Manejo endovascular de productos retenidos de la concepción con comportamiento hipervascular: una revisión integral

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Los PRC se presentan en aproximadamente un 1% del total de los embarazos y constituye una de las principales causas de hemorragia posparto (HPP) secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">1</a>. La invasión del trofoblasto en los PRC puede llevar a la persistencia y expansión del shunt arteriovenoso (AV) fisiológico placentario (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>), dando lugar a una lesión marcadamente hipervascular, con incluso un comportamiento semiológico y angiográfico similar a una malformación arteriovenosa (MAV)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">2,3</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El manejo conservador de los PRC ha demostrado ser efectivo en más de dos tercios de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">4</a>. Sin embargo, cuando esto falla, las terapias invasivas implican la eliminación mediante legrado o resección histeroscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">5</a>. Dada la naturaleza hipervascular de hasta el 20% de los PRC, un abordaje invasivo tiene el riesgo de dar lugar a una hemorragia masiva incontrolable durante estos procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">6</a>.La embolización arterial uterina (EAU) es hoy día un tratamiento bien establecido para la HPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">1,7</a> y se ha incorporado igualmente al manejo de estos PRC con comportamiento hipervascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">1,2,6</a>.El objetivo de esta revisión es proporcionar un examen exhaustivo del enfoque diagnóstico y endovascular en los PRC y en particular el manejo en aquellos con comportamiento hipervascular. Los objetivos específicos incluyen un análisis detallado de las características fisiológicas y de imagen, así como los procesos de toma de decisiones respecto a la EAU como un enfoque transicional hacia el tratamiento definitivo o como una alternativa independiente, respaldado por una justificación bien fundamentada para su implantación.Enfoque general de los PRCRelevancia clínica y fisiopatología de los PRCLa HPP se define como una pérdida de sangre superior a 500ml tras un parto vaginal o superior a 1.000ml después de una cesárea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">1,8</a>. La HPP primaria hace referencia a la que tiene lugar dentro de las primeras 24h después del parto, mientras que la HPP secundaria se caracteriza por el sangrado vaginal 24h tras la expulsión de la placenta y que persiste durante las siguientes 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">1,8</a>.La etiopatogenia de los PRC tiene relación con la intrincada dinámica vascular dentro de la placenta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Compuesto por las placas coriónica y basal, se establece en la placenta el espacio intervelloso. En él interactúan los sistemas circulatorios materno y fetal. Las vellosidades del tallo, que contienen venas y arterias coriónicas, se extienden hacia este espacio, facilitando el intercambio entre los vasos endometriales maternos y la circulación fetal. Simultáneamente, es probable que las arterias y venas uterinas formen conexiones arteriovenosas independientemente del circuito intervelloso. Dado que la sangre materna nunca cruza hacia la placenta y la circulación dentro de la placenta cesa una vez expulsado el feto, las contracciones uterinas detienen rápidamente el flujo arterial una vez que la placenta se ha desprendido por completo.Por lo tanto, una invasión excesiva del trofoblasto surge como una causa subyacente plausible para los PRC con comportamiento hipervascular. La presencia de PRC puede perpetuar el shunt AV fisiológico en el lado placentario materno, el cual puede a su vez persistir y aumentarse, resultando en la formación de PRC con comportamiento hipervascular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">2</a>. El riesgo de HPP masiva en una paciente con PRC de comportamiento hipervascular es debido a la incapacidad de las contracciones uterinas para evitar el daño vascular debido a una formación insuficiente o ausente de la decidua. En este sentido, los PRC pueden provocar complicaciones graves y potencialmente mortales, incluyendo sepsis e infertilidad, además de la HPP secundaria masiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">1</a>.Resulta entonces de especial importancia realizar y plantear un diagnóstico de los PRC para minimizar el riesgo de complicaciones asociadas con el sangrado excesivo, así como la identificación de pacientes en riesgo de sangrado periparto significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">9</a>.La prevalencia de los PRC disminuye en aquellos partos que ocurren después de las 22 semanas de gestación, mostrando una prevalencia del 1% en partos a término completo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">9</a>. En aquellas pacientes que experimentan un aborto espontáneo o la interrupción del embarazo antes de las 22 semanas de gestación, la incidencia oscila entre el 6,7 y el 29%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">9</a>. Otros factores que contribuyen al desarrollo de los PRC incluyen anomalías placentarias como el acretismo placentario, la placenta accesoria y la placenta lobulada; intervenciones quirúrgicas en el útero que resultan en daño endometrial; y anomalías en la estructura de la cavidad uterina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">10,11</a>. En pacientes con PRC en el contexto de embarazos obtenidos mediante técnicas de reproducción asistida, estas presentan una incidencia notablemente mayor de HPP severa con necesidad de transfusión, en comparación con PRC en el contexto de un embarazo natural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">9</a>. Además, la presencia de PRC con lesiones superiores a 4cm se asocia a una probabilidad considerablemente aumentada de necesitar transfusión durante el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">9</a>.DiagnósticoDada la naturaleza de los PRC, consistente en tejidos fetales o placentarios que quedan en el útero después del parto o el aborto espontáneo, la identificación de tejido trofoblástico en el examen histopatológico confirma de manera concluyente su diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">12,13</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Pruebas de laboratorioParámetros de laboratorio como el recuento leucocitario o la concentración de gonadotropina coriónica humana pueden no ofrecer una ayuda diagnóstica definitiva, ya que pueden registrar niveles elevados dentro del contexto típico del posparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">14</a>. Dentro del diagnóstico diferencial de PRC respecto a la enfermedad trofoblástica gestacional, junto con los hallazgos de imagen y la historia clínica de la paciente, los niveles de gonadotropina coriónica humana beta desempeñan un papel crucial. En este sentido, las pacientes con PRC mostrarán típicamente niveles normales o bajos de gonadotropina coriónica humana beta, mientras que aquellas con enfermedad trofoblástica gestacional a menudo presentan niveles significativamente elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">13</a>.Ecografía y ecografía Doppler colorLa ecografía transvaginal representa el pilar fundamental en el diagnóstico y valoración inicial de la paciente con HPP secundaria, siendo su rentabilidad diagnóstica superior a la evaluación clínica como única herramienta o a la valoración aislada de parámetros de laboratorio en la paciente con PRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">8</a>.En ecografía convencional, los PRC se identifican como una lesión sólida dentro del espacio endocavitario (valor predictivo positivo del 80%), mostrando una hiperecogenicidad discreta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) y un complejo endometrial engrosado entre 8 y 13mm, con un valor de corte definido de 10mm. Para valores de complejo endometrial superiores a 10mm, la sensibilidad para el diagnóstico de PRC supera el 80%. Por el contrario, una medición de complejo endometrial por debajo de 10mm arroja un valor predictivo negativo que oscila entre el 63 y el 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">15</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Según la clasificación de Gutenberg (resumida en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), la presencia de PRC puede identificarse en la ecografía Doppler color como la presencia de vascularización que se extiende y penetra desde el miometrio hacia el endometrio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">13,16</a>. La valoración del grado de vascularización del componente intrauterino se realiza mediante la comparación con la vascularización normal del miometrio adyacente. Mediante ecografía Doppler