Gestión de la calidad en rehabilitación
Control of quality in rehabilitation
M.. Cerdà, J F. Santos, J. J.. Aguilar
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Tarragona y Prof. Asociado de la Universidad Rovira i Virgili. <br></br> ***Jefe de Servicio del Servicio Rehabilitación y Med. Física del Hospital U. Joan XXIII. Tarragona y Prof. Titular de la Universidad Rovira i Virgili.</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Correspondencia:<br></br></span>J. F. Santos<br></br> Servicio Rehabilitació y Medicina Física<br></br> Hospital Universitario Joan XXIII<br></br> Dr. Mallafre Guasch, 4<br></br> 43007 Tarragona</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> INTRODUCCIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">Nuestro sistema sanitario, tras superar la fase en la que debía explicarse, incluso justificarse, el concepto de gestión, que se dedicaba básicamente a la administración de recursos y donde predominaba la incomunicación entre clínicos y gestores, podemos decir que está entrando en una fase de madurez en la gestión de servicios sanitarios (1). Aparece un concepto más integrador y, a la vez más preocupante, que es el de la calidad como valor que orientará la gestión del siglo XXI y estará ligada a la supervivencia de las organizaciones sanitarias. La calidad, se define, se planifica, se mide cualitativa y cuantitativamente, tiene un coste, precisa formación, se evalúa y, en definitiva, se gestiona (2, 3).</p><p class="elsevierStylePara">Cada vez más, los centros sanitarios serán responsables de cumplir las especificaciones de los servicios estipulados en los <span class="elsevierStyleItalic"> contratos</span> por los <span class="elsevierStyleItalic">compradores</span> de la sanidad, estos querrán obtener mejores servicios por el <span class="elsevierStyleItalic">precio pagado,</span> los proveedores intentarán liderar el «mercado local» y los clientes esperan una asistencia eficiente y bien organizada. Todo ello conducirá a que la calidad sea crucial, junto a la productividad y el coste (4, 5).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EVOLUCIÓN HISTÓRICA</span></p><p class="elsevierStylePara">Los primeros pasos sobre calidad asistencial se remontan a los trabajos de Nightingale y Codman (6, 7). Posteriormente en EEUU, donde existe una gran tradición y experiencia en los procesos de calidad asistencial, aparece en 1951 la Joint Comission on the Accreditation of Hospitales, actualmente llamada Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), encargada de dichos procesos. En Europa, la garantía de calidad ha pasado por una serie de etapas, primero de iniciativas personales, después de sociedades profesionales y, posteriormente, por una fase burocrática de normativas, reglas y legislaciones. Tras la entrada en escena de técnicas industriales, aparece la denominada etapa industrial, donde la inspección intentaba asegurar la estandarización y normalización, bajo la dirección de un gerente. Actualmente, con la era tecnológica, se ha introducido la inestimable ayuda de los sistemas de información, que han hecho posible que sea más fácil la comparación y la cuantificación, así como el control estadístico de la calidad (8-13).</p><p class="elsevierStylePara">En 1988, se crea la Fundación Europea para la Gestión de la Calidad Total (14, 15) que se adaptará al sector de la salud en 1994, basándose en la autoevaluación (16).</p><p class="elsevierStylePara">Igualmente, los conceptos han ido evolucionando con el tiempo. Inicialmente se hablaba de Control de Calidad (especialmente en la industria que desechaba y/o arreglaba el producto defectuoso), y posteriormente de Garantía de la Calidad (Quality Assurance), contemplando únicamente el aspecto asistencial y técnico de los profesionales médicos y de enfermería (médicos, fisioterapeutas, enfermeras, terapeutas ocupacionales).</p><p class="elsevierStylePara">El término Calidad Total (CT) lo define Feigenbaum (17) como «un sistema ético no mensurable, aunque sí evaluable, que satisface al cliente, al personal, al accionista y a la sociedad con el mínimo coste». Actualmente se tiende a involucrar a todo el personal (sanitario y no sanitario) del servicio en la atención a sus clientes (ya sean internos o externos) y, los sistemas de calidad, van dirigidos a la prevención de fallos, disminución de la variabilidad de los procesos y control de costes, es decir, la Gestión de la Calidad Total (GCT), incorporándose el concepto de Mejora Continua de la Calidad (MCC), que en resumen significa: medir, comparar, corregir, planificar y diseñar sistemas de detección de problemas antes de que se produzcan. Es decir, «hacerlo bien a la primera».