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Una revisión clínica radiológica" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Complications of acute rhinossinusitis. a clinical radiological review" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 539 "Ancho" => 1005 "Tamanyo" => 70483 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Osteomielitis del clivus. A) TAC sagital sin contraste, con ventana ósea, que muestra una extensa erosión ósea cortical y desmineralización ósea trabecular del clivus y la silla turca. La T2WI FLAIR sagital con saturación de grasa (B), la T1WI precontraste (C) y la T1WI poscontraste (D) muestran una señal alta en T2, una señal baja en T1 y un realce heterogéneo del clivus adyacente al seno esfenoidal, lo que concuerda con una osteomielitis de la base del cráneo central.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "P. Carvalho dos Santos, P. Costa, I. Carvalho, C. Sousa" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Carvalho dos Santos" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Costa" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Carvalho" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." 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Los PRC se presentan en aproximadamente un 1% del total de los embarazos y constituye una de las principales causas de hemorragia posparto (HPP) secundaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La invasión del trofoblasto en los PRC puede llevar a la persistencia y expansión del shunt arteriovenoso (AV) fisiológico placentario (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>), dando lugar a una lesión marcadamente hipervascular, con incluso un comportamiento semiológico y angiográfico similar a una malformación arteriovenosa (MAV)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo conservador de los PRC ha demostrado ser efectivo en más de dos tercios de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Sin embargo, cuando esto falla, las terapias invasivas implican la eliminación mediante legrado o resección histeroscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Dada la naturaleza hipervascular de hasta el 20% de los PRC, un abordaje invasivo tiene el riesgo de dar lugar a una hemorragia masiva incontrolable durante estos procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La embolización arterial uterina (EAU) es hoy día un tratamiento bien establecido para la HPP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a> y se ha incorporado igualmente al manejo de estos PRC con comportamiento hipervascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1,2,6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de esta revisión es proporcionar un examen exhaustivo del enfoque diagnóstico y endovascular en los PRC y en particular el manejo en aquellos con comportamiento hipervascular. Los objetivos específicos incluyen un análisis detallado de las características fisiológicas y de imagen, así como los procesos de toma de decisiones respecto a la EAU como un enfoque transicional hacia el tratamiento definitivo o como una alternativa independiente, respaldado por una justificación bien fundamentada para su implantación.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Enfoque general de los PRC</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Relevancia clínica y fisiopatología de los PRC</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HPP se define como una pérdida de sangre superior a 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml tras un parto vaginal o superior a 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml después de una cesárea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>. La HPP primaria hace referencia a la que tiene lugar dentro de las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después del parto, mientras que la HPP secundaria se caracteriza por el sangrado vaginal 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la expulsión de la placenta y que persiste durante las siguientes 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiopatogenia de los PRC tiene relación con la intrincada dinámica vascular dentro de la placenta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Compuesto por las placas coriónica y basal, se establece en la placenta el espacio intervelloso. En él interactúan los sistemas circulatorios materno y fetal. Las vellosidades del tallo, que contienen venas y arterias coriónicas, se extienden hacia este espacio, facilitando el intercambio entre los vasos endometriales maternos y la circulación fetal. Simultáneamente, es probable que las arterias y venas uterinas formen conexiones arteriovenosas independientemente del circuito intervelloso. Dado que la sangre materna nunca cruza hacia la placenta y la circulación dentro de la placenta cesa una vez expulsado el feto, las contracciones uterinas detienen rápidamente el flujo arterial una vez que la placenta se ha desprendido por completo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, una invasión excesiva del trofoblasto surge como una causa subyacente plausible para los PRC con comportamiento hipervascular. La presencia de PRC puede perpetuar el shunt AV fisiológico en el lado placentario materno, el cual puede a su vez persistir y aumentarse, resultando en la formación de PRC con comportamiento hipervascular (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El riesgo de HPP masiva en una paciente con PRC de comportamiento hipervascular es debido a la incapacidad de las contracciones uterinas para evitar el daño vascular debido a una formación insuficiente o ausente de la decidua. En este sentido, los PRC pueden provocar complicaciones graves y potencialmente mortales, incluyendo sepsis e infertilidad, además de la HPP secundaria masiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resulta entonces de especial importancia realizar y plantear un diagnóstico de los PRC para minimizar el riesgo de complicaciones asociadas con el sangrado excesivo, así como la identificación de pacientes en riesgo de sangrado periparto significativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de los PRC disminuye en aquellos partos que ocurren después de las 22 semanas de gestación, mostrando una prevalencia del 1% en partos a término completo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En aquellas pacientes que experimentan un aborto espontáneo o la interrupción del embarazo antes de las 22 semanas de gestación, la incidencia oscila entre el 6,7 y el 29%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Otros factores que contribuyen al desarrollo de los PRC incluyen anomalías placentarias como el acretismo placentario, la placenta accesoria y la placenta lobulada; intervenciones quirúrgicas en el útero que resultan en daño endometrial; y anomalías en la estructura de la cavidad uterina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. En pacientes con PRC en el contexto de embarazos obtenidos mediante técnicas de reproducción asistida, estas presentan una incidencia notablemente mayor de HPP severa con necesidad de transfusión, en comparación con PRC en el contexto de un embarazo natural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Además, la presencia de PRC con lesiones superiores a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm se asocia a una probabilidad considerablemente aumentada de necesitar transfusión durante el parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Diagnóstico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la naturaleza de los PRC, consistente en tejidos fetales o placentarios que quedan en el útero después del parto o el aborto espontáneo, la identificación de tejido trofoblástico en el examen histopatológico confirma de manera concluyente su diagnóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Pruebas de laboratorio</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parámetros de laboratorio como el recuento leucocitario o la concentración de gonadotropina coriónica humana pueden no ofrecer una ayuda diagnóstica definitiva, ya que pueden registrar niveles elevados dentro del contexto típico del posparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Dentro del diagnóstico diferencial de PRC respecto a la enfermedad trofoblástica gestacional, junto con los hallazgos de imagen y la historia clínica de la paciente, los niveles de gonadotropina coriónica humana beta desempeñan un papel crucial. En este sentido, las pacientes con PRC mostrarán típicamente niveles normales o bajos de gonadotropina coriónica humana beta, mientras que aquellas con enfermedad trofoblástica gestacional a menudo presentan niveles significativamente elevados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Ecografía y ecografía Doppler color</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía transvaginal representa el pilar fundamental en el diagnóstico y valoración inicial de la paciente con HPP secundaria, siendo su rentabilidad diagnóstica superior a la evaluación clínica como única herramienta o a la valoración aislada de parámetros de laboratorio en la paciente con PRC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ecografía convencional, los PRC se identifican como una lesión sólida dentro del espacio endocavitario (valor predictivo positivo del 80%), mostrando una hiperecogenicidad discreta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) y un complejo endometrial engrosado entre 8 y 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con un valor de corte definido de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Para valores de complejo endometrial superiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, la sensibilidad para el diagnóstico de PRC supera el 80%. Por el contrario, una medición de complejo endometrial por debajo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm arroja un valor predictivo negativo que oscila entre el 63 y el 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la clasificación de Gutenberg (resumida en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), la presencia de PRC puede identificarse en la ecografía Doppler color como la presencia de vascularización que se extiende y penetra desde el miometrio hacia el endometrio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">13,16</span></a>. La valoración del grado de vascularización del componente intrauterino se realiza mediante la comparación con la vascularización normal del miometrio adyacente. Mediante ecografía Doppler color, hasta un 20% de los PRC muestran una marcada hipervascularización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4,13,17</span></a>, caracterizada por un patrón espectral de alto flujo y baja resistencia, similar al de fístulas o shunts AV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Estas características de imagen, no específicas, contribuyen significativamente al sobrediagnóstico de malformaciones vasculares uterinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las malformaciones vasculares uterinas congénitas son una entidad extremadamente rara<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2,4,18,19</span></a>. La diferenciación entre MAV y PRC con comportamiento hipervascular se establece frecuentemente por la presencia del componente endometrial vascular visto en los PRC, mientras que las verdaderas MAV uterinas involucran predominantemente solo al miometrio. Reconocer este patrón vascular en la ecografía convencional y la ecografía Doppler color facilita el diagnóstico preciso y el manejo adecuado de las diferentes entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La identificación de una lesión uterina de comportamiento hipervascular durante la evaluación de una mujer con HPP secundaria, cuya lesión muestra características semiológicas en imagen de shunt AV, asemejándose a una MAV, debería hacer considerar la presencia de PRC como la principal y más probable sospecha diagnóstica.