INTRODUCCIÓN
La osteoporosis es una enfermedad sistémica caracterizada por una baja masa ósea y deterioro de la microarquitectura del hueso, que conlleva una mayor fragilidad ósea y un riesgo aumentado de fracturas.
En los últimos años se ha mostrado como un verdadero problema de salud pública; dada la alta prevalencia de la enfermedad en edades avanzadas de la vida y la alta morbimortalidad de su consecuencia más temida: la fractura de cadera, y los elevados costes socioeconómicos asociados a ésta.
Por todo lo reseñado es importante optimizar el diagnóstico de la enfermedad a través de una adecuada selección de pacientes en riesgo, a los cuales aplicar los métodos, con que contamos actualmente, para medir la densidad mineral ósea (DMO), siendo la densitometría ósea por absorciometría dual de rayos X (DEXA) la más ampliamente utilizada.
Se encuentran descritos varios factores1-3 relacionados con una mayor predisposición para el desarrollo de la enfermedad.
El trabajo que presentamos consta de dos fases sucesivas. En la primera evaluamos dichos factores de riesgo en una población, con el objetivo de valorar la capacidad individual y colectiva de aquellos para predecir la presencia de osteoporosis. Como conclusión de dicha fase se construyó un cuestionario predictivo de osteoporosis.
En la segunda fase se aplicó dicho cuestionario a otra población, con el objetivo de validarlo prospectivamente.
PACIENTES Y MÉTODOS
FASE INICIAL O DE DESARROLLO
En función de los factores de riesgo conocidos para la osteoporosis se confeccionó un cuestionario de simple interpretación y respuesta (sí/no) que contenía 13 preguntas.
Se interrogó acerca de la presencia de postmenopausia (definida como dos o más años sin período menstrual), menarca tardía3 (que tiene lugar después de los 14 años), menopausia temprana4,5 (último período menstrual antes de los 45 años), bajo consumo diario de calcio6 (menos de 400 mg/día) equivalente aproximadamente a dos de los siguientes: un vaso de leche y/o un yogur y/o una porción de queso, sedentarismo7 (ausencia de actividad física extralaboral),
historia de fractura atraumática o con trauma leve8 (definida como caída desde su altura), historia de fractura reciente8 (aquella ocurrida en el último año), historia familiar de fractura en cuello femoral, radio distal o vertebral, disminución de la talla mayor de 3 cm, enfermedad predisponente9 asociada (definida como la presencia de artritis reumatoidea, diarrea crónica, hipertiroidismo, enfermedad de Cushing, diabetes insulinodependiente, cirrosis biliar primaria y anorexia nerviosa10), uso crónico de esteroides11-13 (definido como el consumo de más de 5 mg/día de prednisona o equivalentes por vía oral, durante más de 6 meses), tabaquismo14 (más de 8 cigarrillos por día) y consumo de alcohol15 (definido como la ingesta mayor de 40 g/día, equivalente aproximadamente a 400 ml de vino o 100 ml de whisky).
Además se tomó la edad16, peso y talla de las pacientes encuestadas, luego se calculó índice de masa corporal1,2 (IMC) y complexión física pequeña (definida como peso menor de 50 kg y/o talla menor de 155 cm).
Dicho cuestionario fue implementado en un grupo de población que concurrió a dos centros especializados (Capital y Gran Buenos Aires) para realizar una densitometría ósea con indicación médica previa. El estudio se realizó entre octubre de 2000 y julio de 2001. En ambos centros se cuenta con equipos DEXA Lunar. El cuestionario fue completado previo al estudio, siempre por el mismo encuestador debidamente entrenado. Se encuestaron pacientes de sexo femenino. Todas las pacientes accedieron a responder el cuestionario, obteniéndose una tasa de respuesta del 100%. Posteriormente se realizó densitometría ósea de columna lumbar anteroposterior y cuello de fémur no dominante para obtener diagnóstico de osteoporosis, utilizando como punto de corte una T- score menor de 2,517.
Se realizó valoración estadística de la base de datos: los resultados de variables medidas en escala categórica se presentan como porcentajes. En las variables numéricas se calculó la media, desviación estándar, mediana, máximo y mínimo. Los intervalos de confianza se calcularon para el 95%. Para comparar proporciones se utilizó la prueba de la Chi cuadrado.