</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">GESTIÓN DE LA CALIDAD TOTAL</span></p><p class="elsevierStylePara">La calidad se define, según diferentes autores, como el cumplimiento de las especificaciones, es decir, los criterios previamente establecidos por el servicio que aunque necesarios no son suficientes para abarcar todo el concepto de calidad (18); el ajuste o la adecuación al uso de un bien o servicio (19) y la satisfacción del cliente (20), completan mejor el concepto de calidad.</p><p class="elsevierStylePara">Donabedian (21), entiende que «la calidad asistencial es el grado de conformidad entre la atención prestada y los criterios preestablecidos de buena asistencia». Más adelante veremos que es, como se establece y se mide un criterio.</p><p class="elsevierStylePara">Tal vez la que mejor se adapta a nuestra especialidad médica, sea la definición de la OMS (1991) (22): «una atención sanitaria de alta calidad es la que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas, curativas y de mantenimiento) de los individuos o de la población de una forma total y precisa, y destina los recursos necesarios (humanos y otros) a estas necesidades de forma oportuna y tan efectiva como el estado actual del conocimiento médico lo permite».</p><p class="elsevierStylePara">Hasta ahora todas las definiciones se refieren al resultado del servicio prestado en el paciente, en cambio, el concepto de CT es más amplio y abarca a toda la organización, a todas las actividades que se realizan para poder prestar el servicio, estableciendo el concepto de proveedor-cliente. Incluso tratará de conseguir dar al cliente lo que éste desee, aunque éste ni siquiera sea capaz de expresarlo con exactitud.</p><p class="elsevierStylePara">Las técnicas de GCT no parten del cumplimiento de un objetivo, lo que las diferencian de la dirección por objetivos (23), sino de una filosofía de funcionamiento, de un estilo de gestión en la organización, de tal modo que cuando las hipótesis de la misma se cumplen, el objetivo también se cumple, como una simple consecuencia. Dicho estilo de gestión, por CT, satisface las necesidades de todos los clientes (internos y externos) y está enfocada al proceso, incorporando el concepto de MCC, dado que las necesidades y expectativas del cliente van variando con el tiempo o aumentan su nivel de exigencia. En el ámbito sanitario, las encuestas de satisfacción serán la herramienta para valorar el grado de satisfacción del servicio prestado (calidad percibida por el paciente), para detectar oportunidades de mejora y monitorizarla después de haber implementado cambios. Aunque la valoración del paciente no es útil para evaluar la calidad de los resultados, sí que lo es para la valoración de la estructura y del proceso. En nuestra especialidad pueden encontrarse múltiples trabajos al respecto. (24-26). Para el éxito de este estilo de gestión, son indispensables un liderazgo fuerte y permanente de la dirección, así como la educación y entrenamiento de todos los miembros del servicio.</p><p class="elsevierStylePara">Las características que definen la CT se detallan en la tabla I.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA I.</span> Características de la calidad total</p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td>1. La calidad es responsabilidad de todos.</td></tr><tr><td>2. Poner énfasis en «hacer las cosas bien a la primera».</td></tr><tr><td>3. Pasar de una actitud pasiva de subsanar errores, a una actitud activa de prevenirlos.</td></tr><tr><td>4. Tener como objetivo «cero defectos», meta perseguida de forma permanente.</td></tr><tr><td>5. Dar importancia a la calidad interna, estableciendo relaciones proveedor-cliente.</td></tr><tr><td>6. Eliminar las barreras interdepartamentales o interprofesionales, trabajando por proceso en lugar de trabajar por servicios, áreas o secciones.</td></tr><tr><td>7. Involucrar a la Dirección. La calidad debe empezar por arriba.</td></tr><tr><td>8. Introducción de indicadores simples que visualicen la mejora continua.</td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DIRECCIÓN POR PROCESOS</span></p><p class="elsevierStylePara">En GCT, la unidad natural de trabajo es el <span class="elsevierStyleItalic">proceso,</span> que es el conjunto de actividades o tareas relacionadas y secuenciales que se desarrollan en una organización con el fin de obtener un resultado, o lo que es lo mismo, para transformar unos inputs (recursos materiales, recursos humanos, capital, etc.) en los ouputs deseados (ej. la mejora del estado de salud o de la situación funcional o discapacidad), añadiendo valor.