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ARTÍCULO ESPECIAL
Exposiciones a pacientes por campos electromagnéticos en equipos de imagen por r esonancia magnética. Revisión
Patient exposure to electromagnetic fields in magnetic resonance scanners: A review
E. Guibelalde del Castillo
Departamento de Radiología, Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España
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se espera la publicaci&#243;n de una nueva edici&#243;n a finales del 2013&#44; que introduce sustanciales modificaciones respecto de la original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Directiva incluye un estricto sistema de limitaci&#243;n para exposiciones ocupacionales a CEM variables en el tiempo de frecuencias comprendidas entre 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz y 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>GHz&#46; Dichos valores implican situaciones en las que dicha exposici&#243;n es ilegal&#44; incluso en exposiciones breves&#46; Los l&#237;mites se establecieron a partir de las recomendaciones de la Comisi&#243;n Internacional de Protecci&#243;n contra la Radiaci&#243;n no Ionizante &#40;ICNIRP&#41; de 1998<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El cumplimiento de los l&#237;mites previene la posibilidad de aparici&#243;n de cualquier efecto adverso a la salud&#44; ya que se establecieron sobre la base de una interpretaci&#243;n cautelosa de los datos existentes sobre efectos biol&#243;gicos y fisiol&#243;gicos de las radiaciones no ionizantes y&#44; como es tambi&#233;n habitual&#44; se establecieron en uno o 2 &#243;rdenes de magnitud por debajo de los umbrales com&#250;nmente aceptados para la aparici&#243;n de dichos posibles efectos adversos&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Directiva establece tambi&#233;n las pertinentes obligaciones de los titulares de la pr&#225;ctica en materia de prevenci&#243;n de riesgos y abarca todos los sectores y las actividades en los cuales exista exposici&#243;n a dichos CEM&#44; incluyendo el &#225;mbito m&#233;dico y afectando&#44; especialmente&#44; a la imagen por resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; aun cuando estos no aparec&#237;an expresamente mencionados en la Directiva&#46; La normativa contempla los riesgos para la salud y la seguridad de los trabajadores expuestos a dichas radiaciones debidos a efectos adversos a corto plazo en el cuerpo humano&#44; bien conocidos y documentados&#44; pero no aborda posibles efectos a largo plazo&#44; tales como los posibles efectos cancer&#237;genos&#44; de los cuales &#8212;la propia Directiva se&#241;ala&#8212; no existe todav&#237;a una evidencia cient&#237;fica de una posible relaci&#243;n causa-efecto&#46; La Directiva no contempla aspectos de seguridad sobre pacientes&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la Directiva se hubiera aplicado en su redacci&#243;n original&#44; se estima que en la Uni&#243;n Europea se prohibir&#237;an entre 400&#46;000 y 500&#46;000 procedimientos m&#233;dicos anuales en los cuales es inevitable la presencia del especialista o personal de enfermer&#237;a cerca del paciente&#46; Por ello&#44; la Comisi&#243;n Europea&#44; en la nueva redacci&#243;n de la Directiva&#44; contempla la posibilidad de eximir del cumplimiento de los valores l&#237;mite de exposici&#243;n a la pr&#225;ctica m&#233;dica de la RM y actividades relacionadas con el uso y el desarrollo de t&#233;cnicas de RM en el campo m&#233;dico&#46; En contrapartida&#44; se reforzar&#225;n las medidas cualitativas de prevenci&#243;n y protecci&#243;n&#44; incluyendo el incremento de las medidas de informaci&#243;n&#59; el aumento y la mejora de la formaci&#243;n de los trabajadores&#59; la disponibilidad de documentaci&#243;n y protocolos de trabajo que limiten en lo posible la exposici&#243;n&#59; el establecimiento de procedimientos administrativos estrictos para el acceso a las salas de RM&#59; la participaci&#243;n del personal en las mejoras de dise&#241;o y condiciones de trabajo&#59; la monitorizaci&#243;n de los trabajadores&#44; etc&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos positivos que posiblemente ha supuesto la moratoria durante estos a&#241;os ha sido el impulso a la investigaci&#243;n sobre los efectos biol&#243;gicos de los CEM y la protecci&#243;n a trabajadores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en Europa&#44; as&#237; como el establecimiento de modelos dosim&#233;tricos y la recogida de datos epidemiol&#243;gicos&#44; lo que ha favorecido la identificaci&#243;n de las &#225;reas prioritarias en las cuales es preciso ampliar los conocimientos actuales y la publicaci&#243;n