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Se identifica como la consecuencia de un movimiento brusco de aceleración o parada del tronco, que da lugar a una inclinación de la cabeza en sentido contrario, con la correspondiente flexión de la columna cervical. Generalmente ocurre en la colisión trasera de automóviles, causando flexo-extensión forzada de la columna cervical y una oscilación forzada de la cabeza en sentido lateral. En 1995 se definió el latigazo cervical como "un mecanismo de transferencia energética al cuello basado en una aceleración-desaceleración. Esta transferencia energética puede ocasionar lesiones óseas o de partes blandas que se pueden ver acompañadas de una amplia variedad de manifestaciones clínicas (síntomas asociados al latigazo cervical)"<span class="elsevierStyleSup">1</span>. La etiología y la fisiopatología del SLC están poco aclaradas<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>.</p><p class="elsevierStylePara">La incidencia promedio aceptada de este trastorno como consecuencia de accidentes de tráfico, en las publicaciones internacionales en países occidentales, apunta valores de en torno a 100 nuevos casos de SLC por cada 100.000 habitantes y año<span class="elsevierStyleSup">6</span>. Extrapolando estas cifras a la población española podemos estimar que en España se presentan unos 40.000 nuevos casos cada año. Cabe destacar que la mayor frecuencia se centra en edades entre 19 y 36 años, alcanzando su mayor incidencia en los 25 años. Los altísimos costes personales y económicos del SLC y su gran incidencia convierten a esta lesión en uno de los campos clave de la medicina legal y rehabilitadora<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Los síntomas asociados del SLC, tal como se describen en la <span class="elsevierStyleItalic">Québec Task Force</span><span class="elsevierStyleSup">8</span>, son dolor cervical crónico, cefalea, debilidad, parestesias, alteraciones de la concentración y de la memoria, rigidez cervical e inestabilidad. En ocasiones, los trastornos del equilibrio llegan a ser los más destacados<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Los pacientes que sufren cuadros de inestabilidad asociados a dolor cervical en el contexto de un latigazo cervical constituyen uno de los motivos de consulta más frecuentes en los Servicios de Rehabilitación. Aparte de por su frecuencia, son motivo de preocupación tanto la sintomatología poco definida que refieren en muchos casos, como la poca traducción que tienen esos síntomas en hallazgos de pruebas complementarias. Este último dato impide realizar una adecuada planificación y una objetiva valoración de los tratamientos aplicados, lo que asociado a la posibilidad de obtener un beneficio económico por parte de los pacientes gracias a una indemnización, trae como consecuencia una estancia excesiva en los Servicios de Rehabilitación y la emisión de informes poco cuantificables a la hora de valorar las secuelas.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de las alteraciones del equilibrio, la posturografía nos permite conocer el grado de deterioro funcional y los mecanismos de compensación que el pa-</p><p class="elsevierStylePara">ciente puede desarrollar para paliar su inestabilidad. Por otro lado, nos facilita la identificación de factores de riesgo relacionados con las caídas y, a nivel médico-legal, nos ofrece la posibilidad de obtener una valoración objetiva del efecto que provocan las alteraciones del equilibrio en una actividad determinada y la disponibilidad de una prueba que, en caso de ofrecer resultados normales, nos ayudaría a sumar evidencias de la posible simulación de la sintomatología por parte de un paciente.</p><p class="elsevierStylePara">La posturografía no permite realizar el diagnóstico diferencial entre distintas patologías, pudiendo encontrar resultados diferentes en sujetos afectos por la misma patología debido, sin duda, a la intervención de diferentes mecanismos de compensación. La información obtenida por la posturografía es útil en la caracterización de las alteraciones del equilibrio, facilita su medida y permite cuantificar el papel de cada una de las aferencias sensitivas que intervienen en el mismo (vista, sistema vestibular y somatosensorial), aunque no suele ser específica en el diagnóstico de un determinado proceso patológico.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de su objetividad, existen opiniones en contra de la utilización de esta técnica a la hora de realizar una valoración funcional del equilibrio, a favor de las escalas de valoración<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Dichas escalas, efectivamente, son más económicas, no requieren de personal específicamente entrenado y precisan menos tiempo, pero tienen como contrapartida la posibilidad de no detectar alteraciones de equilibrio de baja intensidad como las que se pueden dar en los pacientes afectos de esguince cervical. Precisamente ésta es una de las limitaciones que hasta este momento también se atribuyen a la posturografía. Esta última cuestión ha sido el motivo de la investigación realizada.