi&#243;n lumbar es la m&#225;s habitual&#44; seguida de la tor&#225;cica&#44; la cervical y la sacra&#46; En la diseminaci&#243;n metast&#225;sica &#243;sea la predilecci&#243;n vertebral se ha correlacionado con la susceptibilidad de la m&#233;dula roja y con la red de los plexos venosos epidurales&#44; vertebrales y perivertebrales&#46; En las extremidades es m&#225;s frecuente la afectaci&#243;n proximal de f&#233;mur &#40;25&#37;&#41; y en menor medida del h&#250;mero &#40;5&#37;&#41;&#44; ya que la m&#233;dula roja residual se localiza en las met&#225;fisis&#46; Son raras las met&#225;stasis distales a la rodilla y al codo&#46; Algunos tumores pueden presentar una afinidad mayor por algunos territorios como los huesos p&#233;lvicos en el c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; el estern&#243;n en el c&#225;ncer de mama y los huesos largos en el c&#225;ncer de pulm&#243;n&#46; La afectaci&#243;n suele ser m&#250;ltiple&#44; aunque hasta en un 10&#37; es solitaria&#44; siendo esta circunstancia m&#225;s habitual en algunos tumores como el c&#225;ncer renal y el de tiroides&#46; La afectaci&#243;n extra&#243;sea es poco habitual&#44; en comparaci&#243;n con los tumores primarios &#243;seos&#46; Aunque raras&#44; tambi&#233;n hay met&#225;stasis &#243;seas de localizaci&#243;n cortical&#44; especialmente en el c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; el melanoma y los sarcomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las met&#225;stasis &#243;seas suelen ser asintom&#225;ticas&#44; pero pueden producir dolor y&#44; a veces&#44; se asocian a distintos cuadros cl&#237;nicos como son las fracturas patol&#243;gicas &#40;10-20&#37; de los pacientes con met&#225;stasis &#243;seas&#44; sobre todo en los huesos largos&#41;&#44; la hipercalcemia y la compresi&#243;n medular&#44; entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta local &#243;sea a la invasi&#243;n tumoral es de destrucci&#243;n &#243;sea &#40;resorci&#243;n por los osteoclastos&#41; y de reparaci&#243;n &#40;actividad osteobl&#225;stica&#41;&#59; seg&#250;n el equilibrio final entre estos procesos se obtendr&#225;n im&#225;genes radiol&#243;gicas l&#237;ticas&#44; bl&#225;sticas o mixtas&#46; Son m&#225;s frecuentes las im&#225;genes l&#237;ticas o mixtas&#46; Se pueden encontrar met&#225;stasis bl&#225;sticas de forma habitual en el c&#225;ncer de pr&#243;stata&#44; con frecuencia en el c&#225;ncer de mama&#44; y ocasionalmente en el c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; de est&#243;mago&#44; de p&#225;ncreas y de c&#233;rvix&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gammagraf&#237;a &#243;sea con <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-difosfonatos &#40;MDP&#41; es en general la t&#233;cnica de elecci&#243;n porque es muy sensible&#44; costo-eficiente y tiene la ventaja de visualizar todo el esqueleto&#46; Detecta m&#225;s f&#225;cilmente las met&#225;stasis osteobl&#225;sticas&#46; Sin embargo&#44; presenta limitaciones&#44; sobre todo en algunos tumores hematol&#243;gicos &#40;mieloma&#44; linfoma y leucemia&#41; y para la evaluaci&#243;n de la respuesta al tratamiento&#46; Algunos tratamientos sist&#233;micos pueden provocar un aumento transitorio de la captaci&#243;n de las met&#225;stasis o visualizaci&#243;n de nuevas lesiones &#40;antes no visibles aparentemente&#41;&#44; lo cual no traduce progresi&#243;n sino respuesta&#44; especialmente en la evaluaci&#243;n inmediata postratamiento&#46; Esto se conoce como el fen&#243;meno en llamarada <span class="elsevierStyleItalic">&#40;&#171;flare phenomenon&#187;&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET&#47;TC con FDG ofrece una mejor precisi&#243;n diagn&#243;stica que la gammagraf&#237;a &#243;sea&#44; alcanzando una sensibilidad y una especificidad globales de 62-100&#37; y 96-100&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la PET&#47;TC con FDG ofrece las ventajas adicionales de permitir la estadificaci&#243;n&#47;re-estadificaci&#243;n completa extracerebral&#46; Esto es particularmente relevante