Cribado poblacional de cáncer de mama. Certezas, controversias y perspectivas de futuro

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El ensayo HIP, que empezó en Nueva York en diciembre de 1963, se centró en mujeres usuarias de una aseguradora con edades comprendidas entre los 40 y los 64años. Las participantes fueron aleatorizadas en 2grupos: a unas se les hacía una exploración física y mamografía anualmente, mientras que las otras quedaban como grupo control. Diez años después se demostró que la mortalidad por cáncer de mama había disminuido un 30% en el grupo de cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. En el ensayo Swedish Two-County la mortalidad disminuyó de un modo similar al HIP, y así se ha mantenido 3décadas después<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,4</a>. Artículos recientes basados en diferentes cribados europeos han presentado una reducción de mortalidad que oscilan entre el 26 y el 36%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>.Tras evaluar los ensayos aleatorizados, los PPDPCM comenzaron a finales de los años ochenta, invitando a participar a toda la población femenina de una comunidad comprendida en un rango de edad, de la que se excluían las pacientes que previamente hubieran padecido cáncer de mama. En muchos países el cribado es oportunista, es decir, la mamografía se hace cuando lo demandan la mujer o su médico, y los criterios para solicitarla, las edades de inclusión o los periodos entre exploraciones son muy heterogéneos, con escasa o nula monitorización de los resultados. El cribado oportunista puede interferir con el cribado poblacional.En España el primer PPDPCM comenzó en 1990 en Navarra. Desde entonces, todas las comunidades autónomas tienen programas de este tipo, gestionados por cada comunidad, y aunque las edades de inicio (45-50años) y de finalización (65-70) son variables y han cambiado en el tiempo (la tendencia es a finalizar a los 70años), coinciden en cuestiones como el intervalo entre exploraciones (2años) o la doble proyección. Todos estos datos pueden ser consultados en la página web de los programas de detección de cáncer de nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. La irrupción —hace unos 8-10años— de la mamografía digital y sus desarrollos, como los sistemas de diagnóstico asistido por ordenador, han mejorado la detección en mamas densas y mujeres perimenopáusicas menores de 50años, y de carcinomas intraductales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8-11</a>.En este artículo mostramos el estado actual de los PPDPCM y sus criterios de calidad, la polémica sobre los resultados de los programas, y ofrecemos nuestra visión sobre su futuro.Criterios de calidadEl objetivo de un PPDPCM es reducir la mortalidad por cáncer de mama en la población. Para ello es necesario que la participación sea alta (mínimo del 70% y deseable >75%) y que la calidad en todo el proceso sea elevada, tal y como se recoge en la Guía Europea de Garantía de Calidad en Cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. El radiólogo tiene un papel primordial, ya que es responsable de la calidad de la imagen y de interpretarla. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los indicadores más importantes de los criterios de calidad necesarios y deseables para que el cribado sea efectivo.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Un PPDPCM útil y bien concebido debe monitorizarse permanentemente desde el punto de vista epidemiológico, pero también hay otros aspectos de gran interés, como la formación y la capacitación de los radiólogos lectores y su participación e implicación permanente en los comités multidisciplinares de cáncer de mama de los hospitales de referencia. Es especialmente relevante realizar un análisis sistemático de los cánceres de intervalo, clasificándolos según sus principales causas, tal y como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>El informe radiológico de cribado debe realizarse según el sistema universal BI-RADS®<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>, asignando a cada paciente su correspondiente categoría (0-5, en función del grado de sospecha). El informe debe recoger también el grado de densidad mamaria, clasificada en 4niveles, según el mismo sistema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Es también muy importante la formación de los técnicos de radiología, no solamente para que la calidad mamográfica sea excelente sino también para que identifiquen signos o síntomas de sospecha (telorrea/telorragia, eccema del pezón o lesiones palpables en mamas o axilas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. Orientados hacia futuras perspectivas diseñadas de modo específico para distintos niveles de riesgo, es igualmente fundamental recoger información de antecedentes familiares de cáncer de mama y de factores de riesgo personales de padecer cáncer de mama.Controversias y críticasEn la última década han crecido las dudas y controversias sobre los PPDPCM, que afectan a casi todos los aspectos esenciales. Entre los autores críticos destaca Gøtzsche<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15–19</a>. Algunas de estas críticas no han pasado desapercibidas para los medios de comunicación, que se han hecho eco de ellas y han generado dudas en la opinión pública sobre la eficacia del cribado. Las críticas y controversias de mayor calado son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Reducción de la mortalidad. A pesar de que la mayoría de autores consideran probado que el cribado disminuye la mortalidad por cáncer de mama entre el 26 y el 36%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>, los críticos creen que cifras alrededor del 12% son más apropiadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Algunos autores han descrito incluso que la mortalidad disminuye más en la población no cribada que en la sometida al cribado, lo que pone en entredicho el resultado de los PPDPCM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Los argumentos más destacados en contra del cribado son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">a)La aleatorización de las participantes no se ha realizado correctamente en varios de los ensayos clínicos. Curiosamente son estos programas los que encuentran una mayor disminución de la mortalidad. Sin embargo, cuando se aleatorizó adecuadamente, la mortalidad no disminuyó significativamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">b)La puesta en marcha de los PPDPCM ha aumentado la detección de tumores precoces, pero no ha disminuido significativamente la tasa de cánceres localmente avanzados. Si continúan detectándose cánceres con metástasis es difícil justificar una disminución de la mortalidad por el cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">c)Los tratamientos adyuvantes son claramente efectivos y pueden tener que ver con la reducción global de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">2.Falsos positivos. Cuando el estudio mamográfico es positivo o hay una lesión dudosa se debe re-citar a la paciente para hacer pruebas complementarias. El resultado final será casi siempre benigno. Se estima que la probabilidad de obtener un resultado falso positivo en el cribado mamográfico varía entre el 8 y el 21% para pacientes de edades comprendidas entre los 50-69años y que se someten a 10rondas bienales. Y el riesgo de ser sometida a una biopsia percutánea con resultado benigno se encuentra entre el 1,8 y el 6,3%. El riesgo de intervenir quirúrgicamente una lesión benigna es muy inferior, solo del 0,9%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Pero es evidente que un porcentaje excesivamente bajo de re-citaciones puede disminuir significativamente la sensibilidad del cribado, sobre todo en mamas densas. Existe un compromiso claro entre el porcentaje de segundas llamadas, las tasas de detección y la proporción de cánceres de intervalo, y es necesario establecer el mejor punto de encuentro para conseguir una buena sensibilidad sin comprometer excesivamente la especificidad. Además, los falsos positivos pueden causar ansiedad y las pacientes pueden llegar a abandonar el PPDPCM.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">3.Sobrediagnóstico y sobretratamiento. Se entiende por sobrediagnóstico el detectar con el cribado cánceres que no se habrían diagnosticado clínicamente durante la vida de la paciente, bien por su baja agresividad o bien porque la paciente hubiera fallecido por otra enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>. El sobrediagnóstico implica también un sobretratamiento, con los perjuicios psicológicos y físicos que acarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Durante años se ha considerado que el aumento de la tasa de detección de carcinomas in situ, de hasta el 25-30%, era un gran avance del cribado mamográfico. Pero no hay evidencia clínica de que esto suponga una disminución de la mortalidad. Además, el aumento de carcinomas in situ también es responsable de un importante número de mastectomías, algunas de las cuales pueden ser innecesarias. Ambos factores —sobrediagnóstico y sobretratamiento— son efectos adversos muy importantes de los PPDPCM. En Europa se estima que la tasa de sobrediagnóstico oscila entre el 1 y el 10% de los cánceres detectados por el cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">4.Edades de inclusión y periodicidad del cribado. La discusión sobre el comienzo del cribado y su periodicidad es antigua. La tendencia en Europa es comenzar a los 50años y terminar a los 65-70años, con periodicidad bienal. Sin embargo, tal y como expone Warner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, diversas asociaciones norteamericanas vienen preconizando el cribado desde los 40años, e incluso antes en caso de agrupación familiar de casos, y con periodicidad anual. Sin embargo, la US Preventive Task Force cambió su recomendación de cribado en las pacientes de 40 a 49años de «moderada evidencia» a «decisión individualizada según las características de la paciente», además de proponer el cribado bienal en vez de anual para todas las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">5.Alto riesgo. Las pacientes de alto riesgo genético de padecer un cáncer de mama (riesgo superior al 20-25% a lo largo de la vida) no se benefician de un cribado mamográfico convencional, sino que está ya bien establecida la necesidad de que el cribado incluya la resonancia magnética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. Más compleja es la gestión de pacientes con lesiones histológicas de riesgo (sobre todo la hiperplasia ductal atípica y el carcinoma lobulillar in situ), que tienen una probabilidad menor del 20-25% de desarrollar cáncer y cuyo control evolutivo con técnicas de imagen no está claramente establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">6.Mamas densas. Es bien conocido que en las mamas densas disminuye la sensibilidad de los PPDPCM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Pero además se ha sugerido que las mamas densas son un factor de riesgo intrínseco de cáncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. La ecografía es en estos casos la técnica adjunta de mayor interés, pero usarla excesivamente entorpece el cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. La recién introducida tomosíntesis puede ayudar a mejorar la sensibilidad de la mamografía en mamas densas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">7.La falsa seguridad que puede producir el cribado. La seguridad que el cribado periódico puede producir en las mujeres participantes —e incluso en los médicos— hace que el hecho de que la paciente se palpe un nódulo entre exploraciones pueda ser minusvalorado, confiando en la seguridad del cribado periódico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. Los organismos administrativos y sanitarios deberán recalcar la importancia de acudir a servicios sanitarios especializados en caso de percibir un nódulo palpable, incluso aunque la mamografía se hubiese hecho poco tiempo atrás.