INTRODUCCION
La osteoporosis es una enfermedad cuya etiopatogenia continúa siendo oscura. Múltiples factores han sido y son estudiados para intentar obtener más información acerca de las causas y los mecanismos que llevan al desarrollo de esta enfermedad, algunos de los cuales, al encontrar una relación directa o indirecta con ella, han sido considerados como factores de riesgo de osteoporosis.
De entre los hábitos que han sido estudiados para relacionarlos con su aparición, la ingesta de alcohol ha ocupado desde los primeros estudios un lugar importante. El alcohol tiene un efecto directo sobre el hueso, ya que disminuye la proliferación de las células osteoblásticas y la formación ósea1-9, siendo controvertida la asociación entre este hábito y el desarrollo de la enfermedad en los estudios clínicos. Así, mientras que unos autores consideran el consumo de alcohol como un factor de riesgo10-12, otros no encuentran relación suficiente para ello13,14.
En esta disparidad de resultados puede influir el hecho de que es difícil realizar una estimación exacta de las cantidades ingeridas de alcohol actuales y acumuladas. Si bien parece claro que el consumo excesivo y crónico de alcohol lleva a un aumento del riesgo de sufrir osteoporosis y fracturas óseas9,15-18, está por comprobar el efecto que produce un consumo moderado en individuos sanos.
En los últimos años se han realizado estudios que observan un efecto protector con el consumo moderado o ligero de alcohol17,19-26. Con este trabajo hemos querido estudiar el efecto que dosis moderadas y habituales de alcohol producen en el metabolismo óseo de un grupo de mujeres postmenopáusicas, así como su relación con la osteoporosis y la aparición de fracturas.
PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS
SELECCION DE LAS PACIENTES
Participaron en el estudio un total de 974 mujeres postmenopáusicas que habían sido estudiadas en la Unidad Metabólica Ósea del Hospital Universitario Insular en diferentes trabajos cooperativos sobre estudios de normalidad: a) valores de densidad mineral ósea en la población española; b) valores de densidad mineral ósea en la población canaria, y c) el estudio sobre prevalencia de fractura vertebral en la población europea (EVOS).
Como criterio de inclusión se consideró el que tuvieran al menos un año de menopausia; fueron excluidas aquellas mujeres con hepatopatía intensa o enfermedad intercurrente grave, así como aquellas que tomaran medicación que afectara al metabolismo mineral óseo, como los esteroides, anticonvulsivantes, o que ya recibieran previamente tratamiento para la osteoporosis.
Las mujeres fueron agrupadas de acuerdo a su consumo de alcohol, como se detalla más adelante, en 205 bebedoras moderadas (grupo 1) y 769 abstemias (grupo 2). Todas las pacientes fueron informadas de los objetivos del estudio y dieron su conformidad para la realización del mismo. El protocolo fue aceptado por la Comisión de Ensayos Clínicos del Hospital Universitario Insular.
CUESTIONARIO, EXPLORACION FISICA Y OTROS
A todas las mujeres del estudio se les efectuó un cuestionario diseñado al efecto, en el que se recogieron los datos sobre estilos de vida y factores de riesgo para la osteoporosis; además, se les practicó una exploración física que incluyó talla y peso con ropa ligera. En la historia clínica se recogió la existencia o no de fractura osteoporótica previa en cualquier localización.
Para valorar la existencia o no de obesidad se utilizó el índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelet definido como el peso (kg) dividido por la talla (m) al cuadrado, aceptándose la existencia de sobrepeso cuando el índice fue igual o superior a 25 kg/m2 y de obesidad cuando dicho índice fue superior o igual a 30 kg/m2 27,28.
La ingesta actual de calcio se valoró a partir de un cuestionario recordatorio de 24 horas, modificación del método de Block29.
El consumo de cigarrillos se estimó mediante las tres preguntas siguientes: «¿fuma usted en la actualidad?»; en caso afirmativo: «¿cuántos cigarrillos fuma de promedio diariamente?»; y, finalmente: «¿ha fumado alguna vez en el pasado de forma habitual?». Según esta información las mujeres fueron clasificadas en fumadoras y no fumadoras, considerando como no fumadoras a aquellas mujeres que no han fumado nunca, y fumadoras todas las demás.