color, hasta un 20% de los PRC muestran una marcada hipervascularización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">4,13,17</a>, caracterizada por un patrón espectral de alto flujo y baja resistencia, similar al de fístulas o shunts AV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">8</a>. Estas características de imagen, no específicas, contribuyen significativamente al sobrediagnóstico de malformaciones vasculares uterinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">18</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Las malformaciones vasculares uterinas congénitas son una entidad extremadamente rara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">2,4,18,19</a>. La diferenciación entre MAV y PRC con comportamiento hipervascular se establece frecuentemente por la presencia del componente endometrial vascular visto en los PRC, mientras que las verdaderas MAV uterinas involucran predominantemente solo al miometrio. Reconocer este patrón vascular en la ecografía convencional y la ecografía Doppler color facilita el diagnóstico preciso y el manejo adecuado de las diferentes entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">13</a>. La identificación de una lesión uterina de comportamiento hipervascular durante la evaluación de una mujer con HPP secundaria, cuya lesión muestra características semiológicas en imagen de shunt AV, asemejándose a una MAV, debería hacer considerar la presencia de PRC como la principal y más probable sospecha diagnóstica.Por otra parte, el diagnóstico diferencial de los PRC plantea desafíos debido a su semejanza con los pseudoaneurismas de la arteria uterina en cuanto a curso clínico y hallazgos de imagen. Los PRC con comportamiento hipervascular se presentarían, sin embargo, en principio, como una masa endocavitaria uterina, y podrían distinguirse de los pseudoaneurismas de la arteria uterina ya que estos afectarían principalmente al miometrio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">1,8,13</a>.Resonancia magnéticaTanto la tomografía computarizada como la resonancia magnética (RM) tienen indicación en la evaluación diagnóstica de pacientes con HPP secundaria y, sobre todo, en aquellos casos con sospecha de PRC en estudios de ecografía. Sin embargo, la RM suele considerarse la técnica de elección para confirmar definitivamente la presencia de PRC e investigar otras posibles causas menos frecuentes de HPP secundaria. En casos de sospecha de PRC en el estudio ecográfico, el protocolo de RM debe incluir secuencias habituales potenciadas en T1 y T2, así como un estudio tras la administración de contraste, preferentemente dinámico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">1,8</a>.En imágenes potenciadas en T2 y en imágenes basales potenciadas en T1, los PRC se muestran como lesiones redondeadas heterogéneas, con o sin invasión del miometrio, de características variables en la intensidad de señal debido a la presencia de hemorragia intralesional y necrosis tisular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">1,8</a>. Igualmente, se identifican áreas de vacío de señal (pérdida de señal en secuencias T1 y T2), correspondiente a zonas de vascularización de alto flujo. Tras la administración de contraste paramagnético, durante la fase arterial temprana del estudio, estas áreas presentarán una hiperintensidad de señal significativa y un marcado realce arterial precoz, junto con un drenaje venoso también precoz (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">4,13</a>.Tratar o no tratar los PRCEl manejo clínico y terapéutico de la paciente con PRC depende de la evaluación del riesgo de sangrado y las manifestaciones clínicas de este en caso de presentarse. En este sentido, la evaluación por imagen del grado de vascularización de la lesión y del estado clínico de la paciente es crucial para determinar la estrategia de tratamiento en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">2,6,20</a>.El tratamiento médico no invasivo se lleva a cabo inicialmente a través de la administración de medicamentos destinados a inducir contracciones uterinas y facilitar con ello la expulsión del tejido retenido (oxitocina, misoprostol o metilergometrina), así como agentes hemostáticos (carbazocromo y ácido tranexámico). Este enfoque ha demostrado una notable eficacia en pacientes hemodinámicamente estables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">16,19,21–25</a>. Dada la alta capacidad proliferativa de las vellosidades coriales antes de la mitad del embarazo, el énfasis del enfoque conservador debería centrarse en aquellos casos de PRC no hipervasculares con edad gestacional inferior a 22 semanas de acuerdo con el trabajo de Shitanaka et al., siempre que el paciente mantenga la estabilidad hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">24</a>.Cuando el tratamiento conservador falla, el manejo invasivo de la paciente con PRC típicamente implica la extracción del tejido residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">1,5,16</a>. El legrado se erige como la intervención de elección. Sin embargo, en casos donde el tejido permanece adherido puede ser necesario un enfoque más intensivo, mediante histeroscopia o incluso laparoscopia. La histeroscopia ofrece la ventaja de la visualización directa de la cavidad uterina, permitiendo la eliminación de cualquier tejido retenido.En casos de PRC con comportamiento hipervascular, la realización de uno de estos tratamientos invasivos implica el riesgo inherente de una hemorragia intraoperatoria severa, pudiendo estar incluso comprometido el manejo efectivo mismo de esta hemorragia. Resulta entonces imperativo desarrollar un enfoque estratégico dirigido a mitigar el riesgo de sangrado excesivo durante estos procedimientos.Abordaje endovascular de los PRCUn abordaje diagnóstico preciso y multidisciplinar, junto con una estrategia terapéutica personalizada, ayudan a identificar a aquellas pacientes candidatas para un manejo expectante o aquellas que necesitarán una intervención más intensiva. El manejo conservador es una opción para los PRC menores de 4cm, asintomáticos y no hipervasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">1</a>. La EAU se ha considerado el enfoque terapéutico preferido para la HPP refractaria a manejo no invasivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">1,7,9</a>, y se ha incorporado al tratamiento de los PRC hipervasculares cuando existe un riesgo elevado de hemorragia significativa durante la extracción del tejido retenido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">1,2,6,7,26–30</a>.Los hallazgos en ecografía, Doppler y RM que apoyan la EAU en el contexto de una paciente con HPP secundaria y PRC incluyen: un grosor endometrial mayor de 10mm, un aumento de la vascularización (Grados II-III de la clasificación de Gutenberg, ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), una velocidad sistólica máxima superior a 0,82m/s o un índice de resistencia inferior a 0,48 en el estudio espectral de la ecografía Doppler color<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">8</a>.Los hallazgos angiográficos característicos de los PRC con comportamiento hipervascular incluyen: 1) arterias uterinas tortuosas y dilatadas que forman estructuras saculares con shunts AV; 2) un área mal definida de realce de contraste sin drenaje venoso discernible («blush de contraste», debido a una extravasación de contraste entre estructuras capilares); 3) la presencia de pseudoaneurismas, mostrándose como una extravasación contenida o «acumulación» de contraste, que puede drenarse de manera tardía a través de una vena (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">2,6</a>. En este sentido, el drenaje venoso angiográfico precoz, a menudo ausente en los PRC, resulta un criterio crucial para establecer el diagnóstico diferencial con una verdadera MAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">19</a>. Dado que la sangre materna nunca cruza hacia la placenta, y una vez alumbrado el feto no debería existir circulación sanguínea en esta, la acumulación de medio de contraste en la angiografía, reportada por autores como Takaji et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">2</a>, con toda probabilidad ocurre en el área de separación entre el útero y la placenta parcialmente desprendida, lo que podría derivarse en una apertura hacia vasos tributarios de la vena uterina y un desarrollo de fístula y shunt AV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Según la serie de Takaji et al., el patrón angiográfico más frecuentemente reportado en el estudio de pacientes con HPP secundaria por PRC fue similar al de una MAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">2</a>. Contrasta, sin embargo, con la experiencia del grupo de Mathieu et al., donde el hallazgo más frecuente fue el de un área mal definida de realce de contraste sin drenaje venoso discernible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">6</a>.El enfoque técnico de la EAU en los PRC se basa en el comportamiento