Hematoma gigante coagulado del gastrocnemio medial de localización atípica. Tratamiento con fibrinolíticos en el drenaje ecoguiado: a propósito de un caso

Bernabéu García, J.A.; Sánchez-Rubia, D.; Querol-Martínez, A.; Iborra-Urios, J.
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El mecanismo lesional est&#225; en relaci&#243;n con su situaci&#243;n biarticular &#40;rodilla-tobillo&#41; y el alto porcentaje de fibras r&#225;pidas tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> que lo integran&#46; Ocurre habitualmente durante su contracci&#243;n exc&#233;ntrica r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente&#44; la rotura del gastrocnemio medial se presenta como un dolor agudo e intenso en la zona de la pantorrilla &#40;signo de la pedrada&#41;&#44; provocando impotencia funcional y dificultad para la marcha<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico suele ser cl&#237;nico&#46; El uso de la ecograf&#237;a es un procedimiento est&#225;ndar para el diagn&#243;stico diferencial y la valoraci&#243;n de su gravedad&#46; Permite cuantificar el tama&#241;o de la lesi&#243;n&#44; la integridad de la aponeurosis del m&#250;sculo y la presencia o no de hematoma interfascial &#40;entre gastrocnemio medial y s&#243;leo&#41;&#46; La resonancia magn&#233;tica puede ser necesaria cuando el diagn&#243;stico ecogr&#225;fico es insuficiente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de las lesiones <span class="elsevierStyleItalic">tennis leg</span> depender&#225; del tipo y la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Ante la presencia de hematoma interfascial es habitual su drenaje ecoguiado&#46; En hematomas coagulados de grandes dimensiones est&#225; justificado el uso previo de urocinasa intracavitaria&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es describir el tratamiento utilizado en la rotura del gastrocnemio medial con hematoma coagulado asociado&#46; Adem&#225;s&#44; se van a revisar las consideraciones epidemiol&#243;gicas&#44; la fisiopatolog&#237;a de la lesi&#243;n y las pruebas diagn&#243;sticas a realizar&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso cl&#237;nico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un paciente var&#243;n de 57 a&#241;os con antecedentes patol&#243;gicos de hipertensi&#243;n arterial esencial e &#237;ndice de masa corporal de 40&#44; que fue derivado a consulta desde otro centro tras ser diagnosticado de rotura muscular del gastrocnemio medial asociado a hematoma gigante coagulado&#46; El paciente refer&#237;a haber presentado dolor agudo en la pantorrilla tras levantarse del sof&#225;&#44; asociando impotencia funcional de 4 semanas de evoluci&#243;n&#46; Durante el transcurso de esas 4 semanas el paciente hab&#237;a acudido en distintas ocasiones al servicio de urgencias&#44; donde se indic&#243; tratamiento conservador y se descart&#243; trombosis venosa profunda&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n f&#237;sica inicial el paciente presentaba buen estado general con constantes vitales dentro de la normalidad&#46; La marcha estaba alterada por el dolor en la pantorrilla&#46; Presentaba hipertrofia de ambos gastrocnemios&#46; La extremidad izquierda estaba engrosada respecto a la derecha&#44; adem&#225;s de eritematosa y con signos de sufrimiento cut&#225;neo&#46; Presentaba al tacto aumento de la temperatura&#46; No mostraba d&#233;ficit motor&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a realizada expuso la presencia de un gran hematoma de contenido coagulado en el contexto de una rotura miofascial superficial &#40;epimisio&#41; del gastrocnemio medial&#46; El hematoma estaba alojado entre el epimisio del citado m&#250;sculo y la fascia subcut&#225;nea profunda&#44; con unas dimensiones de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Ante estos hallazgos&#44; se decidi&#243; ampliar el estudio de la lesi&#243;n mediante angio-TAC urgente y anal&#237;tica sangu&#237;nea &#40;para descartar proceso s&#233;ptico asociado&#41;&#46; La angio-TAC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; inform&#243; de colecci&#243;n indicativa de hematoma en gastrocnemio medial de 7&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#40;ll<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ap<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc&#41;&#44; sin aparente sangrado activo&#46; La pared presentaba captaci&#243;n de contraste&#44; que&#44; junto con la afectaci&#243;n subcut&#225;nea&#44; podr&#237;a indicar&#44; seg&#250;n el radi&#243;logo&#44; un componente de inflamaci&#243;n&#47;sobreinfecci&#243;n&#46; Los resultados anal&#237;ticos fueron normales&#46; De forma profil&#225;ctica