INTRODUCCIÓN
La osteoporosis posmenopáusica es una enfermedad muy prevalente, caracterizada por una alteración de la resistencia ósea, con el consiguiente aumento de la susceptibilidad a sufrir fracturas1, y que requiere un tratamiento crónico. Tanto en la prevención como tras establecerse el diagnóstico, el objetivo debe ser intervenir lo más rápido posible (incluso durante una fase asintomática de la enfermedad) para garantizar la preservación de la masa ósea y la integridad esquelética, así como para prevenir fracturas atribuibles a la fragilidad ósea2.
Entre los fármacos más utilizados para prevenir fracturas en osteoporosis están el raloxifeno (RLX), un modulador selectivo de los receptores estrogénicos, y el bifosfonato alendronato (ALN)3. Para un beneficio terapéutico óptimo es necesario que los pacientes con osteoporosis cumplan el tratamiento a largo plazo4-7.
Diferentes estudios han demostrado que el cumplimiento del tratamiento prescrito para la osteoporosis es a menudo inadecuado en la práctica clínica. El incumplimiento parece ser un problema general independiente de la enfermedad subyacente, los síntomas, el régimen de tratamiento o la edad del paciente, y puede tener resultados negativos para los pacientes, incluso consecuencias potencialmente graves. En primer lugar, el efecto terapéutico de la medicación se reduce o desaparece; en segundo lugar, el riesgo de fracturas es estadísticamente elevado en pacientes con bajo cumplimiento5-7. Por último, el cumplimiento inadecuado tiene como resultado un aumento de costes en los recursos sanitarios y en la sociedad8,9.
Las causas de la interrupción prematura del tratamiento y del bajo cumplimiento son complejas y no están claramente definidas. Varios estudios sugieren que podrían existir características complejas y personales que podrían desempeñar un papel en el incumplimiento. Así, la decisión de iniciar o continuar un tratamiento puede verse afectada por un gran número de variables que incluyen la medicación, los efectos secundarios del tratamiento, la frecuencia de la dosis, la actitud del paciente, la educación del paciente, la edad, la relación con el médico y el conocimiento de la enfermedad por parte del paciente10.
En un estudio para evaluar el cumplimiento del tratamiento, observamos que los pacientes tratados por osteopenia u osteoporosis presentaban un cumplimiento significativamente mejor con RLX diario que aquellos tratados con ALN diario durante 12 meses de tratamiento, ya reportados en una publicación anterior11. Como análisis secundario del mencionado estudio, ahora hemos evaluado los factores predictivos asociados con el cumplimiento del tratamiento con RLX y ALN diarios en la práctica clínica.
MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO DEL ESTUDIO
Este estudio de régimen abierto, prospectivo, multicéntrico, no aleatorizado, observacional y comparativo se llevó a cabo en 154 centros de toda España. La dedicación al estudio fue compensada de acuerdo con las directrices de la European Medicines Evaluation Agency (Agencia Europea de Evaluación de Medicamentos, EMEA) para estudios de este tipo12. El protocolo fue aprobado por un comité ético de investigación clínica independiente.
PACIENTES
En el estudio se incluyeron mujeres posmenopáusicas de 55 años o más, con riesgo de fracturas osteoporóticas (de acuerdo al criterio médico). Las pacientes tenían que cumplir todas las recomendaciones especificadas en la ficha técnica del producto indicado y firmar un consentimiento informado por escrito. Se excluyeron pacientes por los siguientes motivos: tratamiento antirresortivo dentro de los tres meses anteriores (salvo calcio y vitamina D), contraindicación para el uso del tratamiento con RLX o ALN, incapacidad de respetar los requisitos del estudio y participación en otro estudio.
Las pacientes fueron asignadas a tratamiento oral autoadministrado con un comprimido de RLX 60 mg/día o con un comprimido de ALN 10 mg/día durante 12 meses. La asignación al tratamiento con RLX o ALN fue determinada por el médico de acuerdo con el perfil clínico de la paciente. Es necesario destacar que no se modificaron las prácticas habituales de los médicos participantes.