angiográfico de cada caso: para aquellos con un patrón angiográfico similar a MAV, el enfoque será el de la cateterización y embolización superselectiva de la lesión, mientras que, en los casos con área mal definida de realce de contraste sin drenaje venoso discernible (patrón en «blush»), se preferirá una embolización uterina no selectiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">2</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>La EAU no selectiva en PRC no difiere del enfoque de la EAU para la HPP primaria por atonía uterina, utilizando preferentemente esponja de gelatina (EG). La EG es un agente embolizante temporal derivado de gelatina de piel porcina purificada; es un material reabsorbible, no permanente y más rentable, inyectado este de manera bilateral y directamente a través del catéter 4-5Fr empleado para el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">2,6,7</a>. La EG provoca hemostasia por obstrucción mecánica al flujo sanguíneo, donde su estructura porosa crea un andamiaje para la agregación plaquetaria, acelerando la formación del trombo y ofreciendo refuerzo estructural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">31</a>. Una característica notable de la EG es su rápida absorción por los macrófagos, facilitando la recanalización de los vasos en cuestión de días o semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">32,33</a>. En contrapartida, algunos estudios destacan una mayor tendencia a la recidiva del sangrado antes de lograr la hemostasia completa al emplear EG como agente embólico debido a la absorción espontánea intrínseca de esta. En este sentido, la efectividad de la EG podría verse comprometida en el contexto de la coagulación intravascular diseminada presente en hemorragias masivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">32,34,35</a>.Las microesferas calibradas se han utilizado igualmente como agente embolizante permanente en aquellas pacientes con criterios angiográficos para la EAU no selectiva de PRC. Es recomendable un tamaño de partícula superior a 700μm para prevenir tanto la migración a través de shunts AV como el riesgo de necrosis uterina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">2,7,30</a>. Sin embargo, y según la perspectiva de Kimura et al., las microesferas podrían no ser adecuadas para casos de PRC de comportamiento hipervascular que presenten un shunt AV significativo o arterias espirales dilatadas dentro del espacio intervelloso del tejido placentario, cuyas conexiones podrían medir hasta 2mm de diámetro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">36</a>.La EAU supraselectiva en el caso de PRC con comportamiento similar a MAV implica la navegación con microcatéter para alcanzar el núcleo de la lesión y cerrar los vasos aferentes, evitando en este procedimiento la migración embólica a través del shunt AV. La EG también se ha utilizado en la embolización supraselectiva de PRC con buenos resultados y mínimas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">2</a>. Por otra parte, el copolímero de etileno-vinil-alcohol (EVOH) y el N-butil-2-cianoacrilato (NBCA) son agentes embolizantes líquidos ampliamente utilizados en casos de hemorragia y embolización supraselectiva de MAV, ofreciendo una alternativa viable en PRC de comportamiento hipervascular con marcado shunt AV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">37–39</a>.El NBCA actúa como un agente embolizante adhesivo permanente que polimeriza al exponerse a iniciadores aniónicos, mientras que el EVOH, un polímero plástico, se solidifica de manera no adhesiva en entornos aniónicos. Ambos agentes bloquean de manera mecánica el flujo sanguíneo y se consideran agentes embolizantes «independientes de la coagulación»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">7,37–39</a>. Al comparar NBCA y EVOH como agentes embolizantes para el tratamiento de PRC, se llega a la conclusión de que la solidificación gradual del EVOH permite una inyección más controlada del material, permitiendo pausas y avances durante el proceso, así como la monitorización seriada mediante angiografías. Sin embargo, tanto el NBCA como el EVOH requieren formación y una curva de aprendizaje especializada, además de que sus costes asociados pueden limitar su accesibilidad y uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">37–39</a>.El abordaje transfemoral es el más utilizado en la EAU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">7</a>. Sin embargo, el abordaje transradial ha ido ganando popularidad de manera constante. Según Himiniuc et al. y Khayrutdinov et al., el abordaje transradial se posiciona actualmente como un abordaje técnico de especial interés, en comparación con el abordaje transfemoral clásico en la EAU, debido a su menor riesgo de complicaciones (3,7% para el transfemoral vs. 1,4% para el transradial)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">40,41</a>. Por otra parte, el abordaje transradial debería considerarse potencialmente más seguro que el abordaje transfemoral en casos de PRC estables donde la EAU fuera seguida por histeroscopia o legrado en posición de litotomía. En estos casos, a pesar del uso de dispositivos de cierre percutáneo, debería valorarse una posible complicación del acceso vascular femoral.Con base en todo lo anteriormente descrito, forma parte del protocolo de nuestra institución gestionar el flujo de trabajo para las pacientes diagnosticadas con PRC, tal y como se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>¿Qué ocurre tras la embolización?La EAU es un tratamiento seguro y eficiente para el PRC sintomático que minimiza el sangrado intraprocedimiento durante la extracción posterior de los restos placentarios. Estudios clínicos muestran un éxito clínico que supera el 85% utilizando EG como agente embolizante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">2,3,6,36,42</a> y con resultados ligeramente inferiores mediante el uso de micropartículas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">30</a>. En la serie de Jiang et al., que incluye 31 pacientes tratadas con EAU por PRC con comportamiento hipervascular previo a resección histeroscópica, se reporta beneficio en cuanto al volumen de sangrado intraprocedimiento, con una pérdida inferior a 100ml en el 90,3% de las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">43</a>.La EAU es un tratamiento seguro para la HPP primaria, con tasas de complicaciones que oscilan entre el 4 y el 18%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">1,7,42</a>. En los casos de PRC con comportamiento hipervascular, es esencial sopesar los riesgos potenciales de la técnica frente a los riesgos de sangrado durante el legrado o la resección histeroscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">2</a>. A menudo, los beneficios de un manejo prequirúrgico seguro y efectivo superan los riesgos relativamente más bajos de la EAU. Las complicaciones graves, como la infección, la necrosis uterina y la lesión arterial, son raras (<1%). El síndrome postembolización, como una complicación menor en el caso de la embolización no selectiva de PRC usando EG como agente temporal, probablemente esté relacionado con la embolización distal en forma de una mezcla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">6,36,42</a>. La utilización de «torpedos» de EG o pequeños cuadrados de 1-2mm mezclados con suero fisiológico y contraste para una inyección directa desde el catéter de diagnóstico de 4-5Fr, situado en el tercio medio de la arteria uterina principal, mitigaría esta situación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">6</a>.En este punto, surge la pregunta: ¿es siempre necesaria la extracción de los restos placentarios después de la EAU? Según Mathieu et al., la EAU evitó eficazmente la necesidad de legrado en el 96% de las pacientes con PRC hipervascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">6</a>. Evitar la extracción de los PRC basándose en los resultados clínicos positivos de la EAU anularía la posibilidad de complicaciones asociadas con el procedimiento, especialmente el sangrado y las adherencias intrauterinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">44</a>. El estudio de Mathieu et al. reveló que, en la mayoría de los casos, el material retenido se expulsaba naturalmente después de la EAU, con resolución ecográfica de la lesión en la mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">6</a>. Por el contrario, según Gilbert et al., solo el 35% de las pacientes evaluadas no requirieron extracción, aunque no se especificó el intervalo entre la embolización y la exploración histeroscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">3</a>. A la luz de estos resultados, debería considerarse si siempre estaría justificada una extracción rutinaria de los PRC tras la embolización o, por el contrario, si debería evaluarse en función de los hallazgos ecográficos y clínicos durante el seguimiento posterior al procedimiento.Según Matsuzaki et al., el endometrio no se ve afectado