de gu&#237;as y recomendaciones actualizadas&#44; tanto de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> como de trabajadores&#46; A t&#237;tulo de ejemplo&#44; pueden citarse los de la Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a> y del ICNIRP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La OMS considera de alta prioridad el desarrollo de un maniqu&#237; de cabeza y cuello de muy alta resoluci&#243;n&#44; que permita modelizar el campo el&#233;ctrico y las corrientes asociadas a la aparici&#243;n de fosfenos visuales y v&#233;rtigo&#46; Este modelo podr&#237;a emplearse tambi&#233;n para investigar los campos y las corrientes generadas por los movimientos de la cabeza y el ojo en un campo magn&#233;tico est&#225;tico&#46; Este conocimiento es de especial importancia dado que en la RM intervencionista la reducci&#243;n de los movimientos de la cabeza de los radi&#243;logos &#8212;para evitar v&#233;rtigo&#8212; puede requerir&#44; en contraposici&#243;n&#44; un mayor movimiento de los ojos &#8212;con la consiguiente aparici&#243;n de fosfenos&#46; Tambi&#233;n se considera importante realizar simulaciones en modelos detallados del coraz&#243;n que incluyan las afecciones cardiacas m&#225;s comunes y estimaciones detalladas de las magnitudes y la distribuci&#243;n espacial de las corrientes inducidas en el coraz&#243;n&#44; como una consecuencia a exposiciones de campo y gradiente de campo en diferentes orientaciones espaciales&#46; Aunque hay una resistencia a utilizar la RM de alto campo en mujeres embarazadas&#44; la propia OMS reconoce tambi&#233;n que la tendencia podr&#237;a cambiar&#44; por lo que ser&#237;a aconsejable llevar a cabo estudios de modelizaci&#243;n que investiguen las corrientes inducidas en el feto por el movimiento materno o del propio feto en altos campos magn&#233;ticos o con gradientes altos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente trabajo se desarrolla el estado de conocimiento actual en relaci&#243;n con la utilizaci&#243;n segura de la RM en pacientes en algunos de estas &#225;reas consideradas como prioritarias&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Utilizaci&#243;n segura de la resonancia magn&#233;tica en pacientes y su dosimetr&#237;a</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Efectos t&#233;rmicos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la RM&#44; la relaci&#243;n se&#241;al-ruido &#40;SNR&#44; <span class="elsevierStyleItalic">signal to noise ratio&#41;</span> de una imagen aumenta aproximadamente de forma lineal con la intensidad del campo magn&#233;tico&#46; Por ello&#44; una de las estrategias de la industria de cara a mejorar sustancialmente la SNR es la introducci&#243;n de campos magn&#233;ticos de alta intensidad&#46; Es conocido que a partir de la d&#233;cada del 2000 se comenzaron a utilizar equipos RM con campos de 3-4 Teslas para estudios con personas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y actualmente en fase experimental se encuentran ya instalados sistemas de 7-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T y son motivo de estudio de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las consecuencias que conlleva el uso de equipos de alto campo es el aumento de la energ&#237;a absorbida por de los tejidos biol&#243;gicos&#46; La absorci&#243;n y&#44; como consecuencia de ello&#44; el calentamiento de los tejidos aumentan con el cuadrado de la intensidad del campo magn&#233;tico&#44; debido al aumento de la frecuencia de Larmour del campo de RF&#46; Por ejemplo&#44; los equipos que operan a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T emplean frecuencias de 64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz y los de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#44; de 128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#46; Es interesante destacar que&#44; a estas frecuencias&#44; la distribuci&#243;n del campo en el cuerpo humano es heterog&#233;nea y depende altamente de la geometr&#237;a y el posicionamiento del paciente en el interior del equipo&#46; Las actuales gu&#237;as de seguridad&#44; tales como las mencionadas del ICNIRP&#44; no tienen en cuenta las variaciones de los campos locales de RF incidentes&#46; Estas&#44; debido a que las longitudes de onda de RF en los tejidos alcanzan el mismo orden de magnitud que las dimensiones de las diferentes estructuras anat&#243;micas del cuerpo&#44; resultan cada vez m&#225;s complejas a medida que se opera con frecuencias m&#225;s altas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de proteger al paciente del calentamiento excesivo de los tejidos&#44; las normas actuales