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">8.El cáncer radioinducido. Aunque no está claro que la dosis de radiación de la mamografía de cribado sea capaz de inducir cánceres de mama, está ya establecido que las pacientes portadoras de mutaciones BRCA1 y 2 son más susceptibles al efecto nocivo de la radiación, por lo que en ellas las mamografías deben limitarse, especialmente en pacientes jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>.</li></ul>Futuro del cribado poblacionalDespués de más de 20años de luces y sombras, consideramos indudable el balance positivo de los PPDPCM. Todos los autores encuentran una disminución de la mortalidad por cáncer de mama; la mayoría de ellos la cifran entre el 26 y el 30%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–6</a>, y solo los más críticos la disminuyen al 12%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Por lo tanto, consideramos plenamente probado el efecto beneficioso de los PPDPCM, que además son un modelo de monitorización para otras áreas de la medicina. Pero hay que aceptar con respeto las críticas, que suponen un estímulo para mejorar. En concreto, no podemos sentirnos satisfechos mientras existan cánceres de intervalo y mientras la tasa de cánceres avanzados no disminuya drásticamente. Es, por tanto, necesario buscar nuevas estrategias. La mamografía analógica ha llegado al límite de su rendimiento, y nada más se puede esperar de ella. La mamografía digital ha mejorado algo los resultados, especialmente en las mamas densas, pero sigue teniendo limitaciones. La tomosíntesis puede mejorar la sensibilidad y la especificidad de la mamografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. También se tiene una amplia experiencia con la ecografía, pero no es posible usarla en el cribado poblacional, aunque sí en algunos subgrupos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. No obstante, las nuevas técnicas ecográficas de adquisición automática podrían tener un cierto papel complementario. También sabemos que las técnicas funcionales, como la resonancia magnética, son claramente superiores en sensibilidad a las morfológicas, y de hecho ya está ampliamente aceptado el cribado con RM para las pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. En cuanto a los falsos positivos de todas estas técnicas, la biopsia percutánea, comparada con la biopsia quirúrgica tradicional, minimiza las molestias. Respecto a las críticas vertidas sobre el exceso de mastectomías, cabe recordar que existen nuevas técnicas quirúrgicas oncoplásticas que en algunos casos pueden ser una alternativa a la mastectomía.Por lo tanto, creemos que es necesario contemplar algunos cambios en los PPDPCM, incorporando nuevas técnicas de detección y, por otra parte, evaluar más individualizadamente el riesgo de cada mujer basándonos en los antecedentes personales y familiares que influyan en el riesgo de padecer un cáncer de mama, y también en la densidad mamaria. Todos estos factores se traducirían en recomendaciones personalizadas, como la edad de comienzo del cribado, el intervalo entre revisiones y las técnicas de detección adecuadas en cada caso. Definitivamente, no es razonable lo que hasta ahora venimos haciendo: recomendar el mismo programa e intervalo de revisiones a una mujer de 68años, con mamas adiposas y sin antecedentes familiares, que a una mujer premenopáusica de 50años con mamas densas y antecedentes familiares de cáncer de mama. Y sin necesidad de aplicar modelos matemáticos complejos a toda la población, la clasificación de todas las mujeres participantes en diferentes niveles de riesgo —aunque inicialmente fuera de un modo grosero— no debería ser un problema insalvable en esta era de desarrollo y florecimiento de la informática.ConclusiónLa disminución de la mortalidad por cáncer de mama conseguida por los PPDPCM es el argumento fundamental para justificarlos, y claramente supera los posibles perjuicios (sobrediagnóstico, falsos positivos, etc.). No obstante, en nuestra opinión es hora de concebir, establecer y validar nuevos PPDPCM que contemplen varios programas de revisiones diferentes, distintos en cuanto a la edad de comienzo, la periodicidad entre las revisiones y las técnicas radiológicas a emplear (mamografía, tomosíntesis, ecografía, resonancia magnética). La adscripción de cada mujer a uno u otro grupo se fundamentaría básicamente en una evaluación individualizada del riesgo personal (historia personal y familiar) y en las características particulares de sus mamas (densidad).Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animalesConfidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.Autoría<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">1.Responsable de la integridad del estudio: LP, LA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">2.Concepción del estudio: LA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">3.Diseño del estudio: LP, LA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">4.Obtención de los datos: LP.