En la visita basal, aparte de otras características basales, se recogieron otras variables que pueden afectar al cumplimiento del tratamiento: características demográficas, tipo de menopausia, número de enfermedades anteriores, número de medicaciones concomitantes, razón para utilizar un tratamiento antirresorción, nivel de conocimiento de la enfermedad, tipo de especialista médico y entorno de la práctica clínica.
Para la evaluación del cumplimiento se utilizaron dos cuestionarios diferentes: el test de Morisky-Green13, un cuestionario cerrado, validado para la población española, con 4 preguntas relacionadas con el tratamiento de la enfermedad, y el test de autocumplimiento, basado en el método de Haynes et al14 para estimar el número de comprimidos no tomados en el último mes.
Respecto a la evaluación de las causas de incumplimiento, se utilizó un cuestionario diseñado específicamente. Este cuestionario evaluaba si el incumplimiento era atribuible a un efecto adverso (se incluía una lista cerrada), a la ineficacia de la medicación, al consejo del profesional sanitario, a la decisión personal de la paciente, al consejo de un tercero o a otras razones.
El nivel de conocimiento de la enfermedad se evaluó utilizando un cuestionario de tres preguntas que había sido validado en una población española15, modificado para la osteoporosis. Este test se utilizó para diferenciar entre tres niveles de conocimiento: a) conocimiento aceptable: la paciente sabe que la osteoporosis es una enfermedad crónica y tratable y conoce una complicación; b) conocimiento inaceptable: la paciente no conoce ninguna complicación de la osteoporosis, y c) conocimiento moderadamente aceptable: todas las situaciones intermedias.
MÉTODOS ESTADÍSTICOS
Para analizar el peso de cada variable en relación con el cumplimiento, se llevó a cabo un análisis de regresión logística; se tomó como variable dependiente el resultado del test de Morisky-Green agrupado en cumplimiento alto o normal-bajo, y como variables independientes el tratamiento, el conocimiento de la enfermedad, la razón del tratamiento, la edad, el nivel educativo, el estado familiar, la situación laboral, el entorno de asistencia sanitaria, el tipo de especialista, el diagnóstico clínico previo y el tratamiento anterior. El análisis se realizó a través del método escalonado en vista del gran número de variables independientes.
RESULTADOS
POBLACIÓN DEL ESTUDIO
Se evaluaron un total de 926 mujeres para el estudio durante 7 meses (desde octubre de 2000 hasta abril de 2001). Se excluyeron 24 pacientes por no cumplir los criterios de inclusión/exclusión. De las 902 pacientes válidas incluidas en el estudio, 476 fueron tratadas con RLX (52,8%) y 426 con ALN (47,2%).
En la tabla 1 se muestran detalladamente las características demográficas y basales de las pacientes, así como los factores que pueden afectar al cumplimiento. En términos de edad, se observó una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,0001) entre los dos grupos (63,5 años en el grupo de RLX frente a 65,4 en el grupo de ALN). En ambos grupos, la razón principal del tratamiento era la osteoporosis, aunque en el grupo de RLX, significativamente más pacientes eran tratadas por osteopenia (p < 0,001). La proporción de pacientes con una puntuación alta en el test de Morisky-Green (0 puntos), lo que indica un cumplimiento máximo durante la totalidad del estudio, fue estadísticamente más alta en el grupo de RLX (68,7%) que en el grupo de ALN (54,0%) (p < 0,001).
ABANDONO PREMATURO
Durante el estudio, 188 pacientes (20,8%) abandonaron de forma prematura el tratamiento, 139 de ellas (74%) lo interrumpieron durante los 3 primeros meses de observación. La proporción de pacientes que abandonaron prematuramente fue estadísticamente superior en el grupo tratado con ALN (25,8%) que en el grupo tratado con RLX (16,4%) (p = 0,0006).