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, el diagnóstico diferencial de los PRC plantea desafíos debido a su semejanza con los pseudoaneurismas de la arteria uterina en cuanto a curso clínico y hallazgos de imagen. Los PRC con comportamiento hipervascular se presentarían, sin embargo, en principio, como una masa endocavitaria uterina, y podrían distinguirse de los pseudoaneurismas de la arteria uterina ya que estos afectarían principalmente al miometrio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1,8,13</span></a>.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Resonancia magnética</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la tomografía computarizada como la resonancia magnética (RM) tienen indicación en la evaluación diagnóstica de pacientes con HPP secundaria y, sobre todo, en aquellos casos con sospecha de PRC en estudios de ecografía. Sin embargo, la RM suele considerarse la técnica de elección para confirmar definitivamente la presencia de PRC e investigar otras posibles causas menos frecuentes de HPP secundaria. En casos de sospecha de PRC en el estudio ecográfico, el protocolo de RM debe incluir secuencias habituales potenciadas en T1 y T2, así como un estudio tras la administración de contraste, preferentemente dinámico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En imágenes potenciadas en T2 y en imágenes basales potenciadas en T1, los PRC se muestran como lesiones redondeadas heterogéneas, con o sin invasión del miometrio, de características variables en la intensidad de señal debido a la presencia de hemorragia intralesional y necrosis tisular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>. Igualmente, se identifican áreas de vacío de señal (pérdida de señal en secuencias T1 y T2), correspondiente a zonas de vascularización de alto flujo. Tras la administración de contraste paramagnético, durante la fase arterial temprana del estudio, estas áreas presentarán una hiperintensidad de señal significativa y un marcado realce arterial precoz, junto con un drenaje venoso también precoz (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">4,13</span></a>.</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Tratar o no tratar los PRC</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo clínico y terapéutico de la paciente con PRC depende de la evaluación del riesgo de sangrado y las manifestaciones clínicas de este en caso de presentarse. En este sentido, la evaluación por imagen del grado de vascularización de la lesión y del estado clínico de la paciente es crucial para determinar la estrategia de tratamiento en cada caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2,6,20</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento médico no invasivo se lleva a cabo inicialmente a través de la administración de medicamentos destinados a inducir contracciones uterinas y facilitar con ello la expulsión del tejido retenido (oxitocina, misoprostol o metilergometrina), así como agentes hemostáticos (carbazocromo y ácido tranexámico). Este enfoque ha demostrado una notable eficacia en pacientes hemodinámicamente estables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">16,19,21–25</span></a>. Dada la alta capacidad proliferativa de las vellosidades coriales antes de la mitad del embarazo, el énfasis del enfoque conservador debería centrarse en aquellos casos de PRC no hipervasculares con edad gestacional inferior a 22 semanas de acuerdo con el trabajo de Shitanaka et al., siempre que el paciente mantenga la estabilidad hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el tratamiento conservador falla, el manejo invasivo de la paciente con PRC típicamente implica la extracción del tejido residual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1,5,16</span></a>. El legrado se erige como la intervención de elección. Sin embargo, en casos donde el tejido permanece adherido puede ser necesario un enfoque más intensivo, mediante histeroscopia o incluso laparoscopia. La histeroscopia ofrece la ventaja de la visualización directa de la cavidad uterina, permitiendo la eliminación de cualquier tejido retenido.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de PRC con comportamiento hipervascular, la realización de uno de estos tratamientos invasivos implica el riesgo inherente de una hemorragia intraoperatoria severa, pudiendo estar incluso comprometido el manejo efectivo mismo de esta hemorragia. Resulta entonces imperativo desarrollar un enfoque estratégico dirigido a mitigar el riesgo de sangrado excesivo durante estos procedimientos.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Abordaje endovascular de los PRC</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un abordaje diagnóstico preciso y multidisciplinar, junto con una estrategia terapéutica personalizada, ayudan a identificar a aquellas pacientes candidatas para un manejo expectante o aquellas que necesitarán una intervención más intensiva. El manejo conservador es una opción para los PRC menores de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, asintomáticos y no hipervasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La EAU se ha considerado el enfoque terapéutico preferido para la HPP refractaria a manejo no invasivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1,7,9</span></a>, y se ha incorporado al tratamiento de los PRC hipervasculares cuando existe un riesgo elevado de hemorragia significativa durante la extracción del tejido