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">5.Análisis e interpretación de los datos: LP, LA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">6.Tratamiento estadístico: No procede.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">7.Búsqueda bibliográfica: LP.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">8.Redacción del trabajo: LP, LA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">9.Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: LA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">10.Aprobación de la versión final: LA, LP.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres846834" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841660" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres846835" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec841661" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción y aspectos históricos" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Criterios de calidad" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Controversias y críticas" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Futuro del cribado poblacional" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusión" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Autoría" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-12-31" "fechaAceptado" => "2013-05-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec841660" "palabras" => array:3 [ 0 => "Cáncer de mama" 1 => "Detección precoz" 2 => "Mamografía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec841661" "palabras" => array:3 [ 0 => "Breast cancer" 1 => "Early detection" 2 => "Mammography" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Los programas poblacionales de detección precoz del cáncer de mama basados en la mamografía deben mantener un alto nivel de calidad y sus resultados han de ser permanentemente monitorizados. Aunque la mayoría de autores consideran que estos programas han disminuido la mortalidad por cáncer de mama aproximadamente un 30%, no faltan voces críticas. Algunos autores sostienen que la reducción de la mortalidad es inferior, aproximadamente del 12%, por errores en la aleatorización de pacientes, porque la tasa de tumores avanzados apenas ha disminuido y porque los tratamientos adyuvantes también mejoran la supervivencia. Otras críticas se centran también en el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Creemos que a pesar del indudable valor del cribado mamográfico, debemos estar abiertos a ciertos cambios, como la estratificación de las pacientes por nivel de riesgo y la introducción de técnicas complementarias a la mamografía, como la tomosíntesis, la ecografía y la resonancia magnética en casos seleccionados." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Population-based breast cancer screening programs based on mammography must maintain a high level of quality, so the results must be constantly monitored. Although most authors consider that these programs have decreased the mortality due to breast cancer by about 30%, others claim that the mortality has decreased by only about 12% due to errors in the randomization of patients, because the rate of advanced tumors has hardly decreased and because adjuvant treatment also improves survival. Other criticisms focus on overdiagnosis and overtreatment. We believe that despite the unquestionable value of mammographic screening, we should be open to certain changes such as the stratification of patients by their level of risk and the introduction of complementary techniques like tomosynthesis, ultrasonography, and magnetic resonance imaging in selected cases." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "De Rosselli del Turco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estándar mínimo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estándar deseado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tasa de participación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">>70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">>75% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tasa de repetición técnica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tasa de detección ronda inicial/tasa de incidencia de detección prevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">>3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tasa de detección ronda subsiguiente/tasa de incidencia de detección prevista \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">>1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tasa de re-citación durante la exploración inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><7% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tasa de re-citación durante la exploración subsiguiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><5% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><3% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Proporción biopsias benignas/malignas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><1:2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><1:4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Porcentaje de cánceres diagnosticados percutáneamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">>70% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">>90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Porcentaje de biopsias percutáneas con resultado insuficiente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" 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Radiología hoy

Cribado poblacional de cáncer de mama. Certezas, controversias y perspectivas de futuro

Population-based breast cancer screening: Certainties, controversies, and future perspectives

Luis Apesteguía Cirizaa, Luis Javier Pina Insaustib,

Autor para correspondencia

ljpina@unav.es

Autor para correspondencia.