</p><p class="elsevierStylePara">El proceso fundamental en toda actividad sanitaria es el asistencial y, por tanto, gran parte de los esfuerzos de mejora de la calidad han de ir dirigidos al mismo. No obstante, todas las demás actividades que se realizan en un servicio o unidad de rehabilitación, alrededor y para el proceso asistencial, como admisiones, documentación, atención al cliente, facturación, formación, docencia, investigación, mantenimiento, inversiones, y un largo etc., deben estar bien definidos en su misión, inputs, outputs, responsable, clientes (internos y externos), diagrama de flujo y los indicadores básicos que van a controlarlos.</p><p class="elsevierStylePara">Como hemos observado, este nuevo sistema de gestión emplea conceptos que deben ser definidos. Así, cuando se habla de <span class="elsevierStyleItalic">misión</span> nos referimos al fin, la finalidad para la que existe el proceso, su objetivo y su propia definición. <span class="elsevierStyleItalic">Inputs</span> son todos los elementos necesarios para que se pueda realizar el proceso. Por ej. en el «proceso asistencial» serían inputs, todos los profesionales, todos los recursos materiales, estructura física y el capital. <span class="elsevierStyleItalic">Outputs</span> es el resultado después del proceso, por ejemplo, en el «proceso mantenimiento» serán outputs el resultado de la revisión preventiva de los aparatos de medicina física o una reparación efectuada en la estructura o en los aparatos. Denominamos <span class="elsevierStyleItalic">cliente interno,</span> en el concepto de proveedor-cliente de la calidad total, cualquier persona de la organización que participa en algún momento del proceso añadiendo valor, aunque no sea el destinatario final del servicio, por lo que todos somos proveedores o clientes de alguien. Por ej. en el «proceso asistencial» del hemipléjico podría ser cliente interno nuestro, el servicio de medicina interna o servicio de neurología. <span class="elsevierStyleItalic"> Cliente</span> es quien demanda y recibe los servicios, así en el «proceso asistencial» es el paciente o en el «proceso docencia» es el médico residente. El <span class="elsevierStyleItalic">diagrama de flujo,</span> es la representación gráfica de la secuencia cronológica de las actividades que configuran el proceso, con un conjunto de símbolos estandarizados, normalizados por la American National Standards Institute (ANSI) y, para su representación, se recomienda el sofware informático Micrografx, ABC FlowCharter. <span class="elsevierStyleItalic">Indicador</span> es, según la Joint Commission, una medida cuantitativa que puede usarse como guía para valorar y controlar la calidad de cualquier actividad (asistencial o no), es decir, de cualquier proceso en base a criterios de buena práctica preestablecidos (27, 28). <span class="elsevierStyleItalic">Criterio</span> es la condición que ha de cumplir la buena práctica para ser considerada de calidad. Por ej. con el criterio de «Todos los pacientes con lesión medular aguda (LMA) traumática deben recibir el tratamiento protocolizado con corticoides dentro de las primeras ocho horas de haberse producido la lesión»; el indicador para medirlo sería: nº de pacientes con LMA traumática que reciben corticoides en las primeras ocho horas de la lesión dividido por el número total de pacientes con LMA traumática. Los criterios se obtienen y están determinados por: normativas legales, códigos éticos y deontológicos y la literatura científica (29). En la práctica clínica, y para disminuir la variabilidad, el consenso para establecer los criterios clínicos deben llevarse a cabo a través de las guías clínicas (guide-lines) (30-32). Existen varias publicaciones que han definido algunos indicadores básicos de calidad en el proceso asistencial de un servicio de rehabilitación (33-38).</p><p class="elsevierStylePara">Junto a los criterios se deben establecer los estándares a cumplir o <span class="elsevierStyleItalic">estándares de calidad,</span> es decir, el número de veces que debe cumplir el indicador para considerar que se ha alcanzado un nivel de calidad aceptable. Todos los aspectos metodológicos de la construcción y utilización de indicadores clínicos esta muy bien explicado en una publicación de la JCAHO, traducido y publicado en 1991 (27), por lo que debe ser consultado por aquellos profesionales que pretendan iniciarse en el uso de los mismos. En dicho artículo se ofrece un formulario para el desarrollo de un indicador: Definición, tipo (índice o ratio y centinela), fundamento o razón por la que es útil medir el criterio y descripción de la población del indicador, es decir, el numerador y el denominador.