Original
Validación de herramienta informática para el cálculo de linfedema en pacientes con afectación unilateral de extremidad superior
Validation of computer tool for the calculation of lymphedema in patients with unilateral involvement of upper limb
M. López Martína,
, F.J. Valencia Álvareza, R. González Gonzálezb, F.J. Rodríguez Salvanésc, P. Crespo Cobod, M.A. Hernández Garcíaa
Autor para correspondencia
a Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, España
b CAIBER, Agencia Pedro Laín Entralgo para la Formación, Investigación y Estudios Sanitarios, Madrid, España
c Área de Investigación, Agencia Pedro Laín Entralgo para la Formación, Investigación y Estudios Sanitarios, Madrid, España
d Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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El tratamiento quirúrgico es aplicado a la mayoría de las pacientes. El linfedema tiene su principal origen en la linfadenectomía axilar que acompaña a la mastectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En el pasado las técnicas radicales de mastectomía incrementaban de forma significativa el riesgo de linfedema. A medida que estas técnicas han sido sustituidas por otras más conservadoras, incluida la técnica del ganglio centinela, la incidencia de linfedema es menor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes criterios, según los diversos autores, en cuanto al diagnóstico y valoración del linfedema, lo que dificulta la comparación entre los resultados de los estudios y la valoración de su incidencia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación del linfedema precisa, entre otros, de la valoración del volumen del brazo y de la calidad de vida del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La guía inglesa de buena práctica clínica para el manejo del linfedema de 2006 recomienda su valoración según la cuantificación de volumen, estableciendo tres niveles de linfedema: < 20%, linfedema leve; 20-40%, linfedema moderado; > 40%, linfedema severo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios métodos para cuantificar el tamaño del linfedema, de los cuales la técnica del volumen de agua desplazada descrita por Kissin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> es la considerada el estándar. No obstante, aunque se considera la técnica más fiable y segura para la medición de linfedema, se trata de una técnica poco higiénica, incómoda de realizar y que no localiza el edema ni ofrece datos acerca de su forma.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La circometría consiste en la toma de medidas simples de la circunferencia en diferentes localizaciones del brazo (de una a siete medidas según los estudios), tomando como referencia las estructuras anatómicas o distancias consecutivas y realizando una valoración comparativa entre las dos extremidades. A través de la circometría se puede hacer una estimación indirecta del volumen de la extremidad basándose en la fórmula del cono truncado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>. La medición basada en estructuras anatómicas descrita por Taylor et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> es más reproducible, válida y segura que la que se realiza tomando mediciones consecutivas desde los dedos, ya que con ella los cambios mínimos detectables de los volúmenes o el error asociado a una única medida de los datos es menor.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han evaluado estos dos métodos de cuantificación del volumen de la extremidad, encontrándose una alta correlación entre ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a> y una alta fiabilidad para ambos, si bien las mediciones de volumen realizadas mediante circometría son ligeramente mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,14,15</span></a>. Por ello, las medidas de volumen basadas en la circometría proporcionan un método rápido y válido para la valoración y seguimiento de las extremidades afectadas, en el ámbito clínico, como alternativa al desplazamiento de agua y a otros métodos más sofisticados, como la bioimpedancia y la perometría por infrarrojos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La bioimpedancia es un método de bajo coste de diagnóstico precoz para la valoración del líquido extracelular, que mide la resistencia del cuerpo al paso de una corriente eléctrica de baja frecuencia. Algunos autores recomiendan incorporarla a la clínica y combinarla con la circometría. Es útil para la detección temprana del linfedema postoperatorio. Aun así, no cuantifica el volumen y se necesitan más estudios que avalen su uso y confirmen su fiabilidad y precisión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La volumetría optoelectrónica mide el volumen y la forma de la extremidad mediante tecnología láser de infrarrojos, realizando lecturas cada 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm a lo largo de la extremidad. Los cálculos del volumen se realizan mediante un <span class="elsevierStyleItalic">software</span> especialmente diseñado, que suma segmentos elípticos de la extremidad. Su elevado coste limita su empleo en la clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Técnicas de imagen, como la RM, nos permiten una valoración anatómica y funcional del sistema linfático, así como su cuantificación, si bien su empleo está menos extendido por su elevado coste<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de establecer el diagnóstico de linfedema no existe un criterio único y consensuado. Algunos autores consideran linfedema cuando se encuentra una diferencia absoluta entre el brazo afectado y el brazo control del 10%; otros, cuando la diferencia es del 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Otros consideran que, para que exista linfedema, la diferencia entre las dos extremidades ha de ser de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, y