se inici&#243; antibioterapia con amoxicilina clavul&#225;nico 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g IV cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y se realiz&#243; una primera punci&#243;n&#44; en la que se extrajo una muestra de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de contenido hem&#225;tico que se envi&#243; al laboratorio para su cultivo<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidi&#243; ingresar al paciente para drenaje del hematoma mediante punciones seriadas ecoguiadas con la utilizaci&#243;n previa de urocinasa intracavitaria&#46; Este procedimiento consisti&#243; en lo siguiente&#58; realizaci&#243;n de asepsia habitual de la zona de punci&#243;n&#59; disoluci&#243;n de 250&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de urocinasa en 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de suero fisiol&#243;gico&#59; inyecci&#243;n ecoguiada en 3 puntos &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc por punto&#41; de la soluci&#243;n de urocinasa en el interior del hematoma usando una aguja espinal de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#59; espera de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y drenaje posterior del hematoma con aguja de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G&#46; El procedimiento se repiti&#243; en 3 ocasiones durante los 4 d&#237;as de ingreso hospitalario&#46; Se drenaron un total de 416<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc hasta lograr el vaciado completo&#46; Se realiz&#243; un vendaje compresivo en la extremidad inferior izquierda tras la &#250;ltima punci&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el ingreso se descart&#243; enfermedad hematol&#243;gica asociada mediante anal&#237;tica sangu&#237;nea espec&#237;fica&#46; La antibioterapia se detuvo tras la obtenci&#243;n de cultivos negativos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la buena evoluci&#243;n del paciente se decidi&#243; dar el alta hospitalaria pautando vendaje compresivo y descarga de la extremidad hasta el control en consultas externas en 2 semanas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el primer control el paciente no presentaba dolor y refer&#237;a haber realizado carga parcial en vez de la indicada descarga&#46; En la exploraci&#243;n ecogr&#225;fica se observ&#243; recidiva del hematoma&#46; Se decidi&#243; su inmediato drenaje ecoguiado sin utilizaci&#243;n previa de urocinasa al presentar coagulaci&#243;n parcial&#46; Se extrajeron 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cc de contenido hem&#225;tico&#46; Posteriormente&#44; se volvi&#243; a colocar vendaje compresivo y se insisti&#243; en la importancia de la descarga de la extremidad&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos semanas despu&#233;s&#44; en un segundo control y afirmando el paciente haber respetado la descarga pautada&#44; se realiz&#243; nueva valoraci&#243;n ecogr&#225;fica&#44; donde se observ&#243; resoluci&#243;n completa del hematoma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; se decidi&#243; pautar media compresiva durante 6 semanas y continuar el proceso de tratamiento rehabilitador de manera ambulatoria&#44; sin necesitar nuevas punciones y logrando la recuperaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">ad integrum</span> a los 2 meses&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde su ingreso se administr&#243; heparina a dosis profil&#225;cticas de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta que el paciente pudo realizar carga de la extremidad &#40;4 semanas en total&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusi&#243;n</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones <span class="elsevierStyleItalic">tennis leg</span> ocurren durante mecanismos de contracci&#243;n exc&#233;ntrica r&#225;pida &#40;flexi&#243;n plantar brusca con la rodilla extendida o extensi&#243;n brusca de la rodilla con el tobillo flexionado&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un s&#237;ndrome frecuente en relaci&#243;n con gestos deportivos espec&#237;ficos&#46; Var&#237;a seg&#250;n la modalidad de deporte&#44; desde el 13&#37; de las lesiones musculares en jugadores de f&#250;tbol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> al 21&#37; en los jugadores de baloncesto&#46; En nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual estas lesiones tambi&#233;n aparecen m&#225;s frecuentemente en varones entre la cuarta y sexta d&#233;cada de la vida&#44; desacondicionados&#44; siendo adem&#225;s la hipertrofia de gastrocnemios o la implantaci&#243;n baja factores de riesgo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pedret