de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;14&#44;15</span></a>&#44; definen l&#237;mites para el &#237;ndice de absorci&#243;n espec&#237;fica de energ&#237;a &#40;m&#225;s conocido por sus siglas en ingl&#233;s SAR&#44; <span class="elsevierStyleItalic">specific energy absorption rate</span>&#41; de cuerpo entero y ponen sobre aviso de la posibilidad de aparici&#243;n de puntos calientes <span class="elsevierStyleItalic">&#40;hot spots&#41;</span>&#44; seg&#250;n los modos de funcionamiento del equipo de RM y la presencia de implantes met&#225;licos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los ex&#225;menes cl&#237;nicos&#44; el equipo de RM controla el SAR de cuerpo entero del paciente en funci&#243;n de los par&#225;metros seleccionados por el operador &#40;tiempo de repetici&#243;n&#44; tipo de pulso&#44; masa del paciente&#41; pero no es factible conocer su distribuci&#243;n y prevenir la aparici&#243;n de puntos calientes locales durante procedimientos cl&#237;nicos de rutina&#46; Por otra parte&#44; generalmente&#44; cuando el equipo lanza el aviso de SAR fuera de l&#237;mites&#44; abortando el procedimiento&#44; el operador no dispone de informaci&#243;n suficiente de c&#243;mo afecta a la modificaci&#243;n de los par&#225;metros de adquisici&#243;n en la calidad de la imagen final o en el SAR depositado &#40;p&#46; ej&#46;&#44; si se modifica el dato de la masa del paciente&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La legislaci&#243;n nacional vigente &#40;&#250;ltima actualizaci&#243;n publicada el 29 de abril del 2005&#41; mantiene los l&#237;mites y las definiciones del SAR de cuerpo entero y localizado del Real Decreto 1066&#47;2001&#44; de 28 de septiembre&#44; <span class="elsevierStyleItalic">por el que se aprueba el Reglamento que establece condiciones de protecci&#243;n del dominio p&#250;blico radioel&#233;ctrico&#44; restricciones a las emisiones radioel&#233;ctricas y medidas de protecci&#243;n sanitaria frente a emisiones radioel&#233;ctricas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Dicho Real Decreto&#44; cuyo objetivo principal era regular las tecnolog&#237;as emergentes de comunicaciones y telefon&#237;a m&#243;vil&#44; incide directamente y limita&#44; aun cuando no fuera en su momento quiz&#225;s la intenci&#243;n del legislador&#44; las aplicaciones de la RM&#46; El Real Decreto define el SAR siguiendo las recomendaciones internacionales de la siguiente forma&#58; <span class="elsevierStyleItalic">el SAR se define como potencia absorbida por unidad de masa de tejido corporal&#44; cuyo promedio se calcula en la totalidad del cuerpo o en partes de este&#44; y se expresa en vatios por kilogramo &#40;W&#47;kg&#41;&#46; El SAR de cuerpo entero es una medida ampliamente aceptada para relacionar los efectos t&#233;rmicos adversos con la exposici&#243;n a las emisiones radioel&#233;ctricas&#46; Junto al SAR medio de cuerpo entero&#44; los valores de SAR locales son necesarios para evaluar y limitar una deposici&#243;n excesiva de energ&#237;a en peque&#241;as partes del cuerpo como consecuencia de unas condiciones especiales de exposici&#243;n&#46;</span> En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se recogen las restricciones b&#225;sicas en relaci&#243;n con el SAR seg&#250;n el Real Decreto&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los valores SAR deben ser promediados a lo largo de un per&#237;odo cualquiera de 6 min&#46; La masa promediada de SAR localizado la constituye una porci&#243;n cualquiera de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de tejido contiguo&#59; el SAR m&#225;ximo obtenido de esta forma debe ser el valor que se utilice para evaluar la exposici&#243;n&#46; Estos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de tejido se consideran como una masa de tejidos contiguos con propiedades el&#233;ctricas casi homog&#233;neas&#46; Especificando que se trata de una masa de tejidos contiguos&#44; se reconoce que este concepto puede utilizarse en la dosimetr&#237;a automatizada&#44; aunque puede presentar dificultades a la hora de efectuar mediciones f&#237;sicas directas&#46; Puede utilizarse una geometr&#237;a simple&#44; como una masa de tejidos c&#250;bica&#44; siempre que las cantidades dosim&#233;tricas calculadas tengan valores de prudencia en relaci&#243;n con las directrices de exposici&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas o estimaciones del SAR no son triviales&#44; especialmente en pacientes&#46; El SAR depositado y su distribuci&#243;n durante los ex&#225;menes de RM son una funci&#243;n compleja de numerosas variables incluyendo la frecuencia &#40;determinada por la intensidad del campo magn&#233;tico est&#225;tico&#44; como