otros la establecen en 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, teniendo en cuenta la diferencia que puede existir debido a la dominancia de la extremidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Esta disparidad de criterios diagnósticos es, al menos en parte, la causa de la gran variabilidad en la incidencia del linfedema (del 6,2 al 62,5%) comunicada en las distintas series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento del linfedema, no existen protocolos terapéuticos claros. El tratamiento habitual es la terapia física compleja (TFC), consistente en el drenaje manual del linfedema, el uso de vendajes de compresión multicapa, ejercicios individualizados y cuidados de la piel, junto a medidas de prevención seguido de un programa de mantenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los primeros resultados han sido optimistas, la TFC no ha logrado demostrar, en ensayos clínicos controlados con grupo control, su superioridad frente otras alternativas más sencillas. Varios autores señalan que debería reservarse para casos seleccionados y se ha encontrado que, en pacientes con linfedema leve, se consiguen mejores resultados. Por otra parte, el hecho de que la TFC implique varias técnicas hace difícil reconocer cuál de ellas es la realmente efectiva en el tratamiento del linfedema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>. Los escasos datos concluyentes al respecto nos han llevado a realizar un ensayo clínico controlado aleatorizado con grupo control, concurrente en paralelo, que tiene como objetivo la valoración del aporte del drenaje linfático manual, y que se encuentra registrado en Clinical Trials.gov, con número de registro NCT01152099.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La búsqueda de una herramienta reproducible, de fácil manejo, que nos permita diagnosticar y estadificar el linfedema en cuanto a volumen, así como seguir la evolución y, por lo tanto, evaluar la eficacia de la intervención de manera fiable y objetiva, nos ha impulsado al desarrollo de una herramienta informática o «calculadora de linfedema». Esta herramienta se encontrará próximamente disponible para los usuarios registrados de la página <span class="elsevierStyleItalic">web</span> de la Sociedad española de Medicina Física y Rehabilitación.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es validar y presentar la herramienta (macro) y los resultados del análisis de fiabilidad intraobservado e interobservador de las mediciones realizadas con dicho método.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para este estudio de validación se seleccionó a 29 pacientes al azar, de entre aquellas que acuden a la consulta de linfedema en rehabilitación en el Hospital Universitario de la Princesa de Madrid y en el Instituto Provincial de Rehabilitación del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, que presentan linfedema de afectación unilateral, tras mastectomía por cáncer de mama.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Métodos de medida y valoración del linfedema</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las medidas fueron realizadas por dos médicos rehabilitadores experimentados, que realizaron tres medidas consecutivas en el mismo día, desconociendo los resultados del otro, con la postura de la extremidad superior en la misma posición para cada medición y preferentemente con la extremidad apoyada en extensión. En la valoración final, se tuvo en cuenta las dos medidas iniciales.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración del volumen del linfedema se hace mediante circometría, basándonos en el método descrito por Taylor et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, tomando medidas de los perímetros (en centímetros) de las siguientes referencias anatómicas: metacarpofalángicas, muñeca, epicóndilo, mitad de brazo y un punto que representa el 65% de la longitud del brazo. Con estas medidas se realiza el cálculo indirecto del volumen de cada extremidad (en mililitros) a partir de la fórmula de los conos truncados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,27</span></a>:<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia></p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siendo V: volumen del segmento, C1 y C2: circunferencia en los extremos del segmento y h: distancia entre C1 y C2; longitud del segmento.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El volumen total del brazo se obtiene sumando los volúmenes de cada segmento. Se requiere la medición comparativa de las dos extremidades. Consideramos linfedema cuando existe una diferencia del volumen del brazo afectado con el contralateral sano de al menos 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el cálculo del volumen del brazo, utilizando la fórmula antes mencionada, desarrollamos una macro con el programa Excel (Visual basic for Aplication) de Microsoft Office. La calculadora muestra dos tablas de registro tanto para el brazo sano como para el brazo afectado. Para cada una de las extremidades se introducen los datos correspondientes a las longitudes y a los perímetros de cada segmento anatómico, tomados en cada una de las marcas de las referencias anatómicas, expresadas ambas medidas en centímetros.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la diferencia de volúmenes entre extremidades se expresan tanto en mililitros como en porcentaje de volumen. Tablas adyacentes nos muestran de forma analítica la distribución de volumen en cada punto. Una gráfica representa el perfil de ambas extremidades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Análisis estadístico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objeto de conocer la validez de contenido de la calculadora de volumen y también el grado de dispersión de las medidas, calculamos para cada brazo de cada paciente: el tamaño medio de las cuatro determinaciones (dos por investigador), su desviación estándar (DE) y el coeficiente de variación (CV) de dichas medidas, estratificando por la afectación. El test de hipótesis empleado es el de la U de Mann-Whitney.