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Tromboembolismo pulmonar en pacientes con COVID-19: estudio de prevalencia en un hospital terciario
Pulmonary embolisms in patients with COVID-19: a prevalence study in a tertiary hospital
E. Martínez Chamorroa,
Autor para correspondencia
elenamartinezcha@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, T.Y. Revilla Ostolazab, M. Pérez Núñezb, S. Borruel Nacentaa, C. Cruz-Conde Rodríguez-Guerraa, L. Ibáñez Sanza
a Sección Radiología de Urgencias, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
b Sección Radiología Cardiotorácica, Sección de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
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De ellos&#44; 11364 requirieron ingreso en las unidades de cuidados intensivos&#46; La letalidad estimada de la pandemia en nuestro pa&#237;s es del 11&#44;5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los pacientes con COVID-19&#44; la enfermedad se manifiesta con cl&#237;nica respiratoria&#44; fiebre&#44; tos seca&#44; disnea y mialgias&#46; Entre el 17&#37; y el 29&#37; de los pacientes presentan distr&#233;s respiratorio y requieren soporte ventilatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Otras caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de estos pacientes son los estados inflamatorios sist&#233;micos&#44; disfunci&#243;n endotelial&#44; estados de hipercoagulabilidad y fallo multiorg&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de COVID-19 es microbiol&#243;gico y se realiza habitualmente mediante identificaci&#243;n del SARS-CoV-2 mediante RT-PCR &#40;reacci&#243;n en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa&#41;&#44; generalmente en muestras nasofar&#237;ngeas o de secciones respiratorias&#46; Las pruebas de imagen tienen un papel importante en el diagn&#243;stico y manejo de la enfermedad&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax en sala convencional o port&#225;til es el primer m&#233;todo de imagen&#44; y en muchos casos&#44; &#250;nico&#44; en estos pacientes&#44; por su amplia disponibilidad&#46; La tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; tor&#225;cica tiene una mayor sensibilidad que la radiograf&#237;a de t&#243;rax y permite valorar tanto la afectaci&#243;n pulmonar como sus complicaciones&#44; adem&#225;s de proporcionar diagn&#243;sticos alternativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La TC se emplea ante ciertas complicaciones que la radiograf&#237;a de t&#243;rax no valora adecuadamente &#40;p&#46; ej&#46;&#44; sobreinfecci&#243;n bacteriana con derrame pleural para descartar colecciones pleurales&#47;empiema&#41;&#44; ante la falta de disponibilidad de PCR en pacientes con alta sospecha de COVID-19 y con radiograf&#237;a de t&#243;rax normal o en pacientes con mala evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; especialmente con sospecha de tromboembolismo pulmonar &#40;TEP&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cada vez son m&#225;s las referencias bibliogr&#225;ficas que hacen alusi&#243;n a la presencia de TEP en el contexto de enfermedad COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a> con elevaci&#243;n de biomarcadores como el d&#237;mero D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este art&#237;culo es conocer la prevalencia de TEP agudo en los pacientes diagnosticados de COVID-19 de un hospital terciario y compararla con la de TEP en aquellos pacientes sin la enfermedad&#46; Entre los objetivos secundarios&#44; analizamos la relaci&#243;n entre la gravedad de la afectaci&#243;n pulmonar y la presencia de TEP&#44; as&#237; como la relaci&#243;n con los niveles de d&#237;mero-D en sangre en los pacientes con TEP&#44; comparando los pacientes con COVID-19 respecto a aquellos sin COVID-19&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se realiz&#243; siguiendo las gu&#237;as &#233;ticas de la declaraci&#243;n de Helsinki&#46; Ninguno de los autores ten&#237;a conflicto de intereses&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Pacientes</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio retrospectivo que incluye todos los pacientes adultos consecutivos con sospecha de TEP agudo a los que se ha realizado angio-TC de arterias pulmonares en el periodo comprendido entre el 15 de marzo y el 30 de abril de 2020 durante la pandemia por el virus SARS-CoV-2 en un hospital universitario terciario&#46; La indicaci&#243;n de la realizaci&#243;n de la angio-TC pulmonar fue por criterio m&#233;dico&#44; y los principales motivos de solicitud fueron la presencia de deterioro cl&#237;nico con aparici&#243;n de disnea o empeoramiento de la existente&#44; desaturaci&#243;n&#44; dolor tor&#225;cico y elevaci&#243;n de los niveles de d&#237;mero-D&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas&#44; cl&#237;nicas y de laboratorio se obtuvieron de forma anonimizada de la historia cl&#237;nica electr&#243;nica del paciente&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se clasificaron como&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con COVID-19&#44; aquellos con PCR positiva o en su defecto&#44; aquellos con cl&#237;nica compatible &#40;s&#237;ntomas respiratorios&#44; fiebre&#44; tos seca&#44; disnea y mialgias&#41; y lesiones parenquimatosas pulmonares caracter&#237;sticas de infecci&#243;n COVID-19 en la TC tor&#225;cica &#40;opacidades en vidrio deslustrado o consolidaciones alveolares&#44; de distribuci&#243;n bilateral y perif&#233;rica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron pacientes COVID-19 negativos aquellos sin PCR positiva y sin sospecha cl&#237;nica ni radiol&#243;gica mediante TC tor&#225;cica de COVID-19&#46;Aunque el diagn&#243;stico de COVID-19 es microbiol&#243;gico&#44; se han incluido en el grupo COVID-19 adem&#225;s de los pacientes con PCR positiva &#40;pacientes con COVID-19 confirmado&#41;&#44; aquellos otros con cl&#237;nica y hallazgos t&#237;picos de COVID-19 en la TC tor&#225;cica con PCR negativa o no realizada &#40;pacientes con COVID-19 probable&#41;&#44; ya que la sensibilidad de la PCR es relativamente baja &#40;60-70&#37;&#41;&#44; con una tasa de falsos negativos descrita del 30&#37; en las muestras nasofar&#237;ngeas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; que var&#237;a seg&#250;n el tiempo transcurrido desde la exposici&#243;n al SARS-CoV-2&#44; con una tasa del 67&#37; al 100&#37; en el periodo presintom&#225;tico y del 66&#37; alrededor del d&#237;a 21 del comienzo de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Por otro lado&#44; se ha descrito que la TC tor&#225;cica tiene una sensibilidad mayor del 90&#37; para el diagn&#243;stico de COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y puede mostrar caracter&#237;sticas t&#237;picas de la enfermedad incluso cuando la PCR es negativa o el paciente es asintom&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Esto es especialmente &#250;til en pacientes con alta sospecha cl&#237;nica&#44; bien por cl&#237;nica sugestiva o historia de exposici&#243;n&#44; en los periodos de alta prevalencia de la enfermedad&#46; Nuestro estudio se ha realizado en el pico de mayor prevalencia de la pandemia&#44; en periodo de transmisi&#243;n comunitaria&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con COVID-19 y TEP se registr&#243; el tiempo transcurrido desde el inicio de la cl&#237;nica infecciosa hasta el evento emb&#243;lico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron los valores de los d&#237;meros D en los pacientes con TEP y se corrigieron seg&#250;n la edad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se analizaron de forma retrospectiva las angio-TC de arterias pulmonares solicitadas por sospecha de TEP agudo durante el mismo periodo del a&#241;o 2019 para determinar su prevalencia en el mismo medio en ambiente no epid&#233;mico&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Angio-TC de arterias pulmonares</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las exploraciones de angio-TC de arterias pulmonares se realizaron en equipos de 64 o 16 detectores &#40;Phillips