retenido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1,2,6,7,26–30</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos en ecografía, Doppler y RM que apoyan la EAU en el contexto de una paciente con HPP secundaria y PRC incluyen: un grosor endometrial mayor de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, un aumento de la vascularización (Grados II-III de la clasificación de Gutenberg, ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), una velocidad sistólica máxima superior a 0,82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m/s o un índice de resistencia inferior a 0,48 en el estudio espectral de la ecografía Doppler color<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos angiográficos característicos de los PRC con comportamiento hipervascular incluyen: 1) arterias uterinas tortuosas y dilatadas que forman estructuras saculares con shunts AV; 2) un área mal definida de realce de contraste sin drenaje venoso discernible («blush de contraste», debido a una extravasación de contraste entre estructuras capilares); 3) la presencia de pseudoaneurismas, mostrándose como una extravasación contenida o «acumulación» de contraste, que puede drenarse de manera tardía a través de una vena (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2,6</span></a>. En este sentido, el drenaje venoso angiográfico precoz, a menudo ausente en los PRC, resulta un criterio crucial para establecer el diagnóstico diferencial con una verdadera MAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>. Dado que la sangre materna nunca cruza hacia la placenta, y una vez alumbrado el feto no debería existir circulación sanguínea en esta, la acumulación de medio de contraste en la angiografía, reportada por autores como Takaji et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, con toda probabilidad ocurre en el área de separación entre el útero y la placenta parcialmente desprendida, lo que podría derivarse en una apertura hacia vasos tributarios de la vena uterina y un desarrollo de fístula y shunt AV (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la serie de Takaji et al., el patrón angiográfico más frecuentemente reportado en el estudio de pacientes con HPP secundaria por PRC fue similar al de una MAV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Contrasta, sin embargo, con la experiencia del grupo de Mathieu et al., donde el hallazgo más frecuente fue el de un área mal definida de realce de contraste sin drenaje venoso discernible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfoque técnico de la EAU en los PRC se basa en el comportamiento angiográfico de cada caso: para aquellos con un patrón angiográfico similar a MAV, el enfoque será el de la cateterización y embolización superselectiva de la lesión, mientras que, en los casos con área mal definida de realce de contraste sin drenaje venoso discernible (patrón en «blush»), se preferirá una embolización uterina no selectiva (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EAU no selectiva en PRC no difiere del enfoque de la EAU para la HPP primaria por atonía uterina, utilizando preferentemente esponja de gelatina (EG). La EG es un agente embolizante temporal derivado de gelatina de piel porcina purificada; es un material reabsorbible, no permanente y más rentable, inyectado este de manera bilateral y directamente a través del catéter 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr empleado para el diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2,6,7</span></a>. La EG provoca hemostasia por obstrucción mecánica al flujo sanguíneo, donde su estructura porosa crea un andamiaje para la agregación plaquetaria, acelerando la formación del trombo y ofreciendo refuerzo estructural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Una característica notable de la EG es su rápida absorción por los macrófagos, facilitando la recanalización de los vasos en cuestión de días o semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">32,33</span></a>. En contrapartida, algunos estudios destacan una mayor tendencia a la recidiva del sangrado antes de lograr la hemostasia completa al emplear EG como agente embólico debido a la absorción espontánea intrínseca de esta. En este sentido, la efectividad de la EG podría verse comprometida en el contexto de la coagulación intravascular diseminada presente en hemorragias masivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">32,34,35</span></a>.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las microesferas calibradas se han utilizado igualmente como agente embolizante permanente en aquellas pacientes con criterios angiográficos para la EAU no selectiva de PRC. Es recomendable un tamaño de partícula superior a 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μm para prevenir tanto la migración a través de shunts AV como el riesgo de necrosis uterina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2,7,30</span></a>. Sin embargo, y según la perspectiva de Kimura et al., las microesferas podrían no ser adecuadas para casos de PRC de comportamiento hipervascular que presenten un shunt AV significativo o arterias espirales dilatadas dentro del espacio intervelloso del tejido placentario, cuyas conexiones podrían medir hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EAU supraselectiva en el caso de PRC con comportamiento similar a MAV implica la navegación con microcatéter para alcanzar el núcleo de la lesión y cerrar los vasos aferentes, evitando en este procedimiento la migración embólica a través del shunt AV. La EG también se ha utilizado en la embolización supraselectiva de PRC con buenos resultados y mínimas complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por otra parte, el copolímero de etileno-vinil-alcohol (EVOH) y el N-butil-2-cianoacrilato (NBCA) son agentes