hemos mencionado anteriormente&#41;&#44; el tipo de pulso de RF empleado&#44; el tiempo de repetici&#243;n&#44; el tipo de antena transmisora empleada&#44; el volumen del tejido contenido dentro de la antena&#44; la geometr&#237;a de la zona anat&#243;mica expuesta&#44; as&#237; como de otros factores&#46; En relaci&#243;n con la metodolog&#237;a que puede seguirse para determinar el SAR de cuerpo entero&#44; la norma de la Comisi&#243;n Electrot&#233;cnica Internacional &#40;IEC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; basada a su vez en los est&#225;ndar de la <span class="elsevierStyleItalic">National Electrical Manufacturer&#39;s Association</span> &#40;NEMA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; describe 2 m&#233;todos alternativos posibles para la medida del SAR&#58; por medio de la energ&#237;a del pulso y por medio m&#233;todos calorim&#233;tricos&#44; que son los empleados habitualmente por los fabricantes&#44; si bien ninguno de ellos permite la evaluaci&#243;n detallada de la distribuci&#243;n del SAR en el interior del paciente&#44; siendo este aspecto de gran importancia de cara a dise&#241;ar estrategias de optimizaci&#243;n del SAR&#46; La optimizaci&#243;n debe entenderse de forma similar a c&#243;mo se establece en el &#225;mbito de la imagen radiol&#243;gica&#44; ya que el SAR puede reducirse disminuyendo el &#225;ngulo de desplazamiento <span class="elsevierStyleItalic">&#40;flip<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>angle&#41;</span> y espaciando los tiempos de repetici&#243;n de pulsos&#44; lo cual puede potencialmente afectar al contraste de la imagen&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con los 2 m&#233;todos mencionados para la medida del SAR&#44; el m&#233;todo de la energ&#237;a del pulso exige tener acceso a las antenas para medidas de la potencia transmitida &#40;emitida menos reflejada&#41; y a sus factores de calidad&#44; en carga y sin carga&#44; generalmente no disponibles para los usuarios&#44; investigadores o f&#237;sicos m&#233;dicos que desean realizar dichas medidas de forma rutinaria sin manipulaci&#243;n del equipo y sin la presencia obligada del servicio t&#233;cnico del fabricante&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un m&#233;todo alternativo de medida del SAR de cuerpo entero&#44; contemplado por la normativa internacional&#44; es medir los aumentos de temperatura producidos en un maniqu&#237; apropiado durante un tiempo suficiente que permita una buena discriminaci&#243;n de las temperaturas medidas en relaci&#243;n con las fluctuaciones t&#233;rmicas ambientales&#46; Conocido el calor espec&#237;fico c&#44; puede calcularse el SAR a partir del incremento de temperatura &#40;&#63;T&#41; en el intervalo de tiempo &#63;t de una masa M &#40;en ausencia de p&#233;rdidas calor&#237;ficas&#44; es decir&#44; en un maniqu&#237; con aislante t&#233;rmico&#41; usando la siguiente expresi&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a recomendada para la preparaci&#243;n y las caracter&#237;sticas de los maniqu&#237;es para la estimaci&#243;n del SAR y el protocolo de medida pueden consultarse en las gu&#237;as NEMA MS-8 para el SAR de cuerpo entero<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y MS-10 para el SAR localizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel orientativo&#44; una porci&#243;n de tejido biol&#243;gico aislado inicialmente en equilibrio t&#233;rmico con su entorno incrementa su temperatura a una tasa de aproximadamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;<span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#47;h cuando se expone a un SAR de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W&#47;kg&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el conocimiento de la distribuci&#243;n del SAR se requiere de un maniqu&#237; que simule las dimensiones del paciente y sus propiedades el&#233;ctricas y t&#233;rmicas para la frecuencia deseada&#46; El calentamiento se produce b&#225;sicamente por la aparici&#243;n de corrientes de Foucault inducidas en el cuerpo humano por la componente magn&#233;tica de la RF&#46; Puede utilizarse para ello una soluci&#243;n salina para simular la conductividad el&#233;ctrica y agentes gelificantes para evitar la convecci&#243;n t&#233;rmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alternativamente&#44; el SAR puede calcularse a partir de su expresi&#243;n&#44; en t&#233;rminos del campo el&#233;ctrico seg&#250;n&#58;<elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">E es el valor eficaz del campo el&#233;ctrico en <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#183;m<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">s</span> la