Artículo especial
Administración de contrastes intravenosos: las extravasaciones
The administration of intravenous contrast agents: Extravasations
G. Tardáguila de la Fuente, M.E. Santos Armentia
, F. Tardáguila Montero
Autor para correspondencia
Servicio de Radiología, Hospital Povisa, Vigo, España
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Solo se muestran cortes coronales y axiales. En la fila superior se muestran cortes axiales (izquierda) y coronales (derecha), en los que se observa una disminución acentuada de la perfusión cortical con intensa captación glandular (parótidas). La cromatografía en capa fina ITLC-SG del <span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-HMPAO con cloruro sódico de solvente indica la presencia de tecnecio libre (pico de la derecha) responsable de la visualización parotídea. El lector puede ver esta figura a color en la versión electrónica del artículo.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "P. Sopena Novales, M.C. Plancha Mansanet, C. Martinez Carsi, R. Sopena Monforte" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Sopena Novales" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.C." "apellidos" => "Plancha Mansanet" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Martinez Carsi" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "R." 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Extravasación subfascial (intracompartimental) del contraste alojado en la cabeza corta del bíceps braquial.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de medios de contraste intravenosos no ha dejado de crecer a lo largo de la historia de la Radiología. La evolución de la tecnología, con modalidades de imagen cada vez más sofisticadas y resolutivas, ha necesitado del uso de distintos contrastes para obtener de ellas una mayor rentabilidad diagnóstica. Las sustancias empleadas para este fin han ido evolucionando a lo largo de los años haciéndose cada vez más seguras y eficaces. Por otra parte, la inyección de los contrastes ha dejado de ser manual para pasar a ser administrada automáticamente a través de inyectores capaces de ajustar volúmenes y flujos a las necesidades de cada exploración. Paralelamente al incremento del número de exploraciones radiológicas, también crecen las complicaciones asociadas al uso de contrates. Los radiólogos deben conocerlas en profundidad para prevenirlas y, cuando se producen, tratarlas eficazmente.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extravasación del contraste en el punto de inyección es una complicación bien reconocida y relativamente común. Su incidencia se ha incrementado desde la utilización rutinaria de inyectores automáticos estimándose actualmente entre 0,7-1,2%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a> frente al 0,13-0,23% reportada en la inyección manual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Estos porcentajes suponen que en un servicio en el que se realicen 12.000 tomografías computarizadas (TC) al año o, lo que es lo mismo, 46 exploraciones diarias, calculando que la mitad de ellas son con contraste, se produciría una media de aproximadamente una extravasación cada semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Esta frecuencia obliga al personal de los servicios de diagnóstico por imagen, técnicos, enfermeros, residentes y radiólogos, a conocer las principales características de esta complicación y cuál debe ser la actitud a seguir para su correcto tratamiento.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente artículo se comentarán inicialmente los factores que incrementan el riesgo de extravasación relacionados con las punciones, los pacientes y los contrastes. A continuación, describiremos el cuadro clínico, los criterios para clasificar su severidad, las características en la imagen y el tratamiento de las extravasaciones. Finalmente, se propondrá un protocolo de actuación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Factores de riesgo</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Las punciones venosas</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La punción debe ser realizada mediante la canalización de la vena con un catéter plástico tipo Abbocath<span class="elsevierStyleSup">®</span>, puesto que la inyección mediante agujas metálicas conlleva un incremento del riesgo de extravasación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los calibres más ampliamente utilizados son del 20 o 22 G en adultos y de 22 o 24 G en niños. No se ha demostrado ninguna relación entre el calibre del catéter y el riesgo de extravasación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayoría de las inyecciones de contraste se realizan mediante la punción venosa directa en una vena del miembro superior. El lugar más habitual es la fosa antecubital donde la piel es fina y el tejido celular subcutáneo escaso, lo que facilita un acceso relativamente sencillo a la red venosa de la zona. Cuando el acceso a estas venas es técnicamente difícil se suelen utilizar como alternativas las venas de la mano o del antebrazo. Excepcionalmente se utilizan accesos a través del sistema venoso de miembros inferiores o de la vena yugular.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la mayoría de las extravasaciones ocurren en las punciones de la vena antecubital, por ser esta la más utilizada, el mayor riesgo de extravasación se produce en las venas de la mano y del antebrazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,8</span></a>. Las venas de los miembros inferiores han demostrado una gran frecuencia de extravasaciones, fundamentalmente la dorsal del primer dedo, utilizada en la realización de flebografías en donde esta complicación alcanzó el 78% de los casos en una serie de 36 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Esta elevada frecuencia se explica por la presencia de dos factores adicionales que incrementan el riesgo de extravasación como son la presencia de torniquetes y el edema del miembro puncionado. Afortunadamente esta es una exploración escasamente realizada en la actualidad.