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Medición manual de potenciales de unidad motora «miopáticos»
Manual measurements of potentials of the «myopathic» motor units
M. Fontoira Lombos
Servicio de Neurofisiología Clínica, Complejo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, España
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de un m&#250;sculo dado&#44; par&#225;metro considerado importante por su especificidad y por la buena correlaci&#243;n entre cl&#237;nica&#44; electromiograf&#237;a e histopatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Seg&#250;n la t&#233;cnica est&#225;ndar&#44; para la medici&#243;n de la duraci&#243;n media de los PUM se debe medir la duraci&#243;n de 20 PUM individuales por m&#250;sculo&#44; en varios puntos de inserci&#243;n&#44; calculando a continuaci&#243;n la duraci&#243;n media y&#44; de este modo&#44; si esta resulta ser menor que cierto rango para el m&#250;sculo dado&#44; seg&#250;n las tablas de referencia disponibles&#44; tal hallazgo se podr&#225; considerar espec&#237;fico de miopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La medici&#243;n puede ser tanto manual como autom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; La medici&#243;n manual empez&#243; a desarrollarse en 1951<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica no es factible la medici&#243;n de la duraci&#243;n media de 20 PUM en todos los enfermos explorados&#44; por razones diversas &#40;ni&#241;os peque&#241;os&#44; paresia severa&#44; etc&#46;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; la medici&#243;n de la duraci&#243;n de 20 PUM por m&#250;sculo se considera una t&#233;cnica demasiado lenta para la cl&#237;nica diaria habitual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; por lo que en ocasiones se recurre a una estimaci&#243;n a simple vista <span class="elsevierStyleItalic">&#40;eyeballing&#41;</span> de la duraci&#243;n y amplitud de algunos PUM que se va consiguiendo aislar&#44; procurando identificar la presencia de PUM peque&#241;os&#44; es decir&#44; de baja amplitud y de corta duraci&#243;n &#40;y con frecuencia tambi&#233;n polif&#225;sicos&#41;&#44; en pacientes con sospecha de miopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los m&#250;sculos afectados en el curso de una miopat&#237;a&#44; hay correlaci&#243;n entre los hallazgos electromiogr&#225;ficos &#40;la disminuci&#243;n de la duraci&#243;n media de los PUM&#41; y los hallazgos histopatol&#243;gicos &#40;la p&#233;rdida de fibras musculares por unidad motora&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Obs&#233;rvese entonces que si la duraci&#243;n media de 20 PUM se reduce de manera espec&#237;fica en las miopat&#237;as&#44; esto implica que deber&#237;a estar reducida en una magnitud importante la duraci&#243;n individual de al menos algunos de esos 20 PUM que act&#250;en como sumandos en ese c&#225;lculo&#44; algo que se infiere adem&#225;s a partir del propio <span class="elsevierStyleItalic">eyeballing&#46;</span> Esto lleva l&#243;gicamente a formular la siguiente pregunta&#44; dado su posible inter&#233;s diagn&#243;stico&#58; &#191;ser&#225; posible medir una reducci&#243;n por debajo de un l&#237;mite normal de la duraci&#243;n individual de algunos PUM de entre los 20 medidos en caso de miopat&#237;a&#63;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este trabajo se plantea la posibilidad de responder a esta pregunta&#44; para lo cual&#44; en primer lugar&#44; se intentar&#225; determinar en sujetos sanos&#44; mediante medici&#243;n manual&#44; un l&#237;mite inferior para la duraci&#243;n de los PUM individuales &#40;no para el valor medio&#41; y&#44; a continuaci&#243;n&#44; se comparar&#225; ese valor con el obtenido en sujetos con miopat&#237;a&#44; para intentar determinar si existen PUM individuales de corta duraci&#243;n&#44; en el grupo de sujetos diagnosticados de miopat&#237;a&#44; cuya duraci&#243;n est&#233; significativamente por debajo del l&#237;mite inferior para la duraci&#243;n de los PUM individuales encontrado en el grupo de sujetos sanos&#44; es decir&#44; se tratar&#225; de verificar la autenticidad&#44; o no&#44; de lo que podr&#237;a denominarse PUM &#171;miop&#225;ticos&#187; observados mediante <span class="elsevierStyleItalic">eyeballing&#46;</span></p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Materiales y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sujetos en estudio</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sujetos sanos&#58; durante un periodo de aproximadamente 3 a&#241;os se midi&#243; la duraci&#243;n de los PUM registrados en tibialis anterior de 82 de sujetos sanos&#44; sin manifestaciones cl&#237;nicas con origen neuromuscular&#59; 41 eran varones y 41&#44; mujeres&#59; con edades entre 3 meses y 80 a&#241;os&#46; Los sujetos o sus representantes legales fueron informados de esta investigaci&#243;n y dieron su consentimiento&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sujetos enfermos&#58; durante aproximadamente 3 a&#241;os&#44; y de forma paralela a la investigaci&#243;n en sujetos sanos&#44; se explor&#243; a 24 enfermos diagnosticados de miopat&#237;a en diversos servicios m&#233;dicos&#44; diagn&#243;stico confirmado con biopsia &#40;excepto en los enfermos con miopat&#237;a esteroidea&#41;&#46; Las enfermedades que presentaron fueron las siguientes&#58; distrofia de Duchenne &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; enfermedad de McArdle &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; miopat&#237;a de cinturas &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; miopat&#237;a esteroidea &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#41;&#44; miopat&#237;a oculofar&#237;ngea &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; distrofia de Becker &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; miopat&#237;a esc&#225;pulo-humeral &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; distrofia facioescapulohumeral &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#41;&#44; enfermedad de Steinert &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#41;&#44; miopat&#237;a en relaci&#243;n con una resistencia cong&#233;nita a la vitamina D &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#44; distrofia muscular cong&#233;nita positiva a merosina &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#41;&#59; 7 eran varones y 17 mujeres&#44; con edades de 0 a 79 a&#241;os&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Equipos y condiciones t&#233;cnicas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las electromiograf&#237;as se llevaron a cabo con los siguientes electromi&#243;grafos&#58; Cadwell Sierra&#44; Cadwell Sierra II&#44; Cadwell 5200&#59; Cadwell 7400&#44; Medelec Sapphire&#44; Medelec Premiere y Medelec Sinergie&#46; Se utilizaron electrodos de electromiograf&#237;a bipolares conc&#233;ntricos de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y &#225;rea de registro de 0&#44;03<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Los pacientes fueron explorados en dec&#250;bito supino&#46; La