por la EAU y el 91-100% de las mujeres que se someten a EAU por HPP experimentan un retorno a ciclos menstruales regulares sin impacto negativo en la fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">42</a>. Sin embargo, todavía existe controversia en torno a la limitación de la fertilidad real en estas pacientes. Radan et al. encontraron que el 64% de las pacientes que deseaban concebir de forma natural lograron el embarazo después de someterse a EAU, aunque con una alta tasa de abortos espontáneos en su cohorte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">45</a>. Por otro lado, Mills et al. no informaron ninguna asociación estadísticamente significativa entre el tipo de agente embólico utilizado y las tasas de embarazo o aborto espontáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">46</a>.ConclusiónLa identificación de una lesión uterina que muestra en la imagen de shunt AV características que la asemejan semiológicamente a una MAV, durante la evaluación de una mujer que experimenta una HPP secundaria, debería hacer plantear la presencia de PRC como la principal consideración diagnóstica. La elección entre el manejo expectante y las terapias invasivas para los PRC debe ser personalizada y abordada con un equipo multidisciplinar, teniendo en cuenta la presentación clínica de la paciente, el grado de vascularización de la lesión y cualquier comorbilidad asociada. La investigación está en curso para una mejor predicción del comportamiento vascular de los PRC e identificar a aquellas pacientes que son candidatas adecuadas para un manejo expectante. Mientras tanto, la EAU realizada antes de la extracción final de los PRC representa la alternativa más segura para los PRC de comportamiento hipervascular, donde el enfoque técnico endovascular de la embolización supraselectiva o empírica debe guiarse por los hallazgos angiográficos, pudiendo evitar incluso un tratamiento invasivo final.Aprobación éticaNo aplicable. Este manuscrito no informa ni involucra el uso de datos o tejidos humanos o animales.Consentimiento informadoNo aplicable.Consentimiento para la publicaciónTodas las imágenes fueron anonimizadas según la política institucional y los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para la publicación.FinanciaciónEste estudio no ha recibido ningún tipo de financiación.Autoría<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Responsable de la integridad del estudio: A. Alonso-Burgos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Concepción del estudio: A. Alonso-Burgos, L. Muñoz-Saa</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Diseño del estudio: A. Alonso-Burgos</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Obtención de los datos: A. Alonso-Burgos, L. Muñoz-Saa, T. Iscar</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Análisis e interpretación de los datos: A. Alonso-Burgos, L. Muñoz-Saa, G. 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"textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2281029" "titulo" => "Graphical abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "xres2281027" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1897460" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres2281028" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0015" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1897459" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Enfoque general de los PRC" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Relevancia clínica y fisiopatología de los PRC" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diagnóstico" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Pruebas de laboratorio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Ecografía y ecografía Doppler color" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resonancia magnética" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tratar o no tratar los PRC" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Abordaje endovascular de los PRC" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "¿Qué ocurre tras la embolización?" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conclusión" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Aprobación ética" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Consentimiento informado" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Consentimiento para la publicación" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Financiación" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Autoría" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 18 => array:2 [ "identificador" => "xack783584" "titulo" => "Agradecimientos" ] 19 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2024-06-06" "fechaAceptado" => "2024-07-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1897460" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hemorragia posparto" 1 => "Productos retenidos de la concepción" 2 => "Embolización" 3 => "Complicaciones posparto" 4 => "Radiología" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1897459" "palabras" => array:5 [ 0 => "Postpartum haemorrhage" 1 => "Retained products of conception" 2 => "Embolisation" 3 => "Postpartum complications" 4 => "Radiology" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La embolización de arterias uterinas se plantea como una alternativa terapéutica para los productos retenidos de la concepción con comportamiento hipervascular. Este abordaje permite un manejo transicional más seguro hacia el tratamiento definitivo mediante evacuación, cuyos beneficios superan los riesgos de hemorragia incoercible intraprocedimiento. En última instancia, la embolización de arterias uterinas podría considerarse como una alternativa independiente en sí misma, que podría evitar la necesidad de un manejo obligatoriamente invasivo como tratamiento final de los productos retenidos de la concepción. En este artículo de actualización se pretende revisar las características fisiológicas y en imagen de los productos retenidos de la concepción con comportamiento hipervascular, así como de su manejo terapéutico. 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Similar a semiología de malformación arteriovenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VPP>90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VPP 100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VPP 100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="202410230419223861"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="202410230419223862"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="202410230419223863"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="202410230419223864"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3698146.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Grados de productos retenidos de la concepción según los hallazgos de ecografía convencional y ecografía Doppler color" ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "202410230419223861" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx2.jpeg" "Alto" => 395 "Ancho" => 679 "Tamanyo" => 50229 ] ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "202410230419223862" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx3.jpeg" "Alto" => 400 "Ancho" => 687 "Tamanyo" => 50759 ] ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "202410230419223863" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx4.jpeg" "Alto" => 416 "Ancho" => 717 "Tamanyo" => 55000 ] ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "202410230419223864" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx5.jpeg" "Alto" => 413 "Ancho" => 708 "Tamanyo" => 54972 ] ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "fig0040" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 247092 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:46 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0235" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.F. 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Manejo endovascular de productos retenidos de la concepción con comportamiento hipervascular: una revisión integral

Endovascular management of hypervascular retained products of conception: A comprehensive review

A. Alonso-Burgosa,

Autor para correspondencia

alonsoburgosmd@gmail.com

Autor para correspondencia.

, L. Muñoz-Saáb,1, G. Gallardo-Madueñoc,1, T. Iscard,1, R. Cardenasb,1, L. Chivab,1

a Unidad de Cirugía Vascular y Radiología Intervencionista, Departamento de Radiología, Clínica Universidad de Navarra, Madrid, España

b Departamento de Ginecología y Obstetricia, Clínica Universidad de Navarra, Madrid, España

c Departamento de Radiología, Clínica Universidad de Navarra, Madrid, España

d Servicio de Anatomía Patológica, Clínica Universidad de Navarra, Madrid, España