</p><p class="elsevierStylePara">Los indicadores son de dos tipos: a) De ratio o índice, se utilizan para medir un suceso que requiere valoración, sobre todo en el caso de que el índice de sucesos exceda valores o umbrales predeterminados o evidencie diferencias significativas comparado con índices de instituciones similares. Serán de ratio positivo o negativo según el resultado esperado deba tender al 100% o al 0%, respectivamente. b) De suceso o centinela, se usan para detectar un resultado grave, indeseable y, a menudo, evitable, por lo que son de frecuencia muy baja y obligan siempre a la revisión del caso, por ejemplo, la luxación de una prótesis de cadera durante el tratamiento de fisioterapia o un fallecimiento durante un programa de rehabilitación cardíaca.</p><p class="elsevierStylePara">Todo indicador debe tener los atributos de una medida, es decir, válido o fiable, o sea, mide realmente lo que queremos medir o detectar; sensible, que sea capaz de identificar todos los casos del problema de calidad; y específico para que sea capaz de identificar solo aquellos casos en que existe el problema de calidad en estudio.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EVALUACIÓN DE LA CALIDAD</span></p><p class="elsevierStylePara">De todos es conocido que, en la práctica, existen importantes variaciones de unos servicios a otros, sin que existan razones claras para esas diferencias (33). Sin unas adecuadas medidas de calidad, como por ejemplo de niveles de eficiencia, no podremos evaluar realmente si son bajas o altas dichas variaciones sobre las medias, en términos de calidad de atención. En el proceso asistencial de Rehabilitación, y siguiendo el criterio de la JCAHO, la calidad de la asistencia está determinada por un conjunto de factores o dimensiones (27), por lo que para establecer criterios de calidad, habría que hacerlo en función de los mismos, y de acuerdo con los nuevos principios de MCC, que abarcan los aspectos de reducir la variabilidad, satisfacer las necesidades de los clientes, mejorar permanentemente y cambiar la cultura de la organización. Es obvio que los servicios deben procurar no solamente satisfacer las necesidades técnicas, estableciendo criterios de eficiencia, efectividad y eficacia (2, 29, 32), sino también adecuación o conveniencia (grado en el que la asistencia recibida concuerda con las necesidades del paciente), accesibilidad (por ej. tiempo de espera para ser visitados o para empezar el tratamiento una vez realizada la prescripción), de continuidad (por ej. facilidad para el paciente de que la asistencia este coordinada con centros de atención primaria), de confidencialidad, de seguridad del entorno (por ej. seguridad para el paciente de los tratamientos de Medicina Física), de oportunidad (grado en el que la asistencia se proporciona cuando se necesita), variaciones en el uso, apoyo del entorno y participación del paciente y su familia en su cuidado (39).</p><p class="elsevierStylePara">Para el establecimiento de los criterios es aconsejable no olvidar el enfoque tripartito de evaluación de la calidad recomendado por A. Donabedian (21), de <span class="elsevierStyleItalic">estructura, proceso y resultado,</span> que define estructura como el input en el proceso asistencial, que en el caso de Rehabilitación son los recursos humanos y materiales. Es decir, las cualidades de los centros en los que se produce o realiza la asistencia.</p><p class="elsevierStylePara">Proceso es todo lo que en realidad se hace al dar o proporcionar y recibir asistencia. Las actividades de los profesionales de la salud destinadas a los pacientes (admisión, diagnóstico y tratamiento).</p><p class="elsevierStylePara">Resultado (outcome), es el efecto de la asistencia en el estado de salud del paciente y de la población (estado global de salud, mejoría funcional, satisfacción del paciente, etc.).</p><p class="elsevierStylePara">Este enfoque tripartito de la evaluación de la calidad, dice Donabedian, es solo posible porque una buena estructura aumenta la posibilidad de un buen proceso, aunque no la asegura, y un buen proceso aumenta la posibilidad de un buen resultado.</p><p class="elsevierStylePara">En resumen, la gestión de la calidad total integra los tres conceptos de Juran (19):</p><p class="elsevierStylePara">* Planificar. Es definir cual es la misión del Servicio, los procesos que realiza, los criterios de calidad que tenemos para cada uno de ellos, con los estándares que se espera obtener.