</p><p class="elsevierStylePara">Nos hemos centrado en las alteraciones del equilibrio referidas por pacientes que referían haber sufrido un cuadro de latigazo cervical tras un accidente de tráfico. La hipótesis de partida ha sido intentar detectar datos posturográficos significativos que nos permitan diferenciar los pacientes que referían inestabilidad en el contexto de un cuadro de latigazo respecto de la población sana.</p><p class="elsevierStylePara">Asimismo, nos hemos planteado estudiar la correspondencia de los datos ofrecidos por la posturografía en relación con la información que facilitan las escalas de valoración funcional más habituales para alteraciones del equilibrio como son la de Tinetti<span class="elsevierStyleSup">10</span> y la de Berg<span class="elsevierStyleSup">11</span>. En caso de evidenciar hallazgos patológicos en estos pacientes que refieren sintomatología relacionada con la inestabilidad, nos plantearíamos, dentro de la batería de pruebas del protocolo de posturografía, si existe alguna más sensible para detectar esas anormalidades y, en caso de precisarlo, cuál sería la estrategia de compensación del equilibrio más empleada.</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva, las preguntas que nos hemos realizado y a las que pretendemos dar respuesta con nuestra investigación han sido las siguientes:</p><p class="elsevierStylePara">¿Es posible detectar hallazgos significativos cuantificables basados en la posturografía que nos permitan diferenciar los pacientes que refieren inestabilidad tras un latigazo cervical respecto a la población sana?</p><p class="elsevierStylePara">Dentro de la batería de pruebas incluidas en los protocolos de posturografía, ¿existe alguna más sensible para detectar de manera significativa los casos patológicos de inestabilidad tras latigazo cervical?</p><p class="elsevierStylePara">En caso de encontrar datos significativos que permitan diferenciar las dos poblaciones, ¿existe algún mecanismo común de compensación utilizado para mantener el equilibrio en la población con latigazo cervical?</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Muestra</span></p><p class="elsevierStylePara">La muestra analizada ha sido de 30 pacientes que acudieron a la consulta del Servicio de Rehabilitación durante el año 2004, que referían sensación de inestabilidad tras haber sufrido un SLC, a los que se les realizó una posturografía con plataforma dinamométrica NedSVE/IBV, cumpliendo como criterios de inclusión en el estudio la presencia de dolor cervical y/o otros síntomas relacionados con el latigazo cervical de al menos 4 semanas de duración. Como criterios de exclusión figuraron los siguientes: ingesta habitual de fármacos que puedan influir sobre el equilibrio, ingesta de cualquier fármaco en las 48 horas previas a la realización de la posturografía, amnesia o trauma craneal directo, patología conocida previamente de la columna o de las extremidades inferiores y el presentar un problema psiquiátrico conocido. Previamente a su inclusión en la muestra, a todos ellos se les solicitó su consentimiento informado. La distribución por sexo de la muestra fue de 23 mujeres y 7 varones, con una edad media de 40,3 años (R: 20-70), (DT: 13,6). El estudio se realizó a cada paciente en la fase subaguda del proceso y la etiología del SLC fue en todos los casos el accidente de tráfico.</p><p class="elsevierStylePara">La distribución de los pacientes según la clasificación <span class="elsevierStyleItalic">Québec Task Force</span> (va de 0 a 4 aumentando según la severidad del daño)<span class="elsevierStyleSup">8</span> fue de 1 paciente de grado 0,12 pacientes de grado 1,17 pacientes de grado 2 y ningún paciente de grado 3 y 4.</p><p class="elsevierStylePara">Es importante destacar que las medidas se cuantificaron a través de una comparación numérica con unos patrones de normalidad pertenecientes a una base de datos de comportamiento postural de población sana española<span class="elsevierStyleSup">12</span> que actuaría como grupo control. La muestra de control estuvo formada por 120 personas sanas (55 hombres y 65 mujeres), de edades comprendidas entre 20 y 79 años, con una edad media de 49,6 años. Ninguno de los sujetos de la muestra de control refirió antecedentes personales relacionados con patología vestibular periférica o central, traumatismo craneoencefálico o alteración neurológica, osteoarticular o muscular que impidiese una correcta bipedestación y/o deambulación. Durante el período de estudio ninguno de los sujetos tomó medicación alguna, como sedantes del aparato vestibular, antidepresivos, ansiolíticos o similares, además ningún sujeto había realizado la prueba con anterioridad.