Algoritmo para el diagnóstico y el seguimiento de la tromboembolia pulmonar aguda

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MMII: miembros inferiores; TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda; VD: ventrículo derecho. 1En un paciente muy inestable, la identificación de disfunción del ventrículo derecho por ecocardiografía transtorácica (IC) es suficiente motivo para la reperfusión inmediata. A la cabecera del enfermo también pueden buscarse trombos en el ventrículo derecho, las arterias pulmonares y los miembros inferiores, que refuercen el diagnóstico (IIbC). 2Si el paciente ya está estable o la TC se encuentra disponible, conviene confirmar la TEP con angio-TC de arterias pulmonares (IC). 3Reperfusión primaria: trombólisis (alternativas: embolectomía quirúrgica o percutánea)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl diagnóstico de la tromboembolia pulmonar (TEP) aguda es importante por la frecuencia de este cuadro y de otros de presentación clínica similar, y por la elevada morbimortalidad asociada en ausencia de tratamiento. La capacidad diagnóstica y la disponibilidad de la angiografía por tomografía computarizada (angio-TC) pulmonar ha generado un incremento progresivo de solicitudes urgentes de esta prueba, acompañado de un menor número de estudios con diagnóstico de TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">1</a>. Si bien la angio-TC puede mostrar diagnósticos alternativos, esto no justifica su empleo generalizado porque se ha observado que en muy pocos casos estos diagnósticos cambian la actitud terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">1,2</a>. Para evitar un uso inapropiado de la técnica es necesario establecer algoritmos diagnósticos comunes, preferiblemente basados en guías de práctica clínica con buenos niveles de evidencia y grados de recomendación. A pesar de que en las guías clínicas de la TEP persisten algunas controversias y muchas de las recomendaciones se establecen por consenso de expertos (sin ensayos ni metaanálisis que las avalen), su seguimiento no solo evita TC innecesarias, sino que también reduce el porcentaje de eventos tromboembólicos debidos a fallos en el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">3</a>. Una forma de mejorar la adherencia a las recomendaciones científicas es disponer de un algoritmo diagnóstico escrito en el servicio de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">3</a>, que se ajuste a los medios disponibles y sea conocido por todo el personal médico implicado. Otro recurso es la utilización de sistemas electrónicos de soporte de decisión clínica basados en la evidencia, que han demostrado disminuir el número de estudios de TC para descartar TEP en el servicio de urgencias en un 20%, así como un mayor rendimiento diagnóstico de la prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">4</a>.Tras el diagnóstico de TEP, el seguimiento con pruebas de imagen no está recomendado en las guías clínicas; en este trabajo se revisa la trascendencia de identificar trombosis residual según la literatura disponible hasta la fecha.Algoritmo actualizado para el diagnóstico de la tromboembolia pulmonar agudaDiagnóstico de la tromboembolia pulmonar aguda en la población generalLa guía de práctica clínica de la European Society of Cardiology (ESC) de 2014 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la TEP aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">5</a>, que ha sido traducida al español<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">6</a>, presenta un algoritmo diagnóstico detallado y actualizado para la población general que sigue indicaciones muy similares a las propuestas por las guías del American College of Radiology (ACR) de 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">7</a>. Asimismo, el Consenso nacional sobre el diagnóstico, estratificación de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar, publicado en 2013 por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">8</a>, coincide en la misma estrategia diagnóstica. En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a> se exponen estos algoritmos comunes, en pacientes sin y con estabilidad hemodinámica, respectivamente; se han añadido detalles y comentarios explicativos, sin modificar la estrategia. En el texto y las figuras se hace referencia entre paréntesis al tipo de recomendación de la guía de la ESC: clase (I, se recomienda; IIa, se debe considerar; IIb, se puede recomendar; III, no se recomienda) y nivel de evidencia (A, basada en múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis; B, basada en un único ensayo clínico o en grandes estudios no aleatorizados; C, basada en el consenso de expertos o en pequeños estudios).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En los pacientes con shock e hipotensión en los que se sospecha TEP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), el diagnóstico diferencial incluye la disfunción valvular, el taponamiento, el síndrome coronario agudo y la disección aórtica. La ecocardiografía transtorácica es la primera prueba a realizar en el paciente inestable (IC), pues la identificación de una hipertensión pulmonar aguda y la disfunción del ventrículo derecho en este contexto confirmarán que la causa de la inestabilidad hemodinámica es una TEP, y será suficiente para indicar la reperfusión inmediata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">9</a>. La presencia de coágulos en el ventrículo derecho (rara) apoyará la necesidad de trombólisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">10</a>. Si existen dudas entre una TEP aguda y una descompensación de una hipertensión pulmonar crónica pueden ser de ayuda la ecocardiografía transesofágica, para detectar trombos en las arterias pulmonares principales y lobares proximales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">11</a>, y la ecografía venosa de compresión de miembros inferiores (MMII) para valorar una trombosis venosa profunda (TVP) (IIbC). No obstante, siempre que sea posible, porque el paciente se haya estabilizado y se disponga de la técnica, debe realizarse una angio-TC para confirmar la TEP (IC). La angiografía pulmonar puede plantearse tras un cateterismo coronario que no ha explicado el cuadro (IIbC), en especial si se plantea una trombectomía percutánea.En pacientes hemodinámicamente estables (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), la estrategia diagnóstica más aceptada para la población general se basa en la probabilidad clínica, el valor del dímero D y la angio-TC de arterias pulmonares. A continuación se explican los pasos del algoritmo, las dudas frecuentes y las controversias persistentes.Pasos del algoritmo<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Pruebas complementarias iniciales:Las manifestaciones más frecuentes de la TEP son la disnea, el dolor pleurítico o centrotorácico, y la taquipnea, y son menos frecuentes el síncope, la hemoptisis, la fiebre y las palpitaciones. Todos estos síntomas obligan a realizar una radiografía de tórax urgente, que permitirá un primer diagnóstico diferencial de patología torácica; en caso de ser normal o presentar hallazgos específicos de TEP, se reforzará esta sospecha. El electrocardiograma se solicita principalmente para descartar signos de isquemia coronaria aguda como causa de la sintomatología torácica; en la TEP suele ser normal o mostrar taquicardia sinusal, y solo en algunos casos orientará el diagnóstico por la presencia de signos de sobrecarga del ventrículo derecho. La gasometría arterial informa del grado de hipoxemia, habitual en el paciente con TEP y normalmente acompañada de hipocapnia, pero un resultado normal no excluye el diagnóstico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Probabilidad clínica pretest:Es necesario establecer una probabilidad clínica pretest (IA) en función de la evaluación clínica, las pruebas básicas y los antecedentes del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">3,12</a>. Los sistemas de puntuación clínica validados (escala de Wells y escala de Ginebra) establecen grados de probabilidad de TEP baja, intermedia o alta, y de forma simplificada, probable o improbable. A pesar de que la puntuación de la escala de Ginebra es más objetiva, la escala de Wells parece ser más robusta y específica para la determinación de la probabilidad de TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">13</a>; no obstante, ambas son aceptadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Dímero D:Debe solicitarse la determinación del dímero D en pacientes con TEP improbable o de probabilidad baja, porque un valor <500μg/l excluye TEP con un alto valor predictivo negativo (IA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">14</a>. Conviene ajustar el valor de corte a la edad en los pacientes ≥50 años de edad (valor de corte=edad×10μg/l), lo que aumenta la especificidad de la prueba, conservando una buena sensibilidad, respecto a la utilización del valor fijo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">15</a>. En caso de probabilidad intermedia, un valor negativo del dímero D puede excluir la TEP si se ha obtenido con una prueba de sensibilidad alta (IA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">16</a>, pero no se ha demostrado que esto sea así con una prueba de sensibilidad moderada, en cuyo caso puede considerarse la realización de una prueba de imagen (IIbC). Hay que conocer la sensibilidad del método de medición del dímero D empleado en cada centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">8</a>. En pacientes con TEP probable o de alta probabilidad, un dímero D negativo no descarta una TEP con seguridad (IIIB) y es recomendable siempre investigar mediante imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">17</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Pruebas de imagen:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">–La angio-TC es actualmente la prueba de imagen de elección para investigar una sospecha de TEP. Si es positiva, se debe iniciar o continuar el tratamiento anticoagulante (IB). Un resultado negativo descarta una TEP en situaciones pretest de improbable o probabilidad baja o intermedia (IA), y se considera una estrategia segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">18,19</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">–La gammagrafía de ventilación-perfusión (V/Q) pulmonar permite descartar la TEP con un alto valor predictivo negativo (IA), pero se considera una segunda opción por el alto número de estudios no diagnósticos. Este número disminuye considerablemente si la radiografía de tórax es normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">20</a>, por lo que la guía de la ESC apoya que sea la prueba de primera línea en pacientes jóvenes para evitar la radiación. También es la alternativa en pacientes con contraindicación a la angio-TC, y resulta una herramienta de ayuda cuando la probabilidad clínica pretest es alta y la angio-TC es negativa.