Los motivos para la interrupción del tratamiento se detallan en la tabla 2. Las causas principales y estadísticamente significativas para la interrupción prematura del tratamiento fueron los efectos se cundarios (4,8% frente al 11,0% en los grupos de RLX y ALN, respectivamente; p = 0,001) y la decisión de las pacientes (1,9% frente al 5,6% en los grupos de RLX y de ALN, respectivamente; p = 0,0026).
ANÁLISIS DE LOS FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CUMPLIMIENTO
Los resultados del análisis de las variables incluidas en la regresión logística se muestran en la tabla 3. Únicamente dos de las variables fueron predictivas del cumplimiento del tratamiento: el tratamiento y el tipo de especialista. Las probabilidades obtenidas muestran que el cumplimiento del tratamiento es 1,76 veces (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,3-2,4) más alto en el grupo del RLX que en el grupo del ALN. De igual modo, el cumplimiento del tratamiento es 1,53 veces más alto en pacientes tratadas por especialistas en Reumatología que en aquellas tratadas por traumatólogos. Ninguna de las demás variables (edad, estado civil, nivel educativo, estado laboral, razón para utilizar un tratamiento antirresorción, número de diagnósticos previos, número de medicaciones concomitantes, nivel de conocimiento de la enfermedad y entorno de práctica sanitaria) mostró un poder de predicción para el cumplimiento.
En la tabla 4 se muestra un análisis univariante para las dos variables finalmente incluidas en el modelo de regresión logística. De acuerdo con el test de Morisky- Green, la proporción de pacientes con un alto cumplimiento a lo largo del estudio fue significativamente mayor en el grupo del RLX (68,7%) que en el del ALN (54,0%). De modo similar, la proporción de pacientes con un elevado grado de cumplimiento en la totalidad del estudio fue estadísticamente más alta en las pacientes tratadas por reumatólogos (66,7%) que en las tratadas por traumatólogos (57,5%).
DISCUSIÓN
En este estudio observacional y prospectivo, el cumplimiento con RLX diario fue mejor que con ALN diario de acuerdo con la escala de Morisky-Green13. El cumplimiento observado en este estudio está en concordancia con estudios anteriores encontrados en la literatura médica, pero sigue siendo inferior al óptimo9,16,17. De acuerdo con nuestros resultados, sólo el tratamiento y el tipo de especialista son factores predictivos del cumplimiento del tratamiento.
El cumplimiento deficiente por parte del paciente es una cuestión muy controvertida, especialmente en relación con las enfermedades crónicas. Este tema ha sido un problema histórico18. En 1976, Haynes y Sackett19 apuntaban la existencia de una “regla de dos tercios”: un tercio de todos los pacientes toma sus medicamentos según lo prescrito, otro tercio sólo ocasionalmente y el tercio restante casi nunca toma la medicación según lo prescrito. En los últimos años, el número de documentos que contempla este problema ha crecido exponencialmente y se considera como una de las causas principales subyacentes tras el control inadecuado de la enfermedad9,16,17. Para mejorar el cumplimiento, es importante conocer los factores asociados con el mismo.
En este sentido, parece claro que la propia medicación es uno de los elementos más importantes a tener en cuenta. En nuestro estudio, el grado de cumplimiento fue 1,76 veces más alto (IC 95%: 1,3- 2,4) en el grupo tratado con RLX que en el grupo tratado con ALN. Observamos que las diferencias en el cumplimiento detectadas entre los dos grupos de tratamiento eran posiblemente atribuibles al perfil de tolerabilidad y a las características de administración del RLX en comparación con el ALN.
Nuestros resultados están en línea con otros estudios que también sugieren que el fármaco del tratamiento es uno de los principales factores que contribuyen al cumplimiento17,20-23, especialmente por dos razones: los efectos secundarios y la falta de percepción del efecto del medicamento. En este sentido, Solomon et al20, en un modelo de múltiples variables de un análisis retrospectivo de 40.002 pacientes, observaron que las pacientes que comenzaban tomando RLX presentaban un mayor grado de cumplimiento que las que empezaban tomando un bifosfonato, y aquellas que comenzaban tomando tratamiento hormonal o calcitonina eran las que mostraban un menor cumplimiento. Sin embargo, su modelo explicaba únicamente el 6% de la variación en el cumplimiento.
