Valoración de la exactitud de la infiltración de toxina botulínica a ciegas en niños y adolescentes con parálisis cerebral

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Se han propuesto diversas guías para conseguir la adecuada localización muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, desde la punción ciega, siguiendo referencias anatómicas, a pruebas de imágenes como la ecografía, pasando por la electrodetección y electroestimulación, de las que esta última técnica parece ser especialmente efectiva en músculos pequeños y paréticos, o en los pacientes con un control motor inadecuado, pues es capaz de reproducir el movimiento del músculo que se desea infiltrar, lo que aseguraría de forma inequívoca la adecuada colocación de la aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.En este trabajo, nos planteamos valorar la exactitud de la infiltración de la BoNT-A en músculos pequeños y o profundos de la extremidad superior y distales de la inferior, en niños y adolescentes con PC, comparando el posicionamiento manual ciego con el realizado con guía mediante electroestimulación.Material y métodosDiseño del estudioEstudio prospectivo de tipo observacional donde se infiere el porcentaje de aciertos en la punción manual de diversos músculos en niños y adolescentes con PC al ser tratados con BoNT-A, al compararse con electroestimulación.Lugar de realizaciónLas inyecciones se llevaron a cabo en la unidad de rehabilitación pediátrica, con analgésica tópica con lidocaína (EMLA®) o con sedación con diazepam rectal (Stesolid®), o en quirófano en los casos en que se precisó anestesia general.PacientesSe incluyó a 29 pacientes diagnosticados de PC espástica con edades comprendidas entre 1 y 19 años tratados con BoNT-A en nuestra unidad entre junio de 2006 y enero de 2010.Aunque el número de pacientes infiltrados fue 29, las sesiones de tratamiento con BoNT-A ascendieron a 55, diversos pacientes fueron infiltrados en más de una ocasión. El total de músculos infiltrados ascendió a 289.Se obtuvo el consentimiento informado de los padres o tutores en todos ellos.Los criterios de inclusión han sido:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">–Niños y adolescentes con PC espástica tratados mediante denervación química local con BoNT-A.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">–Infiltración de músculos pequeños (distales) de extremidad inferior o músculos de la extremidad superior.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">–Consentimiento informado para la administración de la toxina y participación en el estudio.</li></ul>Los criterios de exclusión fueron:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">–Reacción de hipersensibilidad previa a la toxina botulínica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">–Efectos adversos previos a la toxina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">–Tratamientos o enfermedades que comprometan la coagulación sanguínea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">–Haber recibido tratamiento previo con BoNT-A en los 4 meses anteriores a la infiltración.</li></ul>La selección de los músculos que debían inyectarse se realizó con base en la historia clínica y la exploración física en consulta, distinguiéndose 7 patrones motores patológicos a tratar que se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. Los músculos tratados se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>MaterialPara la realización del estudio utilizamos un electroestimulador (Tracer II, modelo NL-2. Lie Tech®, Inc.) con una intensidad de corriente que oscila entre 1 y 5mA. El electrodo negativo se situó en una aguja-electrodo (Ambu® Neuroline Inoject 35 × 0,4mm), que se dispuso en el vientre muscular, mientras que el electrodo positivo era un electrodo de superficie que se colocó distalmente al músculo estimulado.Técnica de infiltraciónTodas las inyecciones fueron aplicadas por el mismo profesional, médico rehabilitador pediátrico, con amplia experiencia en la infiltración de BoNT-A y que utiliza habitualmente la electroestimulación como guía.La localización del punto de inyección se realizó siguiendo referencias anatómicas preestablecidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. La aguja se introduce en el músculo diana usando la combinación de referencias anatómicas y la palpación de los vientres musculares, realizando un movimiento pasivo de las articulaciones distales para confirmar la adecuada colocación de la aguja.Cuando la posición de la aguja se considera satisfactoria, se procede a electroestimular el músculo. Tras la estimulación podemos encontrarnos con las siguientes posibilidades:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">–Se produce una contracción visible o palpable del músculo diana (a menudo acompañada por el movimiento de la articulación distal), sin contracción de los músculos vecinos, la posición de la aguja se registra como exacta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">–El músculo estimulado no es el deseado, la posición de la aguja se registra como inexacta y se reposiciona.