conductividad el&#233;ctrica del tejido biol&#243;gico en O<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#183;m<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y <span class="elsevierStyleItalic">&#63;</span> su densidad en kg&#183;m<span class="elsevierStyleSup">-3</span>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la aparente simplicidad de las ecuaciones involucradas&#44; la determinaci&#243;n del campo E&#44; y consecuentemente del SAR&#44; no es trivial y supone por ello un campo activo de investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19-21</span></a>&#46; La ecuaci&#243;n permite&#44; por otra parte&#44; otro enfoque del problema consistente en la posibilidad de utilizar modelos num&#233;ricos validados para conocer la distribuci&#243;n de los campos &#40;el&#233;ctrico E y magn&#233;tico H&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los modelos num&#233;ricos que describen la interacci&#243;n entre CEM y el cuerpo humano est&#225;n basados en las expresiones diferenciales o integrales de las ecuaciones de Maxwell&#46; Algunos se definen en el dominio del tiempo y otros en el dominio de las frecuencias&#46; Algunos de los m&#233;todos m&#225;s utilizados son los siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">finite-difference time domain</span> &#40;FDTD&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">finite integration technique</span> &#40;FIT&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">method of moments</span> &#40;MoM&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">finite-element method</span> &#40;FEM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22-24</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los paquetes comerciales basados en dichas t&#233;cnicas ofrecen la posibilidad de importar estructuras &#40;bobinas&#44; antenas&#8230;&#41;&#44; modelizar varias fuentes &#40;voltajes&#44; intensidades&#41; y tener en cuenta las dependencias con la frecuencia de las propiedades diel&#233;ctricas y magn&#233;ticas de la materia&#44; incorporando mallados adaptativos y condiciones de contorno adecuadas&#46; Se proporcionan visualizaciones 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D de los campos el&#233;ctricos y magn&#233;ticos&#44; densidades de corriente y energ&#237;a&#46; De particular importancia es el c&#225;lculo del SAR acumulado&#44; promediado en 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g o en masas arbitrarias&#46; Adem&#225;s&#44; en algunos casos&#44; es posible la importaci&#243;n de modelos anat&#243;micos realistas&#44; incluyendo algunos casos en los que el cuerpo puede ser posicionado en distintas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Posibles efectos en la salud por exposici&#243;n a los altos niveles de campo magn&#233;tico est&#225;tico</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con las exposiciones a corto plazo&#44; la informaci&#243;n disponible para los efectos de los campos magn&#233;ticos est&#225;ticos sobre los tejidos biol&#243;gicos es muy extensa&#46; Las investigaciones incluyen m&#250;ltiples estudios sobre las alteraciones en el crecimiento celular y la morfolog&#237;a&#44; reproducci&#243;n celular y la teratogenicidad&#44; la estructura del ADN y la expresi&#243;n gen&#233;tica&#44; la reproducci&#243;n y el desarrollo posnatal&#44; los estudios de permeabilidad de la barrera hematoencef&#225;lica&#44; la actividad neuronal&#44; la funci&#243;n cognitiva y los estudios de comportamiento&#44; la din&#225;mica cardiovascular&#44; los &#237;ndices hematol&#243;gicos&#44; la regulaci&#243;n t&#233;rmica&#44; los ritmos circadianos&#44; la capacidad de respuesta inmunitaria y otros procesos biol&#243;gicos&#46; En la mayor&#237;a de estos estudios&#44; los autores concluyeron que la exposici&#243;n a campos magn&#233;ticos est&#225;ticos no produce efectos biol&#243;gicos nocivos importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su actualizaci&#243;n de recomendaciones del a&#241;o 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; y en relaci&#243;n con el aumento progresivo de los campos est&#225;ticos a los que se ven sometidos los pacientes en pruebas de RM&#44; el ICNIRP destaca que&#44; aunque la informaci&#243;n actual no indica la aparici&#243;n de efectos graves para la salud derivados de la exposici&#243;n puntual a campos magn&#233;ticos est&#225;ticos de hasta 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#44; es responsabilidad del m&#233;dico especialista realizar un correcto balance riesgo-beneficio en ex&#225;menes por encima de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#46; Cabe