en la estadificaci&#243;n inicial del c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; donde la PET&#47;TC tiene un valor predictivo negativo superior al 90&#37; en la detecci&#243;n de met&#225;stasis &#243;seas y es la exploraci&#243;n recomendada en la gu&#237;as internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46; En el c&#225;ncer de mama las met&#225;stasis bl&#225;sticas son m&#225;s f&#225;cilmente detectables por la gammagraf&#237;a &#243;sea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la precisi&#243;n diagn&#243;stica global es mejor con PET&#47;TC con FDG porque tiene mayor sensibilidad para la detecci&#243;n de las lesiones l&#237;ticas &#40;92 vs&#46; 73&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; porque las lesiones bl&#225;sticas pueden ser visualizadas en la parte TC del PET&#47;TC gracias a la respuesta radiol&#243;gica esclerosa y en ocasiones tambi&#233;n captan FDG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#44; y porque ofrece mejor correlaci&#243;n con la respuesta a la terapia sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n metast&#225;sica de la musculatura estriada es infrecuente&#44; con una prevalencia en torno al 1-2&#37;&#44; aunque probablemente est&#233; infradiagnosticada&#44; y suele ser un hallazgo incidental&#46; La sintomatolog&#237;a es inespec&#237;fica&#46; Aunque todos los tumores malignos pueden potencialmente metastatizar en los m&#250;sculos&#44; los primarios m&#225;s frecuentes son los pulmonares&#44; los digestivos y los renales&#46; La afectaci&#243;n suele ser multifocal y los grupos musculares m&#225;s implicados son los iliopsoas&#44; los paravertebrales&#44; los gl&#250;teos y los de la pared abdominal&#46; Las t&#233;cnicas m&#225;s precisas son la RM y la PET&#47;TC con FDG<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tumores hematol&#243;gicos</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el linfoma agresivo la PET&#47;TC con FDG aporta una informaci&#243;n fundamental en la estadificaci&#243;n inicial&#44; la monitorizaci&#243;n precoz del tratamiento&#44; la evaluaci&#243;n final tras el tratamiento&#44; y el diagn&#243;stico de la recidiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento est&#225; basado en la quimioterapia&#44; pero puede ser multimodal con radioterapia y&#47;o rituximab dependiendo de varios criterios entre los cuales est&#225; el estadio de la enfermedad&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n medular &#243;sea indica estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> y peor pron&#243;stico&#44; por lo que la biopsia es un procedimiento est&#225;ndar&#46; La PET&#47;TC con FDG y la RM son t&#233;cnicas con elevada sensibilidad para la detecci&#243;n de los lugares con mayor infiltraci&#243;n y pueden servir de gu&#237;a para mejorar el rendimiento final de las biopsias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Las met&#225;stasis &#243;seas son m&#225;s frecuentes en el linfoma no Hodgkin &#40;5&#37;&#41;&#44; especialmente en ni&#241;os&#44; y se localizan sobre todo en el esqueleto axial&#46; La invasi&#243;n &#243;sea directa desde lesiones adyacentes es m&#225;s habitual en la enfermedad de Hodgkin&#44; como la afectaci&#243;n esternal o vertebral de masas mediast&#237;nicas anteriores o paravertebrales respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#8211;62</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El linfoma primario &#243;seo es en general de tipo no Hodgkin &#40;1&#37; de los linfomas no Hodgkin&#41; y la edad media de presentaci&#243;n es de 25 a&#241;os&#46; Inicialmente afecta a un &#250;nico hueso&#44; sobre todo el f&#233;mur&#44; la tibia o el h&#250;mero por orden de frecuencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones &#243;seas del mieloma m&#250;ltiple derivan de la proliferaci&#243;n descontrolada de las c&#233;lulas plasm&#225;ticas en la m&#233;dula &#243;sea&#44; predominantemente del esqueleto axial&#46; La PET&#47;TC con FDG puede contribuir a la estadificaci&#243;n y monitorizaci&#243;n