embolizantes líquidos ampliamente utilizados en casos de hemorragia y embolización supraselectiva de MAV, ofreciendo una alternativa viable en PRC de comportamiento hipervascular con marcado shunt AV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">37–39</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El NBCA actúa como un agente embolizante adhesivo permanente que polimeriza al exponerse a iniciadores aniónicos, mientras que el EVOH, un polímero plástico, se solidifica de manera no adhesiva en entornos aniónicos. Ambos agentes bloquean de manera mecánica el flujo sanguíneo y se consideran agentes embolizantes «independientes de la coagulación»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7,37–39</span></a>. Al comparar NBCA y EVOH como agentes embolizantes para el tratamiento de PRC, se llega a la conclusión de que la solidificación gradual del EVOH permite una inyección más controlada del material, permitiendo pausas y avances durante el proceso, así como la monitorización seriada mediante angiografías. Sin embargo, tanto el NBCA como el EVOH requieren formación y una curva de aprendizaje especializada, además de que sus costes asociados pueden limitar su accesibilidad y uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">37–39</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje transfemoral es el más utilizado en la EAU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Sin embargo, el abordaje transradial ha ido ganando popularidad de manera constante. Según Himiniuc et al. y Khayrutdinov et al., el abordaje transradial se posiciona actualmente como un abordaje técnico de especial interés, en comparación con el abordaje transfemoral clásico en la EAU, debido a su menor riesgo de complicaciones (3,7% para el transfemoral vs. 1,4% para el transradial)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">40,41</span></a>. Por otra parte, el abordaje transradial debería considerarse potencialmente más seguro que el abordaje transfemoral en casos de PRC estables donde la EAU fuera seguida por histeroscopia o legrado en posición de litotomía. En estos casos, a pesar del uso de dispositivos de cierre percutáneo, debería valorarse una posible complicación del acceso vascular femoral.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en todo lo anteriormente descrito, forma parte del protocolo de nuestra institución gestionar el flujo de trabajo para las pacientes diagnosticadas con PRC, tal y como se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">figura 7</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">¿Qué ocurre tras la embolización?</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EAU es un tratamiento seguro y eficiente para el PRC sintomático que minimiza el sangrado intraprocedimiento durante la extracción posterior de los restos placentarios. Estudios clínicos muestran un éxito clínico que supera el 85% utilizando EG como agente embolizante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2,3,6,36,42</span></a> y con resultados ligeramente inferiores mediante el uso de micropartículas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. En la serie de Jiang et al., que incluye 31 pacientes tratadas con EAU por PRC con comportamiento hipervascular previo a resección histeroscópica, se reporta beneficio en cuanto al volumen de sangrado intraprocedimiento, con una pérdida inferior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en el 90,3% de las pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EAU es un tratamiento seguro para la HPP primaria, con tasas de complicaciones que oscilan entre el 4 y el 18%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">1,7,42</span></a>. En los casos de PRC con comportamiento hipervascular, es esencial sopesar los riesgos potenciales de la técnica frente a los riesgos de sangrado durante el legrado o la resección histeroscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. A menudo, los beneficios de un manejo prequirúrgico seguro y efectivo superan los riesgos relativamente más bajos de la EAU. Las complicaciones graves, como la infección, la necrosis uterina y la lesión arterial, son raras (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1%). El síndrome postembolización, como una complicación menor en el caso de la embolización no selectiva de PRC usando EG como agente temporal, probablemente esté relacionado con la embolización distal en forma de una mezcla<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6,36,42</span></a>. La utilización de «torpedos» de EG o pequeños cuadrados de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm mezclados con suero fisiológico y contraste para una inyección directa desde el catéter de diagnóstico de 4-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fr, situado en el tercio medio de la arteria uterina principal, mitigaría esta situación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este punto, surge la pregunta: ¿es siempre necesaria la extracción de los restos placentarios después de la EAU? Según Mathieu et al., la EAU evitó eficazmente la necesidad de legrado en el 96% de las pacientes con PRC hipervascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Evitar la extracción de los PRC basándose en los resultados clínicos positivos de la EAU anularía la posibilidad de complicaciones asociadas con el procedimiento, especialmente el sangrado y las adherencias intrauterinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. El estudio de Mathieu et al. reveló que, en la mayoría de los casos, el material retenido se expulsaba naturalmente después de la EAU, con resolución ecográfica de la lesión en la mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Por el contrario, según Gilbert et al., solo el 35% de las pacientes evaluadas no requirieron extracción, aunque no se especificó el intervalo entre la embolización y la exploración histeroscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. A la luz de estos resultados, debería considerarse si siempre estaría justificada una extracción rutinaria de los PRC tras la embolización o, por el contrario, si debería evaluarse en función de los hallazgos ecográficos y clínicos durante el seguimiento posterior al procedimiento.