a Departamento de Radiología, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España

b Departamento de Radiología, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España

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Las participantes fueron aleatorizadas en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos&#58; a unas se les hac&#237;a una exploraci&#243;n f&#237;sica y mamograf&#237;a anualmente&#44; mientras que las otras quedaban como grupo control&#46; Diez a&#241;os despu&#233;s se demostr&#243; que la mortalidad por c&#225;ncer de mama hab&#237;a disminuido un 30&#37; en el grupo de cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En el ensayo <span class="elsevierStyleItalic">Swedish Two-County</span> la mortalidad disminuy&#243; de un modo similar al HIP&#44; y as&#237; se ha mantenido 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#233;cadas despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46; Art&#237;culos recientes basados en diferentes cribados europeos han presentado una reducci&#243;n de mortalidad que oscilan entre el 26 y el 36&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras evaluar los ensayos aleatorizados&#44; los PPDPCM comenzaron a finales de los a&#241;os ochenta&#44; invitando a participar a toda la poblaci&#243;n femenina de una comunidad comprendida en un rango de edad&#44; de la que se exclu&#237;an las pacientes que previamente hubieran padecido c&#225;ncer de mama&#46; En muchos pa&#237;ses el cribado es oportunista&#44; es decir&#44; la mamograf&#237;a se hace cuando lo demandan la mujer o su m&#233;dico&#44; y los criterios para solicitarla&#44; las edades de inclusi&#243;n o los periodos entre exploraciones son muy heterog&#233;neos&#44; con escasa o nula monitorizaci&#243;n de los resultados&#46; El cribado oportunista puede interferir con el cribado poblacional&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Espa&#241;a el primer PPDPCM comenz&#243; en 1990 en Navarra&#46; Desde entonces&#44; todas las comunidades aut&#243;nomas tienen programas de este tipo&#44; gestionados por cada comunidad&#44; y aunque las edades de inicio &#40;45-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; y de finalizaci&#243;n &#40;65-70&#41; son variables y han cambiado en el tiempo &#40;la tendencia es a finalizar a los 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41;&#44; coinciden en cuestiones como el intervalo entre exploraciones &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#41; o la doble proyecci&#243;n&#46; Todos estos datos pueden ser consultados en la p&#225;gina web de los programas de detecci&#243;n de c&#225;ncer de nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La irrupci&#243;n &#8212;hace unos 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#8212; de la mamograf&#237;a digital y sus desarrollos&#44; como los sistemas de diagn&#243;stico asistido por ordenador&#44; han mejorado la detecci&#243;n en mamas densas y mujeres perimenop&#225;usicas menores de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; y de carcinomas intraductales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8-11</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este art&#237;culo mostramos el estado actual de los PPDPCM y sus criterios de calidad&#44; la pol&#233;mica sobre los resultados de los programas&#44; y ofrecemos nuestra visi&#243;n sobre su futuro&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Criterios de calidad</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de un PPDPCM es reducir la mortalidad por c&#225;ncer de mama en la poblaci&#243;n&#46; Para ello es necesario que la participaci&#243;n sea alta &#40;m&#237;nimo del 70&#37; y deseable &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#37;&#41; y que la calidad en todo el proceso sea elevada&#44; tal y como se recoge en la Gu&#237;a Europea de Garant&#237;a de Calidad en Cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; El radi&#243;logo tiene un papel primordial&#44; ya que es responsable de la calidad de la imagen y de interpretarla&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los indicadores m&#225;s importantes de los criterios de calidad necesarios y deseables para que el cribado sea efectivo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un PPDPCM &#250;til y bien concebido debe monitorizarse permanentemente desde el punto de vista epidemiol&#243;gico&#44; pero tambi&#233;n hay otros aspectos de gran inter&#233;s&#44; como la formaci&#243;n y la capacitaci&#243;n de los radi&#243;logos lectores y su participaci&#243;n e implicaci&#243;n permanente en los comit&#233;s multidisciplinares de c&#225;ncer de mama de los hospitales de referencia&#46; Es especialmente relevante realizar un an&#225;lisis sistem&#225;tico de los c&#225;nceres de intervalo&#44; clasific&#225;ndolos seg&#250;n sus principales causas&#44; tal y como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El informe radiol&#243;gico de cribado debe realizarse seg&#250;n el sistema universal BI-RADS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; asignando a cada paciente su correspondiente categor&#237;a &#40;0-5&#44; en funci&#243;n del grado de sospecha&#41;&#46; El informe debe recoger tambi&#233;n el grado de densidad mamaria&#44; clasificada en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>niveles&#44; seg&#250;n el mismo sistema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es tambi&#233;n muy importante la formaci&#243;n de los t&#233;cnicos de radiolog&#237;a&#44; no solamente para que la calidad mamogr&#225;fica sea excelente sino tambi&#233;n para que identifiquen signos o s&#237;ntomas de sospecha &#40;telorrea&#47;telorragia&#44; eccema del pez&#243;n o lesiones palpables en mamas o axilas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Orientados hacia futuras perspectivas dise&#241;adas de modo espec&#237;fico para distintos niveles de riesgo&#44; es igualmente fundamental recoger informaci&#243;n de antecedentes familiares de c&#225;ncer de mama y