El estroncio, un reto al paradigma vigente en el tratamiento de la osteoporosis
Strontium, a challenge to the existing paradigm in the treatment of osteoporosis
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Ya en la actualidad la osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente en los países occidentales, aumenta con la edad y se calcula que para el año 2010 su prevalencia se incrementará más de un 30% en las personas mayores de 65 años<span class="elsevierStyleSup">2</span>, por lo que constituye un importante problema de salud pública.</p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de dar una respuesta preventiva, diagnóstica y terapéutica generó en las últimas dos décadas un notable interés por la osteoporosis que ha producido un gran aumento de conocimientos sobre la fisiopatología de la misma<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Se han identificado numerosos factores de riesgo<span class="elsevierStyleSup">4</span>, disponemos de marcadores bioquímicos del recambio óseo que reflejan la formación o la resorción ósea<span class="elsevierStyleSup">5</span>, y se han desarrollado técnicas diagnósticas como la densitometría, especialmente de doble fotón (DEXA), que ha posibilitado la definición de la osteoporosis por un grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS)<span class="elsevierStyleSup">6</span>, y aunque con limitaciones, la predicción del riesgo de fractura<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La mayor facilidad para el diagnóstico y el pronóstico de la osteoporosis supone un desafío para el clínico, ya que estos progresos se deben acompañar de medidas preventivas y terapéuticas más eficaces.</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad, el paradigma terapéutico de la osteoporosis, además del calcio y la vitamina D, está constituido por los fármacos antirresortivos: la calcitonina, los bifosfonatos, los estrógenos y el raloxifeno, modulador selectivo del receptor estrogénico. El empleo de estos agentes está avalado por la evidencia de ensayos clínicos controlados, que demuestran aumento de la masa ósea y/o reducción de la tasa de fracturas osteoporóticas<span class="elsevierStyleSup">8</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los agentes antirresortivos reducen la tasa de remodelado óseo. Se excavan menos lugares sobre la superficie endosteal, sea trabecular, endocortical o intracortical, por lo que se recambia menos volumen del esqueleto mineralizado. La tasa de remodelado óseo reducida resulta en la desaceleración del adelgazamiento y perforación trabecular, y del adelgazamiento y porosidad cortical. El recambio reducido de la masa esquelética resulta en un aumento en el contenido mineral del hueso existente. Las osteonas más viejas en distintas etapas de mineralización secundaria no son removidas ni sustituidas por hueso joven. En lugar de eso, experimentan una mineralización más completa, cargándose más densamente con mineral<span class="elsevierStyleSup">9</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Así los agentes antirresortivos afrontan los tres mecanismos que causan pérdida de hueso: a) reducen la tasa de remodelado; b) pueden reducir el balance negativo en las BMU (unidad básica multicelular), y c) aumentan el contenido mineral óseo del hueso. Sin embargo, no existe evidencia de que los fármacos antirresortivos eliminen el balance negativo o lo transformen en positivo. Los fármacos antirresortivos enlentecen la progresión de la fragilidad ósea reduciendo la tasa de remodelado, pero no potencian la etapa de incremento en la masa ósea. Por el contrario, la masa ósea continúa decreciendo aunque más lentamente, mientras que su contenido mineral aumenta, porque el recambio óseo se reduce. El aumento en el contenido mineral del hueso existente puede responder, al menos parcialmente, de la reducción precoz del riesgo de fractura que ocurre con este tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara">Los agentes antirresortivos no restauran la resistencia del hueso aumentando su masa y remodelándola a su forma arquitectónica original, sino que aumentan el contenido mineral, tanto más cuanto más lentamente disminuyen la masa total de hueso. Sin embargo, en el momento presente existen opiniones encontradas sobre si la persistencia a largo plazo del incremento en la mineralización