se&#241;alar que dichas exposiciones pueden conducir a efectos sensoriales potencialmente desagradables al efectuar movimientos de la cabeza o el cuerpo&#46; Por este motivo&#44; se recomienda que los pacientes se muevan lentamente en las proximidades del im&#225;n y no realicen movimientos bruscos con la cabeza&#46; Ello evitar&#225; la aparici&#243;n de v&#233;rtigo y n&#225;useas&#46; La sensibilidad a estos efectos var&#237;a considerablemente entre individuos&#44; estim&#225;ndose que los umbrales de aparici&#243;n de sensaci&#243;n de v&#233;rtigo en personas sensibles es del orden de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T s<span class="elsevierStyleSup">-1</span> en exposiciones superiores a 1 s&#46; El evitar estas sensaciones es probable que ayude tambi&#233;n a la protecci&#243;n frente a otros posibles efectos que pudieran surgir como consecuencia de la aparici&#243;n de corrientes inducidas por movimiento en el campo magn&#233;tico est&#225;tico&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Est&#225; ampliamente aceptado que el enfoque m&#225;s adecuado de protecci&#243;n del paciente deben incluir una cierta flexibilidad que permita la obtenci&#243;n de secuencias de alta calidad diagn&#243;stica y no comprometa el desarrollo futuro e investigaciones en nuevos procedimientos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se detalla el modelo de 3 niveles propuesto por el ICNIRP en 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; que garantizar&#237;a dichos principios&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con los efectos de la exposici&#243;n a largo plazo y en estudios repetidos o frecuentes&#44; aunque no hay evidencia de un efecto acumulativo de la exposici&#243;n a campos magn&#233;ticos en la salud existen interacciones entre los tejidos y los campos magn&#233;ticos est&#225;ticos que te&#243;ricamente podr&#237;an conducir a cambios patol&#243;gicos en sujetos humanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el an&#225;lisis cuantitativo de estos mecanismos indicar&#237;a su baja o nula probabilidad de aparici&#243;n&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es previsible un creciente uso cl&#237;nico de los procedimientos intervencionistas con RM&#44; una vez salvadas las restricciones de la Directiva Europea&#46; Puesto que&#44; en la actualidad&#44; la literatura pertinente no contiene estudios cuidadosamente controlados que demuestren la seguridad absoluta de la exposici&#243;n cr&#243;nica a potentes campos magn&#233;ticos&#44; se constata la imperiosa necesidad de abordar dichas investigaciones&#46; Puesto que puede ser pr&#225;cticamente imposible demostrar la &#171;seguridad absoluta&#187;&#44; teniendo en cuenta las diversas dificultades en la realizaci&#243;n de dichos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; el an&#225;lisis de datos sobre poblaciones expuestas &#40;trabajadores de los servicios de RM&#44; pacientes sometidos a estudios repetidos&#41; ser&#225; esencial para establecer evidencias cient&#237;ficas al respecto&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Seguridad del paciente en campos de gradiente variables en el tiempo</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los gradientes de campo magn&#233;tico se utilizan para localizar espacialmente la se&#241;al de RM generada en los equipos y codificarla para generar una imagen del interior del cuerpo humano&#46; Los gradientes se activan y desactivan durante la adquisici&#243;n de im&#225;genes para producir variaciones lineales del campo magn&#233;tico&#46; La secuencia de activaci&#243;n de los gradientes se configura con pulsos cuya duraci&#243;n es del orden de milisegundos&#46; La creciente demanda de secuencias r&#225;pidas con mayor resoluci&#243;n espacial y temporal ha movido a los fabricantes de equipos al desarrollo de sistemas de gradientes de altas prestaciones&#46; Estos gradientes de conmutaci&#243;n r&#225;pida permiten reducir el tiempo de adquisici&#243;n de la imagen y reducir artefactos de movimiento pero inducen campos el&#233;ctricos variables en el tiempo que pueden causar estimulaciones no deseadas del nervio perif&#233;rico&#44; por lo que deben mantenerse por debajo de un l&#237;mite apropiado que evite la manifestaci&#243;n de efectos secundarios adversos o molestos para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; A partir de un cierto nivel de exposici&#243;n&#44; la estimulaci&#243;n del nervio perif&#233;rico se percibe como un &#171;hormigueo&#187; o sensaci&#243;n &#171;t&#225;ctil&#187;&#46; Con niveles de exposici&#243;n a gradientes de campo magn&#233;tico entre un 50 y un 100&#37; por encima de