</p><p class="elsevierStylePara">La puntuación normal se definió porcentualmente como 100 % y las diferencias con respecto a la normalidad se penalizaron disminuyendo la puntuación, de tal modo que valores más alejados del 100 % indicaron un mayor alejamiento de la normalidad y, por lo tanto, un mayor grado de patología.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Equipo de medida</span></p><p class="elsevierStylePara">El equipo de medida utilizado ha sido una plataforma dinamométrica que registra vectores de desplazamiento y fuerzas. A partir de dicha plataforma se pueden obtener los desplazamientos y las fuerzas en las direcciones antero-posterior y medio-lateral del movimiento del centro de presiones del cuerpo humano (fig. 1).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="120v40n03-13089564fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1.--Imagen de una plataforma dinamométrica.</span></p><p class="elsevierStylePara">A continuación se detalla la metodología de ensayos seguida en cada una de las pruebas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pruebas de valoración sensorial dinámica</span></p><p class="elsevierStylePara">En la realización de las medidas se ha seguido una metodología similar al test de Interacción Sensorial utilizado por Norré<span class="elsevierStyleSup">13</span>, que es una modificación del test de Organización Sensorial diseñado por Black<span class="elsevierStyleSup">14</span>, todos ellos basados en el test de Romberg. En las diferentes condiciones de estudio, el sujeto debía mantener el equilibrio encima de la plataforma dinamométrica, de pie, descalzo, con los talones juntos y las puntas de los pies formando un ángulo de 30°<span class="elsevierStyleSup">15</span>, con los brazos extendidos y pegados al tronco. El tiempo de exploración fue de 30 segundos<span class="elsevierStyleSup">16</span>, con un intervalo de un minuto entre cada prueba y por cada condición de estudio. Las características y el orden de las pruebas se detallan a continuación, así como la denominación utilizada:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Romberg con ojos abiertos (ROA):</span> con la mirada fija en una pared situada a 2,5 metros de distancia. Representa una situación habitual en la vida diaria en la que el sujeto dispone de sus tres aferencias sensoriales: visión, propiocepción y vestibular, para mantener el equilibrio.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Romberg con ojos cerrados (ROC)</span>: al eliminar la visión el sujeto debe mantenerse en equilibrio por la información propioceptiva y vestibular.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Romberg gomaespuma con ojos abiertos (RGA)</span>: con la mirada fija en una pared situada a 2,5 metros de distancia, de pie sobre una superficie de gomaespuma de 9 centímetros de espesor. La gomaespuma produce inestabilidad por alteración de los receptores propioceptivos del tobillo, por lo que el sujeto debe ayudarse de su visión y sistema vestibular.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Romberg gomaespuma con ojos cerrados (RGC)</span>: de pie sobre la superficie de gomaespuma. Al eliminar la visión y distorsionar la propiocepción, el sujeto debe basar su equilibrio en su aferencia vestibular.</p><p class="elsevierStylePara">Además de las variables sensoriales basadas en los test de Romberg, era preciso incorporar una prueba dinámica. Para ello, aprovechando la misma plataforma dinamométrica, se ha realizado una valoración cinética de la marcha (Val MARCHA) como registro dinámico.</p><p class="elsevierStylePara">A partir de la combinación de todas las variables nombradas anteriormente, tanto las sensoriales como las dinámicas, se ha calculado un parámetro denominado Val SENSDIN que valora, de un modo global, la capacidad sensorial dinámica.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pruebas de valoración del control y habilidad</span></p><p class="elsevierStylePara">Las pruebas que se han utilizado para valorar el control y la habilidad postural han sido: el análisis de los límites de estabilidad y el análisis de la habilidad y del control direccional.