Brilliance&#44; Phillips Medical System&#44; Eindhoven&#44; Netherlands&#41;&#46; Los par&#225;metros de adquisici&#243;n fueron&#58; 120 kVp&#44; 50-350<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA&#44; con modulaci&#243;n de dosis y una colimaci&#243;n de 64&#215;&#820;0&#44;625<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o 16&#215;0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; tiempo de rotaci&#243;n 0&#44;8 s&#44; con grosor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm e intervalo de reconstrucci&#243;n de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Las im&#225;genes se reconstruyeron con algoritmo de partes blandas&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploraci&#243;n se realiz&#243; con el paciente en dec&#250;bito supino&#44; en apnea o con respiraci&#243;n suave seg&#250;n la situaci&#243;n cl&#237;nica del paciente&#44; y cobertura desde el op&#233;rculo tor&#225;cico hasta el diafragma&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se administraron 50-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de contraste intravenoso iodado no i&#243;nico &#8220;Ioexol&#8221; &#40;Omnipaque 350&#59; GE Health Ireland&#41;&#44; con una tasa de inyecci&#243;n de 4 mL&#47;s mediante inyector &#40;Medrad&#44; Stellant&#44; Pittsburgh&#44; Pennsylvania&#44; USA&#41;&#46; Para conseguir la opacificaci&#243;n intravascular &#243;ptima se coloca un detector autom&#225;tico &#40;ROI&#41; en el tronco de la arteria pulmonar a nivel del cruce con la aorta&#44; y se establece un umbral de 150 UH &#40;unidades Hounsfield&#41;&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis de im&#225;genes</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los estudios fueron evaluados por un residente de radiodiagn&#243;stico de tercer o cuarto a&#241;o y supervisados por al menos un radi&#243;logo de la secci&#243;n de urgencias o de la secci&#243;n de t&#243;rax&#44; con al menos 15 a&#241;os de experiencia&#46; Las discrepancias se resolvieron por consenso entre dos de los radi&#243;logos de mayor experiencia&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las angio-TC de arterias pulmonares fueron valoradas desde el punto de vista de la calidad de la imagen&#46; Se considera un estudio de buena calidad aquel que presenta buena opacificaci&#243;n del &#225;rbol arterial pulmonar y que permite visualizar correctamente la anatom&#237;a vascular al menos hasta el nivel segmentario&#46; Se considera un estudio de baja calidad aquel cuyas im&#225;genes no son &#243;ptimas para la adecuada valoraci&#243;n de la anatom&#237;a del &#225;rbol arterial pulmonar&#46; Las causas de la insuficiente calidad de la imagen son&#58; presencia de artefactos de movimiento &#40;artefactos de movimiento respiratorio por falta de tolerancia a la apnea&#41;&#44; opacificaci&#243;n intravascular insuficiente y presencia de ruido&#44; fundamentalmente en el caso de pacientes obesos&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de las im&#225;genes se realiz&#243; en estaciones de trabajo diagn&#243;sticas &#40;Philips Workstation&#41;&#44; basadas en un grosor de corte efectivo de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; empleando t&#233;cnicas de posproceso de la imagen&#46; Se emple&#243; un grosor de corte fino para valorar la luz de las arterias pulmonares desde su origen&#44; evitando el solapamiento con las venas pulmonares&#46; Las im&#225;genes se valoraron con ventana de pulm&#243;n &#40;1500&#44; -500 UH&#41;&#44; con ventana de mediastino &#40;350&#44; 50 UH&#41; y con ventana angiogr&#225;fica &#40;700&#44; 100 UH&#41;&#46; El posprocesado de la imagen se realiz&#243; con t&#233;cnica MIP &#40;proyecci&#243;n de m&#225;xima intensidad&#41; y MPR &#40;reconstrucci&#243;n multiplanar&#41;&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la ubicaci&#243;n del defecto de repleci&#243;n m&#225;s proximal&#44; la afectaci&#243;n tromboemb&#243;lica se clasific&#243; en&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; proximal&#44; si el trombo