Comunicación breve
Grasa y hemorragia en el espacio subaracnoideo intracraneal por fractura sacra con disociación espondilopélvica
Intracranial subarachnoid fat and hemorrhage secondary to sacral fracture with spondylopelvic dissociation
J. Carreres Polo
, M.V. Álvarez Martínez, D. Sánchez Mateos
Autor para correspondencia
Área Clínica de Imagen Médica, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, València, España
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El objetivo de esta comunicación es exponer un caso que se presentó con grasa y sangrado en el espacio subaracnoideo cerebral en un paciente que sufrió un traumatismo de alta energía con fractura sacra y disociación espondilopélvica, y explicar su mecanismo de producción. Hasta la fecha, según la literatura revisada, existe un solo caso publicado con hallazgos similares al que se presenta a continuación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentación del caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 65 años que tras precipitarse desde 15 metros de altura fue trasladado al servicio de urgencias de nuestro hospital con politraumatismo. A la exploración física presentaba una puntuación de 13 en la escala de Glasgow sin focalidad neurológica ni evidencia de traumatismo craneoencefálico. La exploración radiológica reveló fracturas en pelvis, cadera izquierda y ambos miembros inferiores. La tomografía computarizada (TC) de cuerpo entero inicial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) mostró fractura de sacro con trazos verticales afectando a ambas alas y uno horizontal en su cuerpo, correspondiendo a una fractura en H con disociación espondilopélvica, afectación de agujeros de conjunción y hematoma con fragmentos óseos ocupando su conducto espinal. La TC craneal no evidenció hemorragia intracraneal ni otras alteraciones. El paciente permaneció estable hemodinámicamente, consciente y orientado en el servicio de reanimación durante 4 días, hasta que presentó un deterioro agudo del nivel de consciencia sin respuesta a estímulos, motivo por el que se repitió la TC craneal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y se observó una extensa hemorragia subaracnoidea en ambas convexidades abierta al sistema ventricular. Además, se identificó grasa en el espacio subaracnoideo (cisterna supraselar, cisuras de Silvio y surcos interhemisféricos) con componente intraventricular en las astas frontales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de grasa en el espacio subaracnoideo cerebral es un hallazgo infrecuente, normalmente asociado a la rotura de lesiones preexistentes. La causa más común es la rotura de un quiste dermoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, aunque existen casos publicados secundarios a otras lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> o cirugía previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según nuestro conocimiento existen cinco casos publicados de fracturas sacras asociadas a grasa en el espacio subaracnoideo cerebral: tres con lesión sacra preexistente (pseudomeningocele y quistes de Tarlov)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a> y dos sin lesiones subyacentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. Solo un caso asociaba, como nuestro paciente, hemorragia y grasa en el espacio subaracnoideo cerebral, y la evolución fue similar, con aparición de clínica de disminución del nivel de consciencia al tercer día del traumatismo. En este caso se objetivó rotura del saco tecal con avulsión de las raíces sacras y se hipotetizó como causa de los hallazgos cerebrales el paso de sangre y médula ósea grasa desde la fractura al conducto espinal a través del desgarro meníngeo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este mecanismo coincide con la evolución de los hallazgos por la imagen del caso que se presenta. Los fragmentos óseos y el hematoma en el interior del canal sacro justifican la probable rotura de las meninges, con migración de sangre y médula ósea grasa o grasa retroperitoneal al interior del conducto espinal. Además, en este caso disponemos de la TC lumbosacra del día del traumatismo, en la que se evidencia el nivel grasa-líquido en el interior del conducto lumbar (no hay ningún artículo en la literatura que muestre esta imagen inicial), que desaparece en el control posterior, probablemente por su migración al encéfalo, por reabsorción parcial o por ambos mecanismos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta migración directa de grasa desde la fractura sacra a través del conducto espinal hasta el encéfalo no debe confundirse con el síndrome de embolia grasa cerebral, en el cual la diseminación grasa es intravascular, no se observa grasa ni hemorragia en el espacio subaracnoideo y la TC suele ser normal. La resonancia magnética es la prueba de imagen que muestra los hallazgos característicos del síndrome de embolia grasa: lesiones puntiformes con restricción de la difusión de distribución en «cielo estrellado» en la sustancia blanca asociadas a hemorragias petequiales difusas demostradas en la secuencia T2 y sobre todo en la secuencia de susceptibilidad magnética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, queremos destacar las características de la fractura de sacro con disociación espondilopélvica. Es un tipo de fractura infrecuente, definida por la pérdida de relación entre el raquis y la pelvis, secundaria a