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">–La ecografía venosa de compresión de MMII es muy útil, porque el diagnóstico de TVP proximal aumenta la probabilidad de TEP y permite iniciar el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que incluye a ambas (IB). Sin embargo, las guías no la indican como primera prueba en la sospecha clínica de TEP en la población general, y consideran que hay que empezar por una prueba de imagen torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">21</a>. Se propone, independientemente de la presencia de síntomas en las piernas, en las mismas situaciones que la gammagrafía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">22</a> (IIbB). Otras posibles indicaciones, que se explican en el siguiente apartado, son los casos de probabilidad clínica baja con angio-TC positiva o de trombos limitados a arterias subsegmentarias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">–La angiografía pulmonar es una prueba invasiva no exenta de riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">23</a> y con resultados similares a los de la angio-TC, por lo que queda fuera del algoritmo diagnóstico inicial. Se puede recomendar en último lugar cuando hay discrepancia entre la probabilidad clínica y el resultado de las pruebas no invasivas (IIbC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">24</a>.</li></ul></li></ul>Preguntas frecuentes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•¿Se debe añadir sistemáticamente una venografía por TC de pelvis-MMII a la angio-TC pulmonar para descartar la TEP? Las guías no lo recomiendan. En el estudio PIOPED II (principalmente con equipos de cuatro filas de detectores) se observó que mejoraba la sensibilidad de detección de ETV, pero también se concluyó que empleando los criterios de la escala de Wells en la estrategia diagnóstica se alcanzaba la misma sensibilidad sin necesidad de venografía por TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">24</a>. Esta exploración añade una radiación pélvica importante, por lo que si conviene valorar una TVP es preferible la ecografía venosa de compresión de MMII; los resultados son similares o incluso mejores, y la trombosis pélvica aislada es rara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460">25–27</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">•¿La ecografía venosa de compresión de MMII debe ser proximal o completa, incluyendo la región distal? En los algoritmos diagnósticos de la TEP la ecografía se limita a la región proximal (desde las ingles hasta el hueco poplíteo), porque un estudio completo alarga el tiempo de exploración y la mayoría de los pacientes con un trombo únicamente distal no tienen TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">28</a>. La trombosis proximal en pacientes con sospecha clínica de TEP tiene un alto valor predictivo positivo y su presencia es suficiente para instaurar tratamiento anticoagulante. No hay la misma evidencia respecto al riesgo/beneficio de la anticoagulación en una TVP distal aislada, pero los estudios apuntan a que evitaría la propagación proximal y en consecuencia la incidencia de TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">29</a>. Si se detecta una TVP distal aislada en un paciente con sospecha de TEP, debe considerarse la realización de más pruebas para confirmarlo (IIaB).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Si se sospecha TEP aguda y se ha realizado una ecografía que muestra una TVP proximal, ¿debe hacerse una angio-TC pulmonar o una gammagrafía V/Q de urgencia? La guía de la ESC considera que una ecografía venosa proximal positiva en un paciente con sospecha clínica de TEP es criterio de confirmación de TEP (IB) y puede evitar realizar un estudio torácico en casos seleccionados (IIbB). Se entiende que, en el resto de las situaciones, confirmar o descartar la TEP es importante para evaluar correctamente la situación clínica y el pronóstico del paciente. Si bien las guías no especifican en qué momento hacerlo, debe ser cuanto antes, aunque no imperiosamente de urgencia si no modifica el tratamiento urgente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•¿En el paciente con dolor torácico agudo de posible origen coronario es conveniente realizar una angio-TC de triple descarte en lugar de una coronariografía por TC? Es un «área de incertidumbre» en las guías y, hasta la fecha, a la espera de una mejor definición de sus indicaciones, no parece conveniente porque a pesar de que aumenta ligeramente el número de TEP y de síndromes aórticos agudos diagnosticados, su prevalencia es baja y supone más radiación, volumen de contraste y número de estudios de calidad no diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">30</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•¿Es igual de seguro y eficiente este algoritmo para pacientes con ETV previa? Esta situación implica una mayor probabilidad clínica, puede que unos valores de dímero D persistentemente anormales y una obstrucción embólica residual. Es probable que, por estos motivos, en un metaanálisis reciente esta estrategia resulte segura, pero su eficiencia es relativamente baja comparada con la de la población sin antecedentes de ETV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490">31</a>.</li></ul>Aspectos controvertidos por tener un nivel de evidencia bajo<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•En pacientes con TEP probable o con una probabilidad pretest alta y angio-TC negativa, ¿se descarta la TEP o hay que seguir investigando antes de retirar la anticoagulación? Las guías aceptan ambas opciones y señalan que tanto la necesidad de más pruebas como la naturaleza de estas siguen siendo controvertidas. En el estudio PIOPED II, la angio-TC tuvo un valor predictivo negativo más bajo en este grupo de pacientes (60%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">24</a>, lo cual apoya que se siga investigando con otras pruebas (gammagrafíaV/Q o ecografía venosa de compresión de MMII). Sin embargo, se han publicado otros estudios en contraposición; entre ellos, un metaanálisis centrado en pacientes con TEP probable o probabilidad alta que determinó que tanto la angio-TC negativa sola como la angio-TC negativa seguida de ecografía de MMII negativa eran estrategias seguras, con un riesgo de TEP fatal bajo y equiparable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">32</a>. Más recientemente, un estudio prospectivo concluye que sí es necesario seguir estudiando a este grupo de pacientes por la alta incidencia de ETV (5,2%) no identificada en la angio-TC pulmonar y detectada mediante otras pruebas o en el seguimiento, aunque sin evolución fatal. Esta propuesta debe considerarse con precaución y tener en cuenta que se refiere especialmente a pacientes sin un diagnóstico alternativo y con enfermedad cardiopulmonar subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">33</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Los pacientes con probabilidad clínica pretest baja y angio-TC positiva, ¿deben tratarse directamente o seguir estudiándose? Las guías recomiendan tratamiento con cautela, dado que en el PIOPED II se observó que el valor predictivo positivo de la TC desciende al 58% en el grupo de probabilidad baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">24</a>. Se deduce que conviene reevaluar la clínica y la TC en estos casos. Falta evidencia sobre la necesidad de realizar más pruebas que lo confirmen, en especial si los coágulos se limitan a las arterias segmentarias (o subsegmentarias).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•¿Qué significación clínica tiene la identificación en una angio-TC de trombos limitados a uno o varios vasos subsegmentarios? Las guías clínicas consideran la TC «positiva» para TEP solo si muestra un trombo en arterias segmentarias o más proximales. El hallazgo de un trombo en un vaso distal tiene bajo valor predictivo positivo y poca concordancia entre observadores. Algunos autores describen que su detección ha aumentado con los equipos multidetector, sin que haya tenido una influencia significativa en el pronóstico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">34,35</a>, mientras otros detectan una repercusión clínica similar a la de los trombos más centrales, aunque determinada por los factores de riesgo y la probabilidad pretest<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">36</a>. No hay ensayos clínicos aleatorizados que permitan saber si el riesgo de progresión o de recurrencia es suficientemente alto como para justificar la anticoagulación. La 10ª edición de la Guía CHEST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">37</a> considera que es más probable que el diagnóstico de un trombo subsegmentario sea correcto si: 1) la TC es de alta calidad, con buen relleno de las arterias pulmonares distales; 2) hay múltiples defectos intraluminales; 3) los defectos afectan a arterias subsegmentarias en su porción más proximal; 4) los defectos se ven en más de una imagen; 5) los defectos se rodean de contraste en lugar de aparecer adheridos a las paredes arteriales; 6) los defectos se ven en más de una proyección; 7) los pacientes están sintomáticos y no es un hallazgo incidental; 8) hay alta probabilidad clínica pretest de TEP; y 9) el dímero D está elevado, en particular si el aumento es marcado y no existe otra explicación. Por ello, en caso de observar un trombo subsegmentario aislado, conviene que se reevalúe por un radiólogo torácico; la Guía CHEST propone realizar una ecografía venosa de MMII para descartar una TVP tratable y, si es negativa, decidir individualmente entre seguimiento ecográfico o anticoagulación. La ESC también propone considerar la realización de más pruebas en esta situación (IIbC).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•¿Tiene algún papel la angiografía por resonancia magnética (angio-RM) pulmonar en el algoritmo diagnóstico de la TEP? Las guías clínicas no consideran que esta técnica esté indicada (IIIA) por la baja sensibilidad obtenida en el estudio PIOPED III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">38</a>, el alto porcentaje de estudios no concluyentes y la baja sensibilidad en los vasos segmentarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">39</a>. Ahora bien, muchos autores apoyan su uso porque, si el estudio es óptimo, la especificidad y la concordancia entre lectores es alta, y un resultado positivo para TEP podría permitir instaurar un tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">39</a>.</li></ul>Diagnóstico de la tromboembolia pulmonar aguda en población especial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)Insuficiencia renal o alergia al medio de contraste yodado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)Los factores de riesgo de reacción adversa al contraste yodado deben ser evaluados antes de realizar una angio-TC, siguiendo las recomendaciones de las guías clínicas sobre medios de contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535">40,41</a> y los protocolos consensuados en cada centro para determinar el grado de contraindicación del contraste y la pauta de profilaxis requerida en caso necesario.