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dando lugar a una lesi&#243;n marcadamente hipervascular&#44; con incluso un comportamiento semiol&#243;gico y angiogr&#225;fico similar a una malformaci&#243;n arteriovenosa &#40;MAV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo conservador de los PRC ha demostrado ser efectivo en m&#225;s de dos tercios de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; cuando esto falla&#44; las terapias invasivas implican la eliminaci&#243;n mediante legrado o resecci&#243;n histerosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Dada la naturaleza hipervascular de hasta el 20&#37; de los PRC&#44; un abordaje invasivo tiene el riesgo de dar lugar a una hemorragia masiva incontrolable durante estos procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La embolizaci&#243;n arterial uterina &#40;EAU&#41; es hoy d&#237;a un tratamiento bien establecido para la HPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span></a> y se ha incorporado igualmente al manejo de estos PRC con comportamiento hipervascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisi&#243;n es proporcionar un examen exhaustivo del enfoque diagn&#243;stico y endovascular en los PRC y en particular el manejo en aquellos con comportamiento hipervascular&#46; Los objetivos espec&#237;ficos incluyen un an&#225;lisis detallado de las caracter&#237;sticas fisiol&#243;gicas y de imagen&#44; as&#237; como los procesos de toma de decisiones respecto a la EAU como un enfoque transicional hacia el tratamiento definitivo o como una alternativa independiente&#44; respaldado por una justificaci&#243;n bien fundamentada para su implantaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Enfoque general de los PRC</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Relevancia cl&#237;nica y fisiopatolog&#237;a de los PRC</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HPP se define como una p&#233;rdida de sangre superior a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml tras un parto vaginal o superior a 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml despu&#233;s de una ces&#225;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#46; La HPP primaria hace referencia a la que tiene lugar dentro de las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s del parto&#44; mientras que la HPP secundaria se caracteriza por el sangrado vaginal 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la expulsi&#243;n de la placenta y que persiste durante las siguientes 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiopatogenia de los PRC tiene relaci&#243;n con la intrincada din&#225;mica vascular dentro de la placenta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Compuesto por las placas cori&#243;nica y basal&#44; se establece en la placenta el espacio intervelloso&#46; En &#233;l interact&#250;an los sistemas circulatorios materno y fetal&#46; Las vellosidades del tallo&#44; que contienen venas y arterias cori&#243;nicas&#44; se extienden hacia este espacio&#44; facilitando el intercambio entre los vasos endometriales maternos y la circulaci&#243;n fetal&#46; Simult&#225;neamente&#44; es probable que las arterias y venas uterinas formen conexiones arteriovenosas independientemente del circuito intervelloso&#46; Dado que la sangre materna nunca cruza hacia la placenta y la circulaci&#243;n dentro de la placenta cesa una vez expulsado el feto&#44; las contracciones uterinas detienen r&#225;pidamente el flujo arterial una vez que la placenta se ha desprendido por completo&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; una invasi&#243;n excesiva del trofoblasto surge como una causa subyacente plausible para los PRC con comportamiento hipervascular&#46; La presencia de PRC puede perpetuar el shunt AV fisiol&#243;gico en el lado placentario materno&#44; el cual puede a su vez persistir y aumentarse&#44; resultando en la formaci&#243;n de PRC con comportamiento hipervascular &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El riesgo de HPP masiva en una paciente con PRC de comportamiento hipervascular es debido a la incapacidad de las contracciones uterinas para evitar el da&#241;o vascular debido a una formaci&#243;n insuficiente o ausente de la decidua&#46; En este sentido&#44; los PRC pueden provocar complicaciones graves y potencialmente mortales&#44; incluyendo sepsis e infertilidad&#44; adem&#225;s de la HPP secundaria masiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta entonces de especial importancia realizar y plantear un diagn&#243;stico de los PRC para minimizar el riesgo de complicaciones asociadas con el sangrado excesivo&#44; as&#237; como la identificaci&#243;n de pacientes en riesgo de sangrado periparto significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de los PRC disminuye en aquellos partos que ocurren despu&#233;s de las 22 semanas de gestaci&#243;n&#44; mostrando una prevalencia del 1&#37; en partos a t&#233;rmino completo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En aquellas pacientes que experimentan un aborto espont&#225;neo o la interrupci&#243;n del embarazo antes de las 22 semanas de gestaci&#243;n&#44; la incidencia oscila entre el 6&#44;7 y el 29&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Otros factores que contribuyen al desarrollo de los PRC incluyen anomal&#237;as placentarias como el acretismo placentario&#44; la placenta accesoria y la placenta lobulada&#59; intervenciones quir&#250;rgicas en el &#250;tero que resultan en da&#241;o endometrial&#59; y anomal&#237;as en la estructura de la cavidad uterina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En pacientes con PRC en el contexto de embarazos obtenidos mediante t&#233;cnicas de reproducci&#243;n asistida&#44; estas presentan una incidencia notablemente mayor de HPP severa con necesidad de transfusi&#243;n&#44; en comparaci&#243;n con PRC en el contexto de un embarazo natural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la presencia de PRC con lesiones superiores a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se asocia a una probabilidad considerablemente aumentada de necesitar transfusi&#243;n durante el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagn&#243;stico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la naturaleza de los PRC&#44; consistente en tejidos fetales o placentarios que quedan en el &#250;tero despu&#233;s del parto o el aborto espont&#225;neo&#44; la identificaci&#243;n de tejido trofobl&#225;stico en el examen histopatol&#243;gico confirma de manera concluyente su diagn&#243;stico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Pruebas de laboratorio</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Par&#225;metros de laboratorio como el recuento leucocitario o la concentraci&#243;n de gonadotropina cori&#243;nica humana pueden no ofrecer una ayuda diagn&#243;stica definitiva&#44; ya que pueden registrar niveles elevados dentro del contexto t&#237;pico del posparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Dentro del diagn&#243;stico diferencial de PRC respecto a la enfermedad trofobl&#225;stica gestacional&#44; junto con los hallazgos de imagen y la historia cl&#237;nica de la paciente&#44; los niveles de gonadotropina cori&#243;nica humana beta desempe&#241;an un papel crucial&#46; En este sentido&#44; las pacientes con PRC mostrar&#225;n t&#237;picamente niveles normales o bajos de gonadotropina cori&#243;nica humana beta&#44; mientras que aquellas con enfermedad trofobl&#225;stica gestacional a menudo presentan niveles significativamente elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Ecograf&#237;a y ecograf&#237;a Doppler color</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a transvaginal representa el pilar fundamental en el diagn&#243;stico y valoraci&#243;n inicial de la paciente con HPP secundaria&#44; siendo su rentabilidad diagn&#243;stica superior a la evaluaci&#243;n cl&#237;nica como &#250;nica herramienta o a la valoraci&#243;n aislada de par&#225;metros de laboratorio en la paciente con PRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ecograf&#237;a convencional&#44; los PRC se identifican como una lesi&#243;n s&#243;lida dentro del espacio endocavitario &#40;valor predictivo positivo del 80&#37;&#41;&#44; mostrando una hiperecogenicidad discreta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; y un complejo endometrial engrosado entre 8 y 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; con un valor de corte definido de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; Para valores de complejo endometrial superiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; la sensibilidad para el diagn&#243;stico de PRC supera el 80&#37;&#46; Por el contrario&#44; una medici&#243;n de complejo endometrial por debajo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm arroja un valor predictivo negativo que oscila entre el 63 y el 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Gutenberg &#40;resumida en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; la presencia de PRC puede identificarse en la ecograf&#237;a Doppler color como la presencia de vascularizaci&#243;n que se extiende y penetra desde el miometrio hacia el