de factores de riesgo personales de padecer c&#225;ncer de mama&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Controversias y cr&#237;ticas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la &#250;ltima d&#233;cada han crecido las dudas y controversias sobre los PPDPCM&#44; que afectan a casi todos los aspectos esenciales&#46; Entre los autores cr&#237;ticos destaca G&#248;tzsche<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;19</span></a>&#46; Algunas de estas cr&#237;ticas no han pasado desapercibidas para los medios de comunicaci&#243;n&#44; que se han hecho eco de ellas y han generado dudas en la opini&#243;n p&#250;blica sobre la eficacia del cribado&#46; Las cr&#237;ticas y controversias de mayor calado son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reducci&#243;n de la mortalidad</span>&#46; A pesar de que la mayor&#237;a de autores consideran probado que el cribado disminuye la mortalidad por c&#225;ncer de mama entre el 26 y el 36&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; los cr&#237;ticos creen que cifras alrededor del 12&#37; son m&#225;s apropiadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Algunos autores han descrito incluso que la mortalidad disminuye m&#225;s en la poblaci&#243;n no cribada que en la sometida al cribado&#44; lo que pone en entredicho el resultado de los PPDPCM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Los argumentos m&#225;s destacados en contra del cribado son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">a&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aleatorizaci&#243;n de las participantes no se ha realizado correctamente en varios de los ensayos cl&#237;nicos&#46; Curiosamente son estos programas los que encuentran una mayor disminuci&#243;n de la mortalidad&#46; Sin embargo&#44; cuando se aleatoriz&#243; adecuadamente&#44; la mortalidad no disminuy&#243; significativamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">b&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puesta en marcha de los PPDPCM ha aumentado la detecci&#243;n de tumores precoces&#44; pero no ha disminuido significativamente la tasa de c&#225;nceres localmente avanzados&#46; Si contin&#250;an detect&#225;ndose c&#225;nceres con met&#225;stasis es dif&#237;cil justificar una disminuci&#243;n de la mortalidad por el cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">c&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tratamientos adyuvantes son claramente efectivos y pueden tener que ver con la reducci&#243;n global de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Falsos positivos</span>&#46; Cuando el estudio mamogr&#225;fico es positivo o hay una lesi&#243;n dudosa se debe re-citar a la paciente para hacer pruebas complementarias&#46; El resultado final ser&#225; casi siempre benigno&#46; Se estima que la probabilidad de obtener un resultado falso positivo en el cribado mamogr&#225;fico var&#237;a entre el 8 y el 21&#37; para pacientes de edades comprendidas entre los 50-69<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y que se someten a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rondas bienales&#46; Y el riesgo de ser sometida a una biopsia percut&#225;nea con resultado benigno se encuentra entre el 1&#44;8 y el 6&#44;3&#37;&#46; El riesgo de intervenir quir&#250;rgicamente una lesi&#243;n benigna es muy inferior&#44; solo del 0&#44;9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Pero es evidente que un porcentaje excesivamente bajo de re-citaciones puede disminuir significativamente la sensibilidad del cribado&#44; sobre todo en mamas densas&#46; Existe un compromiso claro entre el porcentaje de segundas llamadas&#44; las tasas de detecci&#243;n y la proporci&#243;n de c&#225;nceres de intervalo&#44; y es necesario establecer el mejor punto de encuentro para conseguir una buena sensibilidad sin comprometer excesivamente la especificidad&#46; Adem&#225;s&#44; los falsos positivos pueden causar ansiedad y las pacientes pueden llegar a abandonar el PPDPCM&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sobrediagn&#243;stico y sobretratamiento</span>&#46; Se entiende por sobrediagn&#243;stico el detectar con el cribado c&#225;nceres que no se habr&#237;an diagnosticado cl&#237;nicamente durante la vida de la paciente&#44; bien por su baja agresividad o bien porque la paciente hubiera fallecido por otra enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El sobrediagn&#243;stico implica tambi&#233;n un sobretratamiento&#44; con los perjuicios psicol&#243;gicos y f&#237;sicos que acarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Durante a&#241;os se ha considerado que el aumento de la tasa de detecci&#243;n de carcinomas in situ&#44; de hasta el 25-30&#37;&#44; era un gran avance del cribado mamogr&#225;fico&#46; Pero no hay evidencia cl&#237;nica de que esto suponga una disminuci&#243;n de la mortalidad&#46; Adem&#225;s&#44; el aumento de carcinomas in situ tambi&#233;n es responsable de un importante n&#250;mero de mastectom&#237;as&#44; algunas de las cuales pueden ser innecesarias&#46; Ambos factores &#8212;sobrediagn&#243;stico y sobretratamiento&#8212; son efectos adversos muy importantes de los PPDPCM&#46; En Europa se estima que la tasa de sobrediagn&#243;stico oscila entre el 1 y el 10&#37; de los c&#225;nceres detectados por el cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Edades de inclusi&#243;n y periodicidad del cribado</span>&#46; La discusi&#243;n sobre el comienzo del cribado y su periodicidad es antigua&#46; La tendencia en Europa es comenzar a los 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y terminar a los 65-70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; con periodicidad bienal&#46; Sin embargo&#44; tal y como expone Warner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; diversas asociaciones norteamericanas vienen preconizando el cribado desde los 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; e incluso antes en caso de agrupaci&#243;n familiar de casos&#44; y con