del tratamiento por detectar la extensi&#243;n y actividad de la enfermedad a nivel &#243;seo y extramedular&#44; especialmente en los mielomas no secretores donde no se puede monitorizar la actividad mediante an&#225;lisis de sangre y orina&#46; La sensibilidad y especificidad para la detecci&#243;n de los focos activos est&#225;n en torno al 85 y 90&#37; respectivamente y se modifica el manejo de la enfermedad en m&#225;s del 10&#37; de los pacientes&#46; Tambi&#233;n parece ser m&#225;s precisa que la RM para valorar la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64&#8211;67</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el s&#237;ndrome de POEMS las lesiones &#243;seas se asocian a polineuropat&#237;a&#44; organomegalia&#44; endocrinopat&#237;a y cambios en la piel&#46; La PET&#47;TC con FDG puede ser &#250;til para detectar lesiones &#243;seas ocultas y adenopat&#237;as&#44; y para guiar la biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sarcomas</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sarcomas son un grupo muy heterog&#233;neo de tumores raros &#40;aproximadamente el 1&#37; de los tumores malignos en adultos&#41; derivados de los tejidos mesenquimales como son el tejido conectivo&#44; el m&#250;sculo&#44; la grasa&#44; el hueso&#44; el cart&#237;lago&#44; los nervios perif&#233;ricos y los vasos sangu&#237;neos&#46; El tama&#241;o del tumor&#44; el tipo y diferenciaci&#243;n celular&#44; y la presencia de necrosis son caracter&#237;sticas del tumor que pueden emplearse cl&#237;nicamente para predecir el riesgo de un comportamiento agresivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69&#8211;71</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#225;s de 50 subtipos histol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#44; aunque com&#250;nmente se clasifican en &#243;seos y de partes blandas&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sarcomas &#243;seos afectan m&#225;s a ni&#241;os de raza blanca&#44; se localizan en los huesos largos y los subtipos histol&#243;gicos m&#225;s frecuentes son el osteosarcoma&#44; seguido del condrosarcoma y del sarcoma de Ewing&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sarcomas de partes blandas afectan m&#225;s a adultos&#44; se localizan m&#225;s frecuentemente en las extremidades inferiores &#40;40&#37;&#41;&#44; en el tronco y la regi&#243;n retroperitoneal &#40;30&#37;&#41;&#44; y los subtipos histol&#243;gicos m&#225;s habituales son el histiocitoma fibroso maligno &#40;25&#37;&#41; y el liposarcoma &#40;15&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suelen presentarse como una masa dolorosa&#44; aunque los s&#237;ntomas dependen de muchos factores &#40;localizaci&#243;n&#44; agresividad&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; el tratamiento de elecci&#243;n es la resecci&#243;n quir&#250;rgica&#44; aunque la tasa de recidiva local puede ser de hasta el 25&#37; seg&#250;n diversos factores como el subtipo histol&#243;gico y los m&#225;rgenes de resecci&#243;n&#46; En la mayor parte de ocasiones requieren tratamientos combinados con radioterapia o quimioterapia con reg&#237;menes que incluye la doxorrubicina &#40;tambi&#233;n conocida con su nombre comercial de adriamicina&#41;&#44; tanto de forma neoadyuvante como adyuvante&#46; De forma particular&#44; hay que destacar que el sarcoma de Ewing y los tumores de la misma familia &#40;EFT siglas en ingl&#233;s de&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Ewing&#39;s family of tumors</span>&#41; son muy quimiosensibles y la quimioterapia siempre forma parte de la estrategia terap&#233;utica&#44; incluso en las formas locales&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente de las met&#225;stasis de los sarcomas es el pulm&#243;n&#44; seguida del hueso y de otras localizaciones en tejidos blandos&#46; Las oligomet&#225;stasis pulmonares son potencialmente resecables&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La supervivencia global a los 5 a&#241;os es de aproximadamente un 50-60&#37;&#46; Los factores