endometrio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;16</span></a>&#46; La valoraci&#243;n del grado de vascularizaci&#243;n del componente intrauterino se realiza mediante la comparaci&#243;n con la vascularizaci&#243;n normal del miometrio adyacente&#46; Mediante ecograf&#237;a Doppler color&#44; hasta un 20&#37; de los PRC muestran una marcada hipervascularizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13&#44;17</span></a>&#44; caracterizada por un patr&#243;n espectral de alto flujo y baja resistencia&#44; similar al de f&#237;stulas o shunts AV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Estas caracter&#237;sticas de imagen&#44; no espec&#237;ficas&#44; contribuyen significativamente al sobrediagn&#243;stico de malformaciones vasculares uterinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las malformaciones vasculares uterinas cong&#233;nitas son una entidad extremadamente rara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;18&#44;19</span></a>&#46; La diferenciaci&#243;n entre MAV y PRC con comportamiento hipervascular se establece frecuentemente por la presencia del componente endometrial vascular visto en los PRC&#44; mientras que las verdaderas MAV uterinas involucran predominantemente solo al miometrio&#46; Reconocer este patr&#243;n vascular en la ecograf&#237;a convencional y la ecograf&#237;a Doppler color facilita el diagn&#243;stico preciso y el manejo adecuado de las diferentes entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La identificaci&#243;n de una lesi&#243;n uterina de comportamiento hipervascular durante la evaluaci&#243;n de una mujer con HPP secundaria&#44; cuya lesi&#243;n muestra caracter&#237;sticas semiol&#243;gicas en imagen de shunt AV&#44; asemej&#225;ndose a una MAV&#44; deber&#237;a hacer considerar la presencia de PRC como la principal y m&#225;s probable sospecha diagn&#243;stica&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; el diagn&#243;stico diferencial de los PRC plantea desaf&#237;os debido a su semejanza con los pseudoaneurismas de la arteria uterina en cuanto a curso cl&#237;nico y hallazgos de imagen&#46; Los PRC con comportamiento hipervascular se presentar&#237;an&#44; sin embargo&#44; en principio&#44; como una masa endocavitaria uterina&#44; y podr&#237;an distinguirse de los pseudoaneurismas de la arteria uterina ya que estos afectar&#237;an principalmente al miometrio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#44;13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Resonancia magn&#233;tica</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la tomograf&#237;a computarizada como la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; tienen indicaci&#243;n en la evaluaci&#243;n diagn&#243;stica de pacientes con HPP secundaria y&#44; sobre todo&#44; en aquellos casos con sospecha de PRC en estudios de ecograf&#237;a&#46; Sin embargo&#44; la RM suele considerarse la t&#233;cnica de elecci&#243;n para confirmar definitivamente la presencia de PRC e investigar otras posibles causas menos frecuentes de HPP secundaria&#46; En casos de sospecha de PRC en el estudio ecogr&#225;fico&#44; el protocolo de RM debe incluir secuencias habituales potenciadas en T1 y T2&#44; as&#237; como un estudio tras la administraci&#243;n de contraste&#44; preferentemente din&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En im&#225;genes potenciadas en T2 y en im&#225;genes basales potenciadas en T1&#44; los PRC se muestran como lesiones redondeadas heterog&#233;neas&#44; con o sin invasi&#243;n del miometrio&#44; de caracter&#237;sticas variables en la intensidad de se&#241;al debido a la presencia de hemorragia intralesional y necrosis tisular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8</span></a>&#46; Igualmente&#44; se identifican &#225;reas de vac&#237;o de se&#241;al &#40;p&#233;rdida de se&#241;al en secuencias T1 y T2&#41;&#44; correspondiente a zonas de vascularizaci&#243;n de alto flujo&#46; Tras la administraci&#243;n de contraste paramagn&#233;tico&#44; durante la fase arterial temprana del estudio&#44; estas &#225;reas presentar&#225;n una hiperintensidad de se&#241;al significativa y un marcado realce arterial precoz&#44; junto con un drenaje venoso tambi&#233;n precoz &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;13</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratar o no tratar los PRC</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo cl&#237;nico y terap&#233;utico de la paciente con PRC depende de la evaluaci&#243;n del riesgo de sangrado y las manifestaciones cl&#237;nicas de este en caso de presentarse&#46; En este sentido&#44; la evaluaci&#243;n por imagen del grado de vascularizaci&#243;n de la lesi&#243;n y del estado cl&#237;nico de la paciente es crucial para determinar la estrategia de tratamiento en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;20</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento m&#233;dico no invasivo se lleva a cabo inicialmente a trav&#233;s de la administraci&#243;n de medicamentos destinados a inducir contracciones uterinas y facilitar con ello la expulsi&#243;n del tejido retenido &#40;oxitocina&#44; misoprostol o metilergometrina&#41;&#44; as&#237; como agentes hemost&#225;ticos &#40;carbazocromo y &#225;cido tranex&#225;mico&#41;&#46; Este enfoque ha demostrado una notable eficacia en pacientes hemodin&#225;micamente estables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;19&#44;21&#8211;25</span></a>&#46; Dada la alta capacidad proliferativa de las vellosidades coriales antes de la mitad del embarazo&#44; el &#233;nfasis del enfoque conservador deber&#237;a centrarse en aquellos casos de PRC no hipervasculares con edad gestacional inferior a 22 semanas de acuerdo con el trabajo de Shitanaka et al&#46;&#44; siempre que el paciente mantenga la estabilidad hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el tratamiento conservador falla&#44; el manejo invasivo de la paciente con PRC t&#237;picamente implica la extracci&#243;n del tejido residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;16</span></a>&#46; El legrado se erige como la intervenci&#243;n de elecci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en casos donde el tejido permanece adherido puede ser necesario un enfoque m&#225;s intensivo&#44; mediante histeroscopia o incluso laparoscopia&#46; La histeroscopia ofrece la ventaja de la visualizaci&#243;n directa de la cavidad uterina&#44; permitiendo la eliminaci&#243;n de cualquier tejido retenido&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de PRC con comportamiento hipervascular&#44; la realizaci&#243;n de uno de estos tratamientos invasivos implica el riesgo inherente de una hemorragia intraoperatoria severa&#44; pudiendo estar incluso comprometido el manejo efectivo mismo de esta hemorragia&#46; Resulta entonces imperativo desarrollar un enfoque estrat&#233;gico dirigido a mitigar el riesgo de sangrado excesivo durante estos procedimientos&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Abordaje endovascular de los PRC</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un abordaje diagn&#243;stico preciso y multidisciplinar&#44; junto con una estrategia terap&#233;utica personalizada&#44; ayudan a identificar a aquellas pacientes candidatas para un manejo expectante o aquellas que necesitar&#225;n una intervenci&#243;n m&#225;s intensiva&#46; El manejo conservador es una opci&#243;n para los PRC menores de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; asintom&#225;ticos y no hipervasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La EAU se ha considerado el enfoque terap&#233;utico preferido para la HPP refractaria a manejo no invasivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;9</span></a>&#44; y se ha incorporado al tratamiento de los PRC hipervasculares cuando existe un riesgo elevado de hemorragia significativa durante la extracci&#243;n del tejido retenido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;6&#44;7&#44;26&#8211;30</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos en ecograf&#237;a&#44; Doppler y RM que apoyan la EAU en el contexto de una paciente con HPP secundaria y PRC incluyen&#58; un grosor endometrial mayor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; un aumento de la vascularizaci&#243;n &#40;Grados II-III de la clasificaci&#243;n de Gutenberg&#44; ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; una velocidad sist&#243;lica m&#225;xima superior a 0&#44;82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;s o un &#237;ndice de resistencia inferior a 0&#44;48 en el estudio espectral de la ecograf&#237;a Doppler color<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos angiogr&#225;ficos caracter&#237;sticos de los PRC con comportamiento hipervascular incluyen&#58; 1&#41; arterias uterinas tortuosas y dilatadas que forman estructuras saculares con shunts AV&#59; 2&#41; un &#225;rea mal definida de realce de contraste sin drenaje venoso discernible &#40;&#171;blush de contraste&#187;&#44; debido