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de acuerdo intraobservador e interobservador (en este caso, se utilizó el promedio de las dos medidas de cada observador) se cuantificó mediante la estimación del coeficiente de correlación intraclase<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> y su correspondiente intervalo de confianza. Para analizar la posible relación de la discrepancia interobservador con el volumen del brazo, se realizaron gráficos de Bland-Altman<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra está compuesta por 29 pacientes con linfedema unilateral de extremidad superior, secundario a cirugía de cáncer de mama, y linfadenectomía axilar. La media de edad de las pacientes es 61 años. El tiempo transcurrido entre la cirugía y la realización de las determinaciones descritas en este trabajo fue de al menos 6 meses.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pacientes presentaron una media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviación estándar del volumen del brazo afecto de 3.155,82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>870,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, frente al volumen medio del brazo sano de 2.748,76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>667,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, diferencia estadísticamente significativa. Las dispersiones en sus mediciones, valoradas en forma de las medias de las desviación estándar y de los coeficiente de variación, se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>. No encontramos diferencias estadísticamente significativas entre brazo afecto y sano.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran los resultados del estudio del grado de acuerdo intraobservador, en las dos mediciones realizadas, tanto en el brazo afecto como en el brazo sano. Como puede observarse, el coeficiente de correlación intraclase (con su intervalo de confianza del 95%) está muy próximo al 1 en todos los casos. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se muestran los resultados del estudio del grado de acuerdo interobservador, mediante los gráficos de dispersión y de Bland-Altman.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión y conclusiones</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La valoración del linfedema es una práctica habitual en las consultas de rehabilitación y en las unidades de cáncer de mama, tanto inicialmente para establecer el diagnóstico como en seguimientos posteriores. Debido a la falta de criterios consensuados para su diagnóstico, es difícil determinar el grado de incidencia de linfedema, así como su severidad. La medición de volumen nos permite estratificar su grado de severidad y establecer una diferencia en mililitros entre las dos extremidades, a partir de la cual podemos considerar que existe linfedema.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realización de las mediciones nos hemos basado en las referencias anatómicas descritas por Taylor et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, ya que a igual dificultad, la determinación de mediciones seriadas en intervalos consecutivos, desde un punto anatómico, supone un número mayor de mediciones, y estas van a depender de las longitudes de las extremidades de los pacientes. A su vez, las medidas en las referencias anatómicas demuestran un menor error asociado a una sola medida.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> resume los resultados del estudio del grado de acuerdo intraobservador tanto para el brazo sano como para el brazo afecto. En todos los casos, se han obtenido coeficientes de correlación intraclase muy elevados. Según la escala propuesta por Fleiss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, estos valores tan altos representan una fiabilidad excelente entre las diferentes mediciones de cada observador, lo que garantiza la reproducibilidad del método. Siendo además un procedimiento de medida que tiene una dispersión pequeña que, además, no encontramos se vea afectada por la afectación o el volumen del brazo evaluado. En cuanto al análisis del grado de acuerdo entre observadores, en los gráficos de dispersión (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> se aprecia fácilmente el alto grado de acuerdo existente entre las mediciones del volumen recogidas por los dos observadores, tanto en el brazo sano como en el afecto. Los gráficos no muestran tendencia a que las diferencias entre ambos observadores se incrementen al aumentar el volumen del brazo; es decir, el grado de concordancia entre observadores es independiente de la magnitud del volumen del brazo, tanto en el caso del brazo sano como del brazo afecto. También en este caso, los coeficientes de correlación intraclase son muy elevados. Por todo ello, se puede establecer una excelente concordancia entre ambos observadores, independientemente de la cantidad de linfedema de la extremidad.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que la calculadora de linfedema que presentamos en este trabajo es una herramienta fiable, reproducible, de manejo sencillo y de bajo coste, que permite cuantificar el linfedema en cuanto a volumen, además de permitir objetivar la localización del linfedema según su gráfica. Así, esta herramienta facilita al médico rehabilitador la labor tanto asistencial como investigadora, con la evaluación fiable de esta relevante enfermedad. No obstante, la utilización del soporte informático en el cálculo de volumen no elimina la posibilidad de errores de medición. Los cálculos absolutos del linfedema que afecta a la mano son poco fiables por este método<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos puesto a disposición de los médicos rehabilitadores esta herramienta en la página <span class="elsevierStyleItalic">web</span> de la SERMEF.