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">–No hay contracción con la estimulación, se incrementa la intensidad de la corriente, si aún así no hay contracción o el músculo que se contrae no es el deseado, la posición de la aguja se registra como inexacta y se reajusta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">–Se produce la contracción de varios músculos, en este caso se reduce la intensidad de la corriente y se repite la estimulación. Si múltiples músculos se continuaban contrayendo o lo hacían músculos equivocados, la posición de la aguja se registró como inexacta y fue recolocada.</li></ul>Tratamiento aplicadoLa BoNT-A utilizada fue el preparado comercial de Botox® (Allergan, Inc.) que se comercializa en ampollas de 100 U de BoNT-A, que se diluyen en 1 o 2ml de suero fisiológico estéril en función del músculo y la edad del paciente. Tomándose como referencia, para su dosificación, las tablas de dosis recomendadas por los expertos para cada músculo en la espasticidad focal del niño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Variables estudiadas y tratamiento de datosLos datos que recogimos fueron: número de historia clínica, edad, sexo, patrón espástico, músculos pinchados y acierto por referencias anatómicas.Todos ellos se introdujeron en una base de datos de Microsoft Access y posteriormente se usó Microsoft Excel para realizar los cálculos de probabilidad de acertar en la localización del músculo seleccionado mediante referencias anatómicas.ResultadosUn total de 29 pacientes fueron incluidos en la muestra, de los que 14 eran niños y 15 niñas, con edades comprendidas entre 1 y 19 años, siendo la media de edad de 7,9 años, la mediana de 6 años y la moda de 4 años.Los patrones de espasticidad registrados y tratados se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. La mayoría de dichos patrones son debidos a implicación de musculatura de la extremidad superior, con excepción del patrón de pie equino-varo y dedo estriatal, con musculatura de extremidad inferior implicada.Las 289 inyecciones realizadas, la mayoría en extremidad superior, presentan el porcentaje de aciertos, comparando la punción manual con la electroestimulación, que se recoje en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. Los músculos en los que se muestra un porcentaje de aciertos superior al 50% son: bíceps medial (73,07%), bíceps lateral (69,23%), pronador cuadrado (57,14%), flexor superficial de los dedos (80%), flexor corto del primer dedo (100%) y extensor del primer dedo del pie (100%).DiscusiónEl problema de la exactitud de la infiltración con BoNT-A del músculo diana causante del patrón motor patológico surge cuando el músculo que infiltrar es pequeño y/o profundo, lo que hace que su localización por referencias anatómicas, ya sea sola o asociada a movilización de la articulación implicada, sea difícil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.La electroestimulación parece haberse convertido en la prueba de referencia en la localización de los músculos, mejorando los resultados obtenidos cuando se infiltra siguiendo exclusivamente una guía manual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. En nuestra experiencia la electroestimulación presenta múltiples ventajas (asequible, barata, segura, exacta) y pocos inconvenientes (la ligera molestia inducida al estimular), lo que nos lleva a recomendar su uso de forma sistemática en la infiltración con toxina de estos músculos. Otras opciones como la electrodetección (audio-EMG), que sólo registra el potencial de acción muscular, no asegura que se infiltre el músculo deseado, sobre todo si no existe movilidad voluntaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. La ecografía, aun siendo un método fiable que permite localizar el músculo a infiltrar e incluso visualizar el depósito en su interior, presenta dos inconvenientes, es cara y su correcta interpretación precisa de un adiestramiento previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>.Surge la duda de si, cuando realizamos la infiltración manual, estamos realmente infiltrando los músculos que deseamos o si el porcentaje de aciertos es lo suficientemente alto como para mantener esta práctica clínica. El trabajo realizado por Chin et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a> muestra el elevado porcentaje de errores que se producen al infiltrar de forma manual la musculatura del antebrazo, con porcentajes de aciertos que oscilaban entre el 13 y 35%, o el tibial posterior, con un porcentaje de aciertos del 11%, lo que hace que infiltrar estos grupos musculares, sin guía instrumentada, sea claramente ineficaz, cuando no con efecto