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Las guías para el diagnóstico de TEP no han diseñado un algoritmo específico para este grupo de pacientes, pero sí proponen la gammagrafía V/Q como alternativa válida a la angio-TC y señalan la utilidad de la ecografía de compresión venosa de MMII antes de la angio-TC para buscar TVP y evitar otras pruebas (IIbB).En este trabajo se proponen dos estrategias en función de la disponibilidad de la gammagrafía, la radiografía de tórax (normal/anormal) y el grado de contraindicación de la administración de contraste yodado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Gammagrafía V/Q, si se decide evitar contraste yodado, se dispone de la técnica en la urgencia y la radiografía de tórax es normal. a) Si la gammagrafía de perfusión es “normal”, descarta la TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">42</a> (IA). b) Un estudio de V/Q de “alta probabilidad” de TEP es suficiente para instaurar un tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">42</a>. No obstante, si la probabilidad clínica pretest es baja puede considerarse individualmente la realización de más pruebas (IIaB). c) Los estudios no diagnósticos requieren realizar otras pruebas. Si la probabilidad clínica pretest es baja o improbable, una ecografía venosa de MMII negativa se considera suficiente para descartar ETV (IIaB), pero no así en caso de probabilidad clínica alta o TEP probable, y de forma controvertida en la probabilidad intermedia, en las que debe valorarse la necesidad de más pruebas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•En el resto de las situaciones, en ausencia de contraindicación absoluta, puede realizarse la angio-TC con la profilaxis correspondiente. La ecografía venosa proximal de MMII, realizada antes de la TC, tiene la ventaja de que un resultado positivo permite iniciar el tratamiento anticoagulante y confirmar la TEP cuando sea posible, lo cual ofrece un intervalo de tiempo para disponer de la gammagrafía o administrar una profilaxis más segura para una angio-TC. En casos seleccionados, incluso puede evitar el estudio torácico (IIbB). Conviene saber que la ecografía es más rentable en pacientes con síntomas en las piernas y en mayores de 80 años, puesto que en ellos se detectan más trombos en las venas de los MMII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">43</a>.</li></ul>Embarazo y lactancia (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs. 4 y 5</a>)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Consideraciones generales:La TEP es una complicación poco frecuente, pero constituye la primera causa de mortalidad durante el embarazo en los países desarrollados. En más del 50% se produce durante las primeras 20 semanas y el riesgo persiste aproximadamente hasta 6 semanas posparto. En la actualidad no existe una escala clínica validada para mujeres embarazadas. En un estudio retrospectivo se obtuvieron unas altas sensibilidad y especificidad de los criterios de la escala de Wells modificados en gestantes, pero se requiere mayor investigación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">44</a>. También se ha propuesto la regla LEFt de predicción de TVP, que combina síntomas en la pierna izquierda (left, L), diferencia en la circunferencia de la pantorrilla ≥2cm respecto a la contralateral (edema, E) y presentación en el primer trimestre (First trimester, Ft). Si no se cumple ninguno de los criterios LEFt, la probabilidad de TVP es muy baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560">45</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>El dímero D se eleva fisiológicamente en el curso del embarazo y supera con frecuencia el valor de corte diagnóstico, con una menor especificidad de la prueba, lo que hace controvertida su utilidad. Algunos autores consideran que no debe emplearse en el algoritmo diagnóstico y señalan su falta de sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">46</a> y los casos publicados de TEP con dímero D negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">47</a> en esta población. En contraposición, otros autores obtuvieron un valor predictivo negativo para TVP del 100% en gestantes en el primero y el segundo trimestres con una prueba de aglutinación altamente específica, e intentaron establecer valores de corte para el dímero D específicos en estas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">48</a>, pero faltan estudios prospectivos amplios que permitan validarlos.El algoritmo de pruebas de imagen debe encontrar el equilibrio entre el riesgo por radiación ionizante y la certeza diagnóstica. El tratamiento anticoagulante conlleva riesgos y afecta a la planificación de la anestesia en el parto. Además, el diagnóstico de ETV condiciona la decisión de anticoncepción y la indicación de profilaxis en futuras gestaciones.La ecografía venosa de compresión de MMII en pacientes embarazadas se espera que sea positiva hasta en un 58,3% si se cumplen dos o más de las variables LEFt. En ausencia de síntomas en las piernas su indicación es más controvertida, porque el número de ecografías que deberían realizarse para detectar un caso se supone alto, dada la baja prevalencia de la TEP en las embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">49</a>.La radiosensibilidad de las glándulas mamarias está aumentada durante el embarazo y la lactancia. La gammagrafía V/Q supone menor radiación mamaria que la angio-TC y tiene un valor predictivo negativo para la TEP similar; además, la radiación puede reducirse aún más prescindiendo del estudio de ventilación en caso de tener una radiografía de tórax normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">50</a>. A pesar de las mejoras de los equipos de TC de última generación y del empleo de una técnica de baja dosis, la mama recibe un 30% más de dosis efectiva que con la gammagrafía de perfusión pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">51</a>. A esto hay que añadir que la angio-TC pulmonar en las embarazadas muchas veces no es diagnóstica por el frecuente artefacto de interrupción del contraste por sangre procedente de la vena cava inferior no contrastada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">52</a>. Sin embargo, la probabilidad de que una gammagrafía pulmonar V/Q sea diagnóstica es mayor si la radiografía de tórax es normal, lo cual es frecuente en esta población<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">20</a>. En cuanto al feto, con ambas técnicas la cantidad de radiación absorbida está en cifras muy inferiores al umbral de peligro de lesiones fetales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">53</a>. Aunque la normativa de la SEPAR indica el uso de protectores de bismuto para las glándulas mamarias si se realiza TC, esto no debería ser una recomendación general. Si el equipo dispone de técnicas de modulación de dosis, estas consiguen mayores reducciones de dosis mamaria que los protectores de bismuto. Si además se cubren las mamas con estos protectores (siempre después de adquirir el topograma), se corre el riesgo de que mínimas modificaciones geométricas en su colocación originen variaciones en la dosimetría y artefactos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">54</a>.En una serie reciente de 127 embarazadas con sospecha de TEP estudiadas con TC de emisión de fotón único (SPECT) V/Q, todos los estudios fueron diagnósticos incluso con radiografía de tórax patológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">55</a>, y la radiación mamaria absorbida fue mucho menor que con la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">56</a>. La mayor limitación es la falta de disponibilidad de la técnica.El uso de la angio-RM no está definido por falta de estudios respecto a su capacidad diagnóstica en gestantes y al efecto del gadolinio en el feto a largo plazo. La angio-RM sin contraste intravenoso está en investigación, con resultados aceptables en población no embarazada, y puede tener un papel en gestantes en el futuro.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Recomendaciones de las guías clínicas:En 2011, la American Thoracic Society (ATS) y la Society of Thoracic Radiology (STR) elaboraron conjuntamente una guía de práctica clínica para evaluar la sospecha de TEP en el embarazo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). No recomiendan el uso del dímero D. Indican una radiografía de tórax a toda embarazada con sospecha de TEP y una ecografía venosa de compresión de MMII solo en caso de síntomas de TVP. Sin embargo, en la guía de la ESC de 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">5</a> y en la normativa de la SEPAR de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">8</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) la prueba de imagen de primera línea en las embarazadas es la ecografía venosa de compresión de MMII, incluso en ausencia de síntomas en las piernas. Por otro lado, todas las guías coinciden en emplear la gammagrafía si la radiografía de tórax es normal y no hay TVP (clínica ni por ecografía), para evitar la radiación mamaria. La angio-TC debe considerarse si la radiografía es anormal, no se dispone fácilmente de gammagrafía o no es diagnóstica y se decide seguir estudiando.</li></ul>Evidencia en el seguimiento con pruebas de imagen de la enfermedad tromboembólicaSignificado clínico de la trombosis residualLa TVP proximal residual valorada con ecografía venosa de compresión de MMII al finalizar la anticoagulación se ha propuesto como un posible marcador de recurrencia que podría ayudar a determinar la duración del tratamiento anticoagulante en la ETV no provocada. Sin embargo, un metaanálisis ha mostrado que su asociación con la recurrencia es en general débil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">57</a>.La trombosis pulmonar detectada por imagen puede etiquetarse como residual a los 3 meses del episodio agudo, puesto que los cambios esperados a partir de ese momento son mínimos a pesar del tratamiento anticoagulante. Su incidencia tras una TEP aguda es muy variable (del 16% al 66,7%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625">58–60</a>, en parte debido a las características poblacionales y a la técnica diagnóstica empleada. Tras la anticoagulación, la normalización del estudio se ha descrito con más frecuencia con angio-TC que con gammagrafía V/Q, posiblemente porque esta última puede detectar defectos de perfusión por trombos residuales en vasos muy distales no valorables por angio-TC. La trombosis pulmonar residual, tanto diagnosticada mediante gammagrafía V/Q<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">61</a> como por angio-TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630">59,62</a>, no se ha asociado a recurrencia; además, en la literatura hay una discordancia entre el alto porcentaje de trombosis pulmonar residual y la baja incidencia registrada de repetición de una TEP sintomática (3%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650">63</a>. Por otro lado, un estudio detectó que el 92% de los