</p><p class="elsevierStylePara">La prueba del análisis de los límites de estabilidad (Val LimEstab) cuantifica las características del movimiento asociadas a la habilidad que posee el paciente para variar voluntariamente su posición espacial y mantener la estabilidad en dicha posición. La medida consta de 8 pruebas (de una duración de 8 segundos cada una) que consisten en que el paciente intente desplazar su centro de gravedad hacia cada una de las dianas que aparecen en la pantalla (fig. 2). El movimiento que realiza el paciente se muestra en la pantalla mediante un cursor, lo cual permite que exista retroalimentación <span class="elsevierStyleItalic">(feedback)</span> visual.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="120v40n03-13089564fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2.--Análisis de los límites de estabilidad. F: adelante; FI: adelante y hacia la izquierda; FD: adelante y hacia la derecha; I: izquierda; D: derecha; T: atrás; TI: atrás y hacia la izquierda; TD: atrás y hacia la derecha.</span></p><p class="elsevierStylePara">La prueba del análisis del control rítmico y direccional (Val CRD ML y Val CRD AP) se fundamenta en el seguimiento voluntario de una diana móvil situada sobre la pantalla. Esta prueba describe las características del movimiento asociadas a la habilidad que posee el paciente para modificar su posición espacial de derecha a izquierda y de delante hacia atrás de una manera rítmica (fig. 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="120v40n03-13089564fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 3.--Análisis del control rítmico-direccional izquierda/derecha.</span></p><p class="elsevierStylePara">El ensayo consta de dos pruebas: izquierda/derecha y adelante/atrás, de una duración de 18 segundos; a medida que transcurre la prueba, la velocidad se incrementa. La distancia recorrida por la diana es el 60 % de la distancia máxima medio-lateral y antero-posterior que realiza el paciente en la prueba de análisis de los límites de estabilidad.</p><p class="elsevierStylePara">Con estos parámetros adimensionales se cuantifica el promedio de la diferencia que existe entre el movimiento de la diana y el movimiento que realiza el paciente en la dirección que sigue la diana y se obtiene mediante la aplicación de la siguiente ecuación de habilidad rítmico-direccional (HRD):</p><p class="elsevierStylePara"><img src="120v40n03-13089564tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">donde: u = señal de entrada procedente del movimiento de la diana, puede ser antero-posterior o medio-lateral; y = señal de salida resultante del movimiento del paciente; A = amplitud de la señal de entrada; n = n.º de muestras tomadas en la medida.</p><p class="elsevierStylePara">A partir de la combinación de todos los parámetros citados anteriormente y obtenidos en las pruebas de valoración sensorial dinámica y en las pruebas de valoración del control y habilidad, se ha obtenido un parámetro de valoración global del equilibrio (Valoración GLB). Dicho parámetro representa la puntuación global e integral de todas las mediciones que proporciona el equipo de medida utilizado.</p><p class="elsevierStylePara">En cada una de las pruebas tipo Romberg y en la marcha humana, la aplicación calcula un índice de repetibilidad que cuantifica la similitud de los registros de una misma prueba. Este valor es indicativo de que alguno de los registros realizados ha resultado anómalo y que, por tanto, debería descartarse, siendo de este modo una medida de la fiabilidad de la prueba.</p><p class="elsevierStylePara">La aplicación también calcula tres índices estimadores de la contribución de los sistemas somatosensorial (SOM), vestibular (VEST) y visual (VIS). Se trata, respectivamente, de cocientes entre las valoraciones de las pruebas ROC, RGA y RGC.</p><p class="elsevierStylePara">El análisis del comportamiento postural de los pacientes que han participado en el estudio se ha realizado para todas y cada una de las variables obtenidas en las pruebas de análisis de la marcha y análisis del equilibrio. El estudio estadístico se fundamentó en la comparación de medias muestrales a través del análisis de la varianza (ANOVA). El nivel de significación determinado en el estudio para considerar diferencias significativas en el test de ANOVA ha sido p < 0,01.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Después de realizar un análisis de la varianza multivariante se han encontrado diferencias muy significativas en muchas de las variables que se han estudiado. En la tabla 1 se expresan los resultados obtenidos en el conjunto de las variables registradas. Se puede apreciar que la significación (p) es menor de 0,01 en muchas de las variables analizadas, lo cual demuestra que existen diferencias significativas entre los grupos de control y patológicos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="120v40n03-13089564tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Tal y como se aprecia en la tabla 1, tanto la variable Valoración GLB, como las valoraciones de cada una de las pruebas Romberg, son significativamente diferentes entre el grupo de pacientes que han sufrido latigazo cervical y el grupo control. En la tabla 1 se puede apreciar también que la variable Val MARCHA es significativamente diferente entre los pacientes aquejados de esguince cervical y el grupo de control.