iatrogénico, pues se pueden infiltrar músculos antagonistas y las posibilidades de difusión sistémica del fármaco aumentan al depositarse fuera de la fascia muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Pero tampoco en músculos aparentemente grandes y asequibles se obtienen porcentajes de aciertos del 100% en la punción manual, pues aciertos del 62% en bíceps braquial o del 46% en isquiotibiales son claramente decepcionantes. Los autores concluyen que sólo en el complejo gastrosóleo, con porcentajes de aciertos superiores al 75%, estaría justificada la infiltración sin guía. En un trabajo previo, publicado por nosotros, poníamos ya de manifiesto la inexactitud de la infiltración del tibial posterior con una aguja de 40mm de longitud como se hacía habitualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Un trabajo reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, que analiza la exactitud en la infiltración de los gastrocnemios, aunque utilizando como guía la ecografía, encuentra diferencias en la exactitud del posicionamiento manual de la aguja entre el gemelo interno y el externo, pues mientras en el interno el acierto fue del 92,6% en el externo sólo alcanzó el 64,7%. En nuestro estudio el único músculo superficial y de gran tamaño valorado es el bíceps braquial, donde obtenemos valores del 73,07% de exactitud para el vientre medial y del 69,23% para el lateral, los cuales, aunque algo superiores a los de Chin, básicamente coinciden. En relación con la musculatura del antebrazo y el tibial posterior, nuestro porcentaje de aciertos es algo superior al referido por Chin, esto probablemente se deba a que se ha asociado la reproducción del movimiento articular realizado por el músculo, aunque, aún así, el porcentaje de aciertos es claramente insuficiente como para poder recomendar la técnica manual asociada al movimiento articular en la infiltración de estos grupos musculares. Nos llama la atención el elevado porcentaje de aciertos logrados en el flexor superficial de los dedos, del 80%, lo cual puede ser debido a que, en este caso, al inmovilizar la muñeca, la técnica de reproducción del movimiento ganaría eficacia, mientras que esto no ocurre en los flexores del carpo, donde la movilización de la muñeca moviliza indistintamente flexores del carpo y de los dedos. También existe un elevado porcentaje de aciertos, del 100%, en el flexor corto del primer dedo, lo cual podría deberse a que se trata de un músculo superficial, con una localización anatómica bien definida por la eminencia tenar. Respecto al tibial posterior, nuestro porcentaje de aciertos también supera al de Chin, lo cual podría explicarse por la participación en nuestra serie de niños más pequeños, lo cual, aunque lógicamente supone una desventaja en la localización muscular, en este caso podría habernos beneficiado al encontrarse el músculo menos profundo y necesitarse una menor penetración de la aguja para su localización. En cualquier caso, y aun con la mejora de aciertos que supone la movilización articular, la localización exclusivamente manual de estos músculos es excesivamente baja como para poder recomendar su infiltración sin una guía instrumentada.En virtud de los resultados obtenidos en el estudio, concluimos que la infiltración de los músculos pequeños, profundos y distales de forma manual presenta un elevado porcentaje de errores, y que aunque la exploración manual de la movilidad puede incrementar los aciertos, en la mayoría de los casos se hace necesario el uso de una guía instrumentada, de las cuales la electroestimulación es asequible y certera. Los resultados de este estudio y estudios similares deberían ser tenidos en cuenta a la hora de considerar las técnicas de infiltración de la BoNT-A en niños." 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Material y métodoEstudio prospectivo en el que se infiltran 289 músculos en 29 pacientes afectos de parálisis cerebral con edades comprendidas entre 1 y 19 años, comparándose la exactitud de la infiltración guiada por referencias anatómicas asociada a la reproducción del movimiento muscular frente a aquella realizada mediante guía con electroestimulación. ResultadosSe muestran los distintos patrones de espasticidad tratados y los porcentajes de aciertos obtenidos en cada músculo al realizar infiltración guiada mediante referencias anatómicas. Existe un porcentaje de aciertos inferior al 50% en 10 de los 16 músculos infiltrados. ConclusionesLa infiltración de los músculos pequeños, profundos y distales precisa de una guía instrumentada, de las cuales la electroestimulación es asequible y certera." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo evaluate the accuracy of manual infilitration versus electrostimulation-guided of the distal or deep muscles of the limbs. Material and methodA prospective study was carried out in which 289 muscles were injected in 29 patients who had cerebral palsy (aged 1 to 19years). The accuracy of manual puncturing following anatomical references associated to the reproduction of muscle movement was compared to that guided by electrostimulation. ResultsThe spasticity patterns treated as well as the percentages of successful injections guided for anatomical reference for each muscle are shown. The percentage of successful injections was <50% in 10 out of the 16 muscles injected. ConclusionsTo inject small, deep and distal muscles, an instrumental guide such as electrostimulation, which is both easily available and accurate, is required." ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Patrones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flexo de codo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 (50,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pronación antebrazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27 (49,09) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pulgar incluido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 (65,45) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flexo de dedos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (18,18) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flexo de muñeca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 (41,81) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pie equino-varo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (20) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dedo estriatal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3,63) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210207.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Patrones espásticos tratados" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Músculos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N.° de pinchazos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Aciertos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fallos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Aciertos (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bíceps medial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">73,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bíceps lateral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">69,23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Braquial anterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Supinador largo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">29,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flexor radial carpo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flexor cubital carpo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pronador redondo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pronador cuadrado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">57,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flexor profundo dedos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flexor superficial dedos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">80 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aductor primer dedo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">41,17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flexor corto primer dedo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flexor largo primer dedo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33,33 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oponente primer dedo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27,27 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tibial posterior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Extensor primer dedo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">289 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">131 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">158 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45,32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210206.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Músculos infiltrados con porcentaje de aciertos en su punción" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" 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Original

Valoración de la exactitud de la infiltración de toxina botulínica a ciegas en niños y adolescentes con parálisis cerebral

Blinded evaluation of the accuracy of botulinum toxin in children and adolescents with cerebral palsy

M. Rodríguez Piñero-Durán

Autor para correspondencia

mrpd@telefonica.net

Autor para correspondencia.

, C.M. Mesa López, L. Gómez Linares, M.E. Martínez-Sahuquillo Amuedo, C. Echevarría Ruiz De Vargas

Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España