pacientes con recurrencia de TEP sí tenían defectos de perfusión en la SPECT V/Q de control tras el tratamiento del primer episodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655">64</a>. Esta técnica es muy sensible en la detección de trombosis crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">60</a>, pero el significado de estos resultados y su utilidad en el seguimiento requieren mayor investigación.Además del riesgo de recurrencia, en torno al 50% de los pacientes que han sufrido una TEP presentan limitaciones funcionales con empeoramiento de su calidad de vida. Algunos de ellos (un 10% a un 30%) muestran a su vez un cuadro de alteraciones de la perfusión, la ventilación pulmonar o la función cardiaca denominado síndrome postembolia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660">65</a>, y en los casos más extremos desarrollan una hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTC), cuya incidencia se estima en el 0,1% al 9,1% en los primeros 2 años. En estos cuadros clínicos hay casos sin y con trombosis pulmonar residual en las pruebas de imagen. En pacientes con HTPC se han registrado antecedentes de ETV en el 80% de los casos, pero la mayoría de las trombosis pulmonares residuales no originan HPTC, pues también participan procesos de remodelado vascular actualmente en estudio. Los factores de riesgo de desarrollar una HPTC son diferentes a los de la ETV. Por tanto, hasta la fecha no hay evidencia científica que avale la evaluación de una trombosis residual tras el tratamiento anticoagulante, dado que no se ha definido como marcador pronóstico que modifique el tratamiento. Tampoco se ha considerado que la ecocardiografía tenga fundamento en ausencia de síntomas, dado que la mayoría de los pacientes no desarrollan disfunción cardiaca ni hipertensión pulmonar.En defensa de realizar una angio-TC de control tras la anticoagulación se considera útil disponer de una imagen basal que facilite la diferenciación entre lesión residual y trombo agudo en caso de nueva sospecha de TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665">66</a>.Recomendaciones actuales sobre el seguimiento de la tromboembolia pulmonar aguda mediante pruebas de imagenLa guía clínica de la ESC de 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">5</a> y la normativa SEPAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">8</a> recomiendan, por consenso de expertos, no realizar seguimiento sistemático de la TEP con pruebas de imagen, e indican evaluar una posible HPTC en los pacientes con embolia previa solo si presentan disnea persistente. La guía de la ESC y la European Respiratory Society (ESR) sobre diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar también recomienda considerar la HPTC en los supervivientes de una TEP aguda con disnea de ejercicio (IIaC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670">67</a>. La prueba no invasiva para reconocer esta posible hipertensión es la ecocardiografía transtorácica; si se detecta hipertensión, la siguiente técnica a realizar es la gammagrafía V/Q pulmonar por su alto valor predictivo negativo de trombosis crónica. La angio-TC pulmonar puede ser de gran utilidad si la gammagrafía es indeterminada, pero su papel principal es valorar la localización y la extensión de la trombosis residual con vistas a cirugía o tratamiento endovascular.ConclusionesEn pacientes con sospecha de TEP, las guías clínicas recomiendan una estrategia basada en la probabilidad clínica pretest, el dímero D y la angio-TC pulmonar. La gammagrafía V/Q y la ecografía venosa de MMII son útiles en pacientes con riesgo de efecto adverso al MC yodado empleado, probabilidad clínica pretest alta con TC negativa para TEP y en caso de trombos subsegmentarios aislados. Los algoritmos propuestos en gestantes buscan evitar la radiación mamaria y apoyan el uso de la gammagrafía frente a la TC si la radiografía de tórax normal, pero muestran diferencias respecto al empleo del DD y a la primera prueba de imagen que debe realizarse.Las guías clínicas aconsejan no seguir sistemáticamente con pruebas de imagen un episodio de TEP. Sí recomiendan el cribado de HTPC con ecocardiografía en pacientes que presentan posteriormente disnea.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres795718" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec794013" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres795717" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec794012" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Algoritmo actualizado para el diagnóstico de la tromboembolia pulmonar aguda" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Diagnóstico de la tromboembolia pulmonar aguda en la población general" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Pasos del algoritmo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Preguntas frecuentes:" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Aspectos controvertidos por tener un nivel de evidencia bajo" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Diagnóstico de la tromboembolia pulmonar aguda en población especial (tabla 1)" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Insuficiencia renal o alergia al medio de contraste yodado (fig. 3)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Embarazo y lactancia (figs. 4 y 5)" ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Evidencia en el seguimiento con pruebas de imagen de la enfermedad tromboembólica" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Significado clínico de la trombosis residual" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Recomendaciones actuales sobre el seguimiento de la tromboembolia pulmonar aguda mediante pruebas de imagen" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2016-02-29" "fechaAceptado" => "2016-10-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec794013" "palabras" => array:9 [ 0 => "Tromboembolia pulmonar" 1 => "Algoritmo" 2 => "Angiografía pulmonar" 3 => "Tomografía computarizada" 4 => "Gammagrafía pulmonar" 5 => "Embarazada" 6 => "Diagnóstico" 7 => "Seguimiento" 8 => "Controversia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec794012" "palabras" => array:9 [ 0 => "Pulmonary embolism" 1 => "Algorithm" 2 => "Pulmonary angiography" 3 => "Computed tomography" 4 => "Pulmonary scintigraphy" 5 => "Pregnancy" 6 => "Diagnosis" 7 => "Follow-up" 8 => "Controversy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El diagnóstico urgente de una tromboembolia pulmonar (TEP) aguda se beneficia del uso de pautas de decisión clínica basadas en la evidencia que mejoran el pronóstico de los pacientes y reducen el empleo innecesario de pruebas de imagen. En este artículo se explican los algoritmos para el diagnóstico de la TEP publicados más recientemente por las sociedades científicas implicadas, en la población general y en situaciones especiales, intentando esclarecer las dudas frecuentes y analizar las controversias persistentes. También se discute la necesidad de controlar con imagen la resolución de la TEP tras el tratamiento anticoagulante, actualmente no recomendado en las guías clínicas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The urgent diagnosis of acute pulmonary thromboembolism benefits from the use of evidence-based clinical guidelines that improve patients’ prognoses and reduce the unnecessary use of imaging tests. This article explains the diagnostic algorithms for pulmonary thromboembolism most recently published by the relevant scientific societies both for the general population and for special situations, trying to clear up common doubts and analyzing persistent controversies. 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IIbB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ Si RX de tórax normal. IA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ Si RX de tórax patológica o gammagrafía no disponible. (Con profilaxis si es necesario.) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Embarazo (Guía clínica de la ATS y la STR) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">− D, baja evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ F, muy baja evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ Solo si síntomas de TVP. D, muy baja evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ Si RX tórax normal. F, baja evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ Si RX tórax patológica y no hay diagnóstico ni sospecha de TVP. D, muy baja evidencia. O si la gammagrafía no es diagnóstica y se decide seguir estudiando. F, muy baja evidencia. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Embarazo (Guía clínica de la ESC) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ IIbC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ Si la ecografía es negativa. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ IIbC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">++ Si no TVP y RX de tórax normal. IIbC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+ Si no TVP y RX de tórax patológica o gammagrafía no disponible. IIaC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1332610.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Indicación de pruebas complementarias en población especial" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:67 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0340" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Finding an alternative diagnosis does not justify increased use of CT-pulmonary angiography" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "S. Chandra" 1 => "P.K. Sarkar" 2 => "D. Chandra" 3 => "N.E. Ginsberg" 4 => "R.I. 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SERIE: TROMBOEMBOLIA PULMONAR: CONTROVERSIAS ACTUALES

Algoritmo para el diagnóstico y el seguimiento de la tromboembolia pulmonar aguda

Algorithm for the diagnosis and follow-up of acute pulmonary embolisms

P. Calvillo Batllés