los umbrales de percepci&#243;n&#44; los pacientes pueden experimentar sensaciones inc&#243;modas o incluso dolorosas&#46; Los resultados de estudios realizados en sujetos humanos indican que&#44; en ciertos puntos anat&#243;micos&#44; la estimulaci&#243;n del nervio perif&#233;rico var&#237;a en funci&#243;n de la activaci&#243;n de un gradiente espec&#237;fico &#40;x&#44; y&#44; o gradiente z&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En niveles extremadamente altos&#44; podr&#237;a incluso alcanzarse estimulaci&#243;n cardiaca o incluso la fibrilaci&#243;n ventricular&#46; Sin embargo&#44; la inducci&#243;n de fibrilaci&#243;n ventricular o estimulaci&#243;n cardiaca requiere campos de gradiente superiores en m&#225;s de un orden de magnitud a los actualmente disponibles en los equipos de RM&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros est&#225;ndares de seguridad limitaban a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T s<span class="elsevierStyleSup">-1</span> las variaciones de campo magn&#233;tico en aplicaciones t&#237;picas&#46; El desarrollo y la utilizaci&#243;n de secuencias de tipo eco-planar obligaron a actualizar las normas de seguridad&#44; tras la publicaci&#243;n de nuevos estudios sobre dichos efectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Las normas actuales de seguridad han sido desarrolladas por la Comisi&#243;n Electrot&#233;cnica Internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y distingue 3 modos de operaci&#243;n&#46; En el &#171;modo de funcionamiento normal&#187; no es necesaria una vigilancia especial por parte del operador para garantizar la seguridad del paciente&#46; En el &#171;primer modo controlado&#187; se entra solo cuando el operador lo activa de forma deliberada e implica que los operadores deben mantener contacto permanente con los pacientes&#46; El &#171;segundo modo controlado&#187; se reserva a fines de investigaci&#243;n y solo con la aprobaci&#243;n previa de un comit&#233; de &#233;tica&#46; Seg&#250;n la norma IEC&#44; los l&#237;mites de salida de gradientes para los 2 primeros modos se pueden fijar mediante 2 m&#233;todos&#58; bien mediante valores num&#233;ricos predeterminados&#44; o bien sobre la base de resultados de estudios experimentales en sujetos humanos&#44; para el sistema de gradiente en cuesti&#243;n&#44; dependiendo de la duraci&#243;n del mismo&#44; la forma y la polaridad de los pulsos de gradiente&#44; el n&#250;mero de pulsos de gradiente en un tren de impulsos y la orientaci&#243;n de los gradientes&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores predeterminados de los modos normales y el primer nivel de un sistema de gradientes de cuerpo entero en un est&#237;mulo de duraci&#243;n de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms son una tasa de variaci&#243;n de campos de gradiente de 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T s<span class="elsevierStyleSup">-1</span> y 56<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T s<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se opta por la determinaci&#243;n de valores experimentales&#44; la salida de gradiente en el modo de funcionamiento normal no debe superar el 80&#37; del umbral promedio de la estimulaci&#243;n nerviosa perif&#233;rica &#40;ENP&#41; determinada directamente&#46; En el primer modo controlado&#44; el gradiente de salida est&#225; limitado al 100&#37; de este nivel&#44; para minimizar la aparici&#243;n de ENP dolorosas&#46; El nivel de 100&#37; debe ser adaptado para cada secuencia para tener en cuenta los diferentes par&#225;metros de la imagen mediante el uso de un modelo de validaci&#243;n&#46; Los equipos incluyen&#44; por tanto&#44; un mecanismo de control autom&#225;tico&#44; adaptado a cada sistema de imagen&#44; para asegurar que los l&#237;mites del modo de funcionamiento normal y primer nivel no puedan superarse en ning&#250;n caso&#46; En las directrices de la IEC&#44; se define el ENP umbral como la aparici&#243;n de la sensaci&#243;n&#59; ENP dolorosas&#44; como el nivel que sea tolerable para el paciente cuando est&#225; debidamente informada y motivada&#44; y ENP intolerables&#44; como el nivel en el que el paciente solicita que se ponga fin al procedimiento de im&#225;genes inmediatamente&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Pacientes embarazadas</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el crecimiento y el desarrollo de los fetos y reci&#233;n nacidos&#44; es especialmente significativo reconocer que el conocimiento de los efectos de los campos magn&#233;ticos est&#225;ticos superiores a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T es escaso y no se dispone