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Controversias en osteología (xiV): Tratamiento hormonal sustitutivo 2001: realidades frente a mitos
Controversies in osteology. xiV. Hormone replacement treatment 2001: realities versus to myths
J L. Dueñas Díeza
a Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
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durante los &#250;ltimos a&#241;os&#44; acerca de sus riesgos&#44; especialmente en lo referido al c&#225;ncer de mama&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los riesgos m&#225;s importantes que se han asociado al empleo de la terapia hormonal sustitutiva &#40;THS&#41; han sido el adenocarcinoma de endometrio&#44; el c&#225;ncer de mama y la enfermedad tromboemb&#243;lica &#40;ETE&#41;&#46; Algunos autores han incluido otros riesgos&#44; como el sangrado&#46; Este aspecto&#44; complejo de analizar&#44; no constituye formalmente un riesgo&#44; sino una complicaci&#243;n que&#44; la mayor parte de las veces&#44; obedece a una inadecuada dosificaci&#243;n del estr&#243;geno o del gest&#225;geno&#44; o a la utilizaci&#243;n en esa mujer de una pauta terap&#233;utica poco adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante las d&#233;cadas de los a&#241;os 70 y 80 se realizaron numerosos estudios observacionales que demostraron c&#243;mo los estr&#243;genos administrados a mujeres que conservaban el &#250;tero&#44; sin oposici&#243;n de los gest&#225;genos&#44; incrementaban entre dos y ocho veces su riesgo de padecer un adenocarcinoma de endometrio<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Dos importantes publicaciones han corroborado estos resultados&#44; dot&#225;ndolas de un mayor vigor y fuerza&#44; desde el punto de vista de la evidencia cient&#237;fica&#46; El primero&#44; un metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">2</span> que integr&#243; la mayor parte de los estudios observacionales existentes y estableci&#243; que el exceso de riesgo de c&#225;ncer de endometrio&#44; en usuarias tratadas exclusivamente con estr&#243;genos&#44; se incrementaba en relaci&#243;n&#44; directamente proporcional&#44; con la dosis y duraci&#243;n del tratamiento&#46; El segundo estudio fue el ensayo cl&#237;nico <span class="elsevierStyleItalic"> Postmenopausal Estrogen&#47;Progestin Interventions</span> &#40;PEPI&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; en el que el 30&#37; de las mujeres reclutadas emplearon&#44; durante tres a&#241;os&#44; estr&#243;genos solos&#46; Las mujeres de este grupo presentaron una incidencia de hiperplasia endometrial &#40;adenomatosa o at&#237;pica&#41; significativamente superior a la del grupo de mujeres tratadas con una asociaci&#243;n de estroprogest&#225;genos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; el riesgo de c&#225;ncer de endometrio indujo&#44; durante a&#241;os&#44; a plantear el debate de si era necesaria o no la vigilancia del endometrio en usuarias de THS&#46; El estudio Chart2<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; realizado sobre 2&#46;964 mujeres&#44; dej&#243; patente que la biopsia de endometrio no es necesaria&#44; siempre que se asocien gest&#225;genos a mujeres que&#44; conservando el &#250;tero&#44; est&#225;n sometidas a un tratamiento estrog&#233;nico&#46; En cualquier caso&#44; cuando la terapia con estroprogest&#225;genos es adecuada&#44; al no incrementarse el riesgo de c&#225;ncer de endometrio&#44; parece que la medida m&#225;s razonable es la de establecer el mismo tipo de controles endometriales que se realizan sobre la poblaci&#243;n general&#44; de la misma edad&#44; que no est&#225; sometida a tratamiento hormonal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El papel que podr&#237;a desempe&#241;ar la THS en la modificaci&#243;n del riesgo de c&#225;ncer de