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes hospitalizados es frecuente utilizar para la administración de contraste una vía previamente canalizada con el fin de evitar una nueva punción. Es un hecho conocido que la administración a través de estas vías, sobre todo si llevan más de 24 horas en uso, presenta un riesgo aumentado de extravasación que, en una serie publicada, ocurrió en 16 (57%) ocasiones de un total de 28 casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El mecanismo que explica esta elevada frecuencia es el desarrollo de flebitis en venas que llevan tiempo canalizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Igualmente las punciones repetidas en la misma vena aumentan el riesgo de extravasación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, por lo que deberán evitarse y, en todo caso, realizarse en un nivel más superior.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización para la inyección del contraste de catéteres de vías centrales se considera una vía segura con una incidencia de complicaciones similar a las vías periféricas. Los catéteres deben ser manejados con las condiciones de asepsia que marquen los protocolos del hospital y su permeabilidad, a través de la aspiración previa de sangre, debe ser incuestionable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen, en nuestro conocimiento, trabajos en la literatura que hayan estudiado la incidencia de extravasaciones cuando se punciona directamente en reservorios subcutáneos (Port- A- Cath<span class="elsevierStyleSup">®</span>) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Estos deben ser manejados adecuadamente cumpliendo sus especificaciones de uso.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Los pacientes</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No todos los pacientes presentan el mismo riesgo de extravasación existiendo factores que condicionan una mayor probabilidad de presentar esta complicación. Son enfermos especialmente vulnerables aquellos que no se pueden comunicar adecuadamente, como ancianos, niños y cualquier persona con alteración del nivel de consciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La razón de este hecho es la imposibilidad para avisar de la aparición de dolor en el punto de inyección.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">También muestran mayor probabilidad de extravasación los pacientes severamente enfermos y debilitados con escaso panículo adiposo y aquellos sometidos a tratamientos quimioterápicos que provocan una mayor fragilidad de la pared venosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con enfermedad vascular subyacente incluyendo ateroesclerosis, enfermedad vascular diabética, enfermedad de Raynaud, trombosis o insuficiencia venosa, radioterapia previa o cirugía con alteración del drenaje linfático en el miembro que va a ser inyectado, también tienen mayor riesgo de extravasación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Los contrastes</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aspecto más destacado en la toxicidad local del contraste extravasado es su osmolalidad. Se ha comprobado en animales de experimentación que, cuanto más elevada es esta, mayor daño tisular provoca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Sin embargo, existen casos documentados en los cuales se han producido lesiones severas con extravasaciones de contraste de baja osmolalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,15</span></a>. El umbral de osmolalidad a partir del cual se produce daño tisular significativo es de 1.025-1.420 mOsm/Kg de agua<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. Los contrastes no iónicos existentes en el mercado actualmente tienen unas osmolalidades por debajo de estas cifras oscilando entre los 300 mOsm/kg del iodixanol y los 915 mOsm/kg del iobitridol, por este motivo pueden considerarse contrastes seguros.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que hace referencia a los contrastes de resonancia magnética hay que señalar que todos superan este umbral de osmolalidad con cifras que exceden los 1.900 mOsm/kg para el gadopentetato de dimeglumina o el ácido gadobénico e incluso los de más baja osmolalidad como el ácido gadotérico que alcanza los 1.350 mOsm/Kg. Varios quelatos de gadolinio han sido evaluados en animales de experimentación comprobándose que el mayor grado de inflamación y necrosis se producía con gadopentetato de dimeglumina que es el de mayor osmolalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto relevante es el volumen de contraste extravasado y su posible relación con la severidad de la complicación. Los datos existentes no son definitivamente concluyentes y Chew<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> afirma que el volumen de extravasación <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> no parece correlacionarse con una mayor probabilidad de sufrir lesiones severas. Sin embargo, en la serie de Wang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> la mayor parte de las lesiones moderadas o severas, 9 de un total de 10, ocurrieron con volúmenes extravasados superiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y solo una ocurrió con un volumen inferior. Para completar la valoración de las extravasaciones de altos volúmenes, debemos señalar que en la ya mencionada serie de Wang et al. de un total de 61 extravasaciones de más de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, 57 fueron leves y solo 4 fueron moderadas, lo que ilustra claramente que pese a presentarse una extravasación de elevado volumen lo más probable es que la reacción producida sea de carácter leve.