En cuanto a la actividad física realizada en el último año durante el tiempo libre, por medio del cuestionario se clasificó a las mujeres en dos categorías: a) sedentarias, aquellas que declaran estar la mayor parte del tiempo libre casi totalmente inactivas (leer, ver la televisión, ir al cine, etc.), y b) activas, las que realizan algún tipo de ejercicio físico al menos durante 20 minutos todos los días.
Para estimar el consumo de alcohol, se interrogó a las mujeres sobre este hábito, clasificándolas en dos grupos: no bebedoras (abstemias o que muy ocasionalmente ingerían alcohol) y bebedoras (aquellas que consumían alcohol de forma habitual). Se estableció la cantidad de 60 g/día como límite para la inclusión en el estudio, siendo excluidas aquellas que superaban esta cantidad.
Se consideró a la mujer menopáusica cuando había transcurrido al menos un año desde la última menstruación30. El seguimiento de tratamiento hormonal sustitutivo (THS) se estimó cuando la mujer tomó estrógenos solos o con gestágenos, al menos durante 6 meses consecutivos después de la aparición de la menopausia.
DETERMINACIONES ANALITICAS
Se extrajo sangre venosa tras ayuno de 12 horas y una dieta sin gelatina en las 48 horas previas. La sangre se recogió entre las 8 y las 9 a.m. en vacutainers sin aditivos. Después de centrifugar a 1.500 g durante 10 minutos, se separaron las correspondientes alícuotas y fueron almacenadas antes de 1 hora a -80ºC para la determinación de la fosfatasa ácida tartrato-resistente (FATR), y a -20ºC para las restantes determinaciones. Se recogió la orina de 2 horas, también tras 12 horas de ayuno. Se determinó la concentración de calcio y de hidroxiprolina, expresándose sus resultados con relación a la concentración de creatinina urinaria.
La parathormona (PTH) se determinó con el inmunoensayo para la PTH intacta de Allegro31, que mide la actividad biológica de la cadena intacta de 84 aminoácidos de la PTH. Las variaciones intra e interensayo fueron inferiores al 3,5% y 6% respectivamente. La sensibilidad ha sido establecida en 1 pg/ml. La osteocalcina sérica (OC o GLA) también fue determinada por radioinmunoanálisis (RIA) (Nichols). Las variaciones intraensayo e interensayo fueron respectivamente del l4,8% y del 9,2%. Para la determinación de la calcitonina (CT)32 se utilizó el kit RIA de Nichols Institute Diagnostics. La precisión intraensayo presentó un coeficiente de variación entre el 6,7%-8,3% y el interensayo osciló entre el 8,3%-11,6%.
El calcio, la fosfatasa alcalina total (FAT), el fósforo, la urea, la creatinina y las proteínas totales fueron medidos por técnicas automatizadas en un autoanalizador (Kodak Ektachem Clinical Chemistry Slides). La FATR fue determinada por espectrofotometría después de inactivación con tartrato L (+) de sodio. La hidroxiprolina en orina fue determinada por espectrofotometría de intercambio de iones. Los valores séricos de calcio se corrigieron en función de las proteínas totales mediante la fórmula de Parfitt:
DETERMINACION DE LA MASA OSEA
Tomografía cuantitativa computarizada (TCC)
La determinación de la masa ósea se estableció en la tercera vértebra lumbar (L3) por medio de un tomógrafo axial computarizado, modelo Toshiba 600 HQ, empleándose el método de Cann y Genant modificado33,34. Las pacientes son colocadas con la columna lumbar sobre un simulador hecho de plástico y agua que contiene varias soluciones de sales y agua. Cada disparo de energía simple fue realizado con 120 Kv, 80 mA y 4 segundos de exposición. Se realizaron varios cortes, de un grosor de 10 mm en la mitad de la tercera vértebra lumbar. Las imágenes obtenidas fueron utilizadas para delimitar una región elíptica de hueso trabecular en el interior del cuerpo vertebral que es donde se determinó la masa ósea. Los valores Hounsfield que se obtienen de esta manera son comparados con aquéllos obtenidos por la exposición simultánea al simulador y se analizan utilizando una curva de calibración generada a partir del estándar de cada paciente. Los resultados se expresan en miligramos de mineral equivalente por mililitro (mg/ml) de volumen de hueso trabecular. En estudios clínicos se ha establecido una exactitud del 5% al 8% y una precisión (coeficiente de variación) también del 5% al 8%35.