</p><p class="elsevierStylePara">Como se puede apreciar en la figura 4, los dos grupos de pacientes se sitúan muy lejos en el cuadro, lo que evidencia las diferencias existentes entre ambos, estando además los resultados del grupo de pacientes con esguince cervical muy agrupados, lo que indica que las diferencias tienen lugar en casi todos los pacientes analizados aportando consistencia a los hallazgos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="120v40n03-13089564tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 4.--Intervalo de confianza del 95 % para la media de la variable Valoración GLB.</span></p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado, los resultados obtenidos al cumplimentar las escalas de valoración a los mismos pacientes fueron los siguientes:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Escala de Tinetti</span>: en la muestra de pacientes analizados con esguince cervical (30 pacientes), la puntuación obtenida en todos ellos fue de 28, el máximo posible (12 de marcha y 16 de equilibrio), es decir, un resultado superponible a la normalidad.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Escala de Berg</span>: al igual que en el caso anterior, la totalidad de los pacientes analizados obtuvieron la puntuación máxima, es decir 56 puntos (14 ítem puntuados de 0 a 4).</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la cuestión de si a la hora de detectar hallazgos patológicos existen diferencias en la sensibilidad de las distintas pruebas realizadas dentro del protocolo de la posturografía, los resultados encontrados se exponen a continuación. La variable Val ROA tiene menor significación que las otras pruebas Romberg, pero aun así sigue siendo menor de 0,05. Viendo la puntuación se puede deducir que las pruebas ROC (con o sin gomaespuma) discriminan mejor que las pruebas ROA, por tanto, en el caso de las pruebas de equilibrio para detectar posibles hallazgos patológicos en pacientes con latigazo cervical, ambas pruebas de ROC serían las de mayor sensibilidad.</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se puede ver que la variable Val MARCHA es también significativamente diferente entre los pacientes aquejados de esguince cervical y el grupo de control, aunque en magnitud algo inferior a las dos pruebas de ROC.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados obtenidos en los índices que valoran el control y la habilidad postural, es decir el análisis de los límites de estabilidad y el análisis de la habilidad y del control direccional, han sido menos concluyentes y podemos afirmar que la prueba de los límites de estabilidad no es una prueba significativa, ya que no se obtienen diferencias significativas entre los pacientes patológicos y el grupo de control. En las pruebas del control rítmico y direccional las diferencias se encuentran mayormente en el desplazamiento antero-posterior.</p><p class="elsevierStylePara">Los índices sensoriales son también muy diferentes entre ambos grupos, siendo esta diferencia más pronunciada en los índices SOM y VEST. Estos datos se reflejan en la tabla 2.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="120v40n03-13089564tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Otro resultado muy interesante es el derivado del análisis de los mecanismos de compensación del equilibrio que se obtiene al comparar las estrategias utilizadas en las direcciones medio-laterales y antero-posteriores, es decir, las estrategias de tobillo y cadera, entre el grupo de patológicos y el grupo de control. Tal y como se puede observar en la tabla 3, la estrategia de cadera o medio-lateral es muy diferente entre ambos grupos, en cambio, en la estrategia de tobillo o antero-posterior no se encuentran diferencias significativas entre ambos grupos.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="120v40n03-13089564tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Si representamos los valores obtenidos en la estrategia medio-lateral (fig. 5), observamos que es mucho menor en el grupo de patológicos, lo que indica que este grupo utiliza en mayor medida la estrategia de cadera para mantener el equilibrio que el grupo de control.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="120v40n03-13089564tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 5.--Intervalo de confianza del 95 % de la estrategia medio-lateral.