periodicidad anual&#46; Sin embargo&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">US Preventive Task Force</span> cambi&#243; su recomendaci&#243;n de cribado en las pacientes de 40 a 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de &#171;moderada evidencia&#187; a &#171;decisi&#243;n individualizada seg&#250;n las caracter&#237;sticas de la paciente&#187;&#44; adem&#225;s de proponer el cribado bienal en vez de anual para todas las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Alto riesgo</span>&#46; Las pacientes de alto riesgo gen&#233;tico de padecer un c&#225;ncer de mama &#40;riesgo superior al 20-25&#37; a lo largo de la vida&#41; no se benefician de un cribado mamogr&#225;fico convencional&#44; sino que est&#225; ya bien establecida la necesidad de que el cribado incluya la resonancia magn&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; M&#225;s compleja es la gesti&#243;n de pacientes con lesiones histol&#243;gicas de riesgo &#40;sobre todo la hiperplasia ductal at&#237;pica y el carcinoma lobulillar in situ&#41;&#44; que tienen una probabilidad menor del 20-25&#37; de desarrollar c&#225;ncer y cuyo control evolutivo con t&#233;cnicas de imagen no est&#225; claramente establecido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mamas densas</span>&#46; Es bien conocido que en las mamas densas disminuye la sensibilidad de los PPDPCM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Pero adem&#225;s se ha sugerido que las mamas densas son un factor de riesgo intr&#237;nseco de c&#225;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La ecograf&#237;a es en estos casos la t&#233;cnica adjunta de mayor inter&#233;s&#44; pero usarla excesivamente entorpece el cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La reci&#233;n introducida tomos&#237;ntesis puede ayudar a mejorar la sensibilidad de la mamograf&#237;a en mamas densas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">La falsa seguridad que puede producir el cribado</span>&#46; La seguridad que el cribado peri&#243;dico puede producir en las mujeres participantes &#8212;e incluso en los m&#233;dicos&#8212; hace que el hecho de que la paciente se palpe un n&#243;dulo entre exploraciones pueda ser minusvalorado&#44; confiando en la seguridad del cribado peri&#243;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Los organismos administrativos y sanitarios deber&#225;n recalcar la importancia de acudir a servicios sanitarios especializados en caso de percibir un n&#243;dulo palpable&#44; incluso aunque la mamograf&#237;a se hubiese hecho poco tiempo atr&#225;s&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">El c&#225;ncer radioinducido</span>&#46; Aunque no est&#225; claro que la dosis de radiaci&#243;n de la mamograf&#237;a de cribado sea capaz de inducir c&#225;nceres de mama&#44; est&#225; ya establecido que las pacientes portadoras de mutaciones BRCA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y 2 son m&#225;s susceptibles al efecto nocivo de la radiaci&#243;n&#44; por lo que en ellas las mamograf&#237;as deben limitarse&#44; especialmente en pacientes j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Futuro del cribado poblacional</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de m&#225;s de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de luces y sombras&#44; consideramos indudable el balance positivo de los PPDPCM&#46; Todos los autores encuentran una disminuci&#243;n de la mortalidad por c&#225;ncer de mama&#59; la mayor&#237;a de ellos la cifran entre el 26 y el 30&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;6</span></a>&#44; y solo los m&#225;s cr&#237;ticos la disminuyen al 12&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por lo tanto&#44; consideramos plenamente probado el efecto beneficioso de los PPDPCM&#44; que adem&#225;s son un modelo de monitorizaci&#243;n para otras &#225;reas de la medicina&#46; Pero hay que aceptar con respeto las cr&#237;ticas&#44; que suponen un est&#237;mulo para mejorar&#46; En concreto&#44; no podemos sentirnos satisfechos mientras existan c&#225;nceres de intervalo y mientras la tasa de c&#225;nceres avanzados no disminuya dr&#225;sticamente&#46; Es&#44; por tanto&#44; necesario buscar nuevas estrategias&#46; La mamograf&#237;a anal&#243;gica ha llegado al l&#237;mite de su rendimiento&#44; y nada m&#225;s se puede esperar de ella&#46; La mamograf&#237;a digital ha mejorado algo los resultados&#44; especialmente en las mamas densas&#44; pero sigue teniendo limitaciones&#46; La tomos&#237;ntesis puede mejorar la sensibilidad y la especificidad de la mamograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Tambi&#233;n se tiene una amplia experiencia con la ecograf&#237;a&#44; pero no es posible usarla en el cribado poblacional&#44; aunque s&#237; en algunos subgrupos de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; No obstante&#44; las nuevas t&#233;cnicas ecogr&#225;ficas de adquisici&#243;n autom&#225;tica podr&#237;an tener un cierto papel complementario&#46; Tambi&#233;n sabemos que las t&#233;cnicas funcionales&#44; como la resonancia magn&#233;tica&#44; son claramente superiores en sensibilidad a las morfol&#243;gicas&#44; y de hecho ya est&#225; ampliamente aceptado el cribado con RM para las pacientes de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En cuanto a los falsos positivos de todas estas t&#233;cnicas&#44; la biopsia percut&#225;nea&#44; comparada con la biopsia quir&#250;rgica tradicional&#44; minimiza las molestias&#46; Respecto a las cr&#237;ticas vertidas sobre el exceso de mastectom&#237;as&#44; cabe recordar que existen nuevas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas oncopl&#225;sticas que en algunos casos pueden ser una alternativa a la mastectom&#237;a&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; creemos que es necesario contemplar algunos cambios en los PPDPCM&#44; incorporando nuevas t&#233;cnicas de detecci&#243;n y&#44; por otra parte&#44; evaluar m&#225;s individualizadamente el riesgo de cada mujer