Se efectuó análisis de regresión logística para estimar riesgo (odds ratio) de osteoporosis para cada variable predictora en forma individual. Posteriormente se construyó un modelo utilizando regresión logística múltiple, incluyendo métodos Stepdown (backward y fordward). Para analizar la adecuación del modelo se efectuó el test de Hosmer Lemeshow. Para analizar capacidad de discriminación se realizó una curva ROC. En todos los casos se consideró un nivel de significación de 0,05. El análisis se realizó con el programa Intercooled Stata 6.0.
FASE FINAL O DE VALIDACIÓN
Como resultado de la fase precedente se confeccionó un cuestionario predictivo, que luego detallaremos, y que se utiliza en esta fase. Brevemente el modelo consta de 6 preguntas que incluyen: edad y antecedentes vinculados con menopausia temprana, fracturas recientes o atraumáticas, enfermedades asociadas y uso de esteroides. Incluye además tres medidas antropométricas: peso, talla y luego se calcula el IMC.
Dicho cuestionario fue implementado en mujeres postmenopáusicas que concurrieron a los centros diagnósticos antes mencionados a realizar una densitometría ósea con indicación médica previa. El estudio se realizó entre octubre de 2002 y marzo de 2003. Nuevamente el cuestionario fue completado previo al estudio, siempre por el mismo encuestador entrenado. También se obtuvo una tasa de respuesta del 100%. Posteriormente se realizó densitometría ósea (DEXA Lunar) de columna lumbar y cuello de fémur no dominante.
Valoración estadística de la base de datos: regresión logística múltiple para evaluar la asociación de los predictores, curva ROC para evaluar la discriminación y test de Hosmer Lemeshow para evaluar la calibración.
RESULTADOS
FASE INICIAL O DE DESARROLLO
Se interrogó a 785 mujeres. Presentaron osteoporosis 205 de ellas; la prevalencia de la patología en el estudio fue de 26,11% (IC 95%: 23,07-29,34). El 84,84% de la cohorte eran mujeres postmenopáusicas (666 pacientes).
Las variables numéricas fueron divididas en categorías para simplificar su utilización e interpretación. La edad se dividió en tres categorías: menores de 50, 50 a 65 y mayores de 65 años. Se tomaron como límite para dividir las categorías el peso: 50 kg, la talla: 155 cm e IMC: 25.
El análisis individual de los datos (tabla 1) muestra como predictores de riesgo la edad (OR: 6,8 para mayores de 65 años y OR: 2,6 para 50 a 65 años), medidas antropométricas relacionadas con mujeres delgadas y/o de baja estatura (peso < 50 kg, OR: 4,43; talla < 155 cm, OR: 3,02; IMC < 25, OR: 2,28 y complexión física pequeña, OR: 3,23) y antecedentes clínicos relacionados con hipoestrogenismo (excepto menarca tardía), fracturas (excepto antecedentes familiares de fractura), enfermedad concomitante y uso de esteroides. No se comportaron como predictores, además de las excepciones arriba mencionadas, los antecedentes relacionados con hábitos de la paciente (sedentarismo, bajo consumo de calcio y consumo de tabaco o alcohol).
En el análisis multivariado (tabla 2) se observa que las variables postmenopausia, complexión física pequeña y disminución de la talla pierden significación estadística. El área ROC fue de 0,7773.
Con las variables que mantienen significación en el análisis multivariado se construyó un cuestionario predictivo (tabla 3). Para ello se asignó puntaje a cada variable. Si la odds ratio fue mayor a 2 se le asignó 1 punto; si fue menor a 2 se le asignó 0,5 puntos.
La edad es el factor de riesgo de mayor poder predictivo y se incluye en dos categorías, entre 50 y 65 años (OR: 3,22) y mayores de 65 años (OR: 7,95). Por lo cual, en el modelo las pacientes mayores de 50 años incorporan 1 punto y las mayores de 65 años incorporan 2 puntos.