pron&#243;sticos incluyen la edad del paciente&#44; el grado tumoral &#40;una estratificaci&#243;n del riesgo basada en caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas&#41;&#44; la profundidad del tumor &#40;superficial o profundo&#41; y su tama&#241;o&#44; el subtipo histol&#243;gico&#44; el estado de los m&#225;rgenes de resecci&#243;n quir&#250;rgicos&#44; el estado de la enfermedad &#40;primaria o recurrente&#41; y la existencia de met&#225;stasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Dentro de las causas del fracaso terap&#233;utico y la progresi&#243;n metast&#225;sica se incluye la resistencia a los agentes quimioter&#225;picos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET&#47;TC con FDG puede contribuir a la mejor caracterizaci&#243;n tumoral y estratificaci&#243;n de la agresividad&#44; la gu&#237;a de biopsia&#44; la estadificaci&#243;n y reestadificaci&#243;n&#44; la detecci&#243;n de la recidiva local y la monitorizaci&#243;n del tratamiento&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la estadificaci&#243;n cl&#237;nico-patol&#243;gica de los sarcomas se usan los criterios del <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committee on Cancer</span> &#40;AJCC&#41; cuya &#250;ltima edici&#243;n incluye b&#225;sicamente el tama&#241;o &#40;T1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm para los &#243;seos y &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm para los de partes blandas&#44; T2 con tama&#241;os superiores&#41;&#44; la presencia o ausencia de met&#225;stasis ganglionares y a distancia&#44; el grado histol&#243;gico&#44; y una descripci&#243;n especial de la localizaci&#243;n respecto a las fascias en los tumores de partes blandas&#44; la cual se denomina como &#171;a&#187; &#40;localizaci&#243;n superficial&#41; o &#171;b&#187; &#40;tumor profundo&#41;&#46; La gradaci&#243;n histol&#243;gica tiene valor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#44; pero hay subtipos histol&#243;gicos donde no es posible realizarla o no est&#225; relacionada directamente con la evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PET&#47;TC con FDG puede aportar informaci&#243;n adicional en la gradaci&#243;n de las lesiones&#46; Existen muchos trabajos donde se correlaciona la indiferenciaci&#243;n y el mayor grado histol&#243;gico con la captaci&#243;n de FDG&#44; siendo los tumores m&#225;s agresivos los que muestran una mayor avidez metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esto puede tener algunas aplicaciones directas como son la gradaci&#243;n &#171;cl&#237;nica&#187; en los tumores no definibles por criterios histol&#243;gicos&#44; la detecci&#243;n de la malignizaci&#243;n de lesiones benignas preexistentes &#40;por ejemplo&#44; la neurofibromatosis&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a> y la gu&#237;a de biopsia para la toma de muestras en las localizaciones m&#225;s activas de la masa&#44; que suele ser heterog&#233;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la estadificaci&#243;n la TC de t&#243;rax es muy eficaz para la detecci&#243;n de met&#225;stasis pulmonares &#40;localizaci&#243;n m&#225;s frecuente de las met&#225;stasis&#41;&#46; Sin embargo&#44; la PET&#47;TC con FDG es especialmente &#250;til para la detecci&#243;n de las met&#225;stasis no sospechadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> en las partes blandas y &#243;seas&#44; con mejor rendimiento global que la gammagraf&#237;a &#243;sea como ya se ha explicado anteriormente&#44; salvo en algunos casos de osteosarcoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46; Algunos autores proponen la adquisici&#243;n de la parte TC con caracter&#237;sticas diagn&#243;sticas completas &#40;incluida la administraci&#243;n de contraste yodado&#41; para mejorar el rendimiento final evitando la duplicidad de exploraciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la detecci&#243;n de la recidiva local&#44; la PET&#47;TC con FDG puede ayudar a diferenciarla de los cambios postratamiento por su elevado valor predictivo