m&#225;s proximal se localiza en el tronco de la arteria pulmonar o en las arterias pulmonares principales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; media&#44; si el material se localiza en las arterias lobares o segmentarias proximales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; distal&#44; si la afectaci&#243;n es segmentaria distal o subsegmentaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se registr&#243; la distribuci&#243;n del material tromboemb&#243;lico en izquierda&#44; derecha o bilateral&#46; Se valor&#243; tambi&#233;n la presencia de signos vasculares que pueden indicar sobrecarga card&#237;aca derecha &#40;dilataci&#243;n de cavidades cardiacas derechas&#44; rectificaci&#243;n del septo interventricular&#44; reflujo de contraste a la vena cava inferior&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; presencia o ausencia de derrame pleural o peric&#225;rdico&#46; La medida de las cavidades card&#237;acas derechas se realiz&#243; en un plano de 4 c&#225;maras y se consider&#243; dilataci&#243;n del ventr&#237;culo derecho cuando la cavidad del ventr&#237;culo derecho es mayor que la del izquierdo&#44; es decir&#44; cuando el ratio ventr&#237;culo derecho&#47;ventr&#237;culo izquierdo es mayor de 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Se consider&#243; rectificaci&#243;n del septo interventricular a la p&#233;rdida de la convexidad derecha normal del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n pulmonar en la TC tor&#225;cica de los pacientes con COVID-19 se clasific&#243; seg&#250;n el patr&#243;n dominante en 4 grupos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; normal&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; con predominio de opacidades en vidrio deslustrado&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; predominio de consolidaciones&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d</span>&#41; predominio de consolidaciones con distorsi&#243;n arquitectural&#46; Siguiendo el glosario de t&#233;rminos de la Sociedad Fleischner&#44; se defini&#243; opacidad en vidrio deslustrado como el aumento de la atenuaci&#243;n pulmonar que no borra los vasos sangu&#237;neos ni la v&#237;a a&#233;rea&#44; y consolidaci&#243;n como aquella opacidad pulmonar que borra los vasos sangu&#237;neos y las paredes de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Se consider&#243; distorsi&#243;n arquitectural a la asociaci&#243;n de engrosamiento de septos interlobulillares&#44; bronquiectasias por tracci&#243;n&#44; p&#233;rdida de volumen&#44; engrosamiento pleural&#44; reticulaci&#243;n y bandas subpleurales&#46; Estos hallazgos est&#225;n descritos principalmente en las etapas tard&#237;as de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> y pueden estar asociados o no a las consolidaciones&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gravedad de la afectaci&#243;n se clasific&#243; seg&#250;n la extensi&#243;n de las lesiones en el par&#233;nquima pulmonar en&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; normal&#58; no hay afectaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; leve&#58; si la afectaci&#243;n es inferior al 30&#37; del par&#233;nquima pulmonar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; moderada&#58; la afectaci&#243;n se encuentra entre el 30&#37; y el 60&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">d</span>&#41; grave&#58; si la extensi&#243;n afecta a m&#225;s del 60&#37; del par&#233;nquima pulmonar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;24</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; con el <span class="elsevierStyleItalic">software</span> SPSS &#40;IBM&#44; Inc&#41;&#46; Se emple&#243; la prueba de la <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student no pareada para la comparaci&#243;n de variables continuas de distribuci&#243;n normal y la prueba de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> en el caso de variables nominales&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor de <span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#60; 0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron un total de 492 angio-TC de arterias pulmonares por sospecha de TEP en 1&#44;5 meses durante la pandemia de COVID-19&#44; del 15 de marzo al 30 de abril de 2020&#59; tres de ellas se excluyeron por no ser v&#225;lidas para diagn&#243;stico &#40;dos por opacificaci&#243;n vascular sub&#243;ptima y otra por importantes artefactos de movimiento&#41;&#46; Del total de las 489 angio-TC incluidas en el estudio&#44; 342 &#40;69&#44;9&#37;&#41; correspondieron a pacientes diagnosticados de COVID-19 y 147 &#40;30&#44;1&#37;&#41; a pacientes sin infecci&#243;n COVID-19&#46; Dentro del grupo COVID-19&#44; se clasificaron como pacientes con COVID-19 confirmado por positividad de la PCR 240 &#40;70&#44;2&#37;&#41; pacientes y como pacientes con COVID-19 probable&#44; 102 &#40;29&#44;8&#37;&#41; pacientes&#44; de los cuales 76 &#40;22&#44;2&#37;&#41; presentaron PCR negativa y 26 &#40;7&#44;6&#37;&#41; no ten&#237;an realizada la prueba&#46; Dentro del grupo COVID-19 negativo&#44; hubo 137 &#40;93&#44;2&#37;&#41; pacientes con PCR negativa y 10 &#40;6&#44;8&#37;&#41; con PCR no realizada&#46; El diagrama de flujo de los pacientes incluidos se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentaron TEP agudo en la angio-TC pulmonar 89 de los 342 pacientes con COVID-19 &#40;26&#37;&#44; intervalo de confianza &#91;IC&#93; al 95&#37;&#44; 21&#44;7-30&#44;1&#37;&#41; y 24 de 147 de los pacientes sin infecci&#243;n COVID-19 &#40;16&#44;3&#37;&#44; IC 95&#37;&#44; 11&#44;2-23&#44;1&#37;&#41;&#44; siendo esta diferencia estad&#237;sticamente significativa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;0197&#41;&#46; De los 89 pacientes con TEP del grupo COVID-19&#44; la PCR fue positiva en 68 &#40;76&#44;4&#37;&#41; pacientes&#44; negativa en 17 pacientes y no se realiz&#243; en 4 &#40;4&#44;5&#37;&#41; pacientes&#46; La PCR fue negativa en los 24 pacientes con TEP del grupo COVID-19 negativo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 2019 se realizaron 169 angio-TC de arterias pulmonares por sospecha cl&#237;nica de TEP durante el mismo periodo&#44; de las cuales se excluyen dos por no ser concluyentes para el diagn&#243;stico por opacificaci&#243;n vascular insuficiente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; De las 167 angio-TC incluidas&#44; 22 pacientes &#40;13&#44;2&#37;&#44; IC 95&#37;&#44; 9-19&#37;&#41; mostraron TEP&#46; La diferencia en la prevalencia de TEP en el a&#241;o 2019 &#40;13&#44;2&#37;&#41; y en el grupo COVID negativo del a&#241;o 2020 &#40;16&#44;3&#37;&#41; no alcanz&#243; la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;43&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes del a&#241;o 2020&#44; el TEP fue m&#225;s frecuente en el sexo masculino&#44; tanto en el grupo con COVID-19 &#40;65&#44;2&#37;&#41; como en el grupo COVID-19 negativo &#40;58&#44;3&#37;&#41; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;54&#41;&#46; Los pacientes de ambos grupos mostraron una edad media similar &#40;62&#44;4&#177;16&#44; a&#241;os frente a 67&#44;2&#177;17&#44;9 a&#241;os&#44; respectivamente&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;21&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#233;mbolos pulmonares en los pacientes con COVID-19 mostraron una distribuci&#243;n bilateral en 46 &#40;51&#44;7&#37;&#41; pacientes&#44; derecha en 33 &#40;37&#44;1&#37;&#41; pacientes e izquierda en 10 &#40;11&#44;2&#37;&#41; pacientes&#44; y afectaron al &#225;rbol arterial pulmonar proximal en 17 &#40;19&#44;1&#37;&#41; pacientes&#44; medio en 41 &#40;46&#44;1&#37;&#41; pacientes y distal en 31 &#40;34&#44;8&#37;&#41; pacientes&#46; La distribuci&#243;n y localizaci&#243;n de los &#233;mbolos pulmonares no mostraron diferencias significativas con la de los pacientes del grupo COVID-19 negativo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Once pacientes &#40;9&#44;7&#37;&#41; mostraron signos de sobrecarga card&#237;aca derecha en la TC&#58; 4 pacientes con