</p><p class="elsevierStylePara">* Controlar. Es medir mediante indicadores, analizar el grado de desviación respecto de los estándares marcados y tomar acciones correctoras.</p><p class="elsevierStylePara">* Mejorar la calidad. Lograr un nivel superior, modificando el estándar.</p><p class="elsevierStylePara">Respecto a este último concepto conviene decir que no basta con verificar periódicamente que se cumplen los requisitos mediante indicadores, sino que debemos crear nuevos criterios y estándares cada vez más ambiciosos. Esto es la mejora continua, basada en el ciclo PECA (Planificar, Ejecutar, Controlar y Actuar) o en el ciclo de mejora de la calidad (CMC) (Fig. I).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="120v34n1-13004992fig01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1.--Ciclo de mejoría de la calidad.</span></p><p class="elsevierStylePara">Todo ello permitirá establecer un proceso sistemático de identificación, análisis y comparación (bench-marking), con la mejor práctica reconocida (bench-mark), es decir, la comparación con los mejores (40).</p><p class="elsevierStylePara">En cualquiera de las dos formas de evaluación y mejora de la calidad (PECA o CMC) deben usarse las herramientas de la calidad siguiendo una correcta metodología (41, 42), consistente en un conjunto de técnicas cuyo conocimiento y manejo es indispensable para la detección de problemas, su priorización y análisis causal. Entre las más utilizadas y conocidas están la Técnica de Grupo Nominal (TGN), Brainstorming, Técnica de Delphi, Parrillas de priorización, Diagramas de flujos, Diagramas de Ishikawa (de causa-efecto o de espina de pez), Histogramas y el Diagrama de Pareto, basado en que habitualmente se cumple el teorema de que el 20% de las causas ocasionan el 80% de los problemas.</p><p class="elsevierStylePara">Weber (43) dice muy acertadamente, al referirse a la gestión de la calidad en rehabilitación, que es más importante planificar a medio y largo plazo que reaccionar o hacerlo a corto plazo.</p><p class="elsevierStylePara">Al iniciar en sistema de GCT en un servicio de rehabilitación, es aconsejable hacer una evaluación actual del nivel de calidad existente, es decir, un <span class="elsevierStyleItalic">diagnóstico de calidad,</span> etapa previa a la estructuración de la planificación, control y mejora que quiera implantarse. Como herramientas para hacer un diagnóstico de calidad pueden utilizarse el Modelo de Parasuraman y Berry, et al (44, 45); Modelo americano de evaluación de calidad de Malcolm Baldrige; ISO 9000 (International Standards Organization) o el Modelo Europeo de Autoevaluación de Calidad de 1994 (46).</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AUDITORÍA Y ACREDITACIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara">No se puede iniciar ningún estudio de evaluación de calidad sin que previamente se haya hecho una planificación del proceso que será objeto de estudio, de los criterios de calidad y de sus estándares. Posteriormente, puede iniciarse la fase de control, bien por un <span class="elsevierStyleItalic"> ciclo de evaluación</span> (PECA), una monitorización de indicadores, o por un <span class="elsevierStyleItalic">estudio de evaluación.</span></p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de cualquier estudio de evaluación de la calidad, es constatar el grado de cumplimiento de los indicadores establecidos y las causas de su incumplimiento. Para la mayoría de procesos, la evaluación puede iniciarse con un ciclo de detección de problemas o, mejor denominados, oportunidades de mejora, y aplicando la tecnología de las herramientas de la calidad. En el proceso asistencial (todo lo referente al proceso diagnóstico y terapéutico) la evaluación de la calidad debe realizarse preferiblemente por una <span class="elsevierStyleItalic">auditoria clínica</span> (Audit Clínico), que cuando se realiza por los propios especialistas de Rehabilitación, se conoce como «Peer Review» (33).</p><p class="elsevierStylePara">El «audit clínico» ha sido definido como un análisis sistemático de la calidad de la asistencia médica incluyendo los procedimientos usados para el diagnóstico y el tratamiento, el uso de recursos y el resultado obtenido en el paciente (47). El proceso del audit equivale al del ciclo de calidad incluyendo los apartados que se reseñan en la tabla II.</p><p class="elsevierStylePara"> </p><table><tr><td><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TABLA II.