Uno de los elementos que se ha estudiado en términos de cumplimiento es la frecuencia de la dosis, especialmente en los bifosfonatos. La mayoría de los ensayos cruzados24,25, los estudios observacionales prospectivos y las encuestas23,26-28 sugieren que el cumplimiento y la persistencia son más altos con tratamientos semanales que con tratamientos diarios, aunque el cumplimiento sigue siendo inferior al óptimo en los regímenes semanales29,30. Por otro lado, en un análisis de datos de una base de datos estadounidense de 18.822 mujeres, se sugiere que el tratamiento semanal con bifosfonatos no es mejor que la medicación para la osteoporosis que requiere una dosificación más frecuente5. En nuestro estudio, el período de inclusión tuvo lugar antes de la introducción del tratamiento con ALN una vez a la semana, por lo que serían necesarias investigaciones adicionales para evaluar la dosificación semanal.
El otro factor que observamos en nuestro estudio y que tiene una importancia significativa estadísticamente en el cumplimiento es el tipo de especialista médico. Comprobamos que el cumplimiento era mayor entre las pacientes tratadas por reumatólogos que en aquellas tratadas por traumatólogos. Solamente existe un estudio publicado en el cual se haya analizado la especialidad como un factor. Los autores observaron que el cumplimiento y la persistencia en el tratamiento eran bastante variables cuando se clasificaban de acuerdo con los especialistas que los prescribían, dándose la peor tasa en cuanto al abandono del tratamiento entre las pacientes atendidas por médicos generales, ginecólogos y traumatólogos, y el cumplimiento más bajo entre las pacientes atendidas por médicos generales y traumatólogos. Las razones apuntadas por los autores se deben principalmente a la falta de una motivación adecuada21. Esto está en concordancia con un estudio reciente que demuestra que las pacientes atendidas por médicos generales tienen más probabilidades de interrumpir la medicación que las pacientes atendidas por internistas31. Existen otros factores mencionados por diferentes autores como factores importantes para el cumplimiento, pero ninguno de ellos se ha identificado claramente como estadísticamente significativo. El más nombrado son los efectos secundarios17, que están claramente relacionados con el fármaco del tratamiento, pero es también importante tener en cuenta otros factores como pueden ser fracturas osteoporóticas anteriores, duración de la osteoporosis, duración del tratamiento, edad22, otras medicaciones concomitantes, enfermedades comórbidas5 o el nivel de educación32. Existen asimismo otros motivos subjetivos de las pacientes que pueden contribuir al cumplimiento: grado de satisfacción con el tratamiento33, temores de adicción o dependencia, preocupación sobre tomar la medicación durante un período de tiempo prolongado, percepción de efectos secundarios17,21, falta de motivación21,34, conocimiento de la enfermedad, comunicación y relación con el médico35.
El papel del médico y la elección del tratamiento adecuado para cada paciente constituyen probablemente el enfoque principal para el problema del cumplimiento.
CONCLUSIONES
La evaluación de los factores que contribuyen al cumplimiento del tratamiento de la osteoporosis es un problema complejo. De acuerdo con nuestro estudio, únicamente el tratamiento y el tipo de especialista médico fueron predictivos del cumplimiento del tratamiento entre los factores evaluados. Aunque no observamos una importancia significativa estadísticamente en ninguna otra variable, probablemente todos esos aspectos tienen algo que ver con el cumplimiento del tratamiento. Por tanto, el hecho de tener en cuenta todos estos factores en la práctica clínica podría mejorar el cumplimiento y la persistencia y conseguir unos mejores resultados.
AGRADECIMIENTOS
Queremos expresar nuestro agradecimiento a todos los investigadores que participaron en el Estudio del cumplimiento del tratamiento para la osteoporosis en España (PROCUOS).