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según Matsuzaki et al., el endometrio no se ve afectado por la EAU y el 91-100% de las mujeres que se someten a EAU por HPP experimentan un retorno a ciclos menstruales regulares sin impacto negativo en la fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Sin embargo, todavía existe controversia en torno a la limitación de la fertilidad real en estas pacientes. Radan et al. encontraron que el 64% de las pacientes que deseaban concebir de forma natural lograron el embarazo después de someterse a EAU, aunque con una alta tasa de abortos espontáneos en su cohorte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>. Por otro lado, Mills et al. no informaron ninguna asociación estadísticamente significativa entre el tipo de agente embólico utilizado y las tasas de embarazo o aborto espontáneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Conclusión</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificación de una lesión uterina que muestra en la imagen de shunt AV características que la asemejan semiológicamente a una MAV, durante la evaluación de una mujer que experimenta una HPP secundaria, debería hacer plantear la presencia de PRC como la principal consideración diagnóstica. La elección entre el manejo expectante y las terapias invasivas para los PRC debe ser personalizada y abordada con un equipo multidisciplinar, teniendo en cuenta la presentación clínica de la paciente, el grado de vascularización de la lesión y cualquier comorbilidad asociada. La investigación está en curso para una mejor predicción del comportamiento vascular de los PRC e identificar a aquellas pacientes que son candidatas adecuadas para un manejo expectante. Mientras tanto, la EAU realizada antes de la extracción final de los PRC representa la alternativa más segura para los PRC de comportamiento hipervascular, donde el enfoque técnico endovascular de la embolización supraselectiva o empírica debe guiarse por los hallazgos angiográficos, pudiendo evitar incluso un tratamiento invasivo final.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Aprobación ética</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No aplicable. Este manuscrito no informa ni involucra el uso de datos o tejidos humanos o animales.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Consentimiento informado</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No aplicable.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Consentimiento para la publicación</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las imágenes fueron anonimizadas según la política institucional y los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito para la publicación.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Financiación</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio no ha recibido ningún tipo de financiación.</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Autoría</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responsable de la integridad del estudio: A. 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Alonso-Burgos</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:20 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres2281029" "titulo" => "Graphical abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "xres2281027" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1897460" "titulo" => "Palabras clave" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "xres2281028" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0015" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1897459" "titulo" => "Keywords" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Enfoque general de los PRC" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Relevancia clínica y fisiopatología de los PRC" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diagnóstico" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Pruebas de laboratorio" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Ecografía y ecografía Doppler color" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Resonancia magnética" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Tratar o no tratar los PRC" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Abordaje endovascular de los PRC" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "¿Qué ocurre tras la embolización?" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Conclusión" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Aprobación ética" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Consentimiento informado" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Consentimiento para la publicación" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Financiación" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Autoría" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 18 => array:2 [ "identificador" => "xack783584" "titulo" => "Agradecimientos" ] 19 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2024-06-06" "fechaAceptado" => "2024-07-15" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1897460" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hemorragia posparto" 1 => "Productos retenidos de la concepción" 2 => "Embolización" 3 => "Complicaciones posparto" 4 => "Radiología" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1897459" "palabras" => array:5 [ 0 => "Postpartum haemorrhage" 1 => "Retained products of conception" 2 => "Embolisation" 3 => "Postpartum complications" 4 => "Radiology" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La embolización de arterias uterinas se plantea como una alternativa terapéutica para los productos retenidos de la concepción con comportamiento hipervascular. Este abordaje permite un manejo transicional más seguro hacia el tratamiento definitivo mediante evacuación, cuyos beneficios superan los riesgos de hemorragia incoercible intraprocedimiento. En última instancia, la embolización de arterias uterinas podría considerarse como una alternativa independiente en sí misma, que podría evitar la necesidad de un manejo obligatoriamente invasivo como tratamiento final de los productos retenidos de la concepción. En este artículo de actualización se pretende revisar las características fisiológicas y en imagen de los productos retenidos de la concepción con comportamiento hipervascular, así como de su manejo terapéutico. Ello incluye un análisis profundo de los procesos de toma de decisiones con respecto al enfoque técnico endovascular y la embolización de arterias uterinas para optar por la embolización selectiva o no selectiva con base en los hallazgos angiográficos.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Uterine artery embolisation has been proposed as an alternative treatment for hypervascular retained products of conception. This approach constitutes safer transitional management before definitive treatment through evacuation. Its benefits outweigh the risks of intractable intraprocedural haemorrhage. Uterine artery embolisation could ultimately be considered an alternative in itself, obviating the need for obligatory invasive management of retained products of conception. This update aims to review the physiological and imaging characteristics of hypervascular retained products of conception and their therapeutic management. It includes an in-depth analysis of the decision-making processes regarding the endovascular technical approach and uterine artery embolisation to opt for selective or non-selective embolisation based on angiographic findings.</p></span>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "etiqueta" => "1" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Estos autores contribuyeron por igual a este trabajo, tanto en la concepción como en la revisión crítica del contenido y la aprobación definitiva del manuscrito enviado.</p>" "identificador" => "fn0005" ] ] "multimedia" => array:13 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1431 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 519424 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de la placenta. 1. Placa coriónica. 2. Vellosidades principales del tallo. 3. Venas y arterias coriónicas. 4. Tejido trofoblástico. 5. Espacio intervelloso (sangre materna). 6. Decidua basal. 7. Miometrio. 8. Arteria uterina. 9. Arteria arcuata. 10. Arteria radial. 11. Arterias basales. 12. Anastomosis arteriovenosa. 13. Arteria espiral.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1389 "Ancho" => 1650 "Tamanyo" => 380075 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esquema de PRC, consistente en el espacio intervelloso (1) y decidua basal (2). Las arterias y venas endometriales (3 y 4, respectivamente), interconectadas a través del espacio intervelloso, pueden presentar extravasación de contaste en esta localización o hallazgos angiográficos de shunt arteriovenoso.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1781 "Ancho" => 3167 "Tamanyo" => 1131456 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Histología tras legrado correspondiente a paciente de 24 años, G2P1A1, con HPP secundaria leve 18 días tras aborto espontáneo, edad gestacional de 24 semanas, debido a PRC de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. La histología (tinción hematoxilina-eosina, ×20 y ×40) reveló agregados de vellosidades coriónicas, predominantemente necróticas y esclerosadas (flechas negras y detalle en magnificación ×40), exhibiendo múltiples calcificaciones distróficas (flecha hueca) y estando revestidas por una única capa de sincitiotrofoblasto. Estas vellosidades carecen de fenómenos proliferativos hiperplásicos focales o circunferenciales y consisten en un estroma fibroso desprovisto de edema o degeneración hídrica. Además, están acompañadas de decidua necrótica y tiras superficiales aisladas de mucosa endometrial; todo esto corresponde a placenta retenida.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 2007 "Ancho" => 1650 "Tamanyo" => 503042 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecografía Doppler transvaginal y resonancia magnética pélvica (RM) de PRC. Las imágenes A, B, D y E corresponden a paciente primigesta de 33 años con hemorragia posparto secundaria moderada 33 días después del embarazo por PRC de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Las imágenes C y F corresponden a mujer primigesta de 44 años con antecedente clínico de anticoagulación por anticoagulante lúpico positivo 18 días tras el alumbramiento; presenta HPP moderada debido a PRC de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. A-C) <span class="elsevierStyleItalic">Ecografía Doppler transvaginal:</span> PRC como una masa endometrial heterogénea con apariencia redondeada (flechas huecas en A-C) y marcada vascularización (flecha blanca en A-C). D-F) <span class="elsevierStyleItalic">RM pélvica:</span> PRC como masa redondeada heterogénea con una señal hipointensa en secuencia potenciada en T1 e hiperintensa en secuencia potenciada en T2 (flechas huecas en D-E, respectivamente). Se observan igualmente múltiples áreas de vacío de señal en relación con zonas de alto flujo (flechas blancas en D-E). F) <span class="elsevierStyleItalic">RM con contraste:</span> realce precoz de la lesión en fase arterial temprana tras la administración de contraste paramagnético correspondiente al componente hipervascular de los PRC (flecha blanca en F).