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que presentan grandes volúmenes de extravasación en el dorso de la mano, pie o tobillo (donde el contraste acumulado carece de espacio físico para difundir) tienen mayor riesgo de padecer complicaciones severas con importante daño tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al flujo al que se inyecta el contraste, no se ha demostrado en los rangos de flujo habitualmente utilizados, una relación con la incidencia de extravasaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las extravasaciones de los contrastes de la RM se reúnen dos efectos contrapuestos, por una parte la mayor osmolalidad de los quelatos de gadolinio con respecto a los contrastes yodados y por otra el menor volumen y caudal al que son inyectados. Aunque en la literatura existen pocas referencias a las extravasaciones del contraste en la RM, lo publicado atribuye una mejor tolerancia y menor severidad de las lesiones en comparación con los contrastes yodados utilizados en TC, lo que probablemente guarda relación con la escasa cuantía del material extravasado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha publicado un estudio que evalúa el efecto de la temperatura del contraste relacionándolo con la incidencia de extravasaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. El contraste utilizado fue iopamidol en dos concentraciones de yodo diferentes, 300 y 370 y, por tanto, con diferente viscosidad. Se inyectaron contrastes a dos grupos, en uno a la temperatura ambiente y en el otro tras calentarlo a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. El incremento de temperatura no demostró diferencias significativas en la incidencia de extravasaciones en la concentración de 300, pero sí demostró una reducción estadísticamente significativa de las extravasaciones en la de 370, que disminuyeron a una tercera parte su incidencia, sugiriendo que existe una relación entre la disminución de la viscosidad conseguida con el calor y la frecuencia de extravasaciones cuando se utilizan contrastes de concentración elevada de yodo.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Clínica de la extravasación</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas iniciales son variables. Los más comunes descritos en la serie de Wang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> fueron edema e induración de la zona en el 79% de los casos y dolor en el 24%, aunque hasta un 8% fueron asintomáticos.Los pacientes a menudo relatan una sensación de quemazón y en el examen físico la zona aparece edematosa, eritematosa y sensible.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor parte de las extravasaciones se resuelven espontáneamente en un período de 2-4 días pero se han descrito complicaciones graves como ulceración, necrosis y daño tisular, llegando en ocasiones a requerir tratamiento quirúrgico con realización de injertos cutáneos. También se han descrito secuelas a largo plazo como hipoestesia, debilidad y dolor crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. El curso evolutivo que va a seguir el paciente no es predecible en la valoración inicial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Es por esta razón que no es posible clasificar la gravedad del cuadro en el momento de la extravasación y solo el seguimiento posterior podrá indicar el grado de severidad de la complicación.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio retrospectivo publicado por Wang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en el que se obtuvieron datos analizables en 442 adultos y 17 niños, de las 475 extravasaciones de un total de 69.657 administraciones de contraste (0,7%), se clasificaron las extravasaciones en tres grupos según su severidad:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leve: ausencia de sintomatología inicial o presentando solo dolor, inflamación y leve eritema, que se resolvieron con elevación del miembro y aplicación local de frío sin necesidad de otros tratamientos ni evidencia de complicaciones posteriores.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moderada: eritema moderado o severo, presencia de vesículas o marcado dolor e inflamación o lesiones que requieren tratamiento adicional. Todos los síntomas se resolvieron en dos semanas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Severa: efectos adversos que duraron más de 2 semanas tales como dolor e inflamación persistente, limitación a la movilidad o que requirieron intervención quirúrgica.</p></li></ul></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta serie el número de extravasaciones moderadas fue de 9 y severas una, lo que representa un 2,3% del total. De estas cifras se deduce que la inmensa mayoría de las extravasaciones, incluyendo las de elevado volumen, solo dan lugar a complicaciones leves que se resuelven espontáneamente con medidas exclusivamente físicas (elevación del brazo y aplicación de frío).