Área de Diagnóstico por la imagen, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de la tromboembolia pulmonar &#40;TEP&#41; aguda es importante por la frecuencia de este cuadro y de otros de presentaci&#243;n cl&#237;nica similar&#44; y por la elevada morbimortalidad asociada en ausencia de tratamiento&#46; La capacidad diagn&#243;stica y la disponibilidad de la angiograf&#237;a por tomograf&#237;a computarizada &#40;angio-TC&#41; pulmonar ha generado un incremento progresivo de solicitudes urgentes de esta prueba&#44; acompa&#241;ado de un menor n&#250;mero de estudios con diagn&#243;stico de TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Si bien la angio-TC puede mostrar diagn&#243;sticos alternativos&#44; esto no justifica su empleo generalizado porque se ha observado que en muy pocos casos estos diagn&#243;sticos cambian la actitud terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Para evitar un uso inapropiado de la t&#233;cnica es necesario establecer algoritmos diagn&#243;sticos comunes&#44; preferiblemente basados en gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica con buenos niveles de evidencia y grados de recomendaci&#243;n&#46; A pesar de que en las gu&#237;as cl&#237;nicas de la TEP persisten algunas controversias y muchas de las recomendaciones se establecen por consenso de expertos &#40;sin ensayos ni metaan&#225;lisis que las avalen&#41;&#44; su seguimiento no solo evita TC innecesarias&#44; sino que tambi&#233;n reduce el porcentaje de eventos tromboemb&#243;licos debidos a fallos en el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Una forma de mejorar la adherencia a las recomendaciones cient&#237;ficas es disponer de un algoritmo diagn&#243;stico escrito en el servicio de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; que se ajuste a los medios disponibles y sea conocido por todo el personal m&#233;dico implicado&#46; Otro recurso es la utilizaci&#243;n de sistemas electr&#243;nicos de soporte de decisi&#243;n cl&#237;nica basados en la evidencia&#44; que han demostrado disminuir el n&#250;mero de estudios de TC para descartar TEP en el servicio de urgencias en un 20&#37;&#44; as&#237; como un mayor rendimiento diagn&#243;stico de la prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras el diagn&#243;stico de TEP&#44; el seguimiento con pruebas de imagen no est&#225; recomendado en las gu&#237;as cl&#237;nicas&#59; en este trabajo se revisa la trascendencia de identificar trombosis residual seg&#250;n la literatura disponible hasta la fecha&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Algoritmo actualizado para el diagn&#243;stico de la tromboembolia pulmonar aguda</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Diagn&#243;stico de la tromboembolia pulmonar aguda en la poblaci&#243;n general</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica de la European Society of Cardiology &#40;ESC&#41; de 2014 sobre el diagn&#243;stico y el tratamiento de la TEP aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; que ha sido traducida al espa&#241;ol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; presenta un algoritmo diagn&#243;stico detallado y actualizado para la poblaci&#243;n general que sigue indicaciones muy similares a las propuestas por las gu&#237;as del American College of Radiology &#40;ACR&#41; de 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Asimismo&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Consenso nacional sobre el diagn&#243;stico&#44; estratificaci&#243;n de riesgo y tratamiento de los pacientes con tromboembolia pulmonar</span>&#44; publicado en 2013 por la Sociedad Espa&#241;ola de Neumolog&#237;a y Cirug&#237;a Tor&#225;cica &#40;SEPAR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; coincide en la misma estrategia diagn&#243;stica&#46; En las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figuras 1 y 2</a> se exponen estos algoritmos comunes&#44; en pacientes sin y con estabilidad hemodin&#225;mica&#44; respectivamente&#59; se han a&#241;adido detalles y comentarios explicativos&#44; sin modificar la estrategia&#46; En el texto y las figuras se hace referencia entre par&#233;ntesis al tipo de recomendaci&#243;n de la gu&#237;a de la ESC&#58; clase &#40;<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#44; se recomienda&#59; IIa&#44; se debe considerar&#59; IIb&#44; se puede recomendar&#59; <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#44; no se recomienda&#41; y nivel de evidencia &#40;A&#44; basada en m&#250;ltiples ensayos cl&#237;nicos aleatorizados o metaan&#225;lisis&#59; B&#44; basada en un &#250;nico ensayo cl&#237;nico o en grandes estudios no aleatorizados&#59; C&#44; basada en el consenso de expertos o en peque&#241;os estudios&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> e hipotensi&#243;n en los que se sospecha TEP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; el diagn&#243;stico diferencial incluye la disfunci&#243;n valvular&#44; el taponamiento&#44; el s&#237;ndrome coronario agudo y la disecci&#243;n a&#243;rtica&#46; La ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica es la primera prueba a realizar en el paciente inestable &#40;IC&#41;&#44; pues la identificaci&#243;n de una hipertensi&#243;n pulmonar aguda y la disfunci&#243;n del ventr&#237;culo derecho en este contexto confirmar&#225;n que la causa de la inestabilidad hemodin&#225;mica es una TEP&#44; y ser&#225; suficiente para indicar la reperfusi&#243;n inmediata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La presencia de co&#225;gulos en el ventr&#237;culo derecho &#40;rara&#41; apoyar&#225; la necesidad de tromb&#243;lisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Si existen dudas entre una TEP aguda y una descompensaci&#243;n de una hipertensi&#243;n pulmonar cr&#243;nica pueden ser de ayuda la ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica&#44; para detectar trombos en las arterias pulmonares principales y lobares proximales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; y la ecograf&#237;a venosa de compresi&#243;n de miembros inferiores &#40;MMII&#41; para valorar una trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; &#40;IIbC&#41;&#46; No obstante&#44; siempre que sea posible&#44; porque el paciente se haya estabilizado y se disponga de la t&#233;cnica&#44; debe realizarse una angio-TC para confirmar la TEP &#40;IC&#41;&#46; La angiograf&#237;a pulmonar puede plantearse tras un cateterismo coronario que no ha explicado el cuadro &#40;IIbC&#41;&#44; en especial si se plantea una trombectom&#237;a percut&#225;nea&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes hemodin&#225;micamente estables &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; la estrategia diagn&#243;stica m&#225;s aceptada para la poblaci&#243;n general se basa en la probabilidad cl&#237;nica&#44; el valor del d&#237;mero D y la angio-TC de arterias pulmonares&#46; A continuaci&#243;n se explican los pasos del algoritmo&#44; las dudas frecuentes y las controversias persistentes&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Pasos del algoritmo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas complementarias iniciales&#58;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones m&#225;s frecuentes de la TEP son la disnea&#44; el dolor pleur&#237;tico o centrotor&#225;cico&#44; y la taquipnea&#44; y son menos frecuentes el s&#237;ncope&#44; la hemoptisis&#44; la fiebre y las palpitaciones&#46; Todos estos s&#237;ntomas obligan a realizar una radiograf&#237;a de t&#243;rax urgente&#44; que permitir&#225; un primer diagn&#243;stico diferencial de patolog&#237;a tor&#225;cica&#59; en caso de ser normal o presentar hallazgos espec&#237;ficos de TEP&#44; se reforzar&#225; esta sospecha&#46; El electrocardiograma se solicita principalmente para descartar signos de isquemia coronaria aguda como causa de la sintomatolog&#237;a tor&#225;cica&#59; en la TEP suele ser normal o mostrar taquicardia sinusal&#44; y solo en algunos casos orientar&#225; el diagn&#243;stico por la presencia de signos de sobrecarga del ventr&#237;culo derecho&#46; La gasometr&#237;a arterial informa del grado de hipoxemia&#44; habitual en el paciente con TEP y normalmente acompa&#241;ada de hipocapnia&#44; pero un resultado normal no excluye el diagn&#243;stico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probabilidad cl&#237;nica pretest&#58;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario establecer una probabilidad cl&#237;nica pretest &#40;IA&#41; en funci&#243;n de la evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#44; las pruebas b&#225;sicas y los antecedentes del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;12</span></a>&#46; Los sistemas de puntuaci&#243;n cl&#237;nica validados &#40;escala de Wells y escala de Ginebra&#41; establecen grados de probabilidad de TEP baja&#44; intermedia o alta&#44; y de forma simplificada&#44; probable o improbable&#46; A pesar de que la puntuaci&#243;n de la escala de Ginebra es m&#225;s objetiva&#44; la escala de Wells parece ser m&#225;s robusta y espec&#237;fica para la determinaci&#243;n de la probabilidad de TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#59; no obstante&#44; ambas son aceptadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">D&#237;mero D&#58;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe solicitarse la determinaci&#243;n del d&#237;mero D en pacientes con TEP improbable o de probabilidad baja&#44; porque un valor &#60;500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l excluye TEP con un alto valor predictivo negativo &#40;IA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Conviene ajustar el valor de corte a la edad en los pacientes &#8805;50 a&#241;os de edad &#40;valor de corte<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>edad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;l&#41;&#44; lo que aumenta la especificidad de la prueba&#44; conservando una buena sensibilidad&#44; respecto a la utilizaci&#243;n del valor fijo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En caso de probabilidad intermedia&#44; un valor negativo del d&#237;mero D puede excluir la TEP si se ha obtenido con una prueba de sensibilidad alta &#40;IA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; pero no se ha demostrado que esto sea as&#237; con una prueba de sensibilidad moderada&#44; en cuyo caso puede considerarse la realizaci&#243;n de una prueba de imagen &#40;IIbC&#41;&#46; Hay que conocer la sensibilidad del m&#233;todo de medici&#243;n del d&#237;mero D empleado en cada centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En pacientes con TEP probable o de alta probabilidad&#44; un d&#237;mero D negativo no descarta una TEP con seguridad &#40;IIIB&#41; y es recomendable siempre investigar mediante imagen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pruebas de imagen&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angio-TC es actualmente la prueba de imagen de elecci&#243;n para investigar una sospecha de TEP&#46; Si es positiva&#44; se debe iniciar o continuar el tratamiento anticoagulante &#40;IB&#41;&#46; Un resultado negativo descarta una TEP en situaciones pretest de improbable o probabilidad baja o intermedia &#40;IA&#41;&#44; y se considera una estrategia segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gammagraf&#237;a de ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n &#40;V&#47;Q&#41; pulmonar permite descartar la TEP con un alto valor predictivo negativo &#40;IA&#41;&#44; pero se considera una segunda opci&#243;n por el alto n&#250;mero de estudios no diagn&#243;sticos&#46; Este n&#250;mero disminuye considerablemente si la radiograf&#237;a de t&#243;rax es normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; por lo que la gu&#237;a de la ESC apoya que sea la prueba de primera l&#237;nea en pacientes j&#243;venes para evitar la radiaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n es la alternativa en pacientes con contraindicaci&#243;n a la angio-TC&#44; y resulta una herramienta de ayuda cuando la probabilidad cl&#237;nica pretest es alta y la angio-TC es negativa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a venosa de compresi&#243;n de MMII es