de datos epidemiol&#243;gicos fiables&#44; por lo que es recomendable tener especial precauci&#243;n a la hora de realizar ex&#225;menes por encima de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Es importante recordar&#44; as&#237; mismo&#44; que durante el primer trimestre de gestaci&#243;n &#40;considerado semana 0-13&#41;&#44; el embri&#243;n es particularmente sensible a temperaturas elevadas&#46; Los posibles efectos adversos por calentamiento en el embri&#243;n o el desarrollo fetal se evitan si el SAR depositado no eleva su temperatura por encima de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46; Otro posible efecto no deseable ser&#237;an los niveles de ruido generados por las distintas secuencias y gradientes&#46; A partir aproximadamente de la semana 24&#44; se considera que el mecanismo de audici&#243;n del feto est&#225; desarrollado y&#44; aunque no ha habido ninguna investigaci&#243;n concluyente al respecto&#44; deben asumirse ciertas precauciones y&#44; cuando sea posible&#44; emplear secuencias m&#225;s silenciosas&#44; que el radi&#243;logo debe valorar&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se acepta com&#250;nmente que la decisi&#243;n para someter a una paciente gestante a una RM en equipos de alto campo&#44; seg&#250;n la informaci&#243;n anterior&#44; debe realizarse bas&#225;ndose en un an&#225;lisis individualizado&#44; teniendo en cuenta los riesgos y el beneficio cl&#237;nico para la paciente&#46; Esta decisi&#243;n deber&#237;a realizarse entre el m&#233;dico prescriptor&#44; el radi&#243;logo de RM y la propia paciente y quedar registrada en la historia de la paciente y en cualquier sistema de informaci&#243;n hospitalaria o en el sistema de informaci&#243;n radiol&#243;gica&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los crecientes y r&#225;pidos avances tecnol&#243;gicos en el campo de la imagen por RM&#44; con la introducci&#243;n de equipos de alto campo y altas prestaciones&#44; implican nuevos retos de seguridad y la necesidad de ampliar los conocimientos actuales sobre los efectos biol&#243;gicos y la interacci&#243;n de CEM con el ser humano&#46; Para prevenir accidentes o incidentes en el entorno controlado de la RM cl&#237;nica&#44; es esencial que los especialistas y el personal t&#233;cnico involucrado en estas nuevas tecnolog&#237;as est&#233;n al d&#237;a en informaci&#243;n y formaci&#243;n seg&#250;n las &#250;ltimas evidencias cient&#237;ficas&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">SAR medio de cuerpo entero &#40;W&#47;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SAR localizado &#40;cabeza y tronco&#41; &#40;W&#47;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SAR localizado &#40;miembros&#41; &#40;W&#47;kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Modo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Descripci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Restricciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ex&#225;menes de rutina para todos los pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">L&#237;mite superior para la exposici&#243;n de todo el cuerpo de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#44; a tenor de las incertidumbres sobre los efectos de campos m&#225;s altos&#44; incluyendo el desconocimiento de los efectos sobre fetos y reci&#233;n nacidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Controlado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">La exposici&#243;n se realiza bajo supervisi&#243;n m&#233;dica&#44; valor&#225;ndose el riesgo-beneficio de la exploraci&#243;n ya que no son descartables malestar y&#47;o efectos adversos en algunos pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">L&#237;mite superior para la exposici&#243;n de todo el cuerpo de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T&#44; bas&#225;ndose en las evidencias de los conocimientos actuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Experimental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Con aprobaci&#243;n de un comit&#233; de &#233;tica a la vista de los riesgos potenciales&#46; Exposiciones exclusivamente con monitorizaci&#243;n cl&#237;nica apropiada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">En el modo de operaci&#243;n experimental por encima de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T se recomienda un enfoque progresivamente cauteloso para densidades de flujo magn&#233;tico cada vez m&#225;s altos debido a la incertidumbre sobre los posibles efectos sobre los potenciales cardiacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 00338338
Idioma original: Español
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