Absorciometría dual por rayos X
La masa ósea por absorciometría dual por rayos X (DEXA) fue medida con un densitómetro Hologic QDR-1000. Éste utiliza un tubo de rayos X y la fuente de radiación y de energía es pulsada alternativamente a 70 KVp y 140 KVp, y transmitida por un tubo que tiene un pico de 2 mA. Las determinaciones se realizaron en la columna lumbar (L2-L4) y en la extremidad proximal del fémur. La calibración se realizó diariamente sobre un phantom. En el estudio multicéntrico realizado por el Grupo de Trabajo sobre Osteoporosis (GTO) se estableció para la densitometría con este aparato un coeficiente de variación del 0,75% ± 0,16% con un rango entre 0,6% y 1,13%36. Todas las determinaciones fueron realizadas por el mismo operador, por lo que no existen variaciones interobservador.
El Z-score y el T-score se calcularon mediante la fórmula:
Z-score = (valor observado - valor teórico para su grupo de edad y sexo)/desviación típica teórica para su grupo de edad y sexo
T-score = (valor observado- valor teórico a los 30 años)/desviación típica teórica para los 30 años
El valor medio teórico y la desviación típica de cada grupo de edad se obtuvieron de los valores considerados como normales para la población canaria, según el Grupo de Investigación en Osteoporosis37.
Se definió la existencia de osteoporosis por densitometría de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), es decir, ante la presencia de una masa ósea inferior a -2,5 desviaciones típicas del T-score38 por DEXA.
ESTUDIO RADIOLOGICO
A todas las mujeres del estudio se les efectuó una radiografía (Rx) de columna lateral dorso-lumbar. Se aplicó el criterio de Genant et al39 para establecer la existencia de fracturas o deformidades vertebrales, considerándose la existencia de deformidad vertebral cuando se apreció una disminución de la altura anterior/media del 20% con respecto a la posterior.
ESTUDIO ESTADISTICO
Los datos fueron trasladados desde el cuestionario a una base de datos diseñada al efecto en el programa DBase IV. Desde allí fueron exportados al programa SPSS versión 10.0 para Windows donde se efectuó el estudio estadístico. Los programas cuentan con las oportunas licencias legales.
En primer lugar utilizamos la prueba no paramétrica de Kolmogorov-Smirnov para ver si las variables numéricas seguían una distribución normal en cada uno de los grupos. Para la comparación de las variables numéricas utilizamos la prueba de Student-Newman-Keuls cuando éstas seguían una distribución normal, y la prueba equivalente no paramétrica de Wilcoxon. Para estudiar la existencia de asociación entre las variables numéricas utilizamos el coeficiente de correlación de Pearson.
En todos los casos se estableció el nivel de significación en el 5% (p < 0,05).
RESULTADOS
Los resultados obtenidos se muestran en las tablas y figuras que a continuación comentamos.
En la tabla 1 se recogen las características basales de los dos grupos de mujeres que participaron en el estudio. La proporción de mujeres sin hábito de ingesta de alcohol (grupo 2) fue cuatro veces (4/1) mayor que las que bebían moderadamente y de forma regular (grupo 1). Este último grupo tenía una media de edad menor, una talla más elevada, menor índice de masa corporal y menor ingesta actual de calcio que el de las abstemias (p < 0,05 en todos los casos), por lo que todas las comparaciones posteriores se efectuaron realizando los oportunos ajustes para estas variables. No se objetivaron diferencias estadísticamente significativas en la edad de presentación de la menopausia, el peso y la superficie corporal.