</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte existe una clasificación radiológica de las extravasaciones que puede ayudarnos a seleccionar algunas formas con elevado riesgo de complicaciones severas. Chew<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> describe las principales características de tres tipos de extravasación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extravasación superficial afectando a la piel y al tejido celular subcutáneo alrededor del punto de punción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extravasación en el tejido celular subcutáneo que presenta un margen periférico infiltrativo y pobremente definido y un margen central nítido producido por la interfase con los músculos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). La difusión del contraste no está restringida por una anatomía compartimental.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extravasación subfascial (intracompartimental). El contraste se acumula dentro de un compartimento muscular presentando un borde externo nítido y una distribución que dibuja la anatomía del músculo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></li></ul></p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta clasificación es importante destacar que permite identificar las extravasaciones subfasciales que pueden provocar un síndrome compartimental con manifestaciones clínicas vasculares y nerviosas que pueden requerir cirugía urgente con fasciotomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>. Ese argumento es suficiente para realizar en todas las extravasaciones una radiografía o un sencillo escanograma en la mesa de exploración de la TC, que nos permita identificar a los pacientes con este subtipo de complicación.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen pacientes en los que cualquier extravasación presenta mayor riesgo de ser moderada o severa, son aquellos con enfermedad arterial periférica y los que presentan compromiso del retorno venoso o linfático en la extremidad afectada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,12</span></a>. De igual manera los pacientes que presentan grandes volúmenes de extravasación en el dorso de la mano (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>), pie o tobillo, donde el contraste acumulado carece de espacio físico para difundir, tienen mayor riesgo de padecer complicaciones severas con importante daño tisular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Tratamiento</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las extravasaciones es controvertido y las medidas terapéuticas pueden escalonarse en tres niveles.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas físicas.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevar el miembro afecto por encima del nivel del corazón para disminuir la presión hidrostática capilar y favorecer la reabsorción del líquido extravasado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicar frío local (bolsas de hielo o compresas frías) para provocar vasoconstricción capaz de disminuir la reacción inflamatoria y conseguir un efecto analgésico local.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">c.</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicar calor local (compresas calientes) esperando incrementar el flujo sanguíneo y aumentar con ello la reabsorción del contraste.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">d.</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aspirar el medio de contraste extravasado a través del catéter utilizado para la inyección.</p></li></ul></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que señalar que no existe evidencia científica que avale el beneficio de estas medidas terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Existe un estudio en animales de experimentación que demostró que la aplicación de frío reducía la toxicidad cutánea. Este mismo trabajo no encontró ningún efecto beneficioso en la aplicación de calor local<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay evidencia de que la extravasación del contraste pueda ser mitigada de forma efectiva por el intento de aspiración del contraste a través del catéter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas estas medidas las Guías de la ESUR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> solo recomiendan la elevación del miembro y la aplicación local de frío.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medidas farmacológicas.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hialuronidasa. Es una enzima que degrada el ácido hialurónico presente en la sustancia fundamental del tejido conectivo y facilita la absorción de las drogas extravasadas por el sistema vascular y linfático. Existe en la literatura una considerable controversia sobre los beneficios de su uso habiéndose descrito, en pruebas realizadas en animales de experimentación, tanto resultados positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> como efectos nocivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Desde el punto de vista clínico, se ha descrito mejoría con su administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> pero no existe suficiente evidencia que justifique su utilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En este caso, debe ser administrada en la primera hora de la extravasación y aunque generalmente es bien tolerada no está exenta de efectos secundarios, como la urticaria.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dimetilsulfóxido es un eliminador de radicales libres y un disolvente eficaz. Tiene también propiedades antibacterianas, antiinflamatorias y vasodilatadoras. Es efectivo en la prevención de ulceraciones causadas por extravasación de doxorrubicina pero su eficacia no se ha demostrado en el tratamiento de la extravasación del contraste.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">c.</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoides y vasodilatadores. Se ha propuesto su utilización pero no hay evidencia de que su uso tenga valor y su utilización no es recomendada por las diferentes guías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,12,21</span></a>.