El linfedema de mama (LM) secundario a cirugía tras un proceso neoplásico se manifiesta con edema o rubefacción en la zona de la mama.
Presentamos 2 casos de pacientes intervenidas de cáncer de mama izquierda, hemimastectomía y linfadedectomía, que recibieron quimioterapia (QT) y radioterapia (RT) adyuvante.
Fueron remitidas al Servicio de Rehabilitación (RHB) por aumento de volumen y sensación de dureza en extremidad superior izquierda (ESI) y mama.
Tras objetivar el edema en la mama, tratamos el LM con taping linfático. Se las citó para revisión a la semana, y refirieron mejoría en la sensación de dureza e hinchazón en mama en la escala visual analógica (EVA).
El LM es una dolencia infradiagnosticada aunque relativamente frecuente, de difícil cuantificación, y no hay descrito en la literatura un tratamiento específico.
El taping linfático es una opción de tratamiento para el LM, ya que mejora la sensación subjetiva de dureza e hinchazón así como la clínica de induración y edema.
Breast lymphoedema after oncological surgery is characterized by ipsilateral chest swelling and/or redness.
We report the cases of 2 patients who underwent surgery for left breast cancer. Hemimastectomy and lymphadenectomy were performed, and postoperative therapy included adjuvant chemotherapy and radiotherapy.
After discharge the patients were sent to our Rehabilitation Department complaining of swelling and heaviness in the left upper extremity and breast.
The patients underwent a physical examination of the breast, and the lymphoedema of the upper extremity was measured. Lymphatic taping was applied to treat the breast lymphedema. One week later, both patients reported improvement in heaviness and swelling quantified by the visual analog scale (VAS).
Breast lymphoedema is a relatively common but underdiagnosed condition and is difficult to quantify. There is no reported standard treatment for this entity in the literature.
Lymphatic taping is an optional treatment for breast lymphoedema as it improves the subjective feeling of heaviness and swelling, as well as induration and oedema.
El linfedema de mama (LM) secundario a una intervención quirúrgica por un proceso neoplásico es una dolencia muy poco estudiada, pese a desarrollarse en alrededor del 31%1 y en aproximadamente el 50%2 de las mujeres tras una cirugía por cáncer de mama con extracción de ganglios linfáticos.
Se manifiesta con edema o eritema en la zona de la mama o de la pared torácica1,2 (fig. 1).
Como factores de riesgo para desarrollar un LM se han objetivado: el tratamiento con radioterapia a partir de 50-50,2 Gy3, la realización de una linfadenectomía axilar y la técnica del ganglio centinela.
Rönkä3 afirma que es más frecuente desarrollar LM cuanto más invasiva ha sido la cirugía de extracción de ganglios linfáticos, mientras que Boughey1 no objetiva mayor prevalencia de LM tras una linfadenectomía vs. la técnica del ganglio centinela: se desarrolla LM tras cualquier tipo de cirugía axilar.
Otros factores de riesgo serían la realización de una biopsia diagnóstica en la mama1, un índice de masa corporal elevado y una cirugía en el cuadrante superoexterno de la mama3.
Todos estos factores producirían una alteración en el drenaje linfático axilar debido a una lesión inicial en los ganglios axilares2; en el caso de los cambios posradioterapia, se produciría una fibrosis del tejido conectivo y reacciones tisulares4 que repercutirían en la circulación linfática de la pared torácica y provocarían el LM.
El LM puede diagnosticarse precozmente, cuando aparece dentro de los 2 primeros meses tras una cirugía de extracción de ganglios linfáticos, o tardíamente, cuando empieza a partir de los 20 meses poscirugía o radioterapia3.
Es importante saber realizar un diagnóstico diferencial correcto, ya que el LM, por su clínica, se podría confundir con un proceso infeccioso o con una recidiva tumoral, y no tratarse adecuadamente2.
Ronka3 utilizó el ecógrafo para realizar un diagnóstico temprano del LM, objetivando adelgazamiento de la piel con pobre visibilidad de la dermis y tejido subcutáneo debido al edema. Este diagnóstico de LM ocurría en un porcentaje de pacientes superior al objetivado mediante la anamnesis y exploración.
Caso clínicosCaso 1Mujer de 47 años, intervenida por carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda en octubre de 2012. Se realizó una hemimastectomía izquierda con reconstrucción inmediata con colgajo de dorsal ancho y una linfadedectomía nivel I-II con 10 ganglios positivos de 21 extraídos, estadio mpT2pN3a.
Tras la cirugía, la paciente fue tratada con quimioterapia (QT) adyuvante esquema FEC por 4 ciclos de taxol semanal por 8 ciclos y radioterapia (RDT) en mama, cadenas axilares y supraclaviculares. Recibió un total de 50Gy a 2Gy/sesión además de RDT boost en el lecho tumoral, que llegó a un total de 20Gy a 2Gy/sesión. Finalizó en julio de 2013. En el momento de la anamnesis en la primera visita, se encontraba en tratamiento con tamoxifeno.
La paciente fue remitida en enero de 2015 a nuestra Unidad de Linfedema por aumento de volumen en extremidad superior izquierda (ESI) de un mes de evolución, sin ningún sobresfuerzo ni traumatismo previo. La paciente también refería sensación de pesadez y tirantez en mama izquierda, sobre todo al final del día.
