Aspectos radiológicos de la neumonía COVID-19: evolución y complicaciones torácicas

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Proliferación fibrograsa (*). b) Irregularidad hipoecoica (flecha) de la pared posterior del íleon (I) engrosado, que además muestra pérdida de la estructura en capas de la pared. c) Tractos hipoecoicos ciegos con burbujas de gas (flechas) anteriores a un asa ileal engrosada (I). d) Íleon terminal engrosado (IT) con múltiples tractos hipoecoicos irregulares (flechas) en profundidad atravesando la grasa mesentérica inflamada (*)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "T. Ripollés, F. Muñoz, M.J. Martínez-Pérez, E. de Miguel, J. Poza Cordón, B. de la Heras Páez de la Cadena" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "T." "apellidos" => "Ripollés" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "F." "apellidos" => "Muñoz" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M.J." "apellidos" => "Martínez-Pérez" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "de Miguel" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "J. Poza" "apellidos" => "Cordón" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "B." 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A) Neumonía lobar. Varón de 28 años con clínica compatible con enfermedad COVID-19 y PCR positiva para SARS-CoV-2. Radiografía de tórax en proyección posteroanterior (PA). Afectación del lóbulo superior derecho (flecha). B y C) Afectación bilateral y derrame pleural. Varón de 17 años con fiebre y PCR positiva para SARS-CoV-2. Radiografía de tórax PA (B) y lateral (C). Tenues infiltrados bilaterales en campos inferiores (flechas) con mínimo derrame pleural en el seno costodiafragmático posterior izquierdo (punta de flecha)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "E. Martínez Chamorro, A. Díez Tascón, L. Ibáñez Sanz, S. Ossaba Vélez, S. Borruel Nacenta" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Martínez Chamorro" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Díez Tascón" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Ibáñez Sanz" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "S." "apellidos" => "Ossaba Vélez" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "S." 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A y B) Dilatación vascular, con aumento focal en el calibre de arterias subsegmentarias en el seno de las opacidades pulmonares. C) Engrosamiento pleural evidente a nivel de cisuras mayor y menor derechas. D) Resolución de los focos consolidativos que evolucionan a opacidades “en vidrio deslustrado” en la fase tardía y desarrollo de neumatoceles (flecha). E y F) Signo del halo invertido o del atolón, consistente en una opacidad “en vidrio deslustrado” rodeada de un anillo completo o incompleto de consolidación (flechas)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl espectro clínico de los pacientes infectados por SARS-CoV-2 varía desde sujetos asintomáticos, con afectación clínica leve, hasta enfermos con hipoxemia grave e infiltrados pulmonares característicos que pueden evolucionar a síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). La mayoría de las personas con COVID-19 con una presentación clínica leve no requieren inicialmente hospitalización, y muchos pacientes podrán controlar su enfermedad en casa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">1</a>.Los pacientes con COVID-19 y una enfermedad grave requerirán hospitalización para su manejo, con tratamiento de apoyo de las complicaciones más comunes de la COVID-19 grave: la insuficiencia respiratoria hipoxémica, la lesión renal aguda y las complicaciones de la hospitalización prolongada, como la hemorragia gastrointestinal y la polineuropatía/miopatía de la enfermedad crítica. De manera específica, comentaremos las complicaciones torácicas más frecuentes, como el tromboembolismo pulmonar, el neumotórax y el neumomediastino, las infecciones secundarias, el barotrauma y las miopericardiopatías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">2</a>.Evolución clínica de los pacientes con infección por SARS-CoV-2. Parámetros analíticosEn la evolución clínica y analítica de los pacientes con COVID-19 se ha descrito la existencia de tres fases de la enfermedad, superpuestas entre sí y condicionadas por dos sustratos patológicos diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">3</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>En la fase inicial-infección precoz, las manifestaciones clínicas son secundarias al virus en sí mismo, con síntomas sistémicos y respiratorios leves. Durante este período, el virus se replica y se une a los receptores de la enzima convertidora de la angiotensina II (ECA-II)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">4</a>, que se localizan en mayor cuantía en el epitelio pulmonar y el endotelio vascular. Suele haber linfopenia ligera, sin otras anomalías analíticas. La mayoría de los pacientes presentan únicamente esta fase de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">3</a>, y justifica que alrededor del 80% de los casos de infección presenten síntomas leves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">5</a>.En algunos casos, a la fase inicial le sigue una fase intermedia, en la que se inicia la respuesta inmunitaria del huésped. Comienza la inflamación pulmonar y se desarrolla una neumonía viral con tos y disnea. El tiempo medio desde los primeros síntomas hasta el inicio de la disnea es de 5-8 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">6,7</a>. En esta fase suele producirse el ingreso hospitalario, requerido en el 14% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">8</a>. El tiempo medio entre el inicio de los síntomas y la hospitalización es de 7 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">6</a>.El factor de riesgo más importante para el ingreso hospitalario es una edad superior a los 65 años. Otros factores de riesgo son las enfermedades cardiovasculares, el sexo masculino, la obesidad, la diabetes y la enfermedad renal crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">8,9</a>.Durante esta fase intermedia, se identifica un aumento de la linfopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">3</a>, con un recuento linfocitario menor de 1500/μL en el 90% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">10</a>. Otros hallazgos analíticos frecuentes son la trombocitopenia, la prolongación del tiempo de protrombina, el aumento de enzimas hepáticas y la elevación leve de marcadores inflamatorios sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">3</a>, con aumento de la enzima lactato deshidrogenasa, la ferritina, la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">6,10</a>.La fase tardía o grave se caracteriza por un síndrome de hiperinflamación sistémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">3,7</a>, con marcada afectación pulmonar y mal pronóstico. Así, de los pacientes ingresados, hasta un 26% puede requerir ingreso en unidades de cuidados intensivos y ventilación mecánica invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">6,8,9,11</a>. Un 5% de los casos presentan enfermedad crítica, con SDRA, shock o disfunción multiorgánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">12</a>.El SDRA es la mayor complicación en pacientes con enfermedad grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">11</a> y la principal causa de ingreso en unidades de cuidados intensivos en el 61% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">6</a>. En esta fase, los marcadores de inflamación sistémica se encuentran muy elevados, incluidas las citoquinas proinflamatorias, la proteína C reactiva, la ferritina y el dímero D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">3,7</a>. Puede observarse también elevación de troponinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">9</a>. La disminución progresiva del recuento linfocitario, el aumento progresivo del dímero D y el deterioro de la función renal se asocian a mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">6</a>. Los pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva presentan una alta mortalidad, entre el 60% y el 88%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370">9–11</a>.Evolución radiológica de los pacientes con infección por SARS-CoV-2La evolución radiológica de los pacientes con COVID-19 se puede clasificar en tres fases/grados de afectación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Los primeros días, los hallazgos representan una neumonía linfocítica viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">13</a>. Posteriormente, entra en juego un estado proinflamatorio con producción de citoquinas, que condicionan un daño pulmonar agudo junto al daño viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">14</a>. La respuesta pulmonar al daño agudo es limitada y se traduce en patrones histológicos y radiológicos idénticos, independientemente de la causa, que incluyen la neumonía organizada y el daño alveolar difuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">15</a>. Los hallazgos en pacientes con afectación moderada-grave probablemente corresponden a la respuesta al daño pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">16</a>, con patrones radiológicos de neumonía organizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410">17,18</a> y daño alveolar difuso (patrón radiológico del SDRA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">18</a>. Esto coincide con los resultados de autopsias de pacientes fallecidos con COVID-19, en los que el patrón histológico predominante es el daño alveolar difuso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">19,20</a>, asociado a focos de neumonía organizada y neumonía organizada aguda fibrinosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">19</a>.Primeros días de la enfermedad y afectación leveEs frecuente que la radiografía de tórax no muestre alteraciones. Esto puede deberse a la escasa extensión de la afectación y a que los hallazgos pueden ser muy sutiles para ser detectados, especialmente en exploraciones portátiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">18</a>. Cuando la radiografía inicial es positiva, el hallazgo más frecuente son opacidades “en vidrio deslustrado”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">18</a> de distribución periférica y predominio en campos inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">18,21</a>.Las exploraciones de tomografía computarizada (TC) realizadas al inicio de la enfermedad pueden ser normales. Se describe ausencia de hallazgos en la mitad de los pacientes valorados mediante TC en los dos primeros días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">16</a>, porcentaje que disminuye al 14-21% si se incluyen pacientes con menos de 5 días de síntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">22–24</a>..El hallazgo predominante en la TC en la primera semana son las opacidades “en vidrio deslustrado”<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">22–27</a>, generalmente bilaterales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">5,14,22,25,26,28–30</a>. En la fase precoz, la afectación puede ser unilateral en mayor proporción que en fases tardías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">22</a>. La distribución es predominantemente periférica-subpleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">5,22,24,26,28–30</a>, con mayor afectación de la región posterior de los lóbulos inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">14,16,25,31</a>.Las opacidades “en vidrio deslustrado” muestran inicialmente márgenes mal definidos y probablemente representan exudados inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">5</a> en el contexto de una neumonía linfocítica viral, como se ha demostrado en autopsias realizadas en los primeros 5 días de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">13</a>.Los pacientes con afectación leve suelen mostrar menor extensión de las opacidades “en vidrio deslustrado” en la TC respecto a pacientes con enfermedad moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">24</a>. El mayor grado de afectación pulmonar se alcanza en los primeros 3 días y disminuye de forma gradual con resolución prácticamente completa a los 15 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">24</a>.Afectación moderada. Patrón radiológico de neumonía organizadaA medida que progresa la enfermedad, las opacidades tienden a aumentar, agruparse y mostrar mayor densidad en la radiografía de tórax, evolucionando a consolidaciones parcheadas, con un pico a los 10-12 días del inicio de síntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">18,21</a>. En algunos casos, se observa una progresión hacia una mayor afectación de los campos pulmonares medios y superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">18</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>En la TC es raro encontrar pacientes sin hallazgos, y a partir del sexto día, solo el 1% de los estudios son normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">22</a>. Aumenta la extensión de las opacidades “en vidrio deslustrado”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">27</a>, que son bilaterales hasta en el 90% de casos tras la primera semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">16,26</a>, casi siempre con afectación de varios lóbulos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">5,16,23,25,29,30</a>.El mayor grado de afectación pulmonar suele darse alrededor del décimo día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">22,25,27,30</a> o segunda semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">24,26,28</a>, cuando se observa un aumento progresivo de las consolidaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">23,25–28,30</a>, sobre todo en pacientes mayores de 50 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">32</a>. Las consolidaciones se asocian a opacidades “en vidrio deslustrado” casi siempre; las consolidaciones aisladas son muy poco frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">31</a>. En esta etapa, las consolidaciones y opacidades “en vidrio deslustrado” suelen mostrar bordes lineales que adoptan una apariencia geográfica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">5</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A y B). Este hallazgo es típico del patrón radiológico de neumonía organizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">5,15</a>. También es frecuente que las opacidades “en vidrio deslustrado” y las consolidaciones presenten un patrón de distribución perilobulillar subpleural, con opacidades curvilíneas-poligonales que rodean a un lobulillo pulmonar secundario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">15,33</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>A y C). Este hallazgo también sugiere neumonía organizada secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">15,22,34</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>El patrón “en empedrado” se describe en una proporción muy variable, entre el 15% y el 77% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">5,16,28,29</a>, con un pico durante la segunda semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">28,30</a> y disminución durante la tercera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">25</a>; en fases más tardías es infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">28</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>D).En la tercera semana se observa una resolución gradual de las consolidaciones, con progresión nuevamente a vidrio deslustrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">22,23,25,27,28</a>. En esta etapa, las opacidades pueden desarrollar bordes retráctiles-cóncavos en un 18% de los casos. Se interpreta como un proceso organizativo-reparativo de los cambios inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">5</a>.Puede visualizarse desplazamiento de cisuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">28</a> (24%) y dilataciones bronquiales en proporción muy variable (5-45%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">5,23,26,28–30</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>A, B y C). La historia natural de la infección no ha sido estudiada y es prematuro definir estos cambios como irreversibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">28</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Las opacidades “en vidrio deslustrado” con opacidades lineales subpleurales o signo de la pleura paralela suelen visualizarse tardíamente, alrededor de la tercera-cuarta semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">14,23,25,27,30</a> en el 60-75% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">5,28</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>D). Pueden representar atelectasias subsegmentarias o neumonía organizada secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435">22,34</a>. También puede desarrollarse un patrón reticular de forma tardía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">14,26,27</a>, que se observa en el 6% de los pacientes, posterior a la cuarta semana de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">22</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>E).Otros hallazgos tardíos son:<ul class="elsevierStyleList" id="lst0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•El signo del halo invertido o del atolón, visualizado en el 4-5% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">5,16</a>. Es un hallazgo que sugiere la presencia de neumonía organizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">15,34</a>, aunque también debe hacer sospechar la posibilidad de infartos pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">18</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>E y F).