</span></p><p class="elsevierStylePara">Respecto a la fiabilidad, se ha calculado la repetibilidad de cada una de las medidas y se han desechado aquellas anómalas o poco repetibles, de este modo se ha conseguido obtener un resultado altamente fiable. En la tabla 4 se muestra la repetibilidad obtenida en cada uno de los grupos, sanos frente a patológicos. En ella se puede observar que aunque la repetibilidad en el grupo de control es mayor que en el grupo de patológicos, lo cual es normal en toda medida de movimientos humanos, no existen diferencias significativas entre ellos, de este modo podemos tener confianza de haber obtenido una fiabilidad alta en los resultados.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="120v40n03-13089564tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">Una de las cuestiones a debate más interesantes en relación con el latigazo cervical es la falta de unanimidad en la identificación de pruebas complementarias que permitan apoyar su diagnóstico. Nuestro estudio se ha centrado en el análisis de uno de los síntomas acompañantes del latigazo cervical más habituales y más invalidantes como es la inestabilidad. Hemos utilizado como instrumento de medida la posturografía y el análisis de los parámetros cinéticos que de ella se obtienen.</p><p class="elsevierStylePara">El control de la postura erecta supone la integración de las aferencias sensitivas procedentes de los sistemas VIS, VEST y SOM<span class="elsevierStyleSup">17</span>. Existe experiencia en el empleo de la posturografía para valorar las alteraciones del equilibrio en algunas patologías como traumatismos craneoencefálicos, dolor lumbar y latigazo cervical<span class="elsevierStyleSup">6,7,9,18,19</span>. El estudio de los registros del análisis de la postura permite un mejor conocimiento de los sistemas de control postural<span class="elsevierStyleSup">18-20</span>. Algunos autores señalan que en los pacientes con latigazo cervical parece existir una alteración de la integración sensitiva de las aferencias VIS, VEST y SOM, teniendo como consecuencia un peor control postural<span class="elsevierStyleSup">6,7,9,21</span>. Sin embargo, en la mayoría de estos estudios no se presenta un grupo control para comparar los resultados que permita fundamentar sólidamente esta afirmación.</p><p class="elsevierStylePara">Son pocos los trabajos publicados en los que se plantea la cuestión de intentar encontrar algún registro objetivo que permita diferenciar la población sana de la que refiere sensación de inestabilidad tras haber sufrido un latigazo cervical. Las pocas referencias encontradas no nos permiten contrastar nuestros hallazgos obtenidos utilizando la posturografía. Desde el punto de vista estrictamente biomecánico, existen interesantes trabajos<span class="elsevierStyleSup">22</span> que centran su observación en lo que sucede en modelos desarrollados de 4 segmentos, registrando los acontecimientos que tienen lugar en el plano sagital tras un choque frontal aplicando técnicas cinemáticas y no utilizando, como en nuestro caso, las cinéticas. Desde un punto de vista clínico, los trabajos publicados más destacados relacionados con el análisis funcional de los pacientes con latigazo cervical son los de Nederhand et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> y Madeleine et al<span class="elsevierStyleSup">24</span>. El primero de ellos se trata de un estudio longitudinal que analiza la actividad neuromuscular (EMG) de las fibras del trapecio superior en una cohorte de pacientes con latigazo cervical. Pretende establecer diferencias entre la población que se recupera y aquella en la que el dolor se cronifica; señala que en el grupo de pacientes en los que se cronifican los síntomas, en la fase inicial de su proceso se observa una reorganización de la pauta de activación de la musculatura del cuello y de los hombros, probablemente para minimizar el empleo de músculos dolorosos.</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Madeleine et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> se comparan los registros funcionales de un grupo de pacientes con latigazo cervical y un grupo control. La muestra que presenta es coincidente a la nuestra en cuanto a la gravedad de los pacientes según la <span class="elsevierStyleItalic">Québec Task Force</span>, siendo la mayoría de grado 2, lo que quiere decir que en ninguno de ellos se apreció lesión ósea en la radiografía. El principal resultado del trabajo de Madeleine es la observación de una disminución significativa de la movilidad de la columna cervical en el grupo de pacientes. Asimismo, entre sus hallazgos con la posturografía, destaca el descubrimiento de un mayor desplazamiento del centro de gravedad en las personas que sufrieron un latigazo cervical. Este desplazamiento era superior tanto en sentido antero-posterior como medio-lateral en los pacientes