bas&#225;ndonos en los antecedentes personales y familiares que influyan en el riesgo de padecer un c&#225;ncer de mama&#44; y tambi&#233;n en la densidad mamaria&#46; Todos estos factores se traducir&#237;an en recomendaciones personalizadas&#44; como la edad de comienzo del cribado&#44; el intervalo entre revisiones y las t&#233;cnicas de detecci&#243;n adecuadas en cada caso&#46; Definitivamente&#44; no es razonable lo que hasta ahora venimos haciendo&#58; recomendar el mismo programa e intervalo de revisiones a una mujer de 68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; con mamas adiposas y sin antecedentes familiares&#44; que a una mujer premenop&#225;usica de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os con mamas densas y antecedentes familiares de c&#225;ncer de mama&#46; Y sin necesidad de aplicar modelos matem&#225;ticos complejos a toda la poblaci&#243;n&#44; la clasificaci&#243;n de todas las mujeres participantes en diferentes niveles de riesgo &#8212;aunque inicialmente fuera de un modo grosero&#8212; no deber&#237;a ser un problema insalvable en esta era de desarrollo y florecimiento de la inform&#225;tica&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conclusi&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disminuci&#243;n de la mortalidad por c&#225;ncer de mama conseguida por los PPDPCM es el argumento fundamental para justificarlos&#44; y claramente supera los posibles perjuicios &#40;sobrediagn&#243;stico&#44; falsos positivos&#44; etc&#46;&#41;&#46; No obstante&#44; en nuestra opini&#243;n es hora de concebir&#44; establecer y validar nuevos PPDPCM que contemplen varios programas de revisiones diferentes&#44; distintos en cuanto a la edad de comienzo&#44; la periodicidad entre las revisiones y las t&#233;cnicas radiol&#243;gicas a emplear &#40;mamograf&#237;a&#44; tomos&#237;ntesis&#44; ecograf&#237;a&#44; resonancia magn&#233;tica&#41;&#46; La adscripci&#243;n de cada mujer a uno u otro grupo se fundamentar&#237;a b&#225;sicamente en una evaluaci&#243;n individualizada del riesgo personal &#40;historia personal y familiar&#41; y en las caracter&#237;sticas particulares de sus mamas &#40;densidad&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este art&#237;culo no aparecen datos de pacientes&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Autor&#237;a</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; LP&#44; LA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; LA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; LP&#44; LA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de los datos&#58; LP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; LP&#44; LA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estad&#237;stico&#58; No procede&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; LP&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n del trabajo&#58; LP&#44; LA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes&#58; LA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#58; LA&#44; LP&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Indicador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Est&#225;ndar m&#237;nimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tasa de detecci&#243;n ronda subsiguiente&#47;tasa de incidencia de detecci&#243;n prevista&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tasa de re-citaci&#243;n durante la exploraci&#243;n inicial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tasa de re-citaci&#243;n durante la exploraci&#243;n subsiguiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proporci&#243;n biopsias benignas&#47;malignas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#58;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Porcentaje de c&#225;nceres diagnosticados percut&#225;neamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Porcentaje de c&#225;nceres invasivos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en primera ronda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Porcentaje de c&#225;nceres invasivos &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en rondas sucesivas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Proporci&#243;n de carcinomas ductales in situ&#47;todos los c&#225;nceres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#225;nceres N0&#47;total de c&#225;nceres invasivos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tasa de c&#225;nceres de intervalo&#47;Tasa de incidencia 0-11 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Tasa de c&#225;nceres de intervalo&#47;Tasa de incidencia 12-23 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">C&#225;nceres estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#43;&#47;total de c&#225;nceres detectados por cribado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Categor&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Subtipos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mamograf&#237;a de cribado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mamograf&#237;a de diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Verdadero intervalo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Signos m&#237;nimos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#237;nimos signos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">M&#237;nimos signos o positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Falso negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Error de lectura<br>Error t&#233;cnico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Positivo<br>Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Positivo<br>Positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Inclasificable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cualquiera&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No disponible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Oculto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Negativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2013.05.008

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