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lo cual requiere la exactitud en la punci&#243;n del m&#250;sculo y la introducci&#243;n de la aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se han propuesto diversas gu&#237;as para conseguir la adecuada localizaci&#243;n muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; desde la punci&#243;n ciega&#44; siguiendo referencias anat&#243;micas&#44; a pruebas de im&#225;genes como la ecograf&#237;a&#44; pasando por la electrodetecci&#243;n y electroestimulaci&#243;n&#44; de las que esta &#250;ltima t&#233;cnica parece ser especialmente efectiva en m&#250;sculos peque&#241;os y par&#233;ticos&#44; o en los pacientes con un control motor inadecuado&#44; pues es capaz de reproducir el movimiento del m&#250;sculo que se desea infiltrar&#44; lo que asegurar&#237;a de forma inequ&#237;voca la adecuada colocaci&#243;n de la aguja<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo&#44; nos planteamos valorar la exactitud de la infiltraci&#243;n de la BoNT-A en m&#250;sculos peque&#241;os y o profundos de la extremidad superior y distales de la inferior&#44; en ni&#241;os y adolescentes con PC&#44; comparando el posicionamiento manual ciego con el realizado con gu&#237;a mediante electroestimulaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dise&#241;o del estudio</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio prospectivo de tipo observacional donde se infiere el porcentaje de aciertos en la punci&#243;n manual de diversos m&#250;sculos en ni&#241;os y adolescentes con PC al ser tratados con BoNT-A&#44; al compararse con electroestimulaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lugar de realizaci&#243;n</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las inyecciones se llevaron a cabo en la unidad de rehabilitaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; con analg&#233;sica t&#243;pica con lidoca&#237;na &#40;EMLA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; o con sedaci&#243;n con diazepam rectal &#40;Stesolid<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; o en quir&#243;fano en los casos en que se precis&#243; anestesia general&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; a 29 pacientes diagnosticados de PC esp&#225;stica con edades comprendidas entre 1 y 19 a&#241;os tratados con BoNT-A en nuestra unidad entre junio de 2006 y enero de 2010&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el n&#250;mero de pacientes infiltrados fue 29&#44; las sesiones de tratamiento con BoNT-A ascendieron a 55&#44; diversos pacientes fueron infiltrados en m&#225;s de una ocasi&#243;n&#46; El total de m&#250;sculos infiltrados ascendi&#243; a 289&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo el consentimiento informado de los padres o tutores en todos ellos&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n han sido&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ni&#241;os y adolescentes con PC esp&#225;stica tratados mediante denervaci&#243;n qu&#237;mica local con BoNT-A&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infiltraci&#243;n de m&#250;sculos peque&#241;os &#40;distales&#41; de extremidad inferior o m&#250;sculos de la extremidad superior&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consentimiento informado para la administraci&#243;n de la toxina y participaci&#243;n en el estudio&#46;</p></li></ul></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de exclusi&#243;n fueron&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reacci&#243;n de hipersensibilidad previa a la toxina botul&#237;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Efectos adversos previos a la toxina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamientos o enfermedades que comprometan la coagulaci&#243;n sangu&#237;nea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Haber recibido tratamiento previo con BoNT-A en los 4 meses anteriores a la infiltraci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de los m&#250;sculos que deb&#237;an inyectarse se realiz&#243; con base en la historia cl&#237;nica y la exploraci&#243;n f&#237;sica en consulta&#44; distingui&#233;ndose 7 patrones motores patol&#243;gicos a tratar que se exponen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; Los m&#250;sculos tratados se detallan en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n del estudio utilizamos un electroestimulador &#40;Tracer II&#44; modelo NL-2&#46; Lie Tech<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Inc&#46;&#41; con una intensidad de corriente que oscila entre 1 y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mA&#46; El electrodo negativo se situ&#243; en una aguja-electrodo &#40;Ambu<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Neuroline Inoject 35 &#215; 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#44; que se dispuso en el vientre muscular&#44; mientras que el electrodo positivo era un electrodo de superficie que se coloc&#243; distalmente al m&#250;sculo estimulado&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnica de infiltraci&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las inyecciones fueron aplicadas por el mismo profesional&#44; m&#233;dico rehabilitador pedi&#225;trico&#44; con amplia experiencia en la infiltraci&#243;n de BoNT-A y que utiliza habitualmente la electroestimulaci&#243;n como gu&#237;a&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n del punto de inyecci&#243;n se realiz&#243; siguiendo referencias anat&#243;micas preestablecidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La aguja se introduce en el m&#250;sculo diana usando la combinaci&#243;n de referencias anat&#243;micas y la palpaci&#243;n de los vientres musculares&#44; realizando un movimiento pasivo de las articulaciones distales para confirmar la adecuada colocaci&#243;n de la aguja&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la posici&#243;n de la aguja se considera satisfactoria&#44; se procede a electroestimular el m&#250;sculo&#46; Tras la estimulaci&#243;n podemos encontrarnos con las siguientes posibilidades&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produce una contracci&#243;n visible o palpable del m&#250;sculo diana &#40;a menudo acompa&#241;ada por el movimiento de la articulaci&#243;n distal&#41;&#44; sin contracci&#243;n de los m&#250;sculos vecinos&#44; la posici&#243;n de la aguja se registra como exacta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El m&#250;sculo estimulado no es el deseado&#44; la posici&#243;n de la aguja se registra como inexacta y se reposiciona&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay contracci&#243;n con la estimulaci&#243;n&#44; se incrementa la intensidad de la corriente&#44; si a&#250;n as&#237; no hay contracci&#243;n o el m&#250;sculo que se contrae no es el deseado&#44; la posici&#243;n de la aguja se registra como inexacta y se reajusta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produce la contracci&#243;n de varios m&#250;sculos&#44; en este caso se reduce la intensidad de la corriente y se repite la estimulaci&#243;n&#46; Si m&#250;ltiples m&#250;sculos se continuaban contrayendo o lo hac&#237;an m&#250;sculos equivocados&#44; la posici&#243;n de la aguja se registr&#243; como inexacta y fue recolocada&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento aplicado</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La BoNT-A utilizada fue el preparado comercial de Botox<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Allergan&#44; Inc&#46;&#41; que se comercializa en ampollas de 100 U de BoNT-A&#44; que se diluyen en 1 o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero fisiol&#243;gico est&#233;ril en funci&#243;n del m&#250;sculo y la edad del paciente&#46; Tom&#225;ndose como referencia&#44; para su dosificaci&#243;n&#44; las tablas de dosis recomendadas por los expertos para cada m&#250;sculo en la espasticidad focal del ni&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Variables estudiadas y tratamiento de datos</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos que recogimos fueron&#58; n&#250;mero de historia cl&#237;nica&#44; edad&#44; sexo&#44; patr&#243;n esp&#225;stico&#44; m&#250;sculos pinchados y acierto por referencias anat&#243;micas&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos ellos se introdujeron en una base de datos de Microsoft Access y posteriormente se us&#243; Microsoft Excel para realizar los c&#225;lculos de probabilidad de acertar en la localizaci&#243;n del m&#250;sculo seleccionado mediante referencias anat&#243;micas&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un total de 29 pacientes fueron incluidos en la muestra&#44; de los que 14 eran ni&#241;os y 15 ni&#241;as&#44; con edades comprendidas entre 1 y 19 a&#241;os&#44; siendo la media de edad de 7&#44;9 a&#241;os&#44; la mediana de 6 a&#241;os y la moda de 4 a&#241;os&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los patrones de espasticidad registrados y tratados se recogen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; La mayor&#237;a de dichos patrones son debidos a implicaci&#243;n de musculatura de la extremidad superior&#44; con excepci&#243;n del patr&#243;n de pie equino-varo y dedo estriatal&#44; con musculatura de extremidad inferior implicada&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las 289 inyecciones realizadas&#44; la mayor&#237;a en extremidad superior&#44; presentan el porcentaje de aciertos&#44; comparando la punci&#243;n manual con la electroestimulaci&#243;n&#44; que se recoje en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; Los m&#250;sculos en los que se muestra un porcentaje de aciertos superior al 50&#37; son&#58; b&#237;ceps medial &#40;73&#44;07&#37;&#41;&#44; b&#237;ceps lateral &#40;69&#44;23&#37;&#41;&#44; pronador cuadrado &#40;57&#44;14&#37;&#41;&#44; flexor superficial de los dedos &#40;80&#37;&#41;&#44; flexor corto del primer dedo &#40;100&#37;&#41; y extensor