INTRODUCCIÓN
La vitamina D ha pasado de ser simplemente considerada como un factor antirraquítico, a ser catalogada primero como una vitamina y posteriormente a ser identificada como un sistema endocrino con un papel clave en la regulación del meta bolismo fosfocálcico. Aunque su acción bio lógica más conocida es esta última, participa en otras acciones como modulación de la respuesta inmune, diferenciación celular, y en la prevención de enfermedades como la diabetes tipo 1, tumores o enfermedades dermatológicas como la psoriasis1. También desempeña un papel en la prevención y desarrollo de enfermedades cardiovasculares como la hipertensión arterial y la insuficiencia cardiaca2. Procede de dos fuentes principales: la dieta y la síntesis cutánea por acción de la radiación ultravioleta. Sin embargo, en personas con escasa exposición solar como los ancianos y los enfermos, el aporte alimenticio es clave. Otros elementos que debemos considerar en sus depósitos son factores geográficos como la latitud, la altura y la estación del año3.
No existe acuerdo claramente establecido sobre los niveles de normalidad de la vitamina D, pero generalmente, para la salud ósea, se consideran aceptables aquellos capaces de suprimir la producción excesiva de paratohormona (PTH)4. Como hemos comentado previamente, la población anciana constituye un grupo de riesgo de hipovitaminosis D, probablemente por su menor capacidad de síntesis cutánea. Es este un factor determinante de baja masa ósea y de mayor riesgo de fractura de cadera, fractura osteoporótica responsable de una elevada morbimortalidad5-7.
El objetivo de nuestro estudio es valorar la prevalencia de deficiencia e insuficiencia de vitamina D en la población mayor de 65 años de nuestra área asistencial para lo cual la dividimos en tres ámbitos diferentes: domicilio, institucionalizados en residencias y hospitalizados.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal, de prevalencia en pacientes mayores de 65 años en tres ámbitos diferentes: población general, captada por el personal de centros de salud de nuestra área asistencial, pacientes institucionalizados en la residencia de ancianos Cardenal Marcelo (dependiente de la Diputación de Valladolid) y pacientes in gresados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Río Hortega, que da atención sanitaria al área oeste de la provincia de Valladolid. Se excluyeron pacientes diagnosticados de enfermedad metabólica ósea, pacientes encamados y aquellos con alteración de funciones superiores que les impidiera firmar la autorización necesaria para la realización del estudio.
Las extracciones se realizaron entre las 8 y las 9 horas de la mañana, tras 12 horas de ayuno, durante el mes de mayo. A todos los pacientes se les determinó el calcio total mediante un autoanalizador Hitachi 917 (Tokio, Japón), el 25-hidroxicolecalciferol mediante cromatografía líquida de alta presión (HPLC) con un coeficiente de variación interensayo de la técnica del 12% y paratohormona intacta (PTHi) por quimioluminiscencia (Immulite DPC, Los Angeles, EE.UU.) con un coeficiente de variación interensayo del 6%.
La deficiencia de vitamina D se definió cuando los niveles de 25-hidroxicolecalciferol eran inferiores a 25 nmol/l y la insuficiencia para niveles inferiores a 50 nmol/l5. Los niveles séricos de 25-hidroxicolecalciferol constituyen el mejor indicador del estatus de vitamina D porque tienen una vida media superior a 3 semanas y no están sometidos a regulación enzimática. La producción hepática de 25-hidroxicolecalciferol depende de la concentración del sustrato.
Los datos fueron introducidos en una base de datos Excel y el análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 12.1 con licencia de la Universidad de Valladolid. Los resultados se expresaron como media ± desviación estándar. Se realizó una estadística descriptiva, llevándose a cabo las comparaciones múltiples mediante el método de Turkey. La relación entre dos variables cuantitativas con distribución normal se efectuó por el coeficiente de correlación de Pearson. La significación se estableció con un valor de p < 0,05.
RESULTADOS
Se estudiaron 454 personas mayores de 65 años, 143 varones y 311 mujeres, de las que 197 pertenecían al grupo ambulatorio (62 varones y 135 mujeres), 146 al de residencia de ancianos (66 varones y 88 mujeres) y 111 al de hospitalizados (15 varones y 96 mujeres). Las edades medias de cada uno de los grupos eran 75±5 años, 83±7 años y 83±7 años, siendo más jóvenes los pacientes ambulatorios.
La tabla 1 muestra los valores de las diferentes variables analizadas. Los niveles de vitamina D son inferiores en los pacientes hospitalizados, siendo las diferencias estadísticamente significativas con los individuos no institucionalizados, p = 0,021. El comportamiento de la PTH, como era de esperar, es inverso, con cifras superiores en los pacientes hospitalizados; en este caso las diferencias estadísticamente significativas son con los individuos en domicilio (p = 0,0001) y en residencia (p = 0,0001). Al analizar la población en su totalidad se observa una relación negativa y con significación estadística entre la PTH y la vitamina D, r: 0,257, p = 0,0001 (fig. 1).
Fig. 1. Correlación entre vitamina D (25-hidroxicolecalciferol) y paratohormona (PTH) en la población total. 25-vitamina D: vitamina D (25-hidroxicolecalciferol).
La tabla 2 muestra la prevalencia de deficiencia e insuficiencia de vitamina D en los tres grupos estudiados. El nivel de deficiencia oscila desde el 52% de los pacientes hospitalizados hasta el 31% de los individuos en domicilio. El porcentaje de deficiencia en los individuos institucionalizados es similar al de los que viven en domicilio. Es reseñable el alto grado de insuficiencia de vitamina D en todos los grupos analizados, el 79% en individuos en domicilio y superior al 90% en los otros dos grupos. Los datos se han obtenido durante mayo, mes en el que se recogen los niveles más bajos de vitamina D debido al descenso de la irradiación solar producido durante los meses de invierno.