mama constituye uno de los temas m&#225;s controvertidos y sometidos a debate durante los &#250;ltimos a&#241;os&#46; Se han realizado m&#250;ltiples estudios observacionales&#44; tanto de casos y controles&#44; como de cohortes&#46; Uno de los estudios de casos y controles m&#225;s reciente es el publicado por Stanford et al<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; quienes no detectaron un incremento del riesgo de c&#225;ncer de mama en usuarias de THS&#46; Por el contrario&#44; el estudio de cohortes m&#225;s famoso de los realizados hasta el momento&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Nurses Health Study</span> &#40;Estudio de las Enfermeras Norteamericanas&#41;&#44; del que se han publicado varios informes<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> sobre el uso de estr&#243;genos y de gest&#225;genos y el riesgo de c&#225;ncer de mama&#44; en el &#250;ltimo<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; publicado en 1995&#44; se observ&#243; un incremento del riesgo en usuarias de m&#225;s de 5 a&#241;os y&#44; especialmente&#44; en el grupo de mujeres de 60 a 64 a&#241;os&#46; La gran disparidad de resultados&#44; muchas veces contradictorios&#44; que han presentado los estudios observacionales&#44; indujo a varios grupos de epidemi&#243;logos a realizar varios metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">8-12</span>&#46; Globalmente no encuentran un incremento del riesgo relativo de c&#225;ncer de mama&#46; Sin embargo&#44; en todos ellos&#44; cuando se analiza el riesgo&#44; en funci&#243;n de la duraci&#243;n del tratamiento&#44; se observa un incremento del riesgo relativo &#40;RR&#41; que es ostensible a partir de los 5 a&#241;os y se hace a&#250;n m&#225;s patente a partir de los 10 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un rean&#225;lisis publicado recientemente por el Grupo Colaborativo en Factores Hormonales en el C&#225;ncer de Mama<span class="elsevierStyleSup">13</span> que incluy&#243; 51 estudios observacionales&#44; con un seguimiento de 52&#46;705 mujeres con c&#225;ncer de mama y 108&#46;411 mujeres controles&#44; mostr&#243; que el riesgo de c&#225;ncer de mama se incrementa con el empleo&#44; a largo plazo&#44; de estr&#243;genos&#44; de tal forma que el riesgo relativo es de 1&#44;35 para usuarias de 5 o m&#225;s a&#241;os&#46; Este incremento del riesgo que matem&#225;ticamente es del 35&#37;&#44; requiere que realicemos una adecuada interpretaci&#243;n para evitar su magnificaci&#243;n y&#44; en consecuencia&#44; la dramatizaci&#243;n del riesgo real de c&#225;ncer de mama&#46; En primer lugar&#44; es necesario traducir este incremento del riesgo del 35&#37; &#40;RR &#61; 1&#44;35&#41; a cifras absolutas&#44; de tal forma que aunque este incremento fue altamente significativo &#40;p &#60; 0&#44;0001&#41;&#44; el n&#250;mero de mujeres adicionales que desarrollar&#237;an un c&#225;ncer de mama&#44; tras el uso de THS&#44; ser&#237;a de 1 a 3 casos suplementarios en usuarias de 5 a 10 a&#241;os&#44; entre 3 y 9 casos en usuarias de 10 a 15 a&#241;os y entre 5 y 20 a&#241;os en usuarias de m&#225;s de 15 a&#241;os por cada 1&#46;000 mujeres de 50 a 70 a&#241;os que empleasen THS&#46; En segundo lugar&#44; es preciso tener en cuenta que&#44; como ya se mencion&#243; anteriormente&#44; estas t&#233;cnicas de an&#225;lisis estad&#237;stico y epidemiol&#243;gico&#44; especialmente los metaan&#225;lisis&#44; presentan un margen de error potencial que oscila entre el 20&#37; y el 25&#37;&#44; cifras que se aproximan&#44; en muchos casos&#44; al incremento del riesgo de c&#225;ncer de mama que ofrecen muchos de los estudios&#46; En tercer lugar&#44; en los estudios observacionales existen numerosos sesgos que pueden influir en el riesgo de c&#225;ncer de mama y contaminar los