muy &#250;til&#44; porque el diagn&#243;stico de TVP proximal aumenta la probabilidad de TEP y permite iniciar el tratamiento de la enfermedad tromboemb&#243;lica venosa &#40;ETV&#41;&#44; que incluye a ambas &#40;IB&#41;&#46; Sin embargo&#44; las gu&#237;as no la indican como primera prueba en la sospecha cl&#237;nica de TEP en la poblaci&#243;n general&#44; y consideran que hay que empezar por una prueba de imagen tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Se propone&#44; independientemente de la presencia de s&#237;ntomas en las piernas&#44; en las mismas situaciones que la gammagraf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> &#40;IIbB&#41;&#46; Otras posibles indicaciones&#44; que se explican en el siguiente apartado&#44; son los casos de probabilidad cl&#237;nica baja con angio-TC positiva o de trombos limitados a arterias subsegmentarias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La angiograf&#237;a pulmonar es una prueba invasiva no exenta de riesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y con resultados similares a los de la angio-TC&#44; por lo que queda fuera del algoritmo diagn&#243;stico inicial&#46; Se puede recomendar en &#250;ltimo lugar cuando hay discrepancia entre la probabilidad cl&#237;nica y el resultado de las pruebas no invasivas &#40;IIbC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Preguntas frecuentes&#58;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Se debe a&#241;adir sistem&#225;ticamente una venograf&#237;a por TC de pelvis-MMII a la angio-TC pulmonar para descartar la TEP&#63; Las gu&#237;as no lo recomiendan&#46; En el estudio PIOPED <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;principalmente con equipos de cuatro filas de detectores&#41; se observ&#243; que mejoraba la sensibilidad de detecci&#243;n de ETV&#44; pero tambi&#233;n se concluy&#243; que empleando los criterios de la escala de Wells en la estrategia diagn&#243;stica se alcanzaba la misma sensibilidad sin necesidad de venograf&#237;a por TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Esta exploraci&#243;n a&#241;ade una radiaci&#243;n p&#233;lvica importante&#44; por lo que si conviene valorar una TVP es preferible la ecograf&#237;a venosa de compresi&#243;n de MMII&#59; los resultados son similares o incluso mejores&#44; y la trombosis p&#233;lvica aislada es rara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;La ecograf&#237;a venosa de compresi&#243;n de MMII debe ser proximal o completa&#44; incluyendo la regi&#243;n distal&#63; En los algoritmos diagn&#243;sticos de la TEP la ecograf&#237;a se limita a la regi&#243;n proximal &#40;desde las ingles hasta el hueco popl&#237;teo&#41;&#44; porque un estudio completo alarga el tiempo de exploraci&#243;n y la mayor&#237;a de los pacientes con un trombo &#250;nicamente distal no tienen TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La trombosis proximal en pacientes con sospecha cl&#237;nica de TEP tiene un alto valor predictivo positivo y su presencia es suficiente para instaurar tratamiento anticoagulante&#46; No hay la misma evidencia respecto al riesgo&#47;beneficio de la anticoagulaci&#243;n en una TVP distal aislada&#44; pero los estudios apuntan a que evitar&#237;a la propagaci&#243;n proximal y en consecuencia la incidencia de TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Si se detecta una TVP distal aislada en un paciente con sospecha de TEP&#44; debe considerarse la realizaci&#243;n de m&#225;s pruebas para confirmarlo &#40;IIaB&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se sospecha TEP aguda y se ha realizado una ecograf&#237;a que muestra una TVP proximal&#44; &#191;debe hacerse una angio-TC pulmonar o una gammagraf&#237;a V&#47;Q de urgencia&#63; La gu&#237;a de la ESC considera que una ecograf&#237;a venosa proximal positiva en un paciente con sospecha cl&#237;nica de TEP es criterio de confirmaci&#243;n de TEP &#40;IB&#41; y puede evitar realizar un estudio tor&#225;cico en casos seleccionados &#40;IIbB&#41;&#46; Se entiende que&#44; en el resto de las situaciones&#44; confirmar o descartar la TEP es importante para evaluar correctamente la situaci&#243;n cl&#237;nica y el pron&#243;stico del paciente&#46; Si bien las gu&#237;as no especifican en qu&#233; momento hacerlo&#44; debe ser cuanto antes&#44; aunque no imperiosamente de urgencia si no modifica el tratamiento urgente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;En el paciente con dolor tor&#225;cico agudo de posible origen coronario es conveniente realizar una angio-TC de triple descarte en lugar de una coronariograf&#237;a por TC&#63; Es un &#171;&#225;rea de incertidumbre&#187; en las gu&#237;as y&#44; hasta la fecha&#44; a la espera de una mejor definici&#243;n de sus indicaciones&#44; no parece conveniente porque a pesar de que aumenta ligeramente el n&#250;mero de TEP y de s&#237;ndromes a&#243;rticos agudos diagnosticados&#44; su prevalencia es baja y supone m&#225;s radiaci&#243;n&#44; volumen de contraste y n&#250;mero de estudios de calidad no diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Es igual de seguro y eficiente este algoritmo para pacientes con ETV previa&#63; Esta situaci&#243;n implica una mayor probabilidad cl&#237;nica&#44; puede que unos valores de d&#237;mero D persistentemente anormales y una obstrucci&#243;n emb&#243;lica residual&#46; Es probable que&#44; por estos motivos&#44; en un metaan&#225;lisis reciente esta estrategia resulte segura&#44; pero su eficiencia es relativamente baja comparada con la de la poblaci&#243;n sin antecedentes de ETV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Aspectos controvertidos por tener un nivel de evidencia bajo</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con TEP probable o con una probabilidad pretest alta y angio-TC negativa&#44; &#191;se descarta la TEP o hay que seguir investigando antes de retirar la anticoagulaci&#243;n&#63; Las gu&#237;as aceptan ambas opciones y se&#241;alan que tanto la necesidad de m&#225;s pruebas como la naturaleza de estas siguen siendo controvertidas&#46; En el estudio PIOPED <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; la angio-TC tuvo un valor predictivo negativo m&#225;s bajo en este grupo de pacientes &#40;60&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; lo cual apoya que se siga investigando con otras pruebas &#40;gammagraf&#237;a<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>V&#47;Q o ecograf&#237;a venosa de compresi&#243;n de MMII&#41;&#46; Sin embargo&#44; se han publicado otros estudios en contraposici&#243;n&#59; entre ellos&#44; un metaan&#225;lisis centrado en pacientes con TEP probable o probabilidad alta que determin&#243; que tanto la angio-TC negativa sola como la angio-TC negativa seguida de ecograf&#237;a de MMII negativa eran estrategias seguras&#44; con un riesgo de TEP fatal bajo y equiparable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; un estudio prospectivo concluye que s&#237; es necesario seguir estudiando a este grupo de pacientes por la alta incidencia de ETV &#40;5&#44;2&#37;&#41; no identificada en la angio-TC pulmonar y detectada mediante otras pruebas o en el seguimiento&#44; aunque sin evoluci&#243;n fatal&#46; Esta propuesta debe considerarse con precauci&#243;n y tener en cuenta que se refiere especialmente a pacientes sin un diagn&#243;stico alternativo y con enfermedad cardiopulmonar subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con probabilidad cl&#237;nica pretest baja y angio-TC positiva&#44; &#191;deben tratarse directamente o seguir estudi&#225;ndose&#63; Las gu&#237;as recomiendan tratamiento con cautela&#44; dado que en el PIOPED <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> se observ&#243; que el valor predictivo positivo de la TC desciende al 58&#37; en el grupo de probabilidad baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Se deduce que conviene reevaluar la cl&#237;nica y la TC en estos casos&#46; Falta evidencia sobre la necesidad de realizar m&#225;s pruebas que lo confirmen&#44; en especial si los co&#225;gulos se limitan a las arterias segmentarias &#40;o subsegmentarias&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Qu&#233; significaci&#243;n cl&#237;nica tiene la identificaci&#243;n en una angio-TC de trombos limitados a uno o varios vasos subsegmentarios&#63; Las gu&#237;as cl&#237;nicas consideran la TC &#171;positiva&#187; para TEP solo si muestra un trombo en arterias segmentarias o m&#225;s proximales&#46; El hallazgo de un trombo en un vaso distal tiene bajo valor predictivo positivo y poca concordancia entre observadores&#46; Algunos autores describen que su detecci&#243;n ha aumentado con los equipos multidetector&#44; sin que haya tenido una influencia significativa en el pron&#243;stico del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#44; mientras otros detectan una repercusi&#243;n cl&#237;nica similar a la de los trombos m&#225;s centrales&#44; aunque determinada por los factores de riesgo y la probabilidad pretest<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; No hay ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que permitan saber si el riesgo de progresi&#243;n o de recurrencia es suficientemente alto como para justificar la anticoagulaci&#243;n&#46; La 10&#170; edici&#243;n de la Gu&#237;a CHEST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> considera que es m&#225;s probable que el diagn&#243;stico de un trombo subsegmentario sea correcto si&#58; 1&#41; la TC es de alta calidad&#44; con buen relleno de las arterias pulmonares distales&#59; 2&#41; hay m&#250;ltiples defectos intraluminales&#59; 3&#41; los defectos afectan a arterias subsegmentarias en su porci&#243;n m&#225;s proximal&#59; 4&#41; los defectos se ven en m&#225;s de una imagen&#59; 5&#41; los defectos se rodean de contraste en lugar de aparecer adheridos a las paredes arteriales&#59; 6&#41; los defectos se ven en m&#225;s de una proyecci&#243;n&#59; 7&#41; los pacientes est&#225;n sintom&#225;ticos y no es un hallazgo incidental&#59; 8&#41; hay alta probabilidad cl&#237;nica pretest de TEP&#59; y 9&#41; el d&#237;mero D est&#225; elevado&#44; en particular si el aumento es marcado y no existe otra explicaci&#243;n&#46; Por ello&#44; en caso de observar un trombo subsegmentario aislado&#44; conviene que se reeval&#250;e por un radi&#243;logo tor&#225;cico&#59; la Gu&#237;a CHEST propone realizar una ecograf&#237;a venosa de MMII para descartar una TVP tratable y&#44; si es negativa&#44; decidir individualmente entre seguimiento ecogr&#225;fico o anticoagulaci&#243;n&#46; La ESC tambi&#233;n propone considerar la realizaci&#243;n de m&#225;s pruebas en esta situaci&#243;n &#40;IIbC&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Tiene alg&#250;n papel la angiograf&#237;a por resonancia magn&#233;tica &#40;angio-RM&#41; pulmonar en el algoritmo diagn&#243;stico de la TEP&#63; Las gu&#237;as cl&#237;nicas no consideran que esta t&#233;cnica est&#233; indicada &#40;IIIA&#41; por la baja sensibilidad obtenida en el estudio PIOPED