reduce o aumenta la fragilidad ósea<span class="elsevierStyleSup">10</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los fármacos antirresortivos incrementan la densidad mineral ósea (DMO) durante los primeros años de tratamiento, para luego alcanzar una meseta, por lo que rara vez llegan a normalizar la DMO, ni restauran la estructura ósea perdida, y aunque lo reducen (entre un 30% y un 50%), no eliminan el riesgo de fracturas en su totalidad<span class="elsevierStyleSup">11,12</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el momento presente, el tratamiento antirresortivo para prevenir las fracturas osteoporóticas persiste como la base terapéutica de la enfermedad. Los agentes anabólicos óseos y, en concreto, la hormona paratifoidea, retan a este paradigma vigente. Estos fármacos actúan estimulando la formación ósea, aumentan la proliferación de los osteoblastos e inhiben la apoptosis de los mismos. Consecuentemente, incrementan el recambio óseo. Tanto sus precursores medulares como los osteoblastos maduros liberan moléculas que también aumentan la osteoclastogénesis y la actividad del osteoclasto maduro. En resumen, el ciclo de remodelado óseo resulta activado por esta clase terapéutica, predominando la formación ósea<span class="elsevierStyleSup">13</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los agentes anabólicos al estimular la formación ósea aumentan la masa ósea, restauran la microarquitectura esquelética y pueden reducir considerablemente el riesgo de fractura<span class="elsevierStyleSup">12-16</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El estroncio (Sr), que toma su nombre por su descubrimiento en las minas de grafito de Strontian (Gales), es un catión divalente que ocupa un lugar intermedio entre el calcio y el bario, y tiene una gran afinidad por el hueso. Las primeras investigaciones de los efectos del mismo sobre el hueso datan de principios del siglo pasado en que Lehnerdt (1910) demostró que el Sr estimulaba la formación de osteoide e inhibía el proceso de resorción. Este hecho hizo que se emplease bastante hasta mediados del siglo pasado, cuando cayó en desuso, al publicarse que inducía alteraciones en la mineralización e inhibición de la síntesis de calcitriol<span class="elsevierStyleSup">17</span>. En los años ochenta se recuperó el interés por el Sr para el tratamiento de la osteoporosis a partir del desarrollo, por el <span class="elsevierStyleItalic">Institut de Recherches Internationales Servier</span>, del ranelato de Sr (S12911), compuesto de un medio orgánico, el ácido ranélico y dos átomos de Sr<span class="elsevierStyleSup">18</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El ranelato de Sr tiene un efecto dual sobre el metabolismo óseo, aumenta la formación y disminuye la resorción ósea, desacoplando el proceso de remodelado osteoclasto-osteoblasto<span class="elsevierStyleSup">18,19</span>. La formación ósea aumenta estimulando la proliferación de los preosteoblastos, la síntesis de proteínas colagénicas y no colagénicas por los osteoblastos, y la disminución de la resorción ósea se produce inhibiendo la diferenciación de los osteoclastos y su función<span class="elsevierStyleSup">18</span>. El proceso de desacoplamiento sobre la diferenciación celular se ha propuesto que es debido a modificaciones en la activación del receptor celular de calcio<span class="elsevierStyleSup">20</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El ranelato de Sr aumenta la masa ósea cortical y trabecular. El hueso resultante es normal, de buena calidad, bien mineralizado, con aumento de la resistencia<span class="elsevierStyleSup">19,21</span>. La eficacia observada en estudios preclínicos <span class="elsevierStyleItalic">ex vitro</span> e <span class="elsevierStyleItalic">in vivo</span> con animales dio lugar a estudios sobre la eficacia clínica del ranelato de Sr que nos lo muestran como un nuevo y atractivo paradigma emergente en la prevención y tratamiento de la osteoporosis<span class="elsevierStyleSup">22</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Dos estudios fase 2, con más de 500 mujeres multicéntricos, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo han evaluado la dosis mínima activa para el tratamiento y prevención de la osteoporosis<span class="elsevierStyleSup">23</span>. El ensayo PREVOS (<span