del primer dedo del pie &#40;100&#37;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El problema de la exactitud de la infiltraci&#243;n con BoNT-A del m&#250;sculo diana causante del patr&#243;n motor patol&#243;gico surge cuando el m&#250;sculo que infiltrar es peque&#241;o y&#47;o profundo&#44; lo que hace que su localizaci&#243;n por referencias anat&#243;micas&#44; ya sea sola o asociada a movilizaci&#243;n de la articulaci&#243;n implicada&#44; sea dif&#237;cil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La electroestimulaci&#243;n parece haberse convertido en la prueba de referencia en la localizaci&#243;n de los m&#250;sculos&#44; mejorando los resultados obtenidos cuando se infiltra siguiendo exclusivamente una gu&#237;a manual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En nuestra experiencia la electroestimulaci&#243;n presenta m&#250;ltiples ventajas &#40;asequible&#44; barata&#44; segura&#44; exacta&#41; y pocos inconvenientes &#40;la ligera molestia inducida al estimular&#41;&#44; lo que nos lleva a recomendar su uso de forma sistem&#225;tica en la infiltraci&#243;n con toxina de estos m&#250;sculos&#46; Otras opciones como la electrodetecci&#243;n &#40;audio-EMG&#41;&#44; que s&#243;lo registra el potencial de acci&#243;n muscular&#44; no asegura que se infiltre el m&#250;sculo deseado&#44; sobre todo si no existe movilidad voluntaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La ecograf&#237;a&#44; aun siendo un m&#233;todo fiable que permite localizar el m&#250;sculo a infiltrar e incluso visualizar el dep&#243;sito en su interior&#44; presenta dos inconvenientes&#44; es cara y su correcta interpretaci&#243;n precisa de un adiestramiento previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Surge la duda de si&#44; cuando realizamos la infiltraci&#243;n manual&#44; estamos realmente infiltrando los m&#250;sculos que deseamos o si el porcentaje de aciertos es lo suficientemente alto como para mantener esta pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; El trabajo realizado por Chin et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> muestra el elevado porcentaje de errores que se producen al infiltrar de forma manual la musculatura del antebrazo&#44; con porcentajes de aciertos que oscilaban entre el 13 y 35&#37;&#44; o el tibial posterior&#44; con un porcentaje de aciertos del 11&#37;&#44; lo que hace que infiltrar estos grupos musculares&#44; sin gu&#237;a instrumentada&#44; sea claramente ineficaz&#44; cuando no con efecto iatrog&#233;nico&#44; pues se pueden infiltrar m&#250;sculos antagonistas y las posibilidades de difusi&#243;n sist&#233;mica del f&#225;rmaco aumentan al depositarse fuera de la fascia muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Pero tampoco en m&#250;sculos aparentemente grandes y asequibles se obtienen porcentajes de aciertos del 100&#37; en la punci&#243;n manual&#44; pues aciertos del 62&#37; en b&#237;ceps braquial o del 46&#37; en isquiotibiales son claramente decepcionantes&#46; Los autores concluyen que s&#243;lo en el complejo gastros&#243;leo&#44; con porcentajes de aciertos superiores al 75&#37;&#44; estar&#237;a justificada la infiltraci&#243;n sin gu&#237;a&#46; En un trabajo previo&#44; publicado por nosotros&#44; pon&#237;amos ya de manifiesto la inexactitud de la infiltraci&#243;n del tibial posterior con una aguja de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de longitud como se hac&#237;a habitualmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Un trabajo reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; que analiza la exactitud en la infiltraci&#243;n de los gastrocnemios&#44; aunque utilizando como gu&#237;a la ecograf&#237;a&#44; encuentra diferencias en la exactitud del posicionamiento manual de la aguja entre el gemelo interno y el externo&#44; pues mientras en el interno el acierto fue del 92&#44;6&#37; en el externo s&#243;lo alcanz&#243; el 64&#44;7&#37;&#46; En nuestro estudio el &#250;nico m&#250;sculo superficial y de gran tama&#241;o valorado es el b&#237;ceps braquial&#44; donde obtenemos valores del 73&#44;07&#37; de exactitud para el vientre medial y del 69&#44;23&#37; para el lateral&#44; los cuales&#44; aunque algo superiores a los de Chin&#44; b&#225;sicamente coinciden&#46; En relaci&#243;n con la musculatura del antebrazo y el tibial posterior&#44; nuestro porcentaje de aciertos es algo superior al referido por Chin&#44; esto probablemente se deba a que se ha asociado la reproducci&#243;n del movimiento articular realizado por el m&#250;sculo&#44; aunque&#44; a&#250;n as&#237;&#44; el porcentaje de aciertos es claramente insuficiente como para poder recomendar la t&#233;cnica manual asociada al movimiento articular en la infiltraci&#243;n de estos grupos musculares&#46; Nos llama la atenci&#243;n el elevado porcentaje de aciertos logrados en el flexor