COVID-19 confirmado &#40;5&#44;9&#37;&#41;&#44; 2 pacientes con COVID-19 probable &#40;9&#44;5&#37;&#41; y 5 pacientes del grupo sin COVID-19 &#40;20&#44;8&#37;&#41;&#44; aunque estas diferencias no alcanzaron la significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;26&#41;&#46; La distribuci&#243;n fue bilateral en 9 &#40;81&#44;8&#37;&#41; pacientes y afect&#243; al &#225;rbol arterial pulmonar proximal en 7 &#40;63&#44;6&#37;&#41; pacientes&#44; medio en 3 &#40;27&#44;3&#37;&#41; pacientes y distal en 1 &#40;9&#44;1&#37;&#41; paciente&#46; La extensi&#243;n de la afectaci&#243;n pulmonar en el grupo COVID-19 fue grave en 1 paciente&#44; moderada en 3 pacientes y leve en 2 pacientes&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes con TEP de ambos grupos mostraron elevaci&#243;n de los niveles de d&#237;meros D &#40;mediana de 6083<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL en el grupo de enfermos COVID-19 y de 4491<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;mL en el grupo sin infecci&#243;n COVID-19&#41;&#44; pero la diferencia en la elevaci&#243;n no fue significativa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;41&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio trascurrido desde el inicio de la cl&#237;nica hasta la aparici&#243;n del TEP fue de 19&#44;2&#177;11&#44;2 d&#237;as en los pacientes con COVID-19&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectaci&#243;n parenquimatosa por COVID-19 en los pacientes con TEP se catalog&#243; de normal en 5 &#40;5&#44;6&#37;&#41; pacientes&#44; con predominio de las opacidades en vidrio deslustrado en 29 &#40;32&#44;6&#37;&#41; pacientes&#44; de las consolidaciones alveolares en 36 &#40;40&#44;4&#37;&#41; y de las consolidaciones con distorsi&#243;n arquitectural en 19 &#40;21&#44;3&#37;&#41; pacientes&#46; La gravedad seg&#250;n la extensi&#243;n de la afectaci&#243;n pulmonar se clasific&#243; como normal en 5 &#40;5&#44;6&#37;&#41; pacientes&#44; leve en 14 &#40;15&#44;7&#37;&#41;&#44; moderada en 41 &#40;46&#44;1&#37;&#41; pacientes y grave en 29 &#40;32&#44;6&#37;&#41; pacientes&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han encontrado diferencias estad&#237;sticamente significativas entre la distribuci&#243;n del TEP en el &#225;rbol pulmonar arterial proximal&#44; medio o distal y la extensi&#243;n de la afectaci&#243;n COVID-19 &#40;normal&#44; leve&#44; moderada o grave&#41; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;78&#41; ni con el tipo de afectaci&#243;n parenquimatosa &#40;normal&#44; opacidades en vidrio deslustrado&#44; consolidaciones o consolidaciones con distorsi&#243;n arquitectural&#41; &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;06&#41;&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio confirma la alta prevalencia de embolismo pulmonar agudo en pacientes con COVID-19 &#40;26&#37;&#41; &#40;IC 95&#37;&#44; 21&#44;7-30&#44;1&#37;&#41;&#44; acorde con la literatura cient&#237;fica publicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;25</span></a>&#46; La prevalencia de TEP en pacientes con COVID-19 es mayor que en aquellos pacientes que no presentaban la enfermedad &#40;26&#37; vs&#46; 16&#37;&#41;&#44; lo que confirma los datos publicados en otras series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito en m&#250;ltiples referencias cient&#237;ficas que los pacientes con COVID-19 se encuentran en un estatus inflamatorio en el que&#44; entre otros mecanismos&#44; se describe la activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n y situaciones de disfunci&#243;n endotelial&#44; que condicionan un aumento del riesgo de eventos tromboemb&#243;licos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;27</span></a>&#44; a lo que se a&#241;aden otros factores de riesgo como el encamamiento&#44; la ventilaci&#243;n mec&#225;nica o el ingreso en las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;8&#44;27&#8211;29</span></a>&#46; Probablemente en relaci&#243;n con la existencia de estos factores de riesgo conocidos&#44; durante el