III<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; el alto porcentaje de estudios no concluyentes y la baja sensibilidad en los vasos segmentarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Ahora bien&#44; muchos autores apoyan su uso porque&#44; si el estudio es &#243;ptimo&#44; la especificidad y la concordancia entre lectores es alta&#44; y un resultado positivo para TEP podr&#237;a permitir instaurar un tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Diagn&#243;stico de la tromboembolia pulmonar aguda en poblaci&#243;n especial &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Insuficiencia renal o alergia al medio de contraste yodado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo de reacci&#243;n adversa al contraste yodado deben ser evaluados antes de realizar una angio-TC&#44; siguiendo las recomendaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas sobre medios de contraste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a> y los protocolos consensuados en cada centro para determinar el grado de contraindicaci&#243;n del contraste y la pauta de profilaxis requerida en caso necesario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as para el diagn&#243;stico de TEP no han dise&#241;ado un algoritmo espec&#237;fico para este grupo de pacientes&#44; pero s&#237; proponen la gammagraf&#237;a V&#47;Q como alternativa v&#225;lida a la angio-TC y se&#241;alan la utilidad de la ecograf&#237;a de compresi&#243;n venosa de MMII antes de la angio-TC para buscar TVP y evitar otras pruebas &#40;IIbB&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo se proponen dos estrategias en funci&#243;n de la disponibilidad de la gammagraf&#237;a&#44; la radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;normal&#47;anormal&#41; y el grado de contraindicaci&#243;n de la administraci&#243;n de contraste yodado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gammagraf&#237;a V&#47;Q&#44; si se decide evitar contraste yodado&#44; se dispone de la t&#233;cnica en la urgencia y la radiograf&#237;a de t&#243;rax es normal&#46; a&#41; Si la gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n es &#8220;normal&#8221;&#44; descarta la TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> &#40;IA&#41;&#46; b&#41; Un estudio de V&#47;Q de &#8220;alta probabilidad&#8221; de TEP es suficiente para instaurar un tratamiento anticoagulante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; No obstante&#44; si la probabilidad cl&#237;nica pretest es baja puede considerarse individualmente la realizaci&#243;n de m&#225;s pruebas &#40;IIaB&#41;&#46; c&#41; Los estudios no diagn&#243;sticos requieren realizar otras pruebas&#46; Si la probabilidad cl&#237;nica pretest es baja o improbable&#44; una ecograf&#237;a venosa de MMII negativa se considera suficiente para descartar ETV &#40;IIaB&#41;&#44; pero no as&#237; en caso de probabilidad cl&#237;nica alta o TEP probable&#44; y de forma controvertida en la probabilidad intermedia&#44; en las que debe valorarse la necesidad de m&#225;s pruebas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el resto de las situaciones&#44; en ausencia de contraindicaci&#243;n absoluta&#44; puede realizarse la angio-TC con la profilaxis correspondiente&#46; La ecograf&#237;a venosa proximal de MMII&#44; realizada antes de la TC&#44; tiene la ventaja de que un resultado positivo permite iniciar el tratamiento anticoagulante y confirmar la TEP cuando sea posible&#44; lo cual ofrece un intervalo de tiempo para disponer de la gammagraf&#237;a o administrar una profilaxis m&#225;s segura para una angio-TC&#46; En casos seleccionados&#44; incluso puede evitar el estudio tor&#225;cico &#40;IIbB&#41;&#46; Conviene saber que la ecograf&#237;a es m&#225;s rentable en pacientes con s&#237;ntomas en las piernas y en mayores de 80 a&#241;os&#44; puesto que en ellos se detectan m&#225;s trombos en las venas de los MMII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Embarazo y lactancia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0020">figs&#46; 4 y 5</a>&#41;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideraciones generales&#58;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TEP es una complicaci&#243;n poco frecuente&#44; pero constituye la primera causa de mortalidad durante el embarazo en los pa&#237;ses desarrollados&#46; En m&#225;s del 50&#37; se produce durante las primeras 20 semanas y el riesgo persiste aproximadamente hasta 6 semanas posparto&#46; En la actualidad no existe una escala cl&#237;nica validada para mujeres embarazadas&#46; En un estudio retrospectivo se obtuvieron unas altas sensibilidad y especificidad de los criterios de la escala de Wells modificados en gestantes&#44; pero se requiere mayor investigaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha propuesto la regla LEFt de predicci&#243;n de TVP&#44; que combina s&#237;ntomas en la pierna izquierda &#40;<span class="elsevierStyleItalic">left</span>&#44; L&#41;&#44; diferencia en la circunferencia de la pantorrilla &#8805;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm respecto a la contralateral &#40;<span class="elsevierStyleItalic">edema</span>&#44; E&#41; y presentaci&#243;n en el primer trimestre &#40;<span class="elsevierStyleItalic">First trimester</span>&#44; Ft&#41;&#46; Si no se cumple ninguno de los criterios LEFt&#44; la probabilidad de TVP es muy baja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#237;mero D se eleva fisiol&#243;gicamente en el curso del embarazo y supera con frecuencia el valor de corte diagn&#243;stico&#44; con una menor especificidad de la prueba&#44; lo que hace controvertida su utilidad&#46; Algunos autores consideran que no debe emplearse en el algoritmo diagn&#243;stico y se&#241;alan su falta de sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> y los casos publicados de TEP con d&#237;mero D negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> en esta poblaci&#243;n&#46; En contraposici&#243;n&#44; otros autores obtuvieron un valor predictivo negativo para TVP del 100&#37; en gestantes en el primero y el segundo trimestres con una prueba de aglutinaci&#243;n altamente espec&#237;fica&#44; e intentaron establecer valores de corte para el d&#237;mero D espec&#237;ficos en estas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#44; pero faltan estudios prospectivos amplios que permitan validarlos&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El algoritmo de pruebas de imagen debe encontrar el equilibrio entre el riesgo por radiaci&#243;n ionizante y la certeza diagn&#243;stica&#46; El tratamiento anticoagulante conlleva riesgos y afecta a la planificaci&#243;n de la anestesia en el parto&#46; Adem&#225;s&#44; el diagn&#243;stico de ETV condiciona la decisi&#243;n de anticoncepci&#243;n y la indicaci&#243;n de profilaxis en futuras gestaciones&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a venosa de compresi&#243;n de MMII en pacientes embarazadas se espera que sea positiva hasta en un 58&#44;3&#37; si se cumplen dos o m&#225;s de las variables LEFt&#46; En ausencia de s&#237;ntomas en las piernas su indicaci&#243;n es m&#225;s controvertida&#44; porque el n&#250;mero de ecograf&#237;as que deber&#237;an realizarse para detectar un caso se supone alto&#44; dada la baja prevalencia de la TEP en las embarazadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiosensibilidad de las gl&#225;ndulas mamarias est&#225; aumentada durante el embarazo y la lactancia&#46; La gammagraf&#237;a V&#47;Q supone menor radiaci&#243;n mamaria que la angio-TC y tiene un valor predictivo negativo para la TEP similar&#59; adem&#225;s&#44; la radiaci&#243;n puede reducirse a&#250;n m&#225;s prescindiendo del estudio de ventilaci&#243;n en caso de tener una radiograf&#237;a de t&#243;rax normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; A pesar de las mejoras de los equipos de TC de &#250;ltima generaci&#243;n y del empleo de una t&#233;cnica de baja dosis&#44; la mama recibe un 30&#37; m&#225;s de dosis efectiva que con la gammagraf&#237;a de perfusi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; A esto hay que a&#241;adir que la angio-TC pulmonar en las embarazadas muchas veces no es diagn&#243;stica por el frecuente artefacto de interrupci&#243;n del contraste por sangre procedente de la vena cava inferior no contrastada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la probabilidad de que una gammagraf&#237;a pulmonar V&#47;Q sea diagn&#243;stica es mayor si la radiograf&#237;a de t&#243;rax es normal&#44; lo cual es frecuente en esta poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En cuanto al feto&#44; con ambas t&#233;cnicas la cantidad de radiaci&#243;n absorbida est&#225; en cifras muy inferiores al umbral de peligro de lesiones fetales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Aunque la normativa de la SEPAR indica el uso de protectores de bismuto para las gl&#225;ndulas mamarias si se realiza TC&#44; esto no deber&#237;a ser una recomendaci&#243;n general&#46; Si el equipo dispone de t&#233;cnicas de modulaci&#243;n de dosis&#44; estas consiguen mayores reducciones de dosis mamaria que los protectores de bismuto&#46; Si adem&#225;s se cubren las mamas con estos protectores &#40;siempre despu&#233;s de adquirir el topograma&#41;&#44; se corre el riesgo de que m&#237;nimas modificaciones geom&#233;tricas en su colocaci&#243;n originen variaciones en la dosimetr&#237;a y artefactos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una serie reciente de 127 embarazadas con sospecha de TEP estudiadas con TC de emisi&#243;n de fot&#243;n &#250;nico &#40;SPECT&#41; V&#47;Q&#44; todos los estudios fueron diagn&#243;sticos incluso con radiograf&#237;a de t&#243;rax patol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; y la radiaci&#243;n mamaria absorbida fue mucho menor que con la TC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; La mayor limitaci&#243;n es la falta de disponibilidad de la t&#233;cnica&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la angio-RM no est&#225; definido por falta de estudios respecto a su capacidad diagn&#243;stica en gestantes y al efecto del gadolinio en el feto a largo plazo&#46; La angio-RM sin contraste intravenoso est&#225; en investigaci&#243;n&#44; con resultados aceptables en poblaci&#243;n no embarazada&#44; y puede tener un papel en gestantes en el futuro&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaciones de las gu&#237;as cl&#237;nicas&#58;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011&#44; la American Thoracic Society &#40;ATS&#41; y la Society of Thoracic Radiology &#40;STR&#41; elaboraron conjuntamente una gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica para evaluar la sospecha de TEP en el embarazo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; No recomiendan el uso del d&#237;mero D&#46; Indican una radiograf&#237;a de t&#243;rax a toda embarazada con sospecha de TEP y una ecograf&#237;a venosa de compresi&#243;n de MMII solo en caso de s&#237;ntomas de TVP&#46; Sin