class="elsevierStyleItalic">Prevention of osteoporosis study</span>) demostró que la dosis mínima eficaz para prevenir la pérdida de masa ósea en mujeres posmenopáusicas de reciente comienzo era de 1 g<span class="elsevierStyleSup">24</span>, mientras que el ensayo STRATOS (<span class="elsevierStyleItalic">Strontium administration for treatment of osteoporosis</span>) a su vez evidenció que la dosis de 2 g diarios ofrecía la mejor eficacia y seguridad para el tratamiento de la osteoporosis<span class="elsevierStyleSup">25</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El efecto antifractuario se evaluó a partir de un gran estudio para normalizar el aporte de calcio y vitamina D, el «<span class="elsevierStyleItalic">Fracture international run in strontium trial</span>» (FIRST), a partir del cual se llevaron a cabo dos estudios el «<span class="elsevierStyleItalic">Spinal osteoporosis therapeutic intervention</span>» (SOTI), para evaluar el efecto preventivo de las fracturas vertebrales, y el «<span class="elsevierStyleItalic">Treatment of peripheral osteoporosis»</span> (TROPOS), cuyo objetivo fue la valoración del ranelato de Sr sobre las fracturas periféricas no vertebrales, diseñado con la potencia adecuada para este fin<span class="elsevierStyleSup">26</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En el primero de ellos<span class="elsevierStyleSup">27</span>, un ensayo aleatorizado con grupo placebo llevado a cabo con 1.649 mujeres posmenopáusicas con al menos una fractura vertebral, para evaluar la eficacia de 2 mg diarios de ranelato de Sr, se evidenció una reducción en la aparición de nuevas fracturas vertebrales ya a partir del primer año de tratamiento con Sr que al terminar el tercer año de tratamiento era del 41% en el riesgo de padecer una nueva fractura vertebral (RR:0,59; CI 95%: 0,48-0,73), sensiblemente menor a la encontrada con hormona paratiroidea en el momento de suspender el ensayo dos años después de iniciado el mismo<span class="elsevierStyleSup">12</span>; algo menor de la reducción de fracturas que la obtenida con bifosfonatos<span class="elsevierStyleSup">28,29</span>, pero mayor que la obtenida con raloxifeno<span class="elsevierStyleSup">30</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El Sr produce un importante incremento de DMO que resulta magnificado por un efecto físico, puesto que el Sr es un metal con un número atómico mayor que el calcio, por lo que dificulta la penetración de rayos X y, por lo tanto, hace que se sobrestime la DMO, por esta razón se han desarrollado fórmulas matemáticas para corregir esta elevación ficticia, evidenciada en columna, pero no en cadera<span class="elsevierStyleSup">31</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La DMO aumentó con relación al grupo control en columna lumbar un 8,1% después del ajuste matemático por el efecto del estroncio, un 8,3% en cuello femoral y un 9,8% en cadera total<span class="elsevierStyleSup">27</span>, datos éstos concordantes con los obtenidos en otros estudios llevados a cabo previamente con ranelato de Sr<span class="elsevierStyleSup">24,32</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La ganancia de masa ósea es fruto del mecanismo de acción dual del Sr, aumentando la formación ósea (aumento del marcador de formación fosfatasa alcalina ósea) y con disminución de la resorción (disminución del marcador de resorción ósea telopéptido C sérico), desde el tercer mes de tratamiento y que se mantiene a lo largo del estudio. Este incremento fue lineal y no llegó a meseta durante el ensayo<span class="elsevierStyleSup">27</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En este punto, es importante considerar que los agentes antirresortivos disminuyen tanto la resorción como la formación ósea, expresado como una disminución de los marcadores, más de un 50% con los bifosfonatos, y un 20% con el raloxifeno<span class="elsevierStyleSup">33</span>, mientras que la hormona paratiroidea (PTH) incrementa la formación ósea aumentando tanto los marcadores de formación como los de resorción con una ventana osteoformadora favorable a los primeros<span class="elsevierStyleSup">34</span>.