periodo estudiado&#44; coincidiendo con el periodo de mayor intensidad de la pandemia&#44; la demanda de angio-TC de arterias pulmonares pr&#225;cticamente se triplic&#243; respecto al mismo periodo del a&#241;o anterior &#40;492 vs&#46; 169 angio-TC&#41;&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes incluidos en nuestro estudio mostraron elevaci&#243;n de los niveles de d&#237;meros D corregidos seg&#250;n la edad &#40;mediana de 6083 &#956;g&#47;mL en el grupo de enfermos COVID-19 y de 4491 &#956;g&#47;mL en el grupo sin infecci&#243;n con COVID-19&#41;&#44; aunque la diferencia no fue significativa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span> &#61; 0&#44;41&#41;&#46; Algunos autores sugieren que la elevaci&#243;n de d&#237;meros D puede ser un marcador pron&#243;stico de la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; dado que lo relacionan con la activaci&#243;n de la coagulaci&#243;n en respuesta a un s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria de los pacientes con COVID-19 o incluso como consecuencia directa del propio SARS-CoV-2<span class="elsevierStyleSup">4&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;27&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de TEP se hizo&#44; de media&#44; a los 19 d&#237;as del inicio de los s&#237;ntomas&#46; Seg&#250;n diferentes autores&#44; en aquellos pacientes con COVID-19 que evolucionan hacia el empeoramiento&#44; este suele aparecer a partir de la segunda semana del inicio de la cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y suele ser en forma de distr&#233;s&#44; sepsis o shock s&#233;ptico&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que el 94&#37; de los pacientes con COVID-19 y TEP ten&#237;an afectaci&#243;n pulmonar en la TC tor&#225;cica&#46; De ellos&#44; el 32&#44;6&#37; presentaban vidrio deslustrado&#44; el 40&#44;4&#37; consolidaciones y el 21&#44;3&#37;&#44; consolidaciones y distorsi&#243;n de la arquitectura pulmonar&#46; Es decir&#44; el 61&#44;7&#37; presentaba consolidaciones&#44; descritas como hallazgo fundamental en la fase pico de la enfermedad&#44; a partir de los 9-13 d&#237;as del inicio de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;24</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la mayor parte de los pacientes con COVID-19 y TEP &#40;78&#44;7&#37;&#41; presentaron una extensi&#243;n moderada o grave de afectaci&#243;n pulmonar en la TC&#44; es decir&#44; con afectaci&#243;n de al menos el 30&#37; del par&#233;nquima pulmonar&#46; Sin embargo&#44; otros autores no han encontrado diferencias significativas entre la presencia de TEP y la extensi&#243;n de la afectaci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo lo anterior subraya la importancia de la valoraci&#243;n radiol&#243;gica en el manejo de los pacientes con enfermedad COVID-19&#44; tanto para evaluar el grado de afectaci&#243;n pulmonar como para descartar complicaciones sobrea&#241;adidas&#44; como el TEP o incluso descartar otras patolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;30&#44;32&#44;33</span></a>&#46; Algunos autores sugieren la indicaci&#243;n de angio-TC pulmonar en todos los pacientes con COVID-19 con elevaci&#243;n de los d&#237;meros D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene limitaciones derivadas de su dise&#241;o retrospectivo&#44; de la inclusi&#243;n de pacientes con COVID-19 probable en el grupo COVID-19 confirmado con PCR positiva y de la heterogeneidad de la poblaci&#243;n incluida&#44; que incluye pacientes procedentes de la urgencia&#44; hospitalizados e ingresados en UCI&#46; Un estudio pormenorizado de estos grupos podr&#237;a aclarar si alguno de ellos tiene un riesgo mayor&#46; Por otro lado&#44; el c&#225;lculo del porcentaje de la afectaci&#243;n parenquimatosa pulmonar se ha realizado de forma aproximada y subjetiva&#44; lo que podr&#237;a limitar su reproducibilidad&#46; Existen tambi&#233;n dificultades en la valoraci&#243;n del &#225;rbol arterial pulmonar distal&#44; especialmente en los pacientes con mayor afectaci&#243;n