negativo en los tumores agresivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; La reestadificaci&#243;n puede ser necesaria en pacientes seleccionados cuando se plantea la ex&#233;resis de una recidiva local o de met&#225;stasis pulmonares&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La imagen molecular aporta una informaci&#243;n de importancia creciente en la evaluaci&#243;n de la respuesta&#46; En ocasiones&#44; algunos sarcomas no modifican significativamente su tama&#241;o tras la quimioterapia neoadyuvante y los criterios RECIST &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Response Evaluation Criteria in Solid Tumors</span>&#41; para la evaluaci&#243;n de la respuesta al tratamiento no son aplicables&#46; La respuesta metab&#243;lica mediante PET&#47;TC con FDG basada en la disminuci&#243;n de la captaci&#243;n de FDG es m&#225;s objetiva &#40;ya que puede ser cuantificada mediante par&#225;metros como el <span class="elsevierStyleItalic">Standardized Uptake Value</span>&#44; m&#225;s conocido como SUV&#41; y predice la respuesta patol&#243;gica con mayor precisi&#243;n diagn&#243;stica que los criterios RECIST<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89&#8211;91</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reducci&#243;n de la captaci&#243;n de FDG puede utilizarse para identificar los pacientes respondedores de forma precoz&#44; incluso tras la administraci&#243;n del primer ciclo de quimioterapia neoadyuvante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a>&#46; Los pacientes respondedores a la quimioterapia neoadyuvante&#44; con una reducci&#243;n del SUV entre el 30 y 40&#37; seg&#250;n las series&#44; presentan una mayor supervivencia global y mayor tiempo libre de enfermedad que los no respondedores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94&#8211;97</span></a>&#46; Con todos estos datos se postula que la detecci&#243;n de los respondedores y de los no respondedores podr&#237;a implicar importantes cambios en el manejo terap&#233;utico en un futuro pr&#243;ximo&#46; Los pacientes no respondedores por PET son los que presentan una resistencia tumoral durante el curso de la terapia neoadyuvante y que&#44; consecuentemente&#44; podr&#237;an beneficiarse de la intensificaci&#243;n del tratamiento o de una resecci&#243;n precoz&#46; Los buenos respondedores podr&#237;an ser incluidos en protocolos terap&#233;uticos menos t&#243;xicos&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se debe mencionar que gracias a estas caracter&#237;sticas de permitir la evaluaci&#243;n de la respuesta de forma cuantificada y precoz&#44; la PET&#47;TC con FDG es una t&#233;cnica cada vez m&#225;s utilizada para la monitorizaci&#243;n de la eficacia de nuevas terapias sist&#233;micas en ensayos cl&#237;nicos en sarcomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">98&#44;99</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Autor&#237;as</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; C&#46; G&#225;mez</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; no procede porque es una revisi&#243;n realizada por encargo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; no procede&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de los datos&#58; C&#46; G&#225;mez</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; C&#46; ¿G&#225;mez</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estad&#237;stico&#58; No procede</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; C&#46; G&#225;mez&#44; A&#46; Sabat&#233;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n del trabajo&#58; C&#46; G&#225;mez&#44; A&#46; Sabat&#233;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n cr&#237;tica con aportaciones&#58; C&#46; G&#225;mez&#44; A&#46; Sabat&#233;&#44; JA Narv&#225;ez&#44; L Rodr&#237;guez y FJ Garc&#237;a del Muro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobaci&#243;n versi&#243;n final&#58; C&#46; G&#225;mez</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2012.07.002

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