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento quirúrgico.</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de tratamiento quirúrgico es excepcional. De la serie de Wang et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> de un total de 475 extravasaciones solo una requirió cirugía. La actitud conservadora acompañada de vigilancia es suficiente para la gran mayoría de los pacientes, incluyendo aquellos con extravasaciones moderadas o severas.</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guías de la American College of Radiology<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> recogen las indicaciones de consulta urgente a los servicios quirúrgicos que se deben realizar cuando aparecen uno o más de los siguientes signos o síntomas:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inflamación o dolor progresivo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Perfusión tisular alterada, puesta en evidencia por la disminución del llenado capilar en cualquier momento desde la extravasación.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios en la sensibilidad en el miembro afectado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ulceración cutánea o aparición de vesículas.</p></li></ul></p></li></ul></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando existe evidencia radiológica de una inyección subfascial o una fuerte sospecha clínica de desarrollo de un síndrome compartimental la vigilancia debe ser máxima y debe tenerse en cuenta que los síntomas iniciales del síndrome pueden ser leves y consistir solo en parestesias locales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Protocolo recomendado</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vías de administración:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desechar inyectar a través de catéteres IV que lleven colocados más de 24 horas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizar catéteres de plástico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">c.</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puncionar preferentemente en la fosa antecubital. Evitar, en la medida de lo posible, puncionar en MMII o en venas distales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">d.</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquiera que sea la vía seleccionada, realizar test previo con 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero salino en inyección manual o automática.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">e.</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estar al lado del paciente vigilando la entrada del contraste hasta que vaya a comenzar la adquisición.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">f.</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No puncionar nunca en un miembro con cirugía, trombosis o radioterapia previa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">g.</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evitar punciones en un miembro edematoso.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extremar las precauciones en niños, ancianos y personas inconscientes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atención especial a pacientes con patología arterial, venosa o alteración del drenaje linfático.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">c.</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la inyección del contraste revisar siempre la zona de inyección en busca de signos de extravasación.</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se produce la extravasación:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Elevar el miembro.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicar bolsas de hielo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">c.</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hacer una prueba de imagen (Rx o escanograma).</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de la extravasación:</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantener al paciente bajo vigilancia hasta estar seguros de que los signos y síntomas (inflamación, eritema y dolor) no siguen progresando.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vigilar la aparición de signos de síndrome compartimental controlando pulso, sensibilidad y signos de perfusión capilar.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">c.</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el cuadro se estabiliza o remite enviar al paciente a su domicilio con instrucciones para que regrese ante cualquier empeoramiento.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">d.</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solicitar consulta urgente con el cirujano plástico en cualquier momento después de la extravasación cuando:</p></li></ul><ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">i.</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparecen signos de síndrome compartimental.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">ii.</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante dolor o inflamación progresiva.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">iii.</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ulceración cutánea o aparición de vesículas.