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiación</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio se encuentra financiado por el Instituto de Salud Carlos III, cofinanciado con fondos FEDER dentro del subprograma de Investigación de Evaluación Tecnologías Sanitarias e Investigación en Servicios de Salud (2008).</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores declaran no tener conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres122919" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Material y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec110200" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres122920" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Background" 2 => "Material and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec110201" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Pacientes" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Métodos de medida y valoración del linfedema" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Análisis estadístico" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Discusión y conclusiones" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "xack37872" "titulo" => "Agradecimientos" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-10-13" "fechaAceptado" => "2011-03-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec110200" "palabras" => array:4 [ 0 => "Linfedema" 1 => "Cáncer de mama" 2 => "Medición" 3 => "Volumen" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec110201" "palabras" => array:4 [ 0 => "Lymphedema" 1 => "Breast cancer" 2 => "Measurement" 3 => "Volume" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El linfedema secundario a linfadenectomía axilar es una secuela grave que afecta a la calidad de vida de las pacientes con cáncer de mama. Hay diversas técnicas para la valoración del linfedema. Nuestro objetivo es presentar y validar una herramienta informática para el cálculo del volumen de linfedema a partir de la circometría y mostrar los resultados de su análisis de fiabilidad. El diseño de la herramienta se ha realizado en el seno de un ensayo clínico aleatorizado con grupo control.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se seleccionó a 29 pacientes al azar, de la consulta de rehabilitación de dos centros de Madrid, con linfedema unilateral tras mastectomía. Dos rehabilitadores calcularon el volumen de los brazos de cada paciente mediante circometría tomando como referencia estructuras anatómicas y a partir de la fórmula de los conos truncados, utilizando una macro de Excel. Se obtuvo el tamaño medio de las cuatro determinaciones, su desviación estándar (DE) y su coeficiente de variación (CV). El grado de acuerdo intraobservador y entre observadores se cuantificó mediante la estimación del coeficiente de correlación intraclase (CCI) y su intervalo de confianza (IC).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE de los volúmenes del brazo afecto y el sano fue 3.155,82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>877<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml y 2.748,76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>667,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, respectivamente (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). No hubo diferencias significativas en cuanto a la dispersión. El CCI intraobservador para el brazo afecto fue 0,991 y 0,979, y para el brazo sano, 0,967 y 0,961. El CCI interobservador del brazo afecto fue 0,952, y el brazo sano, 0,976.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La calculadora de linfedema es una herramienta fiable, reproducible, de manejo sencillo y bajo coste, que permite cuantificar el volumen del linfedema.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Background</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lymphedema following breast cancer surgery is a serious sequel that affects the quality of life of breast cancer patients. There are several methods to evaluate lymphedema. We have aimed to present and validate a computer tool that calculates the lymphedema volume based on perimeter measurements and to show the results of its reliability analysis. This tool design was developed without a randomized clinical trial with a control group.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 29 patients were randomly selected from the Rehabilitation consultations of two centers in Madrid suffering unilateral lymphedema after mastectomy. Two rehabilitation doctors measured the arm perimeters of each patient using anatomic structures and with the frustum formula, using an Excel macro. Mean volume, standard deviation (SD) and variation coefficient (VC) were obtained for each measurement. Intra-and inter-rater reliability were calculated by estimation of the intra-class correlation coefficient (ICC) and its confidence interval (CI).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mean volume of affected arm was 3155.82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL (877 SD) and for the healthy arm 2748.76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL (667.1 SD). There were no significant differences in the SD and CV dispersion. Intra-rater ICC for the affected arm was 0.991 and 0.979, and for healthy arm 0.967 and 0.961 for each observer. Inter-rater ICC for the affected arm was 0.952 and for the healthy arm 0.976.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The «lymphedema calculator» is a reliable, reproducible, easy to use and low cost computer tool that helps the clinician to evaluate lymphedema volume as well as to objectify its distribution.