En esta misma tabla se muestran los datos sobre actividad física durante el tiempo libre y el consumo de tabaco en ambos grupos. No existe asociación estadísticamente significativa entre la actividad física y el consumo de alcohol, pero ésta sí se observó en lo referente al consumo de tabaco, de tal manera que las mujeres que consumían alcohol con moderación fumaban más que las abstemias (OR: 2,686; IC 95%: 1,184-6,094).
En la tabla 2 se recogen los valores de densidad mineral ósea (DMO), medidos tanto por DEXA como por TCC. Las mujeres que tienen una ingesta moderada de alcohol tienen valores de DMO superiores a las abstemias en prácticamente todos los lugares medidos: columna lumbar, cuello femoral y zonas trocantérea, intertrocantérea, de Ward y total del fémur proximal; esta diferencia es estadísticamente significativa (p < 0,05), excepto en las zonas intertrocantérea y de Ward. Sin embargo, cuando la DMO se expresa en forma de Z-score, las diferencias obtenidas no alcanzan grado de significación en la columna lumbar por DEXA, aunque siguen objetivándose diferencias en la columna lumbar por TCC y en el cuello femoral.
En la tabla 3 se exponen los datos obtenidos al comparar entre ambos grupos las hormonas calciotropas, el calcio, fósforo y los marcadores bioquímicos de remodelado óseo. Obtuvimos diferencias estadísticamente significativas en el calcio sérico y la fosfatasa alcalina total, que estaban disminuidos en el grupo de pacientes que ingerían alcohol con respecto a las abstemias, y en la fosfatasa ácida tartrato-resistente, que por el contrario estaba elevada.
En la tabla 4 se recoge la prevalencia de masa ósea normal, osteopenia y osteoporosis en los dos grupos de mujeres. Se observa que las frecuencias son muy similares en ambos grupos, si bien el porcentaje de osteoporóticas fue menor en las mujeres bebedoras moderadas y el de osteopénicas y sanas mayor, pero sin significación estadística. Las reagrupamos en sanas y osteopénicas frente a osteoporóticas para obtener la correspondiente odds ratio que fue de 1,693, estando el intervalo de confianza al 95% entre 0,920 y 3,115, no existiendo por lo tanto asociación estadísticamente significativa. En la figura 1 se muestra gráficamente la prevalencia de normalidad, osteopenia y osteoporosis en ambos grupos de pacientes.
Fig. 1. Prevalencia de normalidad, osteopenia y osteoporosis (expresadas en porcentajes) de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud para absorciometría dual por rayos X entre mujeres postmenopáusicas, bebedoras moderadas y abstemias.
Finalmente, en la tabla 5 se muestran los resultados obtenidos al estudiar la posible asociación entre la ingesta de alcohol y la presencia de fracturas. La odds ratio obtenida fue de 0,858, estando el intervalo de confianza al 95% entre 0,606 y 1,331, no existiendo por lo tanto asociación estadísticamente significativa.
DISCUSION
La mayor prevalencia de mujeres abstemias en nuestro estudio es un dato ya constatado por otros autores22. Esto es normal, si consideramos que el consumo de alcohol es un hábito más aceptado por la sociedad para los hombres, especialmente en mayores de 50 años, incluso cuando se trata de cantidades moderadas.
El estudio EPIDOS17, realizado en 7.598 mujeres francesas, mostró resultados similares a los nuestros con relación a los datos epidemiológicos: tampoco hubo diferencias respecto a la edad de menopausia o la actividad física, y sí la refieren en cuanto a la ingesta de calcio y el hábito de fumar, encontrando, como nosotros, menor toma de lácteos entre las bebedoras y mayor consumo de tabaco. Asimismo, éstas eran de mayor talla, aunque no obtuvieron diferencias respecto a la edad entre bebedoras y no bebedoras. Esto puede ser debido a que el rango de edad (79,9 ± 3,8 años) de su población era mucho menor que el de la nuestra, siendo un dato más homogéneo y por tanto con menos posibilidad de ofrecer diferencias significativas.