de latigazo cervical. En nuestra experiencia encontramos que el desplazamiento medio-lateral era más determinante que el antero-posterior, lo cual significa que la estrategia compensadora de cadera (medio-lateral) se emplea de manera más habitual, a diferencia de la población normal, que emplea más frecuentemente la de tobillo o antero-posterior. La estrategia de cadera concentra los movimientos alrededor de dicha articulación y se genera cuando la base de sustentación es pequeña y cuando el centro de gravedad del paciente se mueve rápidamente hacia los límites de estabilidad, de este modo consigue aplicar fuerzas mayores para equilibrar el cuerpo. La población sin patología utiliza en mayor medida la estrategia de tobillo que la de cadera para mantener el equilibrio, por ser una estrategia con menor consumo energético, en cambio la estrategia de cadera es más eficaz para evitar caídas.</p><p class="elsevierStylePara">Los datos aquí presentados nos permiten señalar que, en la población analizada, la posturografía se muestra como una prueba suficientemente sensible y capaz de detectar, de forma objetiva, hallazgos distintos de la normalidad. Esto tiene particular interés en el caso de la patología de latigazo cervical, en donde la mayoría de pruebas diagnósticas son negativas. Tanto es así que en las escalas de valoración más utilizadas para la determinación de alteraciones del equilibrio muestran unos resultados superponibles a la normalidad.</p><p class="elsevierStylePara">Los autores de este trabajo creemos que los estudios biomecánicos basados en análisis de movimientos humanos son en la actualidad herramientas incuestionables para el seguimiento evolutivo de las lesiones y en la determinación del grado de discapacidad de pacientes afectados de latigazo cervical. Las líneas futuras de investigación pasan por profundizar en el análisis de la estabilidad postural, determinando nuevas variables matemáticas que sean capaces de discriminar en mayor medida la gravedad de la lesión o de sus efectos funcionales, o que permitan determinar el grado de colaboración de los pacientes medidos. Otra línea de investigación abierta es el estudio de la patología cervical mediante técnicas biomecánicas basadas en el análisis de la movilidad cervical a través de video-fotogrametría, lo cual podría establecerse como una herramienta no invasiva y de gran utilidad para complementar el paquete de técnicas biomecánicas para diagnóstico de patologías de origen cervical.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CONCLUSION</span></p><p class="elsevierStylePara">A continuación se exponen las principales conclusiones que se derivan directamente de los resultados del presente estudio:</p><p class="elsevierStylePara">1.La posturografía, en su conjunto, se ha mostrado como una prueba que facilita la obtención de datos objetivos que permiten diferenciar la población que refiere síntomas de inestabilidad tras haber sufrido un cuadro de latigazo cervical respecto de la población sana. Este hecho es de especial relevancia en esta patología caracterizada por la negatividad de las pruebas complementarias habituales.</p><p class="elsevierStylePara">2.La sensibilidad de la prueba permite detectar desviaciones de la normalidad incluso cuando la severidad del cuadro no es muy marcada (<span class="elsevierStyleItalic">Québec Task Force</span> grado 2 sobre 4).</p><p class="elsevierStylePara">3.Los hallazgos patológicos parecen tener suficiente consistencia porque, si bien no son muy cuantiosos en cuanto a magnitud, se muestran muy constantes en cuanto a la repetibilidad en cada paciente y a su presencia en la mayoría de los sujetos de nuestra muestra.</p><p class="elsevierStylePara">4.En relación con las escalas de valoración funcional habituales existentes para la valoración del equilibrio (Tinetti y Berg), la posturografía se muestra como una técnica más sensible y objetiva, aunque evidentemente es más cara y precisa de personal entrenado.</p><p class="elsevierStylePara">5.A la hora de establecer diferencias entre la población normal y la que sufre un esguince cervical, tanto las pruebas de equilibrio como las de marcha son válidas, pero las más sensibles para detectar estas diferencias son las de ROC (con y sin gomaespuma).</p><p class="elsevierStylePara">6.En el caso de las alteraciones del equilibrio referidas en pacientes que han sufrido un latigazo cervical, la estrategia compensadora empleada de manera más habitual es la estrategia de cadera o medio-lateral a diferencia de la población normal, que emplea la de tobillo o antero-posterior.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Los autores declaran que no existe conflicto de intereses</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Correspondencia:</span><br></br> Ángel Gil Agudo.