una fractura transversa central del sacro y fracturas verticales de ambas alas sacras. Más del 95% de los pacientes con esta fractura son politraumatizados, habitualmente por precipitación desde gran altura, y casi la mitad asocian otras fracturas en la columna vertebral. La gran mayoría de estos pacientes presentan déficits neurológicos radiculares inicialmente, y un porcentaje significativo sufren secuelas neurológicas en la evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la entidad que presentamos debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de las causas de grasa en el espacio subaracnoideo y el sistema ventricular. Además, en el contexto de un traumatismo de alta energía, una vez descartada la rotura de lesiones subyacentes que justifiquen la presencia de grasa subaracnoidea intracraneal, deben buscarse fracturas en el hueso sacro o en la columna vertebral como posible causa de este hallazgo intracraneal tan poco frecuente.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Protección de personas y animales</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0050" 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Según la literatura revisada, solo hay un caso publicado con hallazgos similares al presentado sin una lesión subyacente como causa. Se explican las diferencias en el mecanismo de producción entre esta migración grasa directa y el síndrome de embolia grasa cerebral, que es intravascular y presenta manifestaciones radiológicas diferentes. Se detallan las características más importantes de la fractura sacra con disociación espondilopélvica. Finalmente, la entidad presentada debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de las escasas causas de grasa en el espacio subaracnoideo y, en el contexto de un traumatismo de alta energía, deben buscarse fracturas en el sacro o en la columna vertebral como posible causa de este hallazgo intracraneal tan poco frecuente.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We describe a case of fat droplets and blood in the cerebral subarachnoid space secondary in a patient with a complex sacral fracture without associated cranial trauma, a few days after admission. To our knowledge, there is only one published case with similar findings and without any other underlying lesion as cause. We explain the differences in the mechanism of production between this direct fat embolism and brain fat embolism syndrome, which is an intravascular embolism with different radiological appearance. The most important features of sacral fracture with spondylopelvic dissociation are described. Finally, this entity should be taken into account in the differential diagnosis of the few causes of fat in the subarachnoid space. 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Aparición de grasa subaracnoidea en las cisuras de Silvio (flecha hueca) de difícil valoración por la ventana utilizada, y de hemorragia subaracnoidea en los surcos de ambas convexidades (flechas) abierta al sistema ventricular (asterisco). b) Imágenes de TC con ventana modificada para mostrar la grasa en las cisuras de Silvio (flechas huecas), en los surcos interhemisféricos anteriores (flecha negra) y en las astas frontales, la zona no declive del sistema ventricular (asterisco). c) La ROI en la cisura de Silvio izquierda demuestra la densidad grasa en el espacio subaracnoideo (−83 UH).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2168 "Ancho" => 2667 "Tamanyo" => 592740 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Reconstrucción sagital MIP de columna lumbosacra en la tomografía computarizada (TC) inicial. Trazo de fractura sacra transversal, parte de la disociación espondilopélvica, con hundimiento de S2 (asterisco) y fragmentos óseos en el canal sacro (flechas negras huecas). Presencia de grasa en la zona no declive del canal lumbar formando un nivel grasa-líquido en L1 (flecha blanca). Se observan fracturas vertebrales en el cuerpo vertebral de L2 y en la apófisis espinosa de L1. b) Corte transversal de la TC inicial en el que se objetiva mejor la grasa formando nivel en la zona no declive del conducto espinal, por migración desde la fractura sacra. c) TC de control a los 14 días del traumatismo. Corte transversal en la misma localización que la imagen b, con resolución completa del nivel de grasa (asterisco) por probable extensión superior al encéfalo.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnosis of ruptured intracranial dermoid cyst: value MR over CT" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "A.S. Smith" 1 => "J.E. Benson" 2 => "S.I. Blaser" 3 => "A. Mizushima" 4 => "R.W. Tarr" 5 => "E.M. Bellon" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Neuroradiol." 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 0 | 16 | 16 |
| 2024 Septiembre | 1 | 13 | 14 |
| 2024 Agosto | 0 | 11 | 11 |
| 2024 Julio | 0 | 13 | 13 |
| 2024 Junio | 0 | 12 | 12 |
| 2024 Mayo | 0 | 5 | 5 |
| 2024 Abril | 2 | 11 | 13 |
| 2024 Marzo | 1 | 21 | 22 |
| 2024 Febrero | 3 | 12 | 15 |
| 2024 Enero | 7 | 27 | 34 |
| 2023 Diciembre | 6 | 32 | 38 |
| 2023 Noviembre | 5 | 30 | 35 |
| 2023 Octubre | 1 | 59 | 60 |
| 2023 Septiembre | 0 | 23 | 23 |
| 2023 Agosto | 1 | 19 | 20 |
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| 2023 Marzo | 2 | 4 | 6 |
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| 2022 Noviembre | 0 | 22 | 22 |
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