Múltiples estudios coinciden con el hallazgo de una mayor masa ósea en las bebedoras moderadas respecto a las no bebedoras11,17,21,40. Sin embargo, existe discrepancia en las localizaciones donde se aprecia: así, en el mencionado estudio EPIDOS, sólo encuentran aumento de DMO en la zona trocantérea; mientras que Forsmo et al lo refieren en la zona ultradistal del radio, si bien ninguno de ellos realiza medición en columna. Varios estudios coinciden en encontrar una mayor DMO en la columna lumbar de las mujeres bebedoras moderadas y en el fémur de los hombres41-43, así como una menor proporción de pérdida ósea en estudios prospectivos21. Sin embargo, Huuskonen et al25 refieren en su trabajo, realizado en una población masculina, que los bebedores moderados presentan una mayor DMO en columna lumbar y no en fémur. Un estudio longitudinal posterior19 refiere que los hombres que aumentaron la ingesta de alcohol tuvieron un descenso en la proporción de pérdida ósea en fémur. En nuestro estudio la mayor DMO ha sido encontrada en ambas localizaciones, si bien es cierto que el mayor nivel de significación lo obtuvimos en columna. Este efecto del consumo moderado de alcohol sobre la masa ósea puede ser explicado por el incremento que produce en la conversión extraadrenal de andrógenos en estrógenos. Los mayores niveles de estrógenos favorecerían una mayor DMO y disminuiría la pérdida ósea.
Al tener cifras superiores de DMO, cabría esperar que entre las mujeres bebedoras moderadas hubiese una menor prevalencia de osteoporosis. Sin embargo, en la tabla 4 se observa que aunque la frecuencia de osteoporosis es menor en el grupo con consumo moderado de alcohol frente a las abstemias (24,4% frente al 36,4%), al calcular las odds ratio ajustadas no se obtuvo una asociación estadísticamente significativa.
Otros mecanismos pudieran explicar los hallazgos bioquímicos. La menor concentración de calcio sérico que presentan las bebedoras moderadas podría estar motivada por la disminución de la absorción del calcio que produce la ingesta de alcohol44; de la misma forma que el aumento de FATR sería consecuencia de su efecto estimulador de la resorción ósea. Sin embargo, Hla et al2 comentan la existencia de una disminución del recambio óseo (más de la resorción que de la formación) midiendo osteocalcina y el telopéptido aminoterminal del colágeno (NTX) en bebedoras moderadas. Los valores de OC que obtuvimos, aunque menores en las bebedoras moderadas, no fueron significativos. Los niveles más altos de FATR son más difíciles de explicar por cuanto se trata de una enzima que se libera en otras células además de en los osteoblastos. Otra cuestión a discutir es si estas diferencias, que son estadísticamente significativas, tienen o no una relevancia clínica.
Queda, por último, comentar el hecho de no encontrar relación entre la ingesta de alcohol moderada y el riesgo de fractura. Si bien podría ser un dato contradictorio con el aumento de DMO, hay que considerar que la asociación entre el consumo de alcohol, al menos en cantidades importantes, y un mayor riesgo de fracturas está bien documentada y aceptada15; es importante apreciar que en estas mujeres no hay un aumento del riesgo, sino que éste se iguala a las no bebedoras, lo cual significa que cantidades moderadas de alcohol no producen un efecto negativo sobre la resistencia del hueso. Otros autores han hallado estos mismos resultados11,13.
En conclusión, hemos observado un efecto que podríamos denominar neutro, sobre el hueso, con la ingestión de cantidades moderadas de alcohol en las mujeres postmenopáusicas. Los resultados obtenidos no son concluyentes respecto a los efectos beneficiosos obtenidos por muchos autores, ya que, si bien las mujeres postmenopáusicas que ingieren dosis moderadas de alcohol tienen valores superiores de DMO que las abstemias, expresados de forma absoluta, estas diferencias desaparecen en la columna lumbar por DEXA al comparar las mismas ajustadas por la edad (Z-score), aunque se mantienen en el cuello femoral y en la misma columna lumbar al estimar la DMO por TCC. Esto, junto al hecho observado de que las mujeres bebedoras moderadas no tienen un menor riesgo de fractura ni una menor incidencia de osteoporosis, nos permite concluir que no puede aceptarse que el alcohol, ingerido en dosis moderadas, tenga un efecto protector sobre el hueso.