resultados&#46; Por ejemplo&#44; el hecho de que las mujeres con THS desarrollen c&#225;nceres de mama en estadios precoces&#44; probablemente lo que refleja es el hecho de que estas mujeres se realizan controles cl&#237;nicos y mamogr&#225;ficos m&#225;s frecuentes y tienen una cultura sanitaria mayor que la poblaci&#243;n general<span class="elsevierStyleSup">&#186;4&#44;15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta este momento&#44; no se ha realizado ning&#250;n ensayo cl&#237;nico prospectivo&#44; randomizado y controlado que tenga&#44; como objetivo primario&#44; el estudio de la influencia de la THS sobre el riesgo de c&#225;ncer de mama&#46; Mientras esto no se realice&#44; ser&#225; dif&#237;cil dilucidar&#44; definitivamente&#44; si el riesgo est&#225; o no incrementado&#46; En este momento&#44; hay dos ensayos cl&#237;nicos prospectivos&#44; aleatorios y controlados en fase de reclutamiento&#44; el WHI &#40;Iniciativa para la Salud de las Mujeres&#41; que incluir&#225; a 27&#46;000 mujeres postmenop&#225;usicas sanas&#44; norteamericanas&#44; en el que se realizar&#225; un seguimiento durante 10 a&#241;os y sus resultados estar&#225;n disponibles en el a&#241;o 2008&#46; El otro ensayo&#44; el WISDOM &#40;Estudio Europeo Internacional de Administraci&#243;n de Estr&#243;genos a Largo Plazo&#44; despu&#233;s de la Menopausia&#41;&#44; de dise&#241;o similar&#44; que ser&#225; realizado en Europa&#46; Aunque ambos tienen otro objetivo primario&#44; uno de los objetivos secundarios consiste en cuantificar el riesgo de c&#225;ncer de mama&#44; en usuarias de THS&#44; frente al placebo&#46; Ambos estudios seguramente nos aportan datos definitivamente esclarecedores sobre este problema que nos permitir&#225;n definir si el c&#225;ncer de mama es o no un riesgo para las usuarias de THS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hasta el a&#241;o 1996&#44; no hab&#237;a evidencias de que la THS incrementase el riesgo de padecer ning&#250;n tipo de ETE<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Sin embargo&#44; varios estudios observacionales &#40;casos y controles&#41;<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span> y un ensayo cl&#237;nico<span class="elsevierStyleSup">19</span> comunicaron que las usuarias de THS presentaban el doble de riesgo de trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; que la poblaci&#243;n general&#46; La interpretaci&#243;n de estos datos requiere tener en cuenta dos aspectos importantes&#46; El primero&#44; que el riesgo de TVP se incrementa de forma exponencial&#44; en la poblaci&#243;n general&#44; de ambos sexos&#44; a partir de los 45 a&#241;os&#46; El segundo y m&#225;s importante&#44; es que esa duplicaci&#243;n del riesgo representa&#44; en cifras absolutas&#44; un incremento de tres casos suplementarios al a&#241;o de TVP&#44; por cada 10&#46;000 mujeres tratadas con THS&#44; lo que&#44; desde un punto de vista pr&#225;ctico&#44; representa un riesgo muy bajo<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; a tener s&#243;lo en cuenta mujeres con antecedentes personales de ETE&#46; Finalmente&#44; las evidencias disponibles<span class="elsevierStyleSup">20</span> no muestran un incremento del riesgo de padecer un infarto cerebral en usuarias de THS&#44; e incluso apuntan a una reducci&#243;n del riesgo de ictus<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los beneficios claramente demostrados de la THS son la correcci&#243;n de la mayor parte de la cl&#237;nica subjetiva&#44; especialmente los s&#237;ntomas neurovegetativos<span class="elsevierStyleSup">23</span> y los de la esfera genito-urinaria<span class="elsevierStyleSup">24</span> y la prevenci&#243;n de la p&#233;rdida de masa &#243;sea&#46; Sin embargo&#44; hay otros beneficios que no son tangibles&#44; ni