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•La dilatación o congestión vascular, referida en el 77% de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">5,14,28</a>. Podría indicar infiltración de los vasos por células inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">28</a> o hiperemia inducida por factores proinflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">35</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>A y B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Cambios quísticos, observados hasta en un 10% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350">5,26</a>. Podrían ser secundarios al daño de las paredes alveolares con desarrollo de neumatoceles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">26</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>D).</li></ul>A medida que progresa la enfermedad, las consolidaciones se van resolviendo y pasan nuevamente a opacidades “en vidrio deslustrado”, que es el patrón tardío más frecuente (60%). Hasta el 98% de los pacientes continúa presentando alteraciones pasados los 28 días del inicio de síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">23</a>.En la evolución de la enfermedad, están descritos los cambios dinámicos en aproximadamente un tercio de los casos, con mejoría de algunas opacidades y empeoramiento o aparición de otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">5</a>.En cuanto a la afectación pleural, lo más frecuente son los engrosamientos pleurales, que constituyen un hallazgo tardío, visualizado a partir de la tercera semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">26,28,30</a>, hasta en el 52% de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">29</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>C). El derrame pleural es un hallazgo infrecuente, sobre todo al inicio de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">23</a>. Se describe en una proporción variable de casos, entre el 1% y el 7%, en las series que valoran pacientes con afectación leve-moderada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">16,22,26,29</a>. Suele aumentar con el tiempo de evolución y es más frecuente a partir de la segunda semana, con un pico en la tercera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">28</a>.Afectación grave. Síndrome de distrés respiratorio y patrón radiológico de daño alveolar difusoLos pacientes con afectación grave generalmente presentan SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">11</a>, que se caracteriza, desde el punto de vista histológico, por daño alveolar difuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">36</a>. En los estudios post mortem de pacientes con COVID-19 se han encontrado patrones histológicos de las fases exudativa y proliferativa del daño alveolar difuso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">19,20</a> y de neumonía organizada fibrinosa aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">13</a>, cuya presentación clínica y radiológica puede ser indistinguible del SDRA y del patrón radiológico de daño alveolar difuso, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">15</a>.En la radiografía de tórax, se observan opacidades pulmonares más difusas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">18</a>, incluso con opacificación completa de ambos pulmones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">5</a>, imitando el patrón radiológico del daño alveolar difuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">18</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>A).<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>En la TC de los pacientes con afectación grave, las opacidades pulmonares continúan aumentando después del decimoquinto día desde el inicio de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">24</a>, con un pico entre los días 22 y 28<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">23</a>, a diferencia de lo que ocurre en los pacientes con afectación moderada, que muestran una mayor extensión de las opacidades en la segunda semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">24</a>. Se visualizan opacidades difusas en el 95% de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">31</a>, siendo las áreas de consolidación significativamente más extensas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">31,37</a> respecto a pacientes con afectación leve-moderada. El patrón “en empedrado” también es significativamente más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">37</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>B). Además, los pacientes con enfermedad grave presentan volúmenes pulmonares globales más bajos, volúmenes de pulmón no afectado más bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">24</a> y opacidades más extensas que los pacientes con menor grado de afectación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">24,31</a>.En TC, el patrón de daño alveolar difuso se caracteriza por un gradiente de densidad gravitacional, con áreas consolidativas densas en regiones dependientes, opacidades “en vidrio deslustrado” difusas con engrosamiento de septos (patrón “en empedrado”) en las zonas intermedias y algunas áreas de parénquima de apariencia normal o hiperinsuflado en las zonas no dependientes, generalmente con bordes lineales de apariencia geográfica entre las áreas respetadas y las afectadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">15,36</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>C y D). Las consolidaciones posteriores parecen deberse a la atelectasia compresiva causada por el peso del parénquima pulmonar suprayacente. Los volúmenes pulmonares están reducidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">15,33,36</a>. Con la evolución, suelen aparecer opacidades reticulares y con frecuencia dilataciones bronquiales y bronquiolares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">15,33,36</a>. No obstante, ni las bronquiectasias ni el patrón reticular indican necesariamente fibrosis, y ambos hallazgos pueden ser reversibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505">36</a>. Es frecuente el desarrollo de quistes aéreos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490">33,36</a>.Otros hallazgos presentes en pacientes con afectación grave son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Derrame pleural, observado en el 40% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">31,37</a> y considerado un factor de mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">37</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Derrame pericárdico, descrito en un 16% de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">37</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Adenopatías torácicas, que no suelen apreciarse en pacientes con afectación leve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">16,37</a>, son infrecuentes en pacientes con afectación moderada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455">26,29</a>, pero se observan en un tercio de los casos con enfermedad grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">31,37</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Engrosamiento de paredes bronquiales, descrito en dos tercios de los pacientes con enfermedad grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">37</a>.</li></ul>Se postula que las adenopatías y el derrame pericárdico y pleural podrían ser secundarios al grave proceso inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">37</a>, aunque otros autores consideran más probable un origen congestivo secundario a sobrecarga fluida por el compromiso renal o cardiovascular subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">31</a>.Complicaciones torácicasLos pacientes con infección por SARS-CoV-2 presentan diferentes complicaciones torácicas a corto plazo.Tromboembolismo pulmonarLos pacientes con infección con COVID-19 presentan un alto riesgo trombótico debido al estado inflamatorio sistémico. Sin embargo, apenas hay información sobre cómo abordar el riesgo trombótico, la coagulopatía y el tratamiento anticoagulante de estos pacientes. Se ha identificado un aumento del riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en pacientes hospitalizados con COVID-19, especialmente en aquellos ingresados en unidades de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">38</a>. Estos pacientes presentan una reducción del flujo venoso debido al encamamiento prolongado, los cambios protrombóticos y el daño endotelial secundario a la unión del virus al receptor de la ECA-II. La elevación del dímero D se ha asociado con un peor pronóstico y es predictor de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520">39,40</a>. Estos pacientes son candidatos a tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular.La International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH) propone la determinación y la monitorización de cuatro parámetros: dímero D, tiempo de protrombina, cifra de plaquetas y fibrinógeno para identificar los pacientes con mal pronóstico que precisan monitorización más intensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515">38</a>. Si se establece el diagnóstico de enfermedad tromboembólica venosa, se debe cambiar la heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas. Las hemorragias en estos pacientes son frecuentes y el tratamiento debe ser sustitutivo, manteniendo cifras de plaquetas superiores a 50×109/L, fibrinógeno>2g/L y un cociente del tiempo de protrombina<1,5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">41</a>.Los niveles elevados de dímero D se han utilizado, en los servicios de urgencias hospitalarias, para seleccionar a los pacientes con neumonía COVID-19 que precisan una angio-TC de arterias pulmonares que descarte el embolismo pulmonar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). En una serie de 72 angio-TC pulmonares de pacientes con neumonía COVID-19, el 18% presentó embolia pulmonar aguda, con una distribución segmentaria en el 55% de los casos, lobar en el 30% y en las arterias principales en el 15%. La gravedad y los hallazgos radiológicos de la neumonía COVID-19 no presentaban diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con y sin embolismo pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">42</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>En los pacientes ingresados por neumonía COVID-19, la prevalencia de embolia pulmonar aguda es alta (23%), con un diagnóstico a los 12 días de media desde el inicio de los síntomas. Estos pacientes precisaron ingreso en unidades de cuidados intensivos y ventilación mecánica con más frecuencia que aquellos sin embolia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">43</a>.En un estudio retrospectivo que incluyó 101 pacientes hospitalizados con COVID-19 y una angio-TC pulmonar entre marzo y mayo de 2020 en Rimini (Italia), se diagnosticó embolia pulmonar en el 40,6% de los enfermos, con más frecuencia en hombres que en mujeres (35 vs. 6%). En cuanto a la distribución, fue bilateral en el 48,7%, solo derecho en el 41,5% e izquierdo en el 9,8%. La afectación del tronco de la arteria pulmonar se detectó en el 2,4%, en las arterias pulmonares principales en el 22% y en las arterias lobares en el 51,2% de los casos. La afectación de las arterias segmentarias fue del 90,2% y subsegmentarias del 61%. La embolia pulmonar fue más frecuente en los lóbulos inferiores (73,2%) que en el lóbulo medio y la língula (14,6%) o en las arterias de los lóbulos superiores (12,2%). Se encontraron lesiones parenquimatosas asociadas a la embolia pulmonar segmentaria: consolidaciones pulmonares en el 67,6% de los casos, un patrón “en vidrio deslustrado” en el 29,7%, y en el 2,7% de los casos no se vieron opacidades pulmonares. Fueron poco frecuentes la dilatación de la arteria pulmonar (17%) y del ventrículo derecho (4,9%). Estos pacientes presentaron valores más elevados y con diferencias estadísticamente significativas de dímero D (p<0,001), lactato deshidrogenasa (p<0,001) y proteína C reactiva (p=0,0420). En resumen, los pacientes con afectación pulmonar más grave con COVID-19 tienden a un mayor riesgo de embolia segmentaria y subsegmentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">44</a>.Los émbolos pulmonares en pacientes con embolia pulmonar asociada a COVID-19 están más localizados en arterias pulmonares de tamaño pequeño a mediano y son menos extensos en comparación con la embolia pulmonar en pacientes sin COVID-19. La ausencia de signos clínicos de trombosis venosa profunda en los pacientes con COVID-19 también puede respaldar el concepto de inmunotrombosis in situ en lugar de tromboembolismo venoso, aunque el origen de las lesiones trombóticas en pacientes con COVID-19 sigue siendo desconocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550">45</a>.En la actualidad, pocas publicaciones evalúan si existe un punto de corte de los niveles de dímero D de los pacientes con neumonía por coronavirus que sugiera el diagnóstico de embolia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555">46</a>.Neumotórax y neumomediastino espontáneoEn pacientes con infección por COVID-19 y empeoramiento progresivo de la función respiratoria se ha descrito la presencia de neumomediastino y neumotórax espontáneos, de forma aislada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">47–49</a>, o asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">50</a>, sin antecedentes de ventilación mecánica.El neumomediastino se produce por un aumento de la presión intraalveolar, rotura alveolar y migración del aire que diseca las vainas peribronquiales y perivasculares del hilio pulmonar (efecto Maclin)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">49</a>. Una vez que alcanza el mediastino, el gas se extiende al tejido subcutáneo, pleura, peritoneo y canal raquídeo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). La tos pronunciada que se produce en respuesta al virus es una de las causas del neumomediastino espontáneo; es una complicación que tiene buen pronóstico y su tratamiento es la analgesia y la oxigenoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">48</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia>El neumopericardio y el neumotórax a tensión como complicación del neumomediastino se consideran complicaciones graves y con necesidad de drenaje de urgencia. López-Vega et al. asocian la presencia de neumotórax y neumomediastino con mayor gravedad y desenlace fatal de los pacientes, aunque se precisará de un mayor número de casos para evaluar la causalidad o asociación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">50</a>.En pacientes con infección pulmonar grave por SARS-CoV-2 y daño alveolar difuso, la presencia de neumotórax y enfisema mediastínico espontáneo se ha asociado a la aparición de neumatoceles y bullas relacionadas con la neumonía, que no aparecían en las fases iniciales de la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">51</a>.Sobreinfección bacterianaSe estima que alrededor del 15% de los enfermos hospitalizados con COVID-19 desarrollan infecciones secundarias, principalmente por bacterias y, más raramente por hongos. Esta sobreinfección puede afectar a hasta un 50% de los pacientes fallecidos. La infección secundaria se diagnostica cuando los pacientes muestran síntomas clínicos o signos de neumonía o bacteriemia y se obtiene un cultivo positivo de un nuevo patógeno a partir de muestras del tracto respiratorio inferior (esputo, aspirado endotraqueal o líquido de lavado broncoalveolar) o hemocultivos positivos después del ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">52</a>.En el estudio multicéntrico de Xing et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">53</a>, se incluyeron 68 pacientes con un diagnóstico confirmado de infección por SARS-CoV-2, reclutados en dos centros hospitalarios con pacientes de diferentes características. Los pacientes de Qingdao tenían una edad media de 50 años (rango de 37 a 59 años) y los de Wuhan de 31 años (rango 28 a 38 años). El estudio muestra que el 80% de los pacientes de Qingdao presentaban anticuerpos IgM específicos contra al menos un patógeno respiratorio común, mientras que este porcentaje fue solo del 2,63% en los pacientes de Wuhan. Los patógenos respiratorios más comunes detectados fueron el virus de la gripe A (60%), el virus de la gripe B (53%), Mycoplasma pneumoniae (23%) y Legionella pneumophila (20%).Los pacientes con SDRA desencadenado por una infección viral, especialmente gripe, y que precisan ventilación mecánica invasiva pueden desarrollar una coinfección por Aspergillus, incluso en ausencia de inmunodeficiencia previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">54</a>.Existe evidencia creciente que esta situación puede ocurrir en pacientes con COVID-19, especialmente en pacientes tratados con corticoides, con desarrollo de una aspergilosis pulmonar invasiva centrada en bronquios y tejido alveolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">55–57</a>. El patrón radiológico es de bronconeumonía con consolidaciones del espacio aéreo. Pero, a diferencia de lo descrito en la afectación pulmonar por COVID-19, son frecuentes las áreas de cavitación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig. 9</a>). También pueden verse imágenes nodulares con signo del halo o signo del halo invertido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600">55,57</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia>BarotraumaLos resultados del análisis de las características clínicas en una cohorte seleccionada de 1099 enfermos de COVID-19 en toda China<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">39</a> han mostrado que hasta el 15% (173/1099) desarrollaron enfermedad grave según los criterios clínicos de neumonía comunitaria grave de la American Thoracic Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615">58</a>. De estos pacientes con enfermedad grave, el 19% (33/173) precisó ingreso en unidades de cuidados intensivos, o el uso de ventilación mecánica en un 46%, tanto invasiva como no invasiva (81/173).Un número alto de pacientes con infección COVID-19 han desarrollado múltiples episodios de barotrauma separados en el tiempo como neumotórax (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig. 10</a>), neumomediastino, neumopericardio y enfisema subcutáneo, tanto en la radiografía como en la TC de tórax.<elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia>En el estudio retrospectivo realizado en New York University Langone Health durante el pico de la pandemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620">59</a> se observó una incidencia alta de barotrauma en pacientes con COVID-19 y ventilación mecánica invasiva con una incidencia total del 24%. El tiempo entre la ventilación mecánica invasiva y el primer episodio documentado de barotrauma fue de 5,3 días, con un rango entre 0 y 25 días. Durante el mismo período, la tasa de barotrauma en el grupo de pacientes con ventilación mecánica invasiva por otras causas y sin infección COVID-19 fue del 0,5%. En este estudio, los enfermos con barotrauma y coronavirus eran más jóvenes que los que no presentaron esta complicación. No hubo diferencias significativas en la mortalidad en los pacientes con infección COVID-19 con y sin barotrauma. Aunque la edad avanzada es un factor de riesgo de mayor mortalidad, el barotrauma fue menos frecuente en estos enfermos. En pacientes con infección COVID-19, el barotrauma se asoció con una mayor estancia hospitalaria frente a los enfermos que no presentaron esta complicación (25 versus 18 días, p<0,001).Complicaciones cardíacasSe han descrito diferentes mecanismos para la lesión miocárdica aguda por SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625">60</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">1.La lesión miocárdica directa por el virus al unirse al receptor de la ECA-II, que se expresa en las células del corazón y los pulmones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">2.La alteración de la demanda y el suministro de oxígeno del miocardio debido a la infección sistémica, la insuficiencia respiratoria y la hipoxia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">3.La respuesta inflamatoria sistémica aguda y la tormenta de citoquinas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">4.El aumento del flujo sanguíneo coronario puede producir rotura de las placas de ateroma, mientras que el estado protrombótico puede inducir la formación de trombos intracoronarios.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">5.Los efectos adversos de medicamentos antivirales, corticoides y cloroquina que pueden producir arritmias y fibrosis miocárdica.</li></ul>La elevación de troponina es un marcador de mal pronóstico junto al dímero D y el fibrinógeno. La acción vascular directa del SARS-CoV-2 es responsable de infartos de miocardio de inicio tardío y del aumento de muertes súbitas extrahospitalarias, especialmente en Lombardía (Italia) y en Nueva York (Estados Unidos). En otras ocasiones, se observa una marcada elevación de troponina, sin afectación coronaria, en relación con el sufrimiento miocárdico de origen extracoronario, como la miopericarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">61</a>, el taponamiento cardíaco, la sepsis, la embolia pulmonar y la insuficiencia cardíaca.En una publicación sobre 138 pacientes con COVID-19 hospitalizados, la lesión cardíaca aguda, el shock y la arritmia estuvieron presentes en el 7,2%, el 8,7% y el 16,7% de los pacientes, respectivamente, con una mayor prevalencia entre los pacientes que precisaron cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">6</a>.Se ha publicado un aumento de la incidencia de miocardiopatía por estrés o síndrome de Tako-Tsubo por el estrés psicológico, social y económico asociado con la pandemia de COVID-19. La miocardiopatía fue significativamente más frecuente (incidencia del 7,8%) en los pacientes con síndrome coronario agudo entre el 1 de marzo y el 30 de abril de 2020, en comparación con cuatro grupos de control en líneas de tiempo prepandémicas. La incidencia de la miocardiopatía por estrés en los grupos de control fue del 1,5-1,8%. No hubo diferencias con respecto a la mortalidad y la rehospitalización a los 30 días. Sin embargo, los pacientes con miocardiopatía por estrés hospitalizados durante la pandemia tuvieron un tiempo significativamente mayor de la duración de la estancia hospitalaria. La angustia psicológica, social y económica que acompaña a la pandemia son los factores más probablemente asociados al aumento de casos de miocardiopatía por estrés, en lugar de la participación viral directa y las secuelas de la infección, como apoyan los resultados negativos de la prueba COVID-19 en todos los pacientes diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635">62</a>.La ecocardiografía está indicada para el diagnóstico de la lesión cardíaca aguda relacionada con COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">18</a>, identificando la miocardiopatía y el shock cardiogénico como causa de descompensación, la presencia de derrame pericárdico y el taponamiento cardíaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640">63</a>. Las anormalidades en la ecocardiografía se asocian con una enfermedad más grave y un peor pronóstico. Además, puede identificar los signos ecocardiográficos altamente específicos de embolia pulmonar aguda que incluyen el trombo cardíaco derecho, el signo de McConnell (acinesia de la pared libre del ventrículo derecho y la hipercontractilidad de su pared apical) y el movimiento septal interventricular paradójico, como principal diagnóstico diferencial.En la TC, la pericarditis se manifiesta con la presencia de líquido pericárdico acompañando a las opacidades “en vidrio deslustrado” típicas de la infección COVID-19 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig. 11</a>). La resonancia magnética cardíaca también puede tener algunas aplicaciones útiles, ya que la miocarditis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig. 12</a>) y la miocardiopatía se han descrito en pacientes con COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645">64,65</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia>ConclusionesEn este capítulo, hemos repasado la evolución de los pacientes con COVID-19, con énfasis en los que desarrollan una enfermedad grave con ingresos prolongados en las unidades de cuidados intensivos, y los patrones radiológicos asociados de neumonía organizada y daño alveolar difuso, así como las características de las complicaciones torácicas más frecuentes.Autoría<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">1.Responsable de la integridad del estudio: MLPG, GBW</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">2.Concepción del estudio: MLPG, GBW, MGG, GAC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">3.Diseño del estudio: MLPG, GBW, MGG, GAC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">4.Obtención de los datos: MLPG, GBW, MGG, GAC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">5.Análisis e interpretación de los datos: MLPG, GBW, MGG, GAC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">6.Tratamiento estadístico: N/A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">7.Búsqueda bibliográfica: MLPG, GBW, MGG, GAC</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">8.Redacción del trabajo: MLPG, GBW, MGG, GAC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">9.Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: MLPG, GBW, MGG, GAC.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">10.Aprobación de la versión final: MLPG, GBW, MGG, GAC.</li></ul>Conflicto de interesesTodos los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1455365" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1326878" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1455366" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1326879" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Evolución clínica de los pacientes con infección por SARS-CoV-2. 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Desde el punto de vista radiológico, la etapa inicial se caracteriza por una neumonía viral poco expresiva. No obstante, en algunos pacientes, con el inicio de la respuesta inmunitaria se produce un daño pulmonar agudo con patrones radiológicos de neumonía organizada y daño alveolar difuso.La enfermedad moderada-grave se asocia con una incidencia alta de tromboembolismo pulmonar, generalmente de distribución periférica y asociado al daño endotelial, encamamiento prolongado y coagulopatía de la enfermedad. Otras complicaciones relativamente frecuentes son: el neumotórax y el neumomediastino espontáneos por rotura de paredes alveolares, y el barotrauma en pacientes con ventilación mecánica. La sobreinfección es más frecuente en pacientes graves, generalmente de origen bacteriano y menos frecuente fúngico." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Outcomes vary widely in patients with COVID-19. Whereas some patients have only mild symptoms of short duration, others develop severe disease that leads to acute respiratory distress syndrome requiring prolonged stays in intensive care units. Radiologically, the initial stage is characterized by viral pneumonia with mild expression. In some patients, however, the onset of the immune response results in acute lung damage with organizing pneumonia and diffuse alveolar damage.Moderate-severe disease is associated with a high incidence of pulmonary embolisms, generally peripherally distributed and associated with endothelial damage, prolonged stays in bed, and coagulopathy. Other relatively common complications are spontaneous pneumothorax and pneumomediastinum due to the rupture of alveolar walls and barotrauma in mechanically ventilated patients. 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Adaptada de Siddiqi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">3</a>." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2220 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 379175 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Radiografía inicial (A) y a los 12 días (B) en paciente con COVID-19 y enfermedad moderada. En la radiografía inicial se aprecian opacidades sutiles “en vidrio deslustrado” de localización periférica en campos pulmonares inferiores (flechas). A los 12 días, se observan consolidaciones multifocales de predominio periférico. Radiografía inicial (C) y a los 20 días (D) de otro paciente con COVID-19 y enfermedad moderada, en la que se observan inicialmente opacidades “en vidrio deslustrado” en bases y región periférica de campos medios y superiores, que progresan a un patrón alveolointersticial grosero que predomina en la región periférica de campos medios y superiores." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2645 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 384504 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Hallazgos habituales en las dos primeras semanas de la enfermedad. A) Opacidades mixtas “en vidrio deslustrado” (flecha) y consolidativas (cabeza de flecha), de predominio posterior, con bordes lineales que muestran un aspecto geográfico. Se observa también alguna opacidad de distribución perilobulillar (círculo). B) Opacidad consolidativa periférica de bordes lineales. C) Opacidades periféricas de distribución perilobulillar (flecha). D) Patrón “en empedrado”, con opacidades “en vidrio deslustrado” y patrón reticular superpuesto secundario al engrosamiento de septos inter e intralobulillares." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1813 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 410766 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Hallazgos habituales en la tercera y cuarta semanas de la enfermedad. A) Foco consolidativo con distorsión arquitectural que condiciona retracción de la cisura (flecha blanca) y de la pleura adyacente (cabeza de flecha negra). B) Opacidades “en vidrio deslustrado” y consolidativas asociadas a bronquiectasias (flecha) y engrosamiento pleural de la cisura oblicua (cabeza de flecha). C) Foco consolidativo subpleural con dilataciones bronquiales asociadas. D) Línea subpleural paralela a la pleura, asociada a distorsión arquitectural (puntas de flecha). Paciente con un parénquima pulmonar previamente sano (E) que desarrolla un extenso patrón reticular secundario a engrosamiento de septos intralobulillares con alguna dilatación bronquial asociada (F)." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1640 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 361395 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Hallazgos tardíos. A y B) Dilatación vascular, con aumento focal en el calibre de arterias subsegmentarias en el seno de las opacidades pulmonares. C) Engrosamiento pleural evidente a nivel de cisuras mayor y menor derechas. D) Resolución de los focos consolidativos que evolucionan a opacidades “en vidrio deslustrado” en la fase tardía y desarrollo de neumatoceles (flecha). E y F) Signo del halo invertido o del atolón, consistente en una opacidad “en vidrio deslustrado” rodeada de un anillo completo o incompleto de consolidación (flechas)." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1930 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 365268 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Patrón radiológico de daño alveolar difuso en pacientes con COVID-19. A) Opacificación completa de ambos pulmones con broncograma aéreo. B) Extenso patrón “en empedrado” con pequeños focos consolidativos de predominio posterior en paciente con 10 días de síntomas, que requiere ingreso en la unidad de cuidados intensivos. C) Reconstrucción sagital donde se identifica el típico gradiente gravitacional con consolidaciones en zonas declives, opacidades “en vidrio deslustrado” y patrón “en empedrado” en zonas intermedias, con áreas relativamente respetadas en las zonas no declives. D) Imagen axial con gradiente gravitacional, consolidaciones de predominio en zonas dependientes y extenso patrón “en empedrado” anterior. Se observa derrame pleural bilateral, mucho más frecuente en pacientes con enfermedad grave." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 1758 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 429652 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A) Varón de 73 años con embolia pulmonar central bilateral (flechas). B) Varón de 77 años con COVID-19 y embolia pulmonar segmentaria en relación con consolidación en lóbulo inferior derecho, que sugiere trombosis vascular (flecha). C y D) Mujer de 89 años con COVID-19 y elevación del dímero D. Se realizó una angio-TC con mapa de yodo por sustracción, que mostraba un defecto de perfusión periférico (flecha) que se correlaciona con sutil defecto de repleción segmentario y subsegmentario en lóbulo superior derecho (punta de flecha)." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1542 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 344890 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Varón de 67 años con extensa afectación bilateral por COVID-19 y grave insuficiencia respiratoria. Llama la atención en la radiografía de tórax portátil (A) un enfisema subcutáneo supraclavicular derecho (flecha curva), neumomediastino (flechas naranjas) y neumotórax apical izquierdo (flecha negra). En las imágenes B y C de la tomografía computarizada torácica se confirman todos los hallazgos y se visualiza adicionalmente neumorraquis (punta de flecha azul)." ] ] 8 => array:7 [ "identificador" => "fig0045" "etiqueta" => "Figura 9" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr9.jpeg" "Alto" => 1547 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 374777 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A y B) Paciente con COVID-19 y enfermedad moderada que presenta empeoramiento a los 10 días del ingreso, con leucocitosis, aumento de procalcitonina, consolidación completa del lóbulo inferior derecho, opacificación parcial del lóbulo superior y medio derechos e hidroneumotórax (flecha) en el contexto de sobreinfección bacteriana. C) Paciente con COVID-19 y enfermedad grave, con diagnóstico de aspergilosis pulmonar invasiva. Mostraba un nódulo pulmonar en lóbulo superior derecho con un área de cavitación central (flecha) y presencia de neumotórax izquierdo (estrella). D) El mismo paciente presenta extensas lesiones cavitadas (flecha) en base pulmonar derecha." ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "fig0050" "etiqueta" => "Figura 10" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr10.jpeg" "Alto" => 920 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 176597 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Varón de 54 años con neumonía COVID-19 que precisó intubación e ingreso en la unidad de cuidados intensivos, una semana después del inicio de los síntomas, por marcado empeoramiento clínico y radiológico. En un control al mes (A) se identificaron neumatoceles en base pulmonar derecha (flechas) secundarios a COVID-19. 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En reconstrucciones en eje corto y secuencia de realce tardío se identifican imágenes lineales hiperintensas en el espesor del miocardio (puntas de flecha en A y B) compatible con miocarditis." ] ] 12 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "Fuente: Dra. G. Buitrago Weiland." 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Serie: Radiología y COVID-19