a una extravasaci&#243;n de contraste entre estructuras capilares&#41;&#59; 3&#41; la presencia de pseudoaneurismas&#44; mostr&#225;ndose como una extravasaci&#243;n contenida o &#171;acumulaci&#243;n&#187; de contraste&#44; que puede drenarse de manera tard&#237;a a trav&#233;s de una vena &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6</span></a>&#46; En este sentido&#44; el drenaje venoso angiogr&#225;fico precoz&#44; a menudo ausente en los PRC&#44; resulta un criterio crucial para establecer el diagn&#243;stico diferencial con una verdadera MAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Dado que la sangre materna nunca cruza hacia la placenta&#44; y una vez alumbrado el feto no deber&#237;a existir circulaci&#243;n sangu&#237;nea en esta&#44; la acumulaci&#243;n de medio de contraste en la angiograf&#237;a&#44; reportada por autores como Takaji et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; con toda probabilidad ocurre en el &#225;rea de separaci&#243;n entre el &#250;tero y la placenta parcialmente desprendida&#44; lo que podr&#237;a derivarse en una apertura hacia vasos tributarios de la vena uterina y un desarrollo de f&#237;stula y shunt AV &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n la serie de Takaji et al&#46;&#44; el patr&#243;n angiogr&#225;fico m&#225;s frecuentemente reportado en el estudio de pacientes con HPP secundaria por PRC fue similar al de una MAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Contrasta&#44; sin embargo&#44; con la experiencia del grupo de Mathieu et al&#46;&#44; donde el hallazgo m&#225;s frecuente fue el de un &#225;rea mal definida de realce de contraste sin drenaje venoso discernible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfoque t&#233;cnico de la EAU en los PRC se basa en el comportamiento angiogr&#225;fico de cada caso&#58; para aquellos con un patr&#243;n angiogr&#225;fico similar a MAV&#44; el enfoque ser&#225; el de la cateterizaci&#243;n y embolizaci&#243;n superselectiva de la lesi&#243;n&#44; mientras que&#44; en los casos con &#225;rea mal definida de realce de contraste sin drenaje venoso discernible &#40;patr&#243;n en &#171;blush&#187;&#41;&#44; se preferir&#225; una embolizaci&#243;n uterina no selectiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EAU no selectiva en PRC no difiere del enfoque de la EAU para la HPP primaria por aton&#237;a uterina&#44; utilizando preferentemente esponja de gelatina &#40;EG&#41;&#46; La EG es un agente embolizante temporal derivado de gelatina de piel porcina purificada&#59; es un material reabsorbible&#44; no permanente y m&#225;s rentable&#44; inyectado este de manera bilateral y directamente a trav&#233;s del cat&#233;ter 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr empleado para el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;7</span></a>&#46; La EG provoca hemostasia por obstrucci&#243;n mec&#225;nica al flujo sangu&#237;neo&#44; donde su estructura porosa crea un andamiaje para la agregaci&#243;n plaquetaria&#44; acelerando la formaci&#243;n del trombo y ofreciendo refuerzo estructural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Una caracter&#237;stica notable de la EG es su r&#225;pida absorci&#243;n por los macr&#243;fagos&#44; facilitando la recanalizaci&#243;n de los vasos en cuesti&#243;n de d&#237;as o semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#46; En contrapartida&#44; algunos estudios destacan una mayor tendencia a la recidiva del sangrado antes de lograr la hemostasia completa al emplear EG como agente emb&#243;lico debido a la absorci&#243;n espont&#225;nea intr&#237;nseca de esta&#46; En este sentido&#44; la efectividad de la EG podr&#237;a verse comprometida en el contexto de la coagulaci&#243;n intravascular diseminada presente en hemorragias masivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;34&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las microesferas calibradas se han utilizado igualmente como agente embolizante permanente en aquellas pacientes con criterios angiogr&#225;ficos para la EAU no selectiva de PRC&#46; Es recomendable un tama&#241;o de part&#237;cula superior a 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m para prevenir tanto la migraci&#243;n a trav&#233;s de shunts AV como el riesgo de necrosis uterina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;7&#44;30</span></a>&#46; Sin embargo&#44; y seg&#250;n la perspectiva de Kimura et al&#46;&#44; las microesferas podr&#237;an no ser adecuadas para casos de PRC de comportamiento hipervascular que presenten un shunt AV significativo o arterias espirales dilatadas dentro del espacio intervelloso del tejido placentario&#44; cuyas conexiones podr&#237;an medir hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EAU supraselectiva en el caso de PRC con comportamiento similar a MAV implica la navegaci&#243;n con microcat&#233;ter para alcanzar el n&#250;cleo de la lesi&#243;n y cerrar los vasos aferentes&#44; evitando en este procedimiento la migraci&#243;n emb&#243;lica a trav&#233;s del shunt AV&#46; La EG tambi&#233;n se ha utilizado en la embolizaci&#243;n supraselectiva de PRC con buenos resultados y m&#237;nimas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el copol&#237;mero de etileno-vinil-alcohol &#40;EVOH&#41; y el N-butil-2-cianoacrilato &#40;NBCA&#41; son agentes embolizantes l&#237;quidos ampliamente utilizados en casos de hemorragia y embolizaci&#243;n supraselectiva de MAV&#44; ofreciendo una alternativa viable en PRC de comportamiento hipervascular con marcado shunt AV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;39</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NBCA act&#250;a como un agente embolizante adhesivo permanente que polimeriza al exponerse a iniciadores ani&#243;nicos&#44; mientras que el EVOH&#44; un pol&#237;mero pl&#225;stico&#44; se solidifica de manera no adhesiva en entornos ani&#243;nicos&#46; Ambos agentes bloquean de manera mec&#225;nica el flujo sangu&#237;neo y se consideran agentes embolizantes &#171;independientes de la coagulaci&#243;n&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;37&#8211;39</span></a>&#46; Al comparar NBCA y EVOH como agentes embolizantes para el tratamiento de PRC&#44; se llega a la conclusi&#243;n de que la solidificaci&#243;n gradual del EVOH permite una inyecci&#243;n m&#225;s controlada del material&#44; permitiendo pausas y avances durante el proceso&#44; as&#237; como la monitorizaci&#243;n seriada mediante angiograf&#237;as&#46; Sin embargo&#44; tanto el NBCA como el EVOH requieren formaci&#243;n y una curva de aprendizaje especializada&#44; adem&#225;s de que sus costes asociados pueden limitar su accesibilidad y uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;39</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje transfemoral es el m&#225;s utilizado en la EAU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Sin embargo&#44; el abordaje transradial ha ido ganando popularidad de manera constante&#46; Seg&#250;n Himiniuc et al&#46; y Khayrutdinov et al&#46;&#44; el abordaje transradial se posiciona actualmente como un abordaje t&#233;cnico de especial inter&#233;s&#44; en comparaci&#243;n con el abordaje transfemoral cl&#225;sico en la EAU&#44; debido a su menor riesgo de complicaciones &#40;3&#44;7&#37; para el transfemoral vs&#46; 1&#44;4&#37; para el transradial&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a>&#46; Por otra parte&#44; el abordaje transradial deber&#237;a considerarse potencialmente m&#225;s seguro que el abordaje transfemoral en casos de PRC estables donde la EAU fuera seguida por histeroscopia o legrado en posici&#243;n de litotom&#237;a&#46; En estos casos&#44; a pesar del uso de dispositivos de cierre percut&#225;neo&#44; deber&#237;a valorarse una posible complicaci&#243;n del acceso vascular femoral&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en todo lo anteriormente descrito&#44; forma parte del protocolo de nuestra instituci&#243;n gestionar el flujo de trabajo para las pacientes diagnosticadas con PRC&#44; tal y como se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">&#191;Qu&#233; ocurre tras la embolizaci&#243;n&#63;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EAU es un tratamiento seguro y eficiente para el PRC sintom&#225;tico que minimiza el sangrado intraprocedimiento durante la extracci&#243;n posterior de los restos placentarios&#46; Estudios cl&#237;nicos muestran un &#233;xito cl&#237;nico que supera el 85&#37; utilizando EG como agente embolizante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;6&#44;36&#44;42</span></a> y con resultados ligeramente inferiores mediante el uso de micropart&#237;culas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; En la serie de Jiang et al&#46;&#44; que incluye 31 pacientes tratadas con EAU por PRC con comportamiento hipervascular previo a resecci&#243;n histerosc&#243;pica&#44; se reporta beneficio en cuanto al volumen de sangrado intraprocedimiento&#44; con