Realizamos la medición del linfedema en ESI, utilizando la cinta métrica para evaluar las medidas perimetrales y la fórmula del cono truncado mediante volumetría indirecta.
En la exploración física se observó, junto con el linfedema en ESI, edema en mama (fig. 2) junto con aumento de consistencia del tejido mamario.
Pedimos a la paciente que representara en una escala visual analógica (EVA) la valoración subjetiva de la sensación de tirantez y pesadez en la mama.
Tratamos a la paciente con taping linfático en mama (fig. 3), aplicando las bandas de taping en dirección mama-axila hacia contraaxila, con el fin de drenar la linfa hacia la pared torácica posterior. Aplicamos las tiras de taping deslizándolas sin ejercer tensión y evitando pliegues en el pegado y tensiones más allá de las creadas en la inspiración máxima de la paciente. Tardamos aproximadamente 15 min en su aplicación.
Realizamos la solicitud para que la paciente recibiera terapia descongestiva compleja (TDC) en la ESI. Permanece en el momento de la redacción de este caso clínico en lista de espera.
Tras control a la semana y sin retirar el taping aplicado en la primera visita, volvimos a valorar mediante exploración y la escala EVA la clínica y los síntomas de tirantez y pesadez en mama: había mejorado la sensación de tirantez y pesadez (fig. 4) en más de 6 puntos en la escala EVA tras el tratamiento con taping.
Caso 2
Mujer de 50 años, intervenida por carcinoma ductal infiltrante de mama izquierda en enero de 2012. Se realizó una hemimastectomía izquierda con reconstrucción inmediata con colgajo de dorsal ancho y linfadedectomía nivel I-II con 7 ganglios positivos de 15 extraídos, estadio mpT2pN2a.
Tras la cirugía, la paciente recibió QT adyuvante y RDT con el mismo esquema de la paciente del caso 1, que finalizó en julio de 2014; en el momento de la anamnesis en esta primera visita se encontraba en tratamiento con tamoxifeno.
La paciente fue remitida en marzo de 2015 a nuestra Unidad de Linfedema con clínica de aumento de volumen y rubefacción de mama y edema en ESI, así como sensación de dureza e hinchazón en ESI y mama izquierda durante todo el día, de 2 meses de evolución, sin ningún sobresfuerzo ni traumatismo previo.
Se realiza la medición del linfedema en ESI y calculamos la diferencia de volumen entre extremidades superiores con la misma técnica que en el caso 1.
A la vez se objetivó rubefacción y edema en la mama (fig. 5) así como dureza a la palpación.
Una vez evaluada la sintomatología mediante la escala EVA, se realiza taping linfático (fig. 6) aplicando las bandas en dirección mama-axila hacia el abdomen, con el fin de drenar la linfa hacia el tronco linfático intestinal, deslizándolas sin ejercer tensión y evitando pliegues en el pegado, así como tensiones más allá de las creadas en la inspiración máxima de la paciente. Tardamos aproximadamente 15 min en su aplicación.
También se programó para tratamiento con TDC en la ESI, y permanece en lista de espera.
Se revalúa el LM a la semana y sin retirar el taping aplicado en la primera visita. Se pasaron de nuevo las escalas de EVA para que la paciente evaluara la sensación de tirantez y pesadez: mejoró la sensación de tirantez y pesadez (fig. 1) en más de 5 puntos en la escala EVA.
DiscusiónLas pacientes de ambos casos encontraron una mejoría en la sensación de tirantez y pesadez en su LM tras el tratamiento con taping linfático.
El LM es una dolencia infradiagnosticada, aunque su incidencia puede llegar a alcanzar entre el 301 y el 50%2 de las pacientes a las que se les realiza una linfadedectomía. Por lo tanto, es una enfermedad que deberíamos tener presente en el momento de la exploración de una paciente con sospecha de linfedema en extremidad superior y a la que le han realizado una cirugía de extracción de ganglio centinela o linfadedectomía1,3.
En nuestros casos, se podría decir que según la valoración de Ronka3, se trata de 2 casos de LM tardíos.
Es una enfermedad de difícil cuantificación y no hay descrito en la literatura un tratamiento específico.
En cuanto al tratamiento con taping, tanto en el artículo de Smykla et al.5 como en el trabajo de Kalron et al.6, donde realizan una revisión sistemática, encuentran solamente 2 artículos publicados utilizando el kinesio taping para tratar linfedema, objetivan que no es concluyente su papel y recomiendan que es necesario realizar más estudios al respecto.
Pese a dicha revisión, en nuestra práctica diaria hemos constatado que el taping linfático es una opción de tratamiento en el LM, ya que mejora la sensación subjetiva de tirantez y pesadez, así como la clínica de induración y edema. Con este tratamiento, nuestro objetivo es crear anastomosis o puentes de intercomunicación entre las líneas divisorias de las áreas linfáticas, y facilitar el vaciamiento de una determinada estación ganglionar que presenta dificultades funcionales para desarrollar su cometido.
Este tratamiento es compatible con los tratamientos actuales aplicados en el linfedema de extremidad superior, como es la TDC, aunque en los casos descritos, el taping se pudo aplicar en el mismo momento de la visita médica, ya que las pacientes permanecen en lista de espera para recibir la TDC.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Gracias a Salima Qudsi Sinclair y a Alejandro Fernández Coello por su ayuda con la traducción al inglés.