Aspectos radiológicos de la neumonía COVID-19: evolución y complicaciones torácicas

Radiologic aspects of COVID-19 pneumonia: outcomes and thoracic complications

M.L. Parra Gordoa,

Autor para correspondencia

parragm19@gmail.com

Autor para correspondencia.

, G. Buitrago Weilandb, M. Grau Garcíac, G. Arenaza Choperenad

a Sección de Radiología de Urgencias, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

b Sección de Radiología Torácica, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

c Sección de Radiología de Urgencias, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario Basurto, Bilbao, España

d Sección de Radiología de Urgencias, Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario de Donostia, San Sebastián, España

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con tratamiento de apoyo de las complicaciones m&#225;s comunes de la COVID-19 grave&#58; la insuficiencia respiratoria hipox&#233;mica&#44; la lesi&#243;n renal aguda y las complicaciones de la hospitalizaci&#243;n prolongada&#44; como la hemorragia gastrointestinal y la polineuropat&#237;a&#47;miopat&#237;a de la enfermedad cr&#237;tica&#46; De manera espec&#237;fica&#44; comentaremos las complicaciones tor&#225;cicas m&#225;s frecuentes&#44; como el tromboembolismo pulmonar&#44; el neumot&#243;rax y el neumomediastino&#44; las infecciones secundarias&#44; el barotrauma y las miopericardiopat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Evoluci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes con infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#46; Par&#225;metros anal&#237;ticos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evoluci&#243;n cl&#237;nica y anal&#237;tica de los pacientes con COVID-19 se ha descrito la existencia de tres fases de la enfermedad&#44; superpuestas entre s&#237; y condicionadas por dos sustratos patol&#243;gicos diferentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fase inicial-infecci&#243;n precoz&#44; las manifestaciones cl&#237;nicas son secundarias al virus en s&#237; mismo&#44; con s&#237;ntomas sist&#233;micos y respiratorios leves&#46; Durante este per&#237;odo&#44; el virus se replica y se une a los receptores de la enzima convertidora de la angiotensina&#160;II &#40;ECA-II&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; que se localizan en mayor cuant&#237;a en el epitelio pulmonar y el endotelio vascular&#46; Suele haber linfopenia ligera&#44; sin otras anomal&#237;as anal&#237;ticas&#46; La mayor&#237;a de los pacientes presentan &#250;nicamente esta fase de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y justifica que alrededor del 80&#37; de los casos de infecci&#243;n presenten s&#237;ntomas leves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos&#44; a la fase inicial le sigue una fase intermedia&#44; en la que se inicia la respuesta inmunitaria del hu&#233;sped&#46; Comienza la inflamaci&#243;n pulmonar y se desarrolla una neumon&#237;a viral con tos y disnea&#46; El tiempo medio desde los primeros s&#237;ntomas hasta el inicio de la disnea es de 5-8 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; En esta fase suele producirse el ingreso hospitalario&#44; requerido en el 14&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El tiempo medio entre el inicio de los s&#237;ntomas y la hospitalizaci&#243;n es de 7 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor de riesgo m&#225;s importante para el ingreso hospitalario es una edad superior a los 65 a&#241;os&#46; Otros factores de riesgo son las enfermedades cardiovasculares&#44; el sexo masculino&#44; la obesidad&#44; la diabetes y la enfermedad renal cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante esta fase intermedia&#44; se identifica un aumento de la linfopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; con un recuento linfocitario menor de 1500&#47;&#956;L en el 90&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Otros hallazgos anal&#237;ticos frecuentes son la trombocitopenia&#44; la prolongaci&#243;n del tiempo de protrombina&#44; el aumento de enzimas hep&#225;ticas y la elevaci&#243;n leve de marcadores inflamatorios sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; con aumento de la enzima lactato deshidrogenasa&#44; la ferritina&#44; la prote&#237;na C reactiva y la velocidad de sedimentaci&#243;n globular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fase tard&#237;a o grave se caracteriza por un s&#237;ndrome de hiperinflamaci&#243;n sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span></a>&#44; con marcada afectaci&#243;n pulmonar y mal pron&#243;stico&#46; As&#237;&#44; de los pacientes ingresados&#44; hasta un 26&#37; puede requerir ingreso en unidades de cuidados intensivos y ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;9&#44;11</span></a>&#46; Un 5&#37; de los casos presentan enfermedad cr&#237;tica&#44; con SDRA&#44; shock o disfunci&#243;n multiorg&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SDRA es la mayor complicaci&#243;n en pacientes con enfermedad grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y la principal causa de ingreso en unidades de cuidados intensivos en el 61&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En esta fase&#44; los marcadores de inflamaci&#243;n sist&#233;mica se encuentran muy elevados&#44; incluidas las citoquinas proinflamatorias&#44; la prote&#237;na C reactiva&#44; la ferritina y el d&#237;mero&#160;D<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span></a>&#46; Puede observarse tambi&#233;n elevaci&#243;n de troponinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La disminuci&#243;n progresiva del recuento linfocitario&#44; el aumento progresivo del d&#237;mero&#160;D y el deterioro de la funci&#243;n renal se asocian a mayor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los pacientes que requieren ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva presentan una alta mortalidad&#44; entre el 60&#37; y el 88&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Evoluci&#243;n radiol&#243;gica de los pacientes con infecci&#243;n por SARS-CoV-2</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n radiol&#243;gica de los pacientes con COVID-19 se puede clasificar en tres fases&#47;grados de afectaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los primeros d&#237;as&#44; los hallazgos representan una neumon&#237;a linfoc&#237;tica viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Posteriormente&#44; entra en juego un estado proinflamatorio con producci&#243;n de citoquinas&#44; que condicionan un da&#241;o pulmonar agudo junto al da&#241;o viral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; La respuesta pulmonar al da&#241;o agudo es limitada y se traduce en patrones histol&#243;gicos y radiol&#243;gicos id&#233;nticos&#44; independientemente de la causa&#44; que incluyen la neumon&#237;a organizada y el da&#241;o alveolar difuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los hallazgos en pacientes con afectaci&#243;n moderada-grave probablemente corresponden a la respuesta al da&#241;o pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; con patrones radiol&#243;gicos de neumon&#237;a organizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> y da&#241;o alveolar difuso &#40;patr&#243;n radiol&#243;gico del SDRA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Esto coincide con los resultados de autopsias de pacientes fallecidos con COVID-19&#44; en los que el patr&#243;n histol&#243;gico predominante es el da&#241;o alveolar difuso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; asociado a focos de neumon&#237;a organizada y neumon&#237;a organizada aguda fibrinosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Primeros d&#237;as de la enfermedad y afectaci&#243;n leve</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente que la radiograf&#237;a de t&#243;rax no muestre alteraciones&#46; Esto puede deberse a la escasa extensi&#243;n de la afectaci&#243;n y a que los hallazgos pueden ser muy sutiles para ser detectados&#44; especialmente en exploraciones port&#225;tiles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Cuando la radiograf&#237;a inicial es positiva&#44; el hallazgo m&#225;s frecuente son opacidades &#8220;en vidrio deslustrado&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> de distribuci&#243;n perif&#233;rica y predominio en campos inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las exploraciones de tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; realizadas al inicio de la enfermedad pueden ser normales&#46; Se describe ausencia de hallazgos en la mitad de los pacientes valorados mediante TC en los dos primeros d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; porcentaje que disminuye al 14-21&#37; si se incluyen pacientes con menos de 5 d&#237;as de s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleSup">&#46;</span></p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo predominante en la TC en la primera semana son las opacidades &#8220;en vidrio deslustrado&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;27</span></a>&#44; generalmente bilaterales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;14&#44;22&#44;25&#44;26&#44;28&#8211;30</span></a>&#46; En la fase precoz&#44; la afectaci&#243;n puede ser unilateral en mayor proporci&#243;n que en fases tard&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La distribuci&#243;n es predominantemente perif&#233;rica-subpleural<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;22&#44;24&#44;26&#44;28&#8211;30</span></a>&#44; con mayor afectaci&#243;n de la regi&#243;n posterior de los l&#243;bulos inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;25&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opacidades &#8220;en vidrio deslustrado&#8221; muestran inicialmente m&#225;rgenes mal definidos y probablemente representan exudados inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> en el contexto de una neumon&#237;a linfoc&#237;tica viral&#44; como se ha demostrado en autopsias realizadas en los primeros 5 d&#237;as de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con afectaci&#243;n leve suelen mostrar menor extensi&#243;n de las opacidades &#8220;en vidrio deslustrado&#8221; en la TC respecto a pacientes con enfermedad moderada-grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El mayor grado de afectaci&#243;n pulmonar se alcanza en los primeros 3 d&#237;as y disminuye de forma gradual con resoluci&#243;n pr&#225;cticamente completa a los 15 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Afectaci&#243;n moderada&#46; Patr&#243;n radiol&#243;gico de neumon&#237;a organizada</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que progresa la enfermedad&#44; las opacidades tienden a aumentar&#44; agruparse y mostrar mayor densidad en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; evolucionando a consolidaciones parcheadas&#44; con un pico a los 10-12 d&#237;as del inicio de s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;21</span></a>&#46; En algunos casos&#44; se observa una progresi&#243;n hacia una mayor afectaci&#243;n de los campos pulmonares medios y superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TC es raro encontrar pacientes sin hallazgos&#44; y a partir del sexto d&#237;a&#44; solo el 1&#37; de los estudios son normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Aumenta la extensi&#243;n de las opacidades &#8220;en vidrio deslustrado&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; que son bilaterales hasta en el 90&#37; de casos tras la primera semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;26</span></a>&#44; casi siempre con afectaci&#243;n de varios l&#243;bulos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;16&#44;23&#44;25&#44;29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mayor grado de afectaci&#243;n pulmonar suele darse alrededor del d&#233;cimo d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;25&#44;27&#44;30</span></a> o segunda semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;26&#44;28</span></a>&#44; cuando se observa un aumento progresivo de las consolidaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;25&#8211;28&#44;30</span></a>&#44; sobre todo en pacientes mayores de 50 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; Las consolidaciones se asocian a opacidades &#8220;en vidrio deslustrado&#8221; casi siempre&#59; las consolidaciones aisladas son muy poco frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; En esta etapa&#44; las consolidaciones y opacidades &#8220;en vidrio deslustrado&#8221; suelen mostrar bordes lineales que adoptan una apariencia geogr&#225;fica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A y B&#41;&#46; Este hallazgo es t&#237;pico del patr&#243;n radiol&#243;gico de neumon&#237;a organizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;15</span></a>&#46; Tambi&#233;n es frecuente que las opacidades &#8220;en vidrio deslustrado&#8221; y las consolidaciones presenten un patr&#243;n de distribuci&#243;n perilobulillar subpleural&#44; con opacidades curvil&#237;neas-poligonales que rodean a un lobulillo pulmonar secundario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;33</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>A y C&#41;&#46; Este hallazgo tambi&#233;n sugiere neumon&#237;a organizada secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;22&#44;34</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n &#8220;en empedrado&#8221; se describe en una proporci&#243;n muy variable&#44; entre el 15&#37; y el 77&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;16&#44;28&#44;29</span></a>&#44; con un pico durante la segunda semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;30</span></a> y disminuci&#243;n durante la tercera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#59; en fases m&#225;s tard&#237;as es infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>D&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la tercera semana se observa una resoluci&#243;n gradual de las consolidaciones&#44; con progresi&#243;n nuevamente a vidrio deslustrado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23&#44;25&#44;27&#44;28</span></a>&#46; En esta etapa&#44; las opacidades pueden desarrollar bordes retr&#225;ctiles-c&#243;ncavos en un 18&#37; de los casos&#46; Se interpreta como un proceso organizativo-reparativo de los cambios inflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede visualizarse desplazamiento de cisuras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;24&#37;&#41; y dilataciones bronquiales en proporci&#243;n muy variable &#40;5-45&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;23&#44;26&#44;28&#8211;30</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>A&#44; B y C&#41;&#46; La historia natural de la infecci&#243;n no ha sido estudiada y es prematuro definir estos cambios como irreversibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las opacidades &#8220;en vidrio deslustrado&#8221; con opacidades lineales subpleurales o signo de la pleura paralela suelen visualizarse tard&#237;amente&#44; alrededor de la tercera-cuarta semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;23&#44;25&#44;27&#44;30</span></a> en el 60-75&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;28</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>D&#41;&#46; Pueden representar atelectasias subsegmentarias o neumon&#237;a organizada secundaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;34</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede desarrollarse un patr&#243;n reticular de forma tard&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;26&#44;27</span></a>&#44; que se observa en el 6&#37; de los pacientes&#44; posterior a la cuarta semana de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>E&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros hallazgos tard&#237;os son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lst0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El signo del halo invertido o del atol&#243;n&#44; visualizado en el 4-5&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;16</span></a>&#46; Es un hallazgo que sugiere la presencia de neumon&#237;a organizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;34</span></a>&#44; aunque tambi&#233;n debe hacer sospechar la posibilidad de infartos pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>E y F&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dilataci&#243;n o congesti&#243;n vascular&#44; referida en el 77&#37; de casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;14&#44;28</span></a>&#46; Podr&#237;a indicar infiltraci&#243;n de los vasos por c&#233;lulas inflamatorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> o hiperemia inducida por factores proinflamatorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>A y B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cambios qu&#237;sticos&#44; observados hasta en un 10&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;26</span></a>&#46; Podr&#237;an ser secundarios al da&#241;o de las paredes alveolares con desarrollo de neumatoceles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>D&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A medida que progresa la enfermedad&#44; las consolidaciones se van resolviendo y pasan nuevamente a opacidades &#8220;en vidrio deslustrado&#8221;&#44; que es el patr&#243;n tard&#237;o m&#225;s frecuente &#40;60&#37;&#41;&#46; Hasta el 98&#37; de los pacientes contin&#250;a presentando alteraciones pasados los 28 d&#237;as del inicio de s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; est&#225;n descritos los cambios din&#225;micos en aproximadamente un tercio de los casos&#44; con mejor&#237;a de algunas opacidades y empeoramiento o aparici&#243;n de otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la afectaci&#243;n pleural&#44; lo m&#225;s frecuente son los engrosamientos pleurales&#44; que constituyen un hallazgo tard&#237;o&#44; visualizado a partir de la tercera semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28&#44;30</span></a>&#44; hasta en el 52&#37; de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>C&#41;&#46; El derrame pleural es un hallazgo infrecuente&#44; sobre todo al inicio de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Se describe en una proporci&#243;n variable de casos&#44; entre el 1&#37; y el 7&#37;&#44; en las series que valoran pacientes con afectaci&#243;n leve-moderada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;22&#44;26&#44;29</span></a>&#46; Suele aumentar con el tiempo de evoluci&#243;n y es m&#225;s frecuente a partir de la segunda semana&#44; con un pico en la tercera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Afectaci&#243;n grave&#46; S&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio y patr&#243;n radiol&#243;gico de da&#241;o alveolar difuso</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con afectaci&#243;n grave generalmente presentan SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; que se caracteriza&#44; desde el punto de vista histol&#243;gico&#44; por da&#241;o alveolar difuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En los estudios <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span> de pacientes con COVID-19 se han encontrado patrones histol&#243;gicos de las fases exudativa y proliferativa del da&#241;o alveolar difuso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> y de neumon&#237;a organizada fibrinosa aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; cuya presentaci&#243;n cl&#237;nica y radiol&#243;gica puede ser indistinguible del SDRA y del patr&#243;n radiol&#243;gico de da&#241;o alveolar difuso&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; se observan opacidades pulmonares m&#225;s difusas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; incluso con opacificaci&#243;n completa de ambos pulmones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; imitando el patr&#243;n radiol&#243;gico del da&#241;o alveolar difuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>A&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TC de los pacientes con afectaci&#243;n grave&#44; las opacidades pulmonares contin&#250;an aumentando despu&#233;s del decimoquinto d&#237;a desde el inicio de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; con un pico entre los d&#237;as 22 y 28<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; a diferencia de lo que ocurre en los pacientes con afectaci&#243;n moderada&#44; que muestran una mayor extensi&#243;n de las opacidades en la segunda semana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Se visualizan opacidades difusas en el 95&#37; de casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; siendo las &#225;reas de consolidaci&#243;n significativamente m&#225;s extensas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;37</span></a> respecto a pacientes con afectaci&#243;n leve-moderada&#46; El patr&#243;n &#8220;en empedrado&#8221; tambi&#233;n es significativamente m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>B&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes con enfermedad grave presentan vol&#250;menes pulmonares globales m&#225;s bajos&#44; vol&#250;menes de pulm&#243;n no afectado m&#225;s bajos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y opacidades m&#225;s extensas que los pacientes con menor grado de afectaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En TC&#44; el patr&#243;n de da&#241;o alveolar difuso se caracteriza por un gradiente de densidad gravitacional&#44; con &#225;reas consolidativas densas en regiones dependientes&#44; opacidades &#8220;en vidrio deslustrado&#8221; difusas con engrosamiento de septos &#40;patr&#243;n &#8220;en empedrado&#8221;&#41; en las zonas intermedias y algunas &#225;reas de par&#233;nquima de apariencia normal o hiperinsuflado en las zonas no dependientes&#44; generalmente con bordes lineales de apariencia geogr&#225;fica entre las &#225;reas respetadas y las afectadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;36</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>C y D&#41;&#46; Las consolidaciones posteriores parecen deberse a la atelectasia compresiva causada por el peso del par&#233;nquima pulmonar suprayacente&#46; Los vol&#250;menes pulmonares est&#225;n reducidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;33&#44;36</span></a>&#46; Con la evoluci&#243;n&#44; suelen aparecer opacidades reticulares y con frecuencia dilataciones bronquiales y bronquiolares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;33&#44;36</span></a>&#46; No obstante&#44; ni las bronquiectasias ni el patr&#243;n reticular indican necesariamente fibrosis&#44; y ambos hallazgos pueden ser reversibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Es frecuente el desarrollo de quistes a&#233;reos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros hallazgos presentes en pacientes con afectaci&#243;n grave son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Derrame pleural&#44; observado en el 40&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;37</span></a> y considerado un factor de mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Derrame peric&#225;rdico&#44; descrito en un 16&#37; de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adenopat&#237;as tor&#225;cicas&#44; que no suelen apreciarse en pacientes con afectaci&#243;n leve<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;37</span></a>&#44; son infrecuentes en pacientes con afectaci&#243;n moderada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;29</span></a>&#44; pero se observan en un tercio de los casos con enfermedad grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;37</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Engrosamiento de paredes bronquiales&#44; descrito en dos tercios de los pacientes con enfermedad grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se postula que las