una p&#233;rdida inferior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en el 90&#44;3&#37; de las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EAU es un tratamiento seguro para la HPP primaria&#44; con tasas de complicaciones que oscilan entre el 4 y el 18&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;42</span></a>&#46; En los casos de PRC con comportamiento hipervascular&#44; es esencial sopesar los riesgos potenciales de la t&#233;cnica frente a los riesgos de sangrado durante el legrado o la resecci&#243;n histerosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; A menudo&#44; los beneficios de un manejo prequir&#250;rgico seguro y efectivo superan los riesgos relativamente m&#225;s bajos de la EAU&#46; Las complicaciones graves&#44; como la infecci&#243;n&#44; la necrosis uterina y la lesi&#243;n arterial&#44; son raras &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#37;&#41;&#46; El s&#237;ndrome postembolizaci&#243;n&#44; como una complicaci&#243;n menor en el caso de la embolizaci&#243;n no selectiva de PRC usando EG como agente temporal&#44; probablemente est&#233; relacionado con la embolizaci&#243;n distal en forma de una mezcla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;36&#44;42</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de &#171;torpedos&#187; de EG o peque&#241;os cuadrados de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm mezclados con suero fisiol&#243;gico y contraste para una inyecci&#243;n directa desde el cat&#233;ter de diagn&#243;stico de 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr&#44; situado en el tercio medio de la arteria uterina principal&#44; mitigar&#237;a esta situaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este punto&#44; surge la pregunta&#58; &#191;es siempre necesaria la extracci&#243;n de los restos placentarios despu&#233;s de la EAU&#63; Seg&#250;n Mathieu et al&#46;&#44; la EAU evit&#243; eficazmente la necesidad de legrado en el 96&#37; de las pacientes con PRC hipervascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Evitar la extracci&#243;n de los PRC bas&#225;ndose en los resultados cl&#237;nicos positivos de la EAU anular&#237;a la posibilidad de complicaciones asociadas con el procedimiento&#44; especialmente el sangrado y las adherencias intrauterinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; El estudio de Mathieu et al&#46; revel&#243; que&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; el material retenido se expulsaba naturalmente despu&#233;s de la EAU&#44; con resoluci&#243;n ecogr&#225;fica de la lesi&#243;n en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por el contrario&#44; seg&#250;n Gilbert et al&#46;&#44; solo el 35&#37; de las pacientes evaluadas no requirieron extracci&#243;n&#44; aunque no se especific&#243; el intervalo entre la embolizaci&#243;n y la exploraci&#243;n histerosc&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; A la luz de estos resultados&#44; deber&#237;a considerarse si siempre estar&#237;a justificada una extracci&#243;n rutinaria de los PRC tras la embolizaci&#243;n o&#44; por el contrario&#44; si deber&#237;a evaluarse en funci&#243;n de los hallazgos ecogr&#225;ficos y cl&#237;nicos durante el seguimiento posterior al procedimiento&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n Matsuzaki et al&#46;&#44; el endometrio no se ve afectado por la EAU y el 91-100&#37; de las mujeres que se someten a EAU por HPP experimentan un retorno a ciclos menstruales regulares sin impacto negativo en la fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a existe controversia en torno a la limitaci&#243;n de la fertilidad real en estas pacientes&#46; Radan et al&#46; encontraron que el 64&#37; de las pacientes que deseaban concebir de forma natural lograron el embarazo despu&#233;s de someterse a EAU&#44; aunque con una alta tasa de abortos espont&#225;neos en su cohorte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Por otro lado&#44; Mills et al&#46; no informaron ninguna asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre el tipo de agente emb&#243;lico utilizado y las tasas de embarazo o aborto espont&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusi&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de una lesi&#243;n uterina que muestra en la imagen de shunt AV caracter&#237;sticas que la asemejan semiol&#243;gicamente a una MAV&#44; durante la evaluaci&#243;n de una mujer que experimenta una HPP secundaria&#44; deber&#237;a hacer plantear la presencia de PRC como la principal consideraci&#243;n diagn&#243;stica&#46; La elecci&#243;n entre el manejo expectante y las terapias invasivas para los PRC debe ser personalizada y abordada con un equipo multidisciplinar&#44; teniendo en cuenta la presentaci&#243;n cl&#237;nica de la paciente&#44; el grado de vascularizaci&#243;n de la lesi&#243;n y cualquier comorbilidad asociada&#46; La investigaci&#243;n est&#225; en curso para una mejor predicci&#243;n del comportamiento vascular de los PRC e identificar a aquellas pacientes que son candidatas adecuadas para un manejo expectante&#46; Mientras tanto&#44; la EAU realizada antes de la extracci&#243;n final de los PRC representa la alternativa m&#225;s segura para los PRC de comportamiento hipervascular&#44; donde el enfoque t&#233;cnico endovascular de la embolizaci&#243;n supraselectiva o emp&#237;rica debe guiarse por los hallazgos angiogr&#225;ficos&#44; pudiendo evitar incluso un tratamiento invasivo final&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Aprobaci&#243;n &#233;tica</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No aplicable&#46; Este manuscrito no informa ni involucra el uso de datos o tejidos humanos o animales&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Consentimiento informado</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No aplicable&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Consentimiento para la publicaci&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las im&#225;genes fueron anonimizadas seg&#250;n la pol&#237;tica institucional y los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para la publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiaci&#243;n</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Autor&#237;a</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio&#58; A&#46; Alonso-Burgos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concepci&#243;n del estudio&#58; A&#46; Alonso-Burgos&#44; L&#46; Mu&#241;oz-Saa</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dise&#241;o del estudio&#58; A&#46; Alonso-Burgos</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obtenci&#243;n de los datos&#58; A&#46; Alonso-Burgos&#44; L&#46; Mu&#241;oz-Saa&#44; T&#46; Iscar</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#58; A&#46; Alonso-Burgos&#44; L&#46; Mu&#241;oz-Saa&#44; G&#46; 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Alonso-Burgos&#44; L&#46; Mu&#241;oz-Saa&#44; G&#46; Gallardo Madue&#241;o&#44; L&#46; Chiva</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">11&#46;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aprobaci&#243;n de la versi&#243;n final&#58; A&#46; Alonso-Burgos</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Histolog&#237;a tras legrado correspondiente a paciente de 24 a&#241;os&#44; G2P1A1&#44; con HPP secundaria leve 18 d&#237;as tras aborto espont&#225;neo&#44; edad gestacional de 24 semanas&#44; debido a PRC de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; La histolog&#237;a &#40;tinci&#243;n hematoxilina-eosina&#44; &#215;20 y &#215;40&#41; revel&#243; agregados de vellosidades cori&#243;nicas&#44; predominantemente necr&#243;ticas y esclerosadas &#40;flechas negras y detalle en magnificaci&#243;n &#215;40&#41;&#44; exhibiendo m&#250;ltiples calcificaciones distr&#243;ficas &#40;flecha hueca&#41; y estando revestidas por una &#250;nica capa de sincitiotrofoblasto&#46; Estas vellosidades carecen de fen&#243;menos proliferativos hiperpl&#225;sicos focales o circunferenciales y consisten en un estroma fibroso desprovisto de edema o degeneraci&#243;n h&#237;drica&#46; Adem&#225;s&#44; est&#225;n acompa&#241;adas de decidua necr&#243;tica y tiras superficiales aisladas de mucosa endometrial&#59; todo esto corresponde a placenta retenida&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado 0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vascularizaci&#243;n moderada</span>Igual que el miometrio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Marcadamente vascularizado</span>Mayor que el miometrio&#46; Similar a semiolog&#237;a de malformaci&#243;n arteriovenosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VPP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">VPP 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VPP 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00338338
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rx.2024.07.005

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