superficial de los dedos&#44; del 80&#37;&#44; lo cual puede ser debido a que&#44; en este caso&#44; al inmovilizar la mu&#241;eca&#44; la t&#233;cnica de reproducci&#243;n del movimiento ganar&#237;a eficacia&#44; mientras que esto no ocurre en los flexores del carpo&#44; donde la movilizaci&#243;n de la mu&#241;eca moviliza indistintamente flexores del carpo y de los dedos&#46; Tambi&#233;n existe un elevado porcentaje de aciertos&#44; del 100&#37;&#44; en el flexor corto del primer dedo&#44; lo cual podr&#237;a deberse a que se trata de un m&#250;sculo superficial&#44; con una localizaci&#243;n anat&#243;mica bien definida por la eminencia tenar&#46; Respecto al tibial posterior&#44; nuestro porcentaje de aciertos tambi&#233;n supera al de Chin&#44; lo cual podr&#237;a explicarse por la participaci&#243;n en nuestra serie de ni&#241;os m&#225;s peque&#241;os&#44; lo cual&#44; aunque l&#243;gicamente supone una desventaja en la localizaci&#243;n muscular&#44; en este caso podr&#237;a habernos beneficiado al encontrarse el m&#250;sculo menos profundo y necesitarse una menor penetraci&#243;n de la aguja para su localizaci&#243;n&#46; En cualquier caso&#44; y aun con la mejora de aciertos que supone la movilizaci&#243;n articular&#44; la localizaci&#243;n exclusivamente manual de estos m&#250;sculos es excesivamente baja como para poder recomendar su infiltraci&#243;n sin una gu&#237;a instrumentada&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En virtud de los resultados obtenidos en el estudio&#44; concluimos que la infiltraci&#243;n de los m&#250;sculos peque&#241;os&#44; profundos y distales de forma manual presenta un elevado porcentaje de errores&#44; y que aunque la exploraci&#243;n manual de la movilidad puede incrementar los aciertos&#44; en la mayor&#237;a de los casos se hace necesario el uso de una gu&#237;a instrumentada&#44; de las cuales la electroestimulaci&#243;n es asequible y certera&#46; Los resultados de este estudio y estudios similares deber&#237;an ser tenidos en cuenta a la hora de considerar las t&#233;cnicas de infiltraci&#243;n de la BoNT-A en ni&#241;os&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Patrones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flexo de codo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 &#40;50&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pronaci&#243;n antebrazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;49&#44;09&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pulgar incluido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36 &#40;65&#44;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flexo de dedos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10 &#40;18&#44;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flexo de mu&#241;eca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23 &#40;41&#44;81&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pie equino-varo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dedo estriatal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;3&#44;63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">M&#250;sculos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176; de pinchazos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Aciertos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fallos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Aciertos &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&#237;ceps medial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">73&#44;07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&#237;ceps lateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">69&#44;23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Braquial anterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Supinador largo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flexor radial carpo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flexor cubital carpo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pronador redondo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pronador cuadrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&#44;14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flexor profundo dedos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flexor superficial dedos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aductor primer dedo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flexor corto primer dedo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flexor largo primer dedo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Oponente primer dedo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tibial posterior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Extensor primer dedo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00487120
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rh.2011.02.004

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