adenopat&#237;as y el derrame peric&#225;rdico y pleural podr&#237;an ser secundarios al grave proceso inflamatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#44; aunque otros autores consideran m&#225;s probable un origen congestivo secundario a sobrecarga fluida por el compromiso renal o cardiovascular subyacente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Complicaciones tor&#225;cicas</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con infecci&#243;n por SARS-CoV-2 presentan diferentes complicaciones tor&#225;cicas a corto plazo&#46;</p><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Tromboembolismo pulmonar</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con infecci&#243;n con COVID-19 presentan un alto riesgo tromb&#243;tico debido al estado inflamatorio sist&#233;mico&#46; Sin embargo&#44; apenas hay informaci&#243;n sobre c&#243;mo abordar el riesgo tromb&#243;tico&#44; la coagulopat&#237;a y el tratamiento anticoagulante de estos pacientes&#46; Se ha identificado un aumento del riesgo de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa en pacientes hospitalizados con COVID-19&#44; especialmente en aquellos ingresados en unidades de cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Estos pacientes presentan una reducci&#243;n del flujo venoso debido al encamamiento prolongado&#44; los cambios protromb&#243;ticos y el da&#241;o endotelial secundario a la uni&#243;n del virus al receptor de la ECA-II&#46; La elevaci&#243;n del d&#237;mero&#160;D se ha asociado con un peor pron&#243;stico y es predictor de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span> Estos pacientes son candidatos a tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La International Society of Thrombosis and Haemostasis &#40;ISTH&#41; propone la determinaci&#243;n y la monitorizaci&#243;n de cuatro par&#225;metros&#58; d&#237;mero&#160;D&#44; tiempo de protrombina&#44; cifra de plaquetas y fibrin&#243;geno para identificar los pacientes con mal pron&#243;stico que precisan monitorizaci&#243;n m&#225;s intensiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Si se establece el diagn&#243;stico de enfermedad tromboemb&#243;lica venosa&#44; se debe cambiar la heparina de bajo peso molecular a dosis terap&#233;uticas&#46; Las hemorragias en estos pacientes son frecuentes y el tratamiento debe ser sustitutivo&#44; manteniendo cifras de plaquetas superiores a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;L&#44; fibrin&#243;geno<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;L y un cociente del tiempo de protrombina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles elevados de d&#237;mero&#160;D se han utilizado&#44; en los servicios de urgencias hospitalarias&#44; para seleccionar a los pacientes con neumon&#237;a COVID-19 que precisan una angio-TC de arterias pulmonares que descarte el embolismo pulmonar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; En una serie de 72 angio-TC pulmonares de pacientes con neumon&#237;a COVID-19&#44; el 18&#37; present&#243; embolia pulmonar aguda&#44; con una distribuci&#243;n segmentaria en el 55&#37; de los casos&#44; lobar en el 30&#37; y en las arterias principales en el 15&#37;&#46; La gravedad y los hallazgos radiol&#243;gicos de la neumon&#237;a COVID-19 no presentaban diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los pacientes con y sin embolismo pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes ingresados por neumon&#237;a COVID-19&#44; la prevalencia de embolia pulmonar aguda es alta &#40;23&#37;&#41;&#44; con un diagn&#243;stico a los 12 d&#237;as de media desde el inicio de los s&#237;ntomas&#46; Estos pacientes precisaron ingreso en unidades de cuidados intensivos y ventilaci&#243;n mec&#225;nica con m&#225;s frecuencia que aquellos sin embolia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo que incluy&#243; 101 pacientes hospitalizados con COVID-19 y una angio-TC pulmonar entre marzo y mayo de 2020 en Rimini &#40;Italia&#41;&#44; se diagnostic&#243; embolia pulmonar en el 40&#44;6&#37; de los enfermos&#44; con m&#225;s frecuencia en hombres que en mujeres &#40;35 vs&#46; 6&#37;&#41;&#46; En cuanto a la distribuci&#243;n&#44; fue bilateral en el 48&#44;7&#37;&#44; solo derecho en el 41&#44;5&#37; e izquierdo en el 9&#44;8&#37;&#46; La afectaci&#243;n del tronco de la arteria pulmonar se detect&#243; en el 2&#44;4&#37;&#44; en las arterias pulmonares principales en el 22&#37; y en las arterias lobares en el 51&#44;2&#37; de los casos&#46; La afectaci&#243;n de las arterias segmentarias fue del 90&#44;2&#37; y subsegmentarias del 61&#37;&#46; La embolia pulmonar fue m&#225;s frecuente en los l&#243;bulos inferiores &#40;73&#44;2&#37;&#41; que en el l&#243;bulo medio y la l&#237;ngula &#40;14&#44;6&#37;&#41; o en las arterias de los l&#243;bulos superiores &#40;12&#44;2&#37;&#41;&#46; Se encontraron lesiones parenquimatosas asociadas a la embolia pulmonar segmentaria&#58; consolidaciones pulmonares en el 67&#44;6&#37; de los casos&#44; un patr&#243;n &#8220;en vidrio deslustrado&#8221; en el 29&#44;7&#37;&#44; y en el 2&#44;7&#37; de los casos no se vieron opacidades pulmonares&#46; Fueron poco frecuentes la dilataci&#243;n de la arteria pulmonar &#40;17&#37;&#41; y del ventr&#237;culo derecho &#40;4&#44;9&#37;&#41;&#46; Estos pacientes presentaron valores m&#225;s elevados y con diferencias estad&#237;sticamente significativas de d&#237;mero&#160;D &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; lactato deshidrogenasa &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y prote&#237;na C reactiva &#40;<span class="elsevierStyleItalic">p</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0420&#41;&#46; En resumen&#44; los pacientes con afectaci&#243;n pulmonar m&#225;s grave con COVID-19 tienden a un mayor riesgo de embolia segmentaria y subsegmentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#233;mbolos pulmonares en pacientes con embolia pulmonar asociada a COVID-19 est&#225;n m&#225;s localizados en arterias pulmonares de tama&#241;o peque&#241;o a mediano y son menos extensos en comparaci&#243;n con la embolia pulmonar en pacientes sin COVID-19&#46; La ausencia de signos cl&#237;nicos de trombosis venosa profunda en los pacientes con COVID-19 tambi&#233;n puede respaldar el concepto de inmunotrombosis <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> en lugar de tromboembolismo venoso&#44; aunque el origen de las lesiones tromb&#243;ticas en pacientes con COVID-19 sigue siendo desconocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; pocas publicaciones eval&#250;an si existe un punto de corte de los niveles de d&#237;mero&#160;D de los pacientes con neumon&#237;a por coronavirus que sugiera el diagn&#243;stico de embolia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Neumot&#243;rax y neumomediastino espont&#225;neo</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con infecci&#243;n por COVID-19 y empeoramiento progresivo de la funci&#243;n respiratoria se ha descrito la presencia de neumomediastino y neumot&#243;rax espont&#225;neos&#44; de forma aislada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;49</span></a>&#44; o asociados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; sin antecedentes de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumomediastino se produce por un aumento de la presi&#243;n intraalveolar&#44; rotura alveolar y migraci&#243;n del aire que diseca las vainas peribronquiales y perivasculares del hilio pulmonar &#40;efecto Maclin&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Una vez que alcanza el mediastino&#44; el gas se extiende al tejido subcut&#225;neo&#44; pleura&#44; peritoneo y canal raqu&#237;deo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; La tos pronunciada que se produce en respuesta al virus es una de las causas del neumomediastino espont&#225;neo&#59; es una complicaci&#243;n que tiene buen pron&#243;stico y su tratamiento es la analgesia y la oxigenoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El neumopericardio y el neumot&#243;rax a tensi&#243;n como complicaci&#243;n del neumomediastino se consideran complicaciones graves y con necesidad de drenaje de urgencia&#46; L&#243;pez-Vega et al&#46; asocian la presencia de neumot&#243;rax y neumomediastino con mayor gravedad y desenlace fatal de los pacientes&#44; aunque se precisar&#225; de un mayor n&#250;mero de casos para evaluar la causalidad o asociaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con infecci&#243;n pulmonar grave por SARS-CoV-2 y da&#241;o alveolar difuso&#44; la presencia de neumot&#243;rax y enfisema mediast&#237;nico espont&#225;neo se ha asociado a la aparici&#243;n de neumatoceles y bullas relacionadas con la neumon&#237;a&#44; que no aparec&#237;an en las fases iniciales de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Sobreinfecci&#243;n bacteriana</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se estima que alrededor del 15&#37; de los enfermos hospitalizados con COVID-19 desarrollan infecciones secundarias&#44; principalmente por bacterias y&#44; m&#225;s raramente por hongos&#46; Esta sobreinfecci&#243;n puede afectar a hasta un 50&#37; de los pacientes fallecidos&#46; La infecci&#243;n secundaria se diagnostica cuando los pacientes muestran s&#237;ntomas cl&#237;nicos o signos de neumon&#237;a o bacteriemia y se obtiene un cultivo positivo de un nuevo pat&#243;geno a partir de muestras del tracto respiratorio inferior &#40;esputo&#44; aspirado endotraqueal o l&#237;quido de lavado broncoalveolar&#41; o hemocultivos positivos despu&#233;s del ingreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio multic&#233;ntrico de Xing et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#44; se incluyeron 68&#160;pacientes con un diagn&#243;stico confirmado de infecci&#243;n por SARS-CoV-2&#44; reclutados en dos centros hospitalarios con pacientes de diferentes caracter&#237;sticas&#46; Los pacientes de Qingdao ten&#237;an una edad media de 50&#160;a&#241;os &#40;rango de 37 a 59&#160;a&#241;os&#41; y los de Wuhan de 31 a&#241;os &#40;rango 28 a 38&#160;a&#241;os&#41;&#46; El estudio muestra que el 80&#37; de los pacientes de Qingdao presentaban anticuerpos IgM espec&#237;ficos contra al menos un pat&#243;geno respiratorio com&#250;n&#44; mientras que este porcentaje fue solo del 2&#44;63&#37; en los pacientes de Wuhan&#46; Los pat&#243;genos respiratorios m&#225;s comunes detectados fueron el virus de la gripe A &#40;60&#37;&#41;&#44; el virus de la gripe B &#40;53&#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Mycoplasma pneumoniae</span> &#40;23&#37;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Legionella pneumophila</span> &#40;20&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con SDRA desencadenado por una infecci&#243;n viral&#44; especialmente gripe&#44; y que precisan ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva pueden desarrollar una coinfecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span>&#44; incluso en ausencia de inmunodeficiencia previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia creciente que esta situaci&#243;n puede ocurrir en pacientes con COVID-19&#44; especialmente en pacientes tratados con corticoides&#44; con desarrollo de una aspergilosis pulmonar invasiva centrada en bronquios y tejido alveolar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">55&#8211;57</span></a>&#46; El patr&#243;n radiol&#243;gico es de bronconeumon&#237;a con consolidaciones del espacio a&#233;reo&#46; Pero&#44; a diferencia de lo descrito en la afectaci&#243;n pulmonar por COVID-19&#44; son frecuentes las &#225;reas de cavitaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n pueden verse im&#225;genes nodulares con signo del halo o signo del halo invertido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;57</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Barotrauma</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados del an&#225;lisis de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas en una cohorte seleccionada