embargo&#44; en la gu&#237;a de la ESC de 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y en la normativa de la SEPAR de 2013<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41; la prueba de imagen de primera l&#237;nea en las embarazadas es la ecograf&#237;a venosa de compresi&#243;n de MMII&#44; incluso en ausencia de s&#237;ntomas en las piernas&#46; Por otro lado&#44; todas las gu&#237;as coinciden en emplear la gammagraf&#237;a si la radiograf&#237;a de t&#243;rax es normal y no hay TVP &#40;cl&#237;nica ni por ecograf&#237;a&#41;&#44; para evitar la radiaci&#243;n mamaria&#46; La angio-TC debe considerarse si la radiograf&#237;a es anormal&#44; no se dispone f&#225;cilmente de gammagraf&#237;a o no es diagn&#243;stica y se decide seguir estudiando&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Evidencia en el seguimiento con pruebas de imagen de la enfermedad tromboemb&#243;lica</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Significado cl&#237;nico de la trombosis residual</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TVP proximal residual valorada con ecograf&#237;a venosa de compresi&#243;n de MMII al finalizar la anticoagulaci&#243;n se ha propuesto como un posible marcador de recurrencia que podr&#237;a ayudar a determinar la duraci&#243;n del tratamiento anticoagulante en la ETV no provocada&#46; Sin embargo&#44; un metaan&#225;lisis ha mostrado que su asociaci&#243;n con la recurrencia es en general d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La trombosis pulmonar detectada por imagen puede etiquetarse como residual a los 3 meses del episodio agudo&#44; puesto que los cambios esperados a partir de ese momento son m&#237;nimos a pesar del tratamiento anticoagulante&#46; Su incidencia tras una TEP aguda es muy variable &#40;del 16&#37; al 66&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">58&#8211;60</span></a>&#44; en parte debido a las caracter&#237;sticas poblacionales y a la t&#233;cnica diagn&#243;stica empleada&#46; Tras la anticoagulaci&#243;n&#44; la normalizaci&#243;n del estudio se ha descrito con m&#225;s frecuencia con angio-TC que con gammagraf&#237;a V&#47;Q&#44; posiblemente porque esta &#250;ltima puede detectar defectos de perfusi&#243;n por trombos residuales en vasos muy distales no valorables por angio-TC&#46; La trombosis pulmonar residual&#44; tanto diagnosticada mediante gammagraf&#237;a V&#47;Q<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> como por angio-TC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;62</span></a>&#44; no se ha asociado a recurrencia&#59; adem&#225;s&#44; en la literatura hay una discordancia entre el alto porcentaje de trombosis pulmonar residual y la baja incidencia registrada de repetici&#243;n de una TEP sintom&#225;tica &#40;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Por otro lado&#44; un estudio detect&#243; que el 92&#37; de los pacientes con recurrencia de TEP s&#237; ten&#237;an defectos de perfusi&#243;n en la SPECT V&#47;Q de control tras el tratamiento del primer episodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0655"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica es muy sensible en la detecci&#243;n de trombosis cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; pero el significado de estos resultados y su utilidad en el seguimiento requieren mayor investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del riesgo de recurrencia&#44; en torno al 50&#37; de los pacientes que han sufrido una TEP presentan limitaciones funcionales con empeoramiento de su calidad de vida&#46; Algunos de ellos &#40;un 10&#37; a un 30&#37;&#41; muestran a su vez un cuadro de alteraciones de la perfusi&#243;n&#44; la ventilaci&#243;n pulmonar o la funci&#243;n cardiaca denominado s&#237;ndrome postembolia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#44; y en los casos m&#225;s extremos desarrollan una hipertensi&#243;n pulmonar tromboemb&#243;lica cr&#243;nica &#40;HPTC&#41;&#44; cuya incidencia se estima en el 0&#44;1&#37; al 9&#44;1&#37; en los primeros 2 a&#241;os&#46; En estos cuadros cl&#237;nicos hay casos sin y con trombosis pulmonar residual en las pruebas de imagen&#46; En pacientes con HTPC se han registrado antecedentes de ETV en el 80&#37; de los casos&#44; pero la mayor&#237;a de las trombosis pulmonares residuales no originan HPTC&#44; pues tambi&#233;n participan procesos de remodelado vascular actualmente en estudio&#46; Los factores de riesgo de desarrollar una HPTC son diferentes a los de la ETV&#46; Por tanto&#44; hasta la fecha no hay evidencia cient&#237;fica que avale la evaluaci&#243;n de una trombosis residual tras el tratamiento anticoagulante&#44; dado que no se ha definido como marcador pron&#243;stico que modifique el tratamiento&#46; Tampoco se ha considerado que la ecocardiograf&#237;a tenga fundamento en ausencia de s&#237;ntomas&#44; dado que la mayor&#237;a de los pacientes no desarrollan disfunci&#243;n cardiaca ni hipertensi&#243;n pulmonar&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En defensa de realizar una angio-TC de control tras la anticoagulaci&#243;n se considera &#250;til disponer de una imagen basal que facilite la diferenciaci&#243;n entre lesi&#243;n residual y trombo agudo en caso de nueva sospecha de TEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0665"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Recomendaciones actuales sobre el seguimiento de la tromboembolia pulmonar aguda mediante pruebas de imagen</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gu&#237;a cl&#237;nica de la ESC de 2014<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y la normativa SEPAR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> recomiendan&#44; por consenso de expertos&#44; no realizar seguimiento sistem&#225;tico de la TEP con pruebas de imagen&#44; e indican evaluar una posible HPTC en los pacientes con embolia previa solo si presentan disnea persistente&#46; La gu&#237;a de la ESC y la European Respiratory Society &#40;ESR&#41; sobre diagn&#243;stico y tratamiento de la hipertensi&#243;n pulmonar tambi&#233;n recomienda considerar la HPTC en los supervivientes de una TEP aguda con disnea de ejercicio &#40;IIaC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; La prueba no invasiva para reconocer esta posible hipertensi&#243;n es la ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica&#59; si se detecta hipertensi&#243;n&#44; la siguiente t&#233;cnica a realizar es la gammagraf&#237;a V&#47;Q pulmonar por su alto valor predictivo negativo de trombosis cr&#243;nica&#46; La angio-TC pulmonar puede ser de gran utilidad si la gammagraf&#237;a es indeterminada&#44; pero su papel principal es valorar la localizaci&#243;n y la extensi&#243;n de la trombosis residual con vistas a cirug&#237;a o tratamiento endovascular&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con sospecha de TEP&#44; las gu&#237;as cl&#237;nicas recomiendan una estrategia basada en la probabilidad cl&#237;nica pretest&#44; el d&#237;mero D y la angio-TC pulmonar&#46; La gammagraf&#237;a V&#47;Q y la ecograf&#237;a venosa de MMII son &#250;tiles en pacientes con riesgo de efecto adverso al MC yodado empleado&#44; probabilidad cl&#237;nica pretest alta con TC negativa para TEP y en caso de trombos subsegmentarios aislados&#46; Los algoritmos propuestos en gestantes buscan evitar la radiaci&#243;n mamaria y apoyan el uso de la gammagraf&#237;a frente a la TC si la radiograf&#237;a de t&#243;rax normal&#44; pero muestran diferencias respecto al empleo del DD y a la primera prueba de imagen que debe realizarse&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as cl&#237;nicas aconsejan no seguir sistem&#225;ticamente con pruebas de imagen un episodio de TEP&#46; S&#237; recomiendan el cribado de HTPC con ecocardiograf&#237;a en pacientes que presentan posteriormente disnea&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pruebas indicadas en poblaci&#243;n especial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">D&#237;mero D&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">RX de t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ecograf&#237;a venosa de MMII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gammagraf&#237;a V&#47;Q&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Angio-TC<br>de arterias pulmonares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Riesgo de NIC&#44; o alergia y j&#243;venes</span><br><br>&#40;Gu&#237;a cl&#237;nica de la ESC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<br>Si RX de t&#243;rax patol&#243;gica o<br>gammagraf&#237;a no disponible&#46; IIbB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#43;&#43;</span><br>Si RX de t&#243;rax normal&#46; IA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<br>Si RX de t&#243;rax patol&#243;gica o<br>gammagraf&#237;a no disponible&#46;<br>&#40;Con profilaxis si es necesario&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Embarazo</span><br><br>&#40;Gu&#237;a cl&#237;nica de la ATS y la STR&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8722;<br>D&#44; baja evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;<br>F&#44; muy baja evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<br>Solo si s&#237;ntomas de TVP&#46;<br>D&#44; muy baja evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#43;&#43;</span><br>Si RX t&#243;rax normal&#46;<br>F&#44; baja evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<br>Si RX t&#243;rax patol&#243;gica y no hay diagn&#243;stico ni sospecha de TVP&#46;<br>D&#44; muy baja evidencia&#46;<br>O si la gammagraf&#237;a no es diagn&#243;stica y se decide seguir estudiando&#46; F&#44; muy baja evidencia&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">Embarazo</span><br><br>&#40;Gu&#237;a cl&#237;nica de la ESC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<br><br>IIbC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<br>Si la ecograf&#237;a es negativa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleBold">&#43;&#43;</span><br>IIbC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#43;<br>Si no TVP y RX de t&#243;rax normal&#46;<br>IIbC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;<br>Si no TVP y<br>RX de t&#243;rax patol&#243;gica o<br>gammagraf&#237;a no disponible&#46;<br>IIaC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2016.10.001

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	16	51	67
2024 Octubre	117	340	457
2024 Septiembre	159	317	476
2024 Agosto	150	257	407
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2024 Junio	106	305	411
2024 Mayo	104	366	470
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2023 Noviembre	18	368	386
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2018 Enero	39	14	53
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2017 Noviembre	12	0	12
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2017 Agosto	18	1	19
2017 Julio	13	0	13
2017 Junio	20	0	20
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2017 Marzo	37	8	45
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