DISCUSIÓN
Nuestros resultados muestran una elevada prevalencia de hipovitaminosis D (insuficiencia, deficiencia) en la población mayor de 65 años de nuestra área asistencial, prevalencia que aparece en los tres ámbitos analizados (domicilio, residencia de ancianos, hospital). La existencia de una posible alteración en el estado de salud, definido por el lugar de residencia, se asocia a una mayor deficiencia. Además, como era previsible, se ha encontrado una relación inversa, estadísticamente significativa, entre PTH y 25-hidroxicolecalciferol.
Estos resultados son muy similares a los publicados por autores españoles con la particularidad de que los estratifica en tres tipos diferentes de individuos. González-Clemente et al8 evaluaron 127 sujetos mayores de 65 años, con una edad media de 75 años, atendidos de forma ambulatoria en un centro de salud, y encontraron una elevada prevalencia de hipovitaminosis D, similar a la nuestra, que guardaba relación directa con la edad e inversa con las horas de exposición solar. La extracción se realizó en el periodo de niveles más bajos de vitamina D. Gómez-Alonso et al9 en 326 sujetos con una edad media de 69 años, procedentes de la cohorte EVOS (European Vertebral Osteoporosis Study) encontraron deficiencia en el 27% de los casos e insufi ciencia (25-hidroxicolecalciferol < 45 nmol/l) en el 45% de los casos. La población estudiada era más joven que la nuestra. Sin embargo, Quesada et al10, en un estudio realizado en ancianos, tanto institucionalizados como en domicilio, obtuvieron niveles de vitamina D muy similares a los descritos por nosotros, a pesar de que el estudio fue realizado en Córdoba, situada por debajo del paralelo 40. Analizaron 114 ancianos, con una edad media de 77 años, y encontraron una tasa de insuficiencia de vitamina D del 100% en pacientes institucionalizados frente al 68% de los pacientes ambulatorios. El punto de corte para definir la presencia de insuficiencia de vitamina D fue de 37,5 nmol/l. En pacientes mayores de 70 años hospitalizados por fractura de cadera las concentraciones de calcidiol eran de 11,7±6,4 nmol/l mientras que controles de su misma edad, sin fractura, presentaban 18,4±12,7 nmol/l11. En ambos casos se encontraban niveles elevados de insuficiencia. Recientemente, Vaqueiro et al12 valoraron los niveles de vitamina D en 239 individuos ambulatorios mayores de 64 años, no institucionalizados, y encontraron unos niveles medios de 17±7,5 nmol/l y un porcentaje de hipovitaminosis del 87%, aunque el punto de corte se situó en 63,5 nmol/l, superior al empleado por nosotros, que era el nivel de calcidiol que suprimía la PTH. Diversos estudios realizados en Europa y EE.UU., en pacientes ingresados en hospitales de crónicos y residencias de ancianos, mostraron un elevado porcentaje de individuos con hipovitaminosis D, que era más marcado en los pacientes hospitalizados13-15. Teniendo en cuenta nuestros datos y los publicados podemos afirmar que la población mayor de 65 años tiene niveles de vitamina D inferiores a los deseables para alcanzar una salud ósea adecuada y evitar otras alteraciones no óseas donde la vitamina D puede desempeñar un papel importante.
El nivel de vitamina D en los ancianos viene determinado por dos elementos, la exposición solar y el aporte dietético. Diversos factores han sido implicados en el primero de ellos7. Estos individuos tienen una menor exposición solar como consecuencia de la limitación de la movilidad que presentan y por residir en lugares cerrados (hospitales geriátricos y residencias de ancianos). En nuestro estudio los niveles de vitamina D eran inferiores en los pacientes hospitalizados y en los institucionalizados en residencia de ancianos. Por otra parte, la capacidad de la piel para sintetizar vitamina D disminuye con la edad. A partir de los 50 años hay una reducción de un 50% que desciende a un 25% a partir de los 70 años16. La media de edad de nuestros pacientes estaba por encima de estas cifras. Otro elemento importante es la latitud. Latitudes por encima de los 40 grados causan un descenso de la síntesis cutánea de vitamina D, principalmente en invierno como consecuencia de la inclinación de la radiación ultravioleta. Nuestra región se encuentra a 41 grados 38 minutos al norte, lo que explica la elevada prevalencia observada.
Teniendo en cuenta la dificultad de síntesis cutánea descrita, el aporte dietético es el procedimiento terapéutico más eficaz para modificar los niveles de vitamina D de esta población, aunque los alimentos contienen cantidades escasas de esta vitamina. Las recomendaciones actuales para personas mayores de 65 años es de 15 mg/día (600 U/día)17. En nuestra población no se han recogido datos dietéticos pero en un estudio realizado en una residencia de ancianos en León, provincia limítrofe con Valladolid, se objetivó una ingesta media de vitamina D de 3 mg/día, claramente inferior a las recomendaciones18.
Como conclusión podemos decir que la hipovitaminosis D es muy prevalente en la población anciana de nuestra área sanitaria, con los niveles medios muy alejados del umbral (75 nmol/l) recomendado para conseguir una adecuada salud ósea y reducir el riesgo de fracturas4. Recomendaciones dietéticas destinadas a incrementar la ingesta y el uso de suplementos de vitamina D son necesarias para corregir el déficit en grupos de riesgo como los ancianos.