</span> Etapas específicas de una auditoría</p></td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr><tr><td>1. Identificar el proceso a auditar.</td></tr><tr><td>2. Determinar el estándar.</td></tr><tr><td>3. Medir los indicadores y chequear los resultados comparando con los estándares.</td></tr><tr><td>4. Identificar donde es necesario algún cambio.</td></tr><tr><td>5. Decidir las estrategias para el cambio.</td></tr><tr><td>6. Implementar los cambios necesarios.</td></tr><tr><td>7. Monitorizar el efecto del cambio otra vez con el estándar.º</td></tr><tr><td><hr></hr></td></tr></table><p class="elsevierStylePara">La evaluación puede hacerse también externamente, por un organismo que evalúe el grado de cumplimiento de criterios y estándares previamente establecidos por ellos y, a la vista de los resultados, emite un dictamen, es decir, acredita o no al servicio o centro (48, 49). La diferencia entre acreditar y auditar, es que la auditoría enumera las cosas que están bien y las que están mal y pone en marcha los cambios necesarios y su monitorización, y la acreditación pone una nota.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro país la Ley General de Sanidad establece que el Estado realizará la reglamentación sobre acreditación sanitaria (15). El Servei Catalá de la Salut ha publicado los requisitos de acreditación de los Servicios de Rehabilitación y Medicina Física para su contratación (50).</p><p class="elsevierStylePara">En EEUU, la CARF (Commission of Accreditation of Rehabilitation Facilities) está reconocida por la JCAHO y por la NCQA (National Committee for Quality Assurance) como fuente de acreditación para servicios o centros y hospitales de rehabilitación, teniendo desarrollados estándares para actuaciones médicas, de terapia física y educacional (36). Se basa en sistemas orientados a la evaluación de los resultados de programas, sin excluir la garantía de calidad de los procesos. Como explicó su directora, D. L. Wilkerson, en el Congreso Americano de Medicina de Rehabilitación en 1997, su actuación se basa en tres puntos: a) Identificar y articular estándares para la práctica clínica, lo que deja en manos de grupos seleccionados como líderes en la materia (National Advisory Committees). b) Publicar los estándares. c) Realizar un proceso de inspección para la acreditación (valoración de la conformidad con los estándares).</p><p class="elsevierStylePara">La CARF pone todo el énfasis en los resultados de la rehabilitación (36), pero dice, que es necesaria una definición clara de lo que significa resultado en rehabilitación, qué debemos medir, conocer cuales son las mediciones uniformes y comunes, los estándares que garanticen la integridad y la honradez de su medición y entender el uso de la valoración de resultados como una oportunidad de mejora de la calidad y no como fuente de conflictos, siendo necesaria la comparación de unos con otros y el «bench-marking» para alcanzar niveles superiores de calidad.</p><p class="elsevierStylePara">Se puede resumir que, en la evaluación del proceso rehabilitador, es fundamental valorar los resultados por la mejora de la función del paciente (37, 51, 52) y, aunque algunos aspectos de la calidad asistencial son difíciles de medir, es necesario definir progresivamente criterios de calidad, consensuados por sociedades científicas, tanto de estructuras como de los procesos que realizamos y resultados que conseguimos en nuestros servicios, con estándares cada vez más exigentes. Todo ello será posible si la gestión se realiza mediante un sistema de calidad total y mejora continua, lo que permitirá la realización de acreditaciones, auditorías y, sobre todo, de comparaciones entre proveedores de rehabilitación («bench-marking»).</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> BIBLIOGRAFÍA</span></p><p class="elsevierStylePara">1. Gorricho Visiers JA. Prólogo. En: Hugh Koch (ed.). Gestión Total de la Calidad en la Sanidad. 1ª Ed. Barcelona: SG Editores S.A. Fundación Avedis Donabedian; 1994. p. 13-15.</p><p class="elsevierStylePara">2.Brook RH, Lohr KN. Efficacy, Effectiveness, Variations and Quality. Boundary-crossing Research. Med Care 1985;23:710-22.</p><p class="elsevierStylePara">3.Brook RH. Quality of Care: Do we care? Ann Inter Med 1991;115:486-90.</p><p class="elsevierStylePara">4. Koch H. Gestión Total de la Calidad en Sanidad. 1ª Ed. Barcelona: SG Editores. 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Información del artículo
ISSN: 00487120Idioma original: Español
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