et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> argumentan que la localizaci&#243;n m&#225;s frecuente se presenta en la uni&#243;n distal mioaponeur&#243;tica&#47;miotendinosa del gastrocnemio medial&#46; En 2 de cada 3 casos esta lesi&#243;n suele asociarse a hematoma interfascial entre este m&#250;sculo y el s&#243;leo&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro paciente&#44; la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n era inusual&#46; La rotura estaba localizada en la pared miofascial superficial &#40;epimisio&#41; del m&#250;sculo y se hab&#237;a formado una colecci&#243;n hem&#225;tica disecando la fascia subcut&#225;nea profunda&#46; Las dimensiones del hematoma eran desproporcionadamente grandes respecto a los hematomas que suelen acompa&#241;ar a estas lesiones&#46; Recordaba a una lesi&#243;n de Morel-Lavall&#233;e &#40;colecci&#243;n hem&#225;tica entre fascias del tejido subcut&#225;neo tras traumatismo&#41;&#46; Hipotetizamos que una menor presi&#243;n compartimental entre fascia muscular y fascia subcut&#225;nea podr&#237;a haber facilitado las dimensiones del hematoma&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo lesional &#171;levantarse del sof&#225;&#187;&#44; si bien infrecuente como responsable de las roturas del gastrocnemio medial&#44; implica la extensi&#243;n de la rodilla con el tobillo en flexi&#243;n dorsal&#46; En un paciente sedentario&#44; con un &#237;ndice de masa corporal de 40&#44; una pobre condici&#243;n muscular y la hipertrofia de ambos gastrocnemios&#44; podr&#237;a haber sido suficiente para motivar una rotura muscular&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estos casos&#44; por su com&#250;n relaci&#243;n&#44; es de vital importancia descartar trombosis de las venas gemelares&#44; tal como se hizo en urgencias&#46; Creemos adem&#225;s que en casos de hematomas desproporcionados es necesario investigar un posible trastorno de la coagulaci&#243;n asociado&#46; El uso de ecograf&#237;a y&#47;o RM y angio-TAC como pruebas complementarias permite realizar el diagn&#243;stico diferencial y aportan la informaci&#243;n necesaria para la correcta indicaci&#243;n terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los casos no precisan tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En el manejo del hematoma asociado a la lesi&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">tennis leg</span> recomendamos su evacuaci&#243;n ecoguiada siempre que este sea intermuscular o de gran tama&#241;o para evitar la formaci&#243;n de pseudoquistes&#46; Del Cura et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> a&#241;aden que&#44; en el caso de presentar un gran tama&#241;o&#44; con contenido coagulado en el interior&#44; y siempre que no existan contraindicaciones&#44; se debe valorar el uso coadyuvante de sustancias fibrinol&#237;ticas como la urocinasa para su aspiraci&#243;n&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de plantear el drenaje de un hematoma con la utilizaci&#243;n de urocinasa&#44; existen 2 posibilidades terap&#233;uticas&#58; la colocaci&#243;n de un drenaje percut&#225;neo o la realizaci&#243;n de punciones seriadas&#46; Bas&#225;ndonos en la experiencia positiva de la punci&#243;n seriada de Mesa et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; nos decantamos por esta &#250;ltima&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se pudo comprobar&#44; la compresi&#243;n y la descarga de la extremidad fueron vitales para evitar la recidiva del sangrado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos que el drenaje de hematomas de gran tama&#241;o en el contexto de <span class="elsevierStyleItalic">tennis leg</span> mediante el uso de urocinasa y punciones seriadas ecoguiadas supone un tratamiento efectivo para la resoluci&#243;n de los mismos&#46; En nuestro caso&#44; no se produjeron complicaciones o reacciones adversas derivadas del procedimiento&#46; Tampoco se han encontrado en la literatura revisada&#46; Su indicaci&#243;n en este caso y en similares estar&#237;a justificada&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Consideraciones &#233;ticas</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso cl&#237;nico responde a la pr&#225;ctica m&#233;dica habitual&#44; por lo que no ha sido aprobado por ning&#250;n comit&#233; &#233;tico&#46; Los autores declaran que han obtenido el consentimiento del paciente para la publicaci&#243;n de este art&#237;culo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente trabajo no ha recibido ninguna financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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