Carta científica
Perforación ventricular por cable de marcapasos: diagnóstico con tomografía computarizada
Ventricular perforation by pacemaker leads: Diagnosis by computed tomography
P. Awamleh García
, P. Talavera Calle
Autor para correspondencia
Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España
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En las radiografías de tórax posteroanterior (PA) y lateral (L) hechas a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del implante para verificar la posición correcta de los cables y descartar complicaciones, el extremo distal del cable auricular estaba en la orejuela de la aurícula derecha y el del cable ventricular en el ápex del ventrículo derecho (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El paciente fue dado de alta para seguirlo ambulatoriamente y acudió a su revisión una semana después. Estaba completamente asintomático y hemodinámicamente estable pero había signos de disfunción del marcapaso, en concreto múltiples fallos de captura ventricular, por lo que fue hospitalizado de nuevo para estudio. La radiografía de tórax mostró un cambio en el trayecto del cable ventricular con un desplazamiento posterocraneal del extremo distal respecto al estudio previo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Aunque el simple desplazamiento del cable es suficiente para producir fallos en el funcionamiento del marcapaso, se consideró oportuno descartar que no solo se hubiera desplazado, sino que hubiera perforado la pared ventricular derecha. Por este motivo se realizó inmediatamente un ecocardiograma transtorácico, en el que no se vio derrame pericárdico y con el que no fue posible localizar la punta del cable. Se decidió realizar una tomografía computarizada (TC) torácica que confirmó la perforación del ventrículo derecho, con un trayecto extramiocárdico del cable de 33,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) por lo que el paciente fue derivado al Servicio de Cirugía Cardíaca. El cable fue recolocado sin complicaciones y el paciente ha sido seguido en consulta posteriormente sin otras incidencias.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La perforación al pericardio de los cables de dispositivos de estimulación cardíaca (marcapasos y desfibriladores) es una entidad poco frecuente con una incidencia actual inferior al 1%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Las perforaciones que ocurren en el primer mes tras el implante se consideran precoces y son las más frecuentes. Si ocurren después de un mes son perforaciones tardías, mucho más raras e infradiagnosticadas, lo que se puede traducir en una mayor morbilidad de consecuencias potencialmente letales. Los cables ventriculares originan más perforaciones que los auriculares y los cables de los desfibriladores más que los de los marcapasos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El sexo femenino y la edad avanzada también pueden ser factores predisponentes. El adelgazamiento miocárdico (como consecuencia de una miocardiopatía dilatada o un infarto previo) se considera un sustrato vulnerable aunque un grosor miocárdico normal o incluso incrementado no protege del riesgo de perforación. Las manifestaciones clínicas de los pacientes pueden oscilar desde situaciones hemodinámicas catastróficas (taponamiento cardíaco, hemotórax o neumotórax) a síntomas más leves, como el dolor torácico o la disnea. Solo raramente están asintomáticos. En estos pacientes siempre hay datos de disfunción del marcapasos: o bien defectos de captura (ausencia de estimulación) o bien defectos de «sensado» (anomalías en la detección de la actividad propia del paciente). El diagnóstico ha de confirmarse siempre mediante técnicas de imagen aunque en ocasiones las más habituales no permiten definir exactamente la localización del cable. En la mayoría de los casos, la radiografía de tórax muestra el desplazamiento del cable a una posición diferente de la del implante, por lo que es fundamental contar con una radiografía de control en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postimplante. Consideramos que no solo es necesario descartar complicaciones tales como el neumotórax, sino que es esencial verificar que los cables están correctamente colocados, para lo que la proyección lateral es gran ayuda. El ecocardiograma transtorácico puede mostrar derrame pericárdico, lo que apoyaría el diagnóstico de perforación, pero muchas veces es difícil visualizar el extremo del cable. Además, el derrame no es patognomónico de perforación, por lo que frecuentemente esta técnica no es suficiente para confirmar la sospecha clínica. La TC torácica es una herramienta muy útil, no solo para confirmar el diagnóstico en los casos dudosos, sino también para verificar el trayecto y la posición del cable de cara al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La TC torácica con sincronización cardíaca podría utilizarse, preferiblemente en la fase de diástole, para confirmar la perforación o penetración del miocardio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los casos el tratamiento implica la retirada y recolocación del cable, lo cual puede hacerse percutánea o quirúrgicamente. Cuando los cables son de fijación activa, algunos electrofisiólogos recomiendan extraerlos percutáneamente bajo control con ecocardiografía transesofágica y anestesia general. Por el contrario, los cables de fijación pasiva, cuyos extremos son más voluminosos, tienen más probabilidad de provocar lesiones si se retiran percutáneamente por lo que, para ellos, se prefiere el tratamiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 732 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 110536 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax, proyecciones posteroanterior y lateral, 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el implante del marcapasos. Se observa el cable auricular (flecha) en la orejuela de la aurícula derecha. En la radiografía lateral adquiere una disposición característica en forma de anzuelo. La punta de flecha marca la posición del cable ventricular en el ápex de ventrículo derecho, que en la proyección lateral se localiza anterior.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 752 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 106517 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía de tórax, proyección posteroanterior y lateral, 7 días después de implantar el marcapaso. La flecha marca la posición del cable auricular, semejante a la del implante. Sin embargo, el cable del ventrículo derecho (punta de flecha) se ha desplazado, y su trayectoria es diferente a la inicial, con la punta del cable localizada en una posición posterior y craneal con respecto a la del implante.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 948 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 126633 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC de tórax sin contraste, plano axial. 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