de 1099 enfermos de COVID-19 en toda China<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> han mostrado que hasta el 15&#37; &#40;173&#47;1099&#41; desarrollaron enfermedad grave seg&#250;n los criterios cl&#237;nicos de neumon&#237;a comunitaria grave de la American Thoracic Society<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; De estos pacientes con enfermedad grave&#44; el 19&#37; &#40;33&#47;173&#41; precis&#243; ingreso en unidades de cuidados intensivos&#44; o el uso de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en un 46&#37;&#44; tanto invasiva como no invasiva &#40;81&#47;173&#41;&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un n&#250;mero alto de pacientes con infecci&#243;n COVID-19 han desarrollado m&#250;ltiples episodios de barotrauma separados en el tiempo como neumot&#243;rax &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#44; neumomediastino&#44; neumopericardio y enfisema subcut&#225;neo&#44; tanto en la radiograf&#237;a como en la TC de t&#243;rax&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio retrospectivo realizado en New York University Langone Health durante el pico de la pandemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a> se observ&#243; una incidencia alta de barotrauma en pacientes con COVID-19 y ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva con una incidencia total del 24&#37;&#46; El tiempo entre la ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva y el primer episodio documentado de barotrauma fue de 5&#44;3 d&#237;as&#44; con un rango entre 0 y 25 d&#237;as&#46; Durante el mismo per&#237;odo&#44; la tasa de barotrauma en el grupo de pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva por otras causas y sin infecci&#243;n COVID-19 fue del 0&#44;5&#37;&#46; En este estudio&#44; los enfermos con barotrauma y coronavirus eran m&#225;s j&#243;venes que los que no presentaron esta complicaci&#243;n&#46; No hubo diferencias significativas en la mortalidad en los pacientes con infecci&#243;n COVID-19 con y sin barotrauma&#46; Aunque la edad avanzada es un factor de riesgo de mayor mortalidad&#44; el barotrauma fue menos frecuente en estos enfermos&#46; En pacientes con infecci&#243;n COVID-19&#44; el barotrauma se asoci&#243; con una mayor estancia hospitalaria frente a los enfermos que no presentaron esta complicaci&#243;n &#40;25 versus 18 d&#237;as&#44; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Complicaciones card&#237;acas</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito diferentes mecanismos para la lesi&#243;n mioc&#225;rdica aguda por SARS-CoV-2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesi&#243;n mioc&#225;rdica directa por el virus al unirse al receptor de la ECA-II&#44; que se expresa en las c&#233;lulas del coraz&#243;n y los pulmones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alteraci&#243;n de la demanda y el suministro de ox&#237;geno del miocardio debido a la infecci&#243;n sist&#233;mica&#44; la insuficiencia respiratoria y la hipoxia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta inflamatoria sist&#233;mica aguda y la tormenta de citoquinas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento del flujo sangu&#237;neo coronario puede producir rotura de las placas de ateroma&#44; mientras que el estado protromb&#243;tico puede inducir la formaci&#243;n de trombos intracoronarios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos de medicamentos antivirales&#44; corticoides y cloroquina que pueden producir arritmias y fibrosis mioc&#225;rdica&#46;</p></li></ul></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La elevaci&#243;n de troponina es un marcador de mal pron&#243;stico junto al d&#237;mero&#160;D y el fibrin&#243;geno&#46; La acci&#243;n vascular directa del SARS-CoV-2 es responsable de infartos de miocardio de inicio tard&#237;o y del aumento de muertes s&#250;bitas extrahospitalarias&#44; especialmente en Lombard&#237;a &#40;Italia&#41; y en Nueva York &#40;Estados Unidos&#41;&#46; En otras ocasiones&#44; se observa una marcada elevaci&#243;n de troponina&#44; sin afectaci&#243;n coronaria&#44; en relaci&#243;n con el sufrimiento mioc&#225;rdico de origen extracoronario&#44; como la miopericarditis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#44; el taponamiento card&#237;aco&#44; la sepsis&#44; la embolia pulmonar y la insuficiencia card&#237;aca&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una publicaci&#243;n sobre 138 pacientes con COVID-19 hospitalizados&#44; la lesi&#243;n card&#237;aca aguda&#44; el shock y la arritmia estuvieron presentes en el 7&#44;2&#37;&#44; el 8&#44;7&#37; y el 16&#44;7&#37; de los pacientes&#44; respectivamente&#44; con una mayor prevalencia entre los pacientes que precisaron cuidados intensivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha publicado un aumento de la incidencia de miocardiopat&#237;a por estr&#233;s o s&#237;ndrome de Tako-Tsubo por el estr&#233;s psicol&#243;gico&#44; social y econ&#243;mico asociado con la pandemia de COVID-19&#46; La miocardiopat&#237;a fue significativamente m&#225;s frecuente &#40;incidencia del 7&#44;8&#37;&#41; en los pacientes con s&#237;ndrome coronario agudo entre el 1 de marzo y el 30 de abril de 2020&#44; en comparaci&#243;n con cuatro grupos de control en l&#237;neas de tiempo prepand&#233;micas&#46; La incidencia de la miocardiopat&#237;a por estr&#233;s en los grupos de control fue del 1&#44;5-1&#44;8&#37;&#46; No hubo diferencias con respecto a la mortalidad y la rehospitalizaci&#243;n a los 30 d&#237;as&#46; Sin embargo&#44; los pacientes con miocardiopat&#237;a por estr&#233;s hospitalizados durante la pandemia tuvieron un tiempo significativamente mayor de la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria&#46; La angustia psicol&#243;gica&#44; social y econ&#243;mica que acompa&#241;a a la pandemia son los factores m&#225;s probablemente asociados al aumento de casos de miocardiopat&#237;a por estr&#233;s&#44; en lugar de la participaci&#243;n viral directa y las secuelas de la infecci&#243;n&#44; como apoyan los resultados negativos de la prueba COVID-19 en todos los pacientes diagnosticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a est&#225; indicada para el diagn&#243;stico de la lesi&#243;n card&#237;aca aguda relacionada con COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; identificando la miocardiopat&#237;a y el shock cardiog&#233;nico como causa de descompensaci&#243;n&#44; la presencia de derrame peric&#225;rdico y el taponamiento card&#237;aco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Las anormalidades en la ecocardiograf&#237;a se asocian con una enfermedad m&#225;s grave y un peor pron&#243;stico&#46; Adem&#225;s&#44; puede identificar los signos ecocardiogr&#225;ficos altamente espec&#237;ficos de embolia pulmonar aguda que incluyen el trombo card&#237;aco derecho&#44; el signo de McConnell &#40;acinesia de la pared libre del ventr&#237;culo derecho y la hipercontractilidad de su pared apical&#41; y el movimiento septal interventricular parad&#243;jico&#44; como principal diagn&#243;stico diferencial&#46;</p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la TC&#44; la pericarditis se manifiesta con la presencia de l&#237;quido peric&#225;rdico acompa&#241;ando a las opacidades &#8220;en vidrio deslustrado&#8221; t&#237;picas de la infecci&#243;n COVID-19 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0055">fig&#46; 11</a>&#41;&#46; La resonancia magn&#233;tica card&#237;aca tambi&#233;n puede tener algunas aplicaciones &#250;tiles&#44; ya que la miocarditis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0060">fig&#46; 12</a>&#41; y la miocardiopat&#237;a se han descrito en pacientes con COVID-19<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este cap&#237;tulo&#44; hemos repasado la evoluci&#243;n de los pacientes con COVID-19&#44; con &#233;nfasis en los que desarrollan una enfermedad grave con ingresos prolongados en las unidades de cuidados intensivos&#44; y los patrones radiol&#243;gicos asociados de neumon&#237;a organizada y da&#241;o alveolar difuso&#44; as&#237; como las caracter&#237;sticas de las complicaciones tor&#225;cicas m&#225;s frecuentes&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Autor&#237;a</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; MLPG&#44; GBW</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; MLPG&#44; GBW&#44; MGG&#44; GAC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; MLPG&#44; GBW&#44; MGG&#44; GAC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de los datos&#58; MLPG&#44; GBW&#44; MGG&#44; GAC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; MLPG&#44; GBW&#44; MGG&#44; GAC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento estad&#237;stico&#58; N&#47;A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda bibliogr&#225;fica&#58; MLPG&#44; GBW&#44; MGG&#44; GAC</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Redacci&#243;n del trabajo&#58; MLPG&#44; GBW&#44; MGG&#44; GAC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">9&#46;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Revisi&#243;n cr&#237;tica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes&#58; MLPG&#44; GBW&#44; MGG&#44; GAC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">10&#46;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#58; MLPG&#44; GBW&#44; MGG&#44; GAC&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Radiograf&#237;a simple de t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tomograf&#237;a Computarizada</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">- Muchas veces es normal&#46;- Opacidades en vidrio deslustrado perif&#233;ricas de predominio inferior&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Opacidades en vidrio deslustrado de m&#225;rgenes mal definidos&#44; generalmente bilaterales&#44; perif&#233;ricas y de predominio posterior e inferior&#46;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad moderada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Consolidaciones parcheadas perif&#233;ricas de predominio inferior&#46;- A veces&#44; se observa la progresi&#243;n hacia una mayor afectaci&#243;n de los campos medios y superiores&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Primera y segunda semanas&#58;- Opacidades en vidrio deslustrado y opacidades mixtas en vidrio deslustrado y consolidativas&#44; de bordes lineales &#40;apariencia geogr&#225;fica&#41;- Patr&#243;n de distribuci&#243;n perilobulillar&#46;- Patr&#243;n en empedrado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">A partir de la tercera semana&#58;- Resoluci&#243;n gradual de las consolidaciones que progresan a vidrio deslustrado&#46;- Las opacidades pueden desarrollar bordes retr&#225;ctiles&#46;- Desplazamiento de cisuras&#46;- Aparici&#243;n de dilataciones y distorsi&#243;n de luces bronquiales&#46;- Opacidades lineales subpleurales&#46;- Patr&#243;n reticular&#46;- Signo del halo invertido o del atol&#243;n&#46;- Dilataciones vasculares&#46;- Desarrollo de neumatoceles&#46;- Engrosamiento pleural&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Opacidades pulmonares de distribuci&#243;n difusa&#44; incluso con opacificaci&#243;n completa de ambos pulmones&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">- Patr&#243;n de da&#241;o alveolar difuso con opacidades pulmonares y gradiente gravitacional&#58; consolidaciones en regiones dependientes&#44; opacidades en vidrio deslustrado y patr&#243;n en empedrado en regiones intermedias y algunas &#225;reas de par&#233;nquima respetado en regiones no dependientes&#46;- Las opacidades tambi&#233;n suelen presentar bordes lineales&#47;geogr&#225;ficos&#46;- Disminuci&#243;n de vol&#250;menes pulmonares&#46;- Con el tiempo&#44; pueden aparecer opacidades reticulares y dilataciones bronquiales&#46;- Otros hallazgos frecuentes son&#58; derrame pleural&#44; peque&#241;as adenopat&#237;as tor&#225;cicas y engrosamiento de paredes bronquiales&#46;</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2020.11.002