<br></br> Unidad de Biomecánica y Ayudas Técnicas. Hospital Nacional de Parapléjicos.<br></br> Finca la Peraleda, s/n. 45071 Toledo.<br></br> Correo electrónico: amgila@sescam.jccm.es.</p><p class="elsevierStylePara">Trabajo recibido el 28-7-05. Aceptado el 27-12-05.</p>" "pdfFichero" => "120v40n03a13089564pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec230431" "palabras" => array:1 [ 0 => "latigazo cervical, posturografía, equilibrio, rehabilitación" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec230432" "palabras" => array:1 [ 0 => "whiplash injury, posturography, balance, rehabilitation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Resumen.--Introducción. La sintomatología referida como sensación de inestabilidad es muy habitual en pacientes que han sufrido un latigazo cervical. Se trata de un grupo de pacientes en el que habitualmente las pruebas de diagnóstico complementario no ofrecen hallazgos de interés. Pretendemos encontrar hallazgos comunes a la población con latigazo cervical que nos permitan diferenciarla de la sana. Material y métodos. Estudiamos una muestra de 30 pacientes que sufrieron un latigazo cervical en 2004 (7 hombres y 23 mujeres, con edades entre 20 y 72 años). Todos cumplimentaron dos escalas de valoración (Tinetti y Berg) y un estudio de posturografía con plataforma dinamométrica. Comparamos los datos obtenidos en la posturografía con población sana. Resultados. Se han encontrado diferencias significativas en la mayor parte de las pruebas analizadas, sobre todo en la valoración global (23,735). Las pruebas de Romberg con gomaespuma fueron las más sensibles para diferenciar ambas poblaciones (6,966 y 14,258). En las escalas de valoración utilizadas los datos fueron idénticos a la población sana. Los índices sensoriales también se vieron alterados, sobre todo el somatosensorial (21,075) y el vestibular (17,905). Los pacientes con latigazo cervical utilizaron de forma predominante la estrategia de cadera o medio-lateral (56,994) para compensar su inestabilidad. Conclusión. El análisis de los parámetros cinéticos de las pruebas de equilibrio y marcha, a diferencia de las escalas de valoración, permite diferenciar la población con latigazo cervical de la sana. Las pruebas más sensibles son las de Romberg con gomaespuma (ojos abiertos y cerrados)." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Summary.--Introduction. The symptomatology explained as sensation of instability is very usual in patients who have suffered a whiplash injury. In this type of patients the complementary tests of diagnosis do not usually offer findings of interest. With this work we aim to look for common findings to the population suffering whiplash injury so as to differentiate them from the healthy population. Methodology. A sample of 30 patients who suffered a whiplash injury in 2004 (7 men and 23 women, with ages between 20 and 72 years) was studied. All of them filled out the evaluation scales of Tinetti and Berg and performed a study based on gait and balance analysis with a dynamometric platform. Their results were compared to the data of healthy population. Results. Significant differences in most of the tests have been found, especially in the global evaluation (23.735). Romberg tests with foam were the most sensitive to differentiate both populations (6.966 and 14.258). The results obtained from the evaluation scales showed no differences between both groups. The sensorial indexes were also altered, above all, somatosensorial (21.075) and vestibular (17.905). Patients with whiplash injury predominantly used the hip or middle-lateral strategy (56.994) to compensate their instability. Conclusion. The analysis of the kinetic parameters obtained from the tests of balance and gait, unlike the evaluation scales, makes it possible to differentiate the population with whiplash injury from the healthy one. The most suitable tests are those of Romberg with foam (open and closed eyes)." ] ] "multimedia" => array:17 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "120v40n03-13089564fig01.jpg" "Alto" => 755 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 75136 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--Imagen de una plataforma dinamométrica." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "120v40n03-13089564fig02.jpg" "Alto" => 717 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 71838 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "--Análisis de los límites de estabilidad. 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Determinación de parámetros cinéticos en las pruebas de equilibrio y marcha de pacientes con latigazo cervical
Measurement of kinetic parameters in the balance and gait of patients with whiplash