El modelo también incluye criterios antropométricos: IMC < 25 (OR: 2,89), talla < 155 cm (OR: 2,56) y peso < 50 kg (OR: 2,55), antecedentes de fracturas recientes (OR: 3,49) y atraumáticas (OR: 2,75) y uso de esteroides (OR: 2,08). Cada una de éstas otorga 1 punto. Por último la enfermedad concomitante (OR: 1,70) y la menopausia temprana (OR: 1,64) otorgan 0,5 puntos. La puntuación máxima es de 9 puntos.
Según lo observado en esta muestra con una puntuación mayor de 5 la probabilidad de presentar osteoporosis en pacientes femeninas es mayor de 85%, en cambio con una puntuación menor o igual a 1,5 la probabilidad no supera el 13% (tabla 4 y fig. 1).
Fig. 1. Probabilidad de diagnóstico de osteoporosis previo a absorciometría dual de rayos X (DEXA) según puntuación del score OPARG.
FASE FINAL O DE VALIDACIÓN
Se interrogaron 502 pacientes postmenopáusicas; de las cuales presentaron osteoporosis 138, según la definición de la OMS (T-score ¾ 2,5); siendo la prevalencia en este grupo de 27,49%.
Individualmente; cada variable evaluada, por método de regresión logística (tabla 5), se comportó como predictor independiente y presentó similar fuerza de asociación con osteoporosis con respecto al estudio original, excepto el antecedente de fractura reciente (OR: 0,89). El área ROC fue de 0,7318.
Del análisis de las variables en conjunto (cuestionario predictivo) se advierte correlación significativa entre lo observado en la población estudiada y lo predicho por el modelo (fig. 2). Con una puntuación entre 3,5 a 4 puntos, la probabilidad de osteoporosis es de 45,5%; y con una de 4,5 o mayor es de 65,7%.
Fig. 2. Probabilidad de diagnóstico de osteoporosis previo a absorciometría dual de rayos X (DEXA) según puntuación del score OPARG validado.
DISCUSIÓN
Inicialmente evaluamos el poder predictivo individual de los factores de riesgo asociados a osteoporosis. La edad, postmenopausia, antropometría (peso, talla, IMC, disminución de la talla más de 3 cm y complexión física pequeña) y antecedentes de menopausia precoz, enfermedad concomitante, fractura atraumática o reciente y uso crónico de esteroides se comportaron como predictores independientes de riesgo de osteoporosis.
En cambio la menarca tardía, los antecedentes familiares de fractura y los antecedentes de hábitos del paciente, como bajo consumo de calcio, sedentarismo, consu-mo de tabaco o alcohol no se comportaron como predictores de riesgo en este trabajo.
La edad, postmenopausia, datos antropométricos y antecedentes de fracturas demostraron ser los factores de riesgo más importantes en la población estudiada.
Además, evaluamos en conjunto los mencionados factores de riesgo, identificándose un modelo predictivo para estimar la probabilidad de osteoporosis en pacientes de sexo femenino postmenopáusicas.
Con fines prácticos podemos proponer un punto de corte para considerar este modelo como una prueba diagnóstica, positiva o negativa.
Utilizando con tal fin una puntuación igual o mayor a 3 como positiva, el modelo tiene una sensibilidad de 63% y especificidad de 71,7%; con un valor predictivo positivo de 45,79% y un valor predictivo negativo de 83,65%.
En general, una de cada 4 densitometrías realizadas en la práctica diaria muestran osteoporosis. Utilizando previamente el modelo, con una puntuación de 3 o más, aproximadamente uno de cada dos estudios mostrarían dicho diagnóstico.
El cuestionario predictivo de osteoporosis ha sido construido y validado con pacientes femeninas postmenopáusicas residentes en Buenos Aires, por lo cual es un método aplicable en nuestra población (OPARG score).
Este método puede ser utilizado por el médico generalista como un instrumento útil para racionalizar la indicación de la densitometría ósea, optimizando la selección de pacientes de mayor riesgo. Una puntuación mayor o igual a 3 es indicación para realizar un procedimiento diagnóstico.
Queremos aclarar que OPARG score complementa, pero no sustituye al adecuado criterio médico, que es en definitiva el medio para obtener el diagnóstico.