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	292	13	305
2024 Octubre	2600	169	2769
2024 Septiembre	3072	94	3166
2024 Agosto	2632	103	2735
2024 Julio	2385	69	2454
2024 Junio	1659	75	1734
2024 Mayo	1560	97	1657
2024 Abril	1700	92	1792
2024 Marzo	2277	69	2346
2024 Febrero	2933	103	3036
2024 Enero	4589	135	4724
2023 Diciembre	3227	127	3354
2023 Noviembre	4273	234	4507
2023 Octubre	4384	168	4552
2023 Septiembre	4224	136	4360
2023 Agosto	3419	93	3512
2023 Julio	2653	94	2747
2023 Junio	3206	155	3361
2023 Mayo	3953	194	4147
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2023 Febrero	370	171	541
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2022 Noviembre	350	155	505
2022 Octubre	364	148	512
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2022 Julio	208	115	323
2022 Junio	648	159	807
2022 Mayo	324	216	540
2022 Abril	426	150	576
2022 Marzo	441	174	615
2022 Febrero	559	150	709
2022 Enero	745	158	903
2021 Diciembre	429	100	529
2021 Noviembre	420	135	555
2021 Octubre	375	225	600
2021 Septiembre	503	206	709
2021 Agosto	835	258	1093
2021 Julio	475	164	639
2021 Junio	329	213	542
2021 Mayo	329	213	542
2021 Abril	544	397	941
2021 Marzo	373	273	646
2021 Febrero	863	464	1327
2021 Enero	51	163	214
2020 Diciembre	0	180	180

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