</p><p class="elsevierStylePara">El ranelato de Sr resulta bien tolerado salvo por la aparición de diarrea en el 6% de los pacientes, y una discreta elevación de la creatincinasa en una pequeña proporción de pacientes, sin clínica acompañante<span class="elsevierStyleSup">27</span>, sin modificación del metabolismo de la vitamina D, ni alteraciones en la mineralización<span class="elsevierStyleSup">24,27</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Ninguno de los ensayos publicados hasta la fecha con el fármaco tenía la potencia adecuada para evaluar fracturas periféricas o de cadera. El análisis primario del estudio TROPOS, para evaluar la eficacia antifractuaria de 2 g de Sr en 5.091 mujeres de 77 años de edad media con baja DMO que tenían un prevalencia del 38,6% de fracturas no vertebrales, demostró una disminución significativa de las fracturas periféricas del 16%, y un 44% de reducción en el riesgo de fractura de cadera (p: 0,0025) en las pacientes tratadas con ranelato de Sr (RR: 0,84; CI 95%: 0,71-0,99)<span class="elsevierStyleSup">32</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Existe pues una fuerte evidencia de que el ranelato de Sr, a dosis de 2 g diarios, con aporte adecuado de calcio y vitamina D, incrementa la DMO, disminuye la incidencia de fracturas de columna y, más que presumiblemente, también las periféricas y de cadera, de un modo seguro, sin alterar la calidad del hueso, por un mecanismo mixto, antirresortivo y osteoformador, todavía en estudio, mejorando la calidad de vida de las pacientes. De este modo, el ranelato de Sr se une a la PTH en su reto a los fármacos antirresortivos, paradigma vigente en el tratamiento de la osteoporosis.</p><p class="elsevierStylePara">Este nuevo fármaco está a punto de incorporarse a la panoplia terapéutica de la osteoporosis, con dos compromisos insoslayables: el primero, profundizar en los mecanismos íntimos de acción y el segundo fundamental en el momento presente, una vez demostrada su eficacia, la evaluación de su eficiencia en el tratamiento de la enfermedad.</p><p class="elsevierStylePara"> </p>" "pdfFichero" => "70v13n03a13065872pdf001.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:34 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy." 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Información del artículo
ISSN: 11328460Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 13 | 2 | 15 |
| 2024 Octubre | 77 | 6 | 83 |
| 2024 Septiembre | 53 | 2 | 55 |
| 2024 Agosto | 33 | 3 | 36 |
| 2024 Julio | 40 | 5 | 45 |
| 2024 Junio | 18 | 3 | 21 |
| 2024 Mayo | 38 | 1 | 39 |
| 2024 Abril | 52 | 8 | 60 |
| 2024 Marzo | 35 | 9 | 44 |
| 2024 Febrero | 64 | 7 | 71 |
| 2024 Enero | 62 | 6 | 68 |
| 2023 Diciembre | 43 | 8 | 51 |
| 2023 Noviembre | 35 | 10 | 45 |
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| 2022 Octubre | 40 | 14 | 54 |
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| 2022 Enero | 121 | 11 | 132 |
| 2021 Diciembre | 91 | 13 | 104 |
| 2021 Noviembre | 143 | 13 | 156 |
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| 2021 Septiembre | 141 | 12 | 153 |
| 2021 Agosto | 190 | 14 | 204 |
| 2021 Julio | 144 | 8 | 152 |
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| 2020 Septiembre | 182 | 12 | 194 |
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| 2020 Junio | 156 | 14 | 170 |
| 2020 Mayo | 137 | 7 | 144 |
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| 2020 Febrero | 335 | 5 | 340 |
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| 2019 Octubre | 67 | 1 | 68 |
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| 2016 Marzo | 17 | 7 | 24 |
| 2016 Febrero | 15 | 9 | 24 |
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| 2015 Diciembre | 14 | 10 | 24 |
| 2015 Noviembre | 16 | 4 | 20 |
| 2015 Octubre | 25 | 9 | 34 |
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| 2015 Mayo | 18 | 2 | 20 |
| 2015 Abril | 9 | 5 | 14 |
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| 2015 Enero | 25 | 4 | 29 |
| 2014 Diciembre | 21 | 1 | 22 |
| 2014 Noviembre | 23 | 2 | 25 |
| 2014 Octubre | 22 | 1 | 23 |
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| 2014 Agosto | 15 | 1 | 16 |
| 2014 Julio | 32 | 3 | 35 |
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| 2014 Marzo | 18 | 1 | 19 |
| 2014 Febrero | 10 | 2 | 12 |
| 2014 Enero | 19 | 3 | 22 |
| 2013 Diciembre | 19 | 2 | 21 |
| 2013 Noviembre | 19 | 1 | 20 |
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| 2013 Julio | 17 | 2 | 19 |
| 2004 Abril | 427 | 0 | 427 |
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