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2082 "Ancho" => 3333 "Tamanyo" => 559276 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Calculadora del linfedema.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2806 "Ancho" => 3000 "Tamanyo" => 399914 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grado de acuerdo interobservador. CCI: coeficiente de correlación intraclase; IC95%: intervalo de confianza del 95%. *La línea central representa la media de las diferencias entre las mediciones de los dos observadores y las líneas auxiliares son media –2DE y media +2DE de las diferencias, respectivamente.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CV: coeficiente de variación; DE: desviación estándar.</p><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">*El test de hipótesis empleado es el test de la U de Mann-Withney.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Volumen (ml), media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dispersión en DE, media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dispersión en CV, media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Brazo afecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.155,82<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>870,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">132,29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>137,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Brazo sano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2.748,76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>667,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">113,28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>82,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">p* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">< 0,0001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,581 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,922 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210219.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descripción del promedio de las mediciones del volumen de las extremidades superiores</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los datos expresan 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\t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,991 (0,981-0,996) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,979 (0,955-0,990) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Brazo sano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,967 (0,931-0,984) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,961 (0,918-0,981) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab210220.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grado de acuerdo intraobservador</p>" ] ] 4 => array:5 [ "identificador" => "eq0005" "tipo" => "MULTIMEDIAFORMULA" "mostrarFloat" => false "mostrarDisplay" => true "Formula" => array:1 [ "Quimica" => "V<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (C1<span class="elsevierStyleSup">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C1C2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C2<span class="elsevierStyleSup">2</span>)/12π" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:31 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The primary, secondary and tertiary 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| 2024 Octubre | 11 | 2 | 13 |
| 2024 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2024 Mayo | 4 | 5 | 9 |
| 2023 Octubre | 1 | 0 | 1 |
| 2023 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2023 Marzo | 3 | 3 | 6 |
| 2023 Enero | 1 | 2 | 3 |
| 2022 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2022 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2021 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2020 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2019 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Julio | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Abril | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Febrero | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Septiembre | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Febrero | 17 | 2 | 19 |
| 2018 Enero | 21 | 6 | 27 |
| 2017 Diciembre | 11 | 3 | 14 |
| 2017 Noviembre | 21 | 15 | 36 |
| 2017 Octubre | 19 | 3 | 22 |
| 2017 Septiembre | 24 | 7 | 31 |
| 2017 Agosto | 22 | 8 | 30 |
| 2017 Julio | 30 | 5 | 35 |
| 2017 Junio | 26 | 24 | 50 |
| 2017 Mayo | 30 | 20 | 50 |
| 2017 Abril | 31 | 7 | 38 |
| 2017 Marzo | 44 | 15 | 59 |
| 2017 Febrero | 28 | 14 | 42 |
| 2017 Enero | 23 | 11 | 34 |
| 2016 Diciembre | 48 | 13 | 61 |
| 2016 Noviembre | 53 | 16 | 69 |
| 2016 Octubre | 63 | 15 | 78 |
| 2016 Septiembre | 64 | 18 | 82 |
| 2016 Agosto | 43 | 10 | 53 |
| 2016 Julio | 36 | 4 | 40 |
| 2016 Junio | 38 | 13 | 51 |
| 2016 Mayo | 37 | 17 | 54 |
| 2016 Abril | 58 | 21 | 79 |
| 2016 Marzo | 47 | 16 | 63 |
| 2016 Febrero | 36 | 18 | 54 |
| 2016 Enero | 37 | 21 | 58 |
| 2015 Diciembre | 36 | 14 | 50 |
| 2015 Noviembre | 38 | 17 | 55 |
| 2015 Octubre | 39 | 6 | 45 |
| 2015 Septiembre | 51 | 17 | 68 |
| 2015 Agosto | 27 | 11 | 38 |
| 2015 Julio | 40 | 15 | 55 |
| 2015 Junio | 32 | 8 | 40 |
| 2015 Mayo | 25 | 9 | 34 |
| 2015 Abril | 45 | 12 | 57 |
| 2015 Marzo | 47 | 1 | 48 |
| 2015 Febrero | 46 | 4 | 50 |
| 2015 Enero | 44 | 3 | 47 |
| 2014 Diciembre | 68 | 7 | 75 |
| 2014 Noviembre | 66 | 5 | 71 |
| 2014 Octubre | 69 | 6 | 75 |
| 2014 Septiembre | 52 | 2 | 54 |
| 2014 Agosto | 57 | 6 | 63 |
| 2014 Julio | 75 | 8 | 83 |
| 2014 Junio | 81 | 1 | 82 |
| 2014 Mayo | 48 | 2 | 50 |
| 2014 Abril | 32 | 3 | 35 |
| 2014 Marzo | 54 | 4 | 58 |
| 2014 Febrero | 50 | 4 | 54 |
| 2014 Enero | 45 | 5 | 50 |
| 2013 Diciembre | 35 | 3 | 38 |
| 2013 Noviembre | 39 | 9 | 48 |
| 2013 Octubre | 65 | 18 | 83 |
| 2013 Septiembre | 43 | 11 | 54 |
| 2013 Agosto | 56 | 15 | 71 |
| 2013 Julio | 26 | 3 | 29 |
| 2011 Marzo | 955 | 0 | 955 |
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