parenquimatosa&#44; que suelen ser los m&#225;s graves&#44; con mayor insuficiencia respiratoria y&#44; por tanto&#44; con m&#225;s artefactos de movimiento respiratorio&#46; Por &#250;ltimo&#44; queremos mencionar que no hemos comparado la extensi&#243;n de la afectaci&#243;n parenquimatosa pulmonar ni otras caracter&#237;sticas semiol&#243;gicas de la afectaci&#243;n pulmonar en la TC en los pacientes con infecci&#243;n por SARS-CoV-2 con y sin TEP&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusi&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de TEP est&#225; aumentada en los pacientes con COVID-19&#46; Esta mayor prevalencia puede tener relaci&#243;n con la gravedad de la extensi&#243;n de la afectaci&#243;n del par&#233;nquima pulmonar&#46; Sin embargo&#44; no se han encontrado diferencias significativas en la localizaci&#243;n del material emb&#243;lico ni en el grado de la elevaci&#243;n de los d&#237;meros D entre los pacientes con TEP e infecci&#243;n COVID-19 respecto a los pacientes con TEP sin COVID-19&#46; Se requieren m&#225;s estudios para determinar qu&#233; factores est&#225;n asociados al TEP en los pacientes con COVID-19 y delimitar mejor las indicaciones de la angio-TC pulmonar&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Autor&#237;a</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; 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EMC&#44; TYRO&#44; MPN&#44; SBN&#44; CCCGR&#44; LIS&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo con TEPCOVID-19 positivo&#40;n&#61;89&#41;</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo con TEPCOVID-19 negativo&#40;n&#61;24&#41;</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">58 &#40;65&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;58&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#61;10&#44;54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">D&#237;meros-D &#40;&#956;g&#47;mL&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mediana&#44; IQR &#40;m&#237;n&#44; m&#225;x&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6083&#177;19 054&#40;703&#44; 128 101&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4491&#177;14 986&#40;817&#44; 36 311&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#61;0&#44;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#60;50005000-20 000&#62;20 000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">322625&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#44;6&#37;31&#44;3&#37;30&#44;1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">833&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&#44;2&#37;21&#44;4&#37;21&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#61;0&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Distribuci&#243;n del TEP</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">DerechaIzquierdaBilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">331046&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;37&#44;1&#37;&#41;&#40;11&#44;2&#37;&#41;&#40;51&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7512&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;29&#44;&#46;2&#37;&#41;&#40;20&#44;8&#37;&#41;&#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#61;0&#44;44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ProximalMedioDistal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">174131&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;19&#44;1&#37;&#41;&#40;46&#44;1&#37;&#41;&#40;34&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5118&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#40;20&#44;8&#37;&#41;&#40;45&#44;8&#37;&#41;&#40;33&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#61;0&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Afectaci&#243;n pulmonar predominante</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">NormalVidrio deslustradoConsolidacionesConsolidaciones con distorsi&#243;n arquitectural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00338338
Idioma original: Español
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