</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres381356" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec360136" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres381357" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec360135" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Factores de riesgo" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Las punciones venosas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Los pacientes" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Los contrastes" ] ] ] 6 => 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"resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La extravasación local del contraste intravenoso es una complicación relativamente común que el radiólogo debe conocer. Los niños, los ancianos y los pacientes inconscientes son los que presentan un riesgo más elevado de padecerla. Aunque la mayoría de las extravasaciones son leves y cursan sin complicaciones, algunos casos pueden provocar lesiones severas que requieran cirugía, sobre todo en los casos asociados a síndrome compartimental. Describimos las principales características de las extravasaciones, se comentan los distintos tratamientos y se propone un protocolo de actuación.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Local extravasation of intravenous contrast material is a relatively common complication that radiologists need to know about. The risk of extravasation is greater in children, the elderly, and unconscious patients. Although most extravasations are mild and do not lead to further complications, some can result in severe lesions that require surgery, especially in cases that are associated with compartment syndrome. We describe the main characteristics of extravasations, comment on different treatments, and propose a protocol for dealing with them.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 749 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 93827 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC torácico. Extravasación del contraste de un reservorio. Obsérvese relleno el catéter que comunica con el árbol vascular.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 898 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 75763 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Reconstrucción MIP sagital de TC del miembro superior derecho. 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Extravasación en tejido celular subcutáneo delimitando el contorno nítido de los músculos de la región (flechas).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 805 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 63394 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A: TC de miembro superior derecho. B: reconstrucción MIP. 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Obsérvese la deformidad del dorso de la mano que produce el contraste pese a tratarse de una extravasación de pequeña cuantía (<50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:22 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Frequncy, management and outcome of extravasation of nonionic contrast medium in 69,657 IV injections" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "C.L. Wang" 1 => "R.H. Cohan" 2 => "J.H. Ellis" 3 => "S. Adusumilli" 4 => "N.R. 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|---|---|---|---|
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| 2024 Octubre | 402 | 10 | 412 |
| 2024 Septiembre | 292 | 7 | 299 |
| 2024 Agosto | 265 | 10 | 275 |
| 2024 Julio | 289 | 8 | 297 |
| 2024 Junio | 246 | 12 | 258 |
| 2024 Mayo | 178 | 6 | 184 |
| 2024 Abril | 166 | 6 | 172 |
| 2024 Marzo | 143 | 4 | 147 |
| 2024 Febrero | 83 | 1 | 84 |
| 2024 Enero | 108 | 1 | 109 |
| 2023 Diciembre | 168 | 5 | 173 |
| 2023 Noviembre | 133 | 10 | 143 |
| 2023 Octubre | 94 | 3 | 97 |
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| 2022 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
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| 2022 Mayo | 1 | 2 | 3 |
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| 2021 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
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| 2019 Junio | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Mayo | 3 | 2 | 5 |
| 2019 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Febrero | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Enero | 11 | 4 | 15 |
| 2018 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
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| 2018 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Mayo | 74 | 4 | 78 |
| 2018 Abril | 230 | 11 | 241 |
| 2018 Marzo | 205 | 9 | 214 |
| 2018 Febrero | 110 | 4 | 114 |
| 2018 Enero | 134 | 14 | 148 |
| 2017 Diciembre | 133 | 6 | 139 |
| 2017 Noviembre | 181 | 11 | 192 |
| 2017 Octubre | 144 | 8 | 152 |
| 2017 Septiembre | 135 | 20 | 155 |
| 2017 Agosto | 139 | 16 | 155 |
| 2017 Julio | 110 | 8 | 118 |
| 2017 Junio | 151 | 27 | 178 |
| 2017 Mayo | 130 | 17 | 147 |
| 2017 Abril | 106 | 13 | 119 |
| 2017 Marzo | 99 | 44 | 143 |
| 2017 Febrero | 92 | 22 | 114 |
| 2017 Enero | 107 | 7 | 114 |
| 2016 Diciembre | 81 | 12 | 93 |
| 2016 Noviembre | 126 | 15 | 141 |
| 2016 Octubre | 138 | 13 | 151 |
| 2016 Septiembre | 174 | 29 | 203 |
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| 2016 Julio | 74 | 4 | 78 |
| 2016 Junio | 76 | 23 | 99 |
| 2016 Mayo | 65 | 21 | 86 |
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| 2016 Marzo | 102 | 17 | 119 |
| 2016 Febrero | 65 | 22 | 87 |
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| 2015 Diciembre | 54 | 18 | 72 |
| 2015 Noviembre | 61 | 15 | 76 |
| 2015 Octubre | 82 | 21 | 103 |
| 2015 Septiembre | 69 | 13 | 82 |
| 2015 Agosto | 50 | 17 | 67 |
| 2015 Julio | 30 | 8 | 38 |
| 2015 Junio | 23 | 10 | 33 |
| 2015 Mayo | 2 | 8 | 10 |
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| 2015 Marzo | 2 | 8 | 10 |
| 2015 Febrero | 3 | 8 | 11 |
| 2015 Enero | 14 | 14 | 28 |
| 2014 Diciembre | 33 | 28 | 61 |
| 2014 Noviembre | 5 | 3 | 8 |
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