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 1468 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 456589 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Secuencia seriada de imágenes angiográficas tras la inyección de contraste en la arteria uterina izquierda que muestra los patrones angiográficos más frecuentes de los PRC. <span class="elsevierStyleItalic">Secuencia A,</span> correspondiente a paciente de 28 años, G1P1A0, con HPP secundaria masiva 10 días tras parto vaginal instrumental secundario a PRC de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Se muestra un típico patrón angiográfico en «blush» de PRC caracterizado por una zona de realce de contraste mal definida durante la fase arterial media (flechas blancas), correspondiente a medio de contraste entre los capilares, así como pequeñas áreas de acumulación de contraste (flechas huecas) y drenaje venoso en tiempos tardíos (flecha curva). <span class="elsevierStyleItalic">Secuencia B,</span> correspondiente a paciente de 44 años, G2P2A0, anticoagulada por anticoagulante lúpico positivo, con HPP secundaria leve 18 días tras parto vaginal instrumental secundario a PRC de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Patrón angiográfico de PRC similar a MAV con ramas de la arteria uterina dilatadas y tortuosas como aferencias de alto flujo de un área sacular (flechas huecas). Este patrón muestra un marcado shunt arteriovenoso con drenaje precoz en las venas uterinas e hipogástricas durante la fase capilar a venosa (flecha blanca).</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 1439 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 269767 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Imagen A-B:</span> embolización no selectiva de PRC con patrón angiográfico «blush» (imagen A) realizada en una paciente de 32 años, G1P1A0, con HPP leve 27 días después de alumbramiento por cesárea, secundaria a restos retenidos de la concepción de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, utilizando esponja de gelatina (imagen B) como agente embolizante con resultado satisfactorio. <span class="elsevierStyleItalic">Imagen C-D:</span> paciente de 44 años, G2P2A0, anticoagulada por anticoagulante lúpico positivo, con HPP secundaria leve 18 días tras parto vaginal instrumental secundario a PRC de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Cateterización supraselectiva de la lesión, con patrón angiográfico similar a MAV, mediante técnica coaxial con microcatéter (flecha hueca en C) desde el catéter diagnóstico 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F (flecha negra en C) y embolización selectiva final con EVOH con resultado satisfactorio (flecha curva en D).</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 855 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 163767 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Flujo de trabajo de consenso multidisciplinario y algoritmo de tratamiento para el manejo de la paciente con HPP secundaria y PRC de comportamiento hipervascular en nuestro centro. HPP: hemorragia posparto; PRC: productos retenidos de la concepción; RM: resonancia magnética.</p>" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">VPP: valor predictivo positivo.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado 0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado I \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grado III \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">No detectable</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vascularización mínima</span>Menor que el miometrio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Vascularización moderada</span>Igual que el miometrio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Marcadamente vascularizado</span>Mayor que el miometrio. Similar a semiología de malformación arteriovenosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VPP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VPP 100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VPP 100% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="202410230419223861"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="202410230419223862"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="202410230419223863"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><elsevierMultimedia ident="202410230419223864"></elsevierMultimedia> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab3698146.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grados de productos retenidos de la concepción según los hallazgos de ecografía convencional y ecografía Doppler color</p>" ] ] 8 => array:5 [ "identificador" => "202410230419223861" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx2.jpeg" "Alto" => 395 "Ancho" => 679 "Tamanyo" => 50229 ] ] ] 9 => array:5 [ "identificador" => "202410230419223862" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx3.jpeg" "Alto" => 400 "Ancho" => 687 "Tamanyo" => 50759 ] ] ] 10 => array:5 [ "identificador" => "202410230419223863" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx4.jpeg" "Alto" => 416 "Ancho" => 717 "Tamanyo" => 55000 ] ] ] 11 => array:5 [ "identificador" => "202410230419223864" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx5.jpeg" "Alto" => 413 "Ancho" => 708 "Tamanyo" => 54972 ] ] ] 12 => array:5 [ "identificador" => "fig0040" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "fx1.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 247092 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:46 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0235" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.F. 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