cuantificables f&#225;cilmente&#44; pero no por ello son irrelevantes&#44; como es el hecho de que todo proceso medicalizado&#44; como es el caso de la THS&#44; obliga a realizar visitas y controles cl&#237;nicos peri&#243;dicos&#46; Esto significa que las usuarias de THS est&#225;n&#44; casi sistem&#225;ticamente&#44; incluidas en programas espec&#237;ficos de prevenci&#243;n del c&#225;ncer genital y mamario&#44; lo que en muchos casos no ocurrir&#237;a de forma espont&#225;nea&#46; Esto conduce a la detecci&#243;n precoz de muchas patolog&#237;as&#44; especialmente el c&#225;ncer genital y mamario&#44; con la consiguiente reducci&#243;n de la morbimortalidad derivada y que es de dif&#237;cil cuantificaci&#243;n objetiva&#46; No obstante&#44; es importante dejar muy claro que ninguna mujer sometida a THS precisa&#44; por este hecho&#44; ninguna exploraci&#243;n o prueba complementaria que no deba realizarse con la misma periodicidad a cualquier mujer sana de la misma edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen una serie de aspectos&#44; relacionados cl&#225;sicamente con los beneficios de la THS&#44; que actualmente se encuentran sometidos a debate y sobre los que no hay evidencias cient&#237;ficas concluyentes como son&#58; la prevenci&#243;n primaria y secundaria del riesgo cardiovascular<span class="elsevierStyleSup">25-27</span>&#44; la reducci&#243;n del riesgo del c&#225;ncer de ovario&#44; de colon o la prevenci&#243;n de la enfermedad de Alzheimer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; si nos atenemos a la evidencia disponible actualmente y enjuiciamos los riesgos y los beneficios de la THS&#44; con criterios de calidad de esa evidencia cient&#237;fica&#44; llegaremos a la conclusi&#243;n de que el &#250;nico riesgo&#44; claramente demostrado&#44; es el adenocarcinoma de endometrio&#44; cuando se emplean estr&#243;genos&#44; sin asociar gest&#225;genos&#44; en mujeres con &#250;tero&#46; Por su parte&#44; los beneficios demostrados de la THS son exclusivamente&#58; la correcci&#243;n de los sofocos&#44; de la atrofia urogenital y la prevenci&#243;n de la p&#233;rdida &#243;sea&#46; Este tipo de an&#225;lisis&#44; aunque parezca que es excesivamente estricto&#44; es el &#250;nico posible de realizar cuando se trata de extraer conclusiones para aplicar en intervenciones terap&#233;uticas a grandes poblaciones&#44; o para dise&#241;ar pol&#237;ticas sanitarias de prevenci&#243;n y tratamiento&#46; Seg&#250;n este tipo de an&#225;lisis&#44; no est&#225; justificado&#44; a la luz de las evidencias disponibles actualmente&#44; plantear la THS para la prevenci&#243;n primaria o secundaria de las enfermedades cardiovasculares para la prevenci&#243;n de las fracturas o para el tratamiento de la cl&#237;nica psicol&#243;gica&#46; Por esta misma raz&#243;n&#44; tampoco puede afirmarse categ&#243;ricamente que la THS incrementa el riesgo de padecer c&#225;ncer de mama&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">OSTEOPOROSIS SECUNDARIAS</p><p class="elsevierStylePara">VII REUNI&#211;N MONOGR&#193;FICA DE LA SOCIEDAD ESPA&#209;OLA DE INVESTIGACI&#211;N &#211;SEA Y METABOLISMO MINERAL &#40;SEIOMM&#41; Y IV CURSO NACIONAL DE LA FUNDACI&#211;N HISPANA DE OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES METAB&#211;LICAS &#211;SEAS &#40;FHOEMO&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Con el patrocinio de la International Osteoporosis Foundation &#40;IOF&#41;&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Toledo&#44; 3 y 4 de octubre 2002</p><p class="elsevierStylePara"> Informaci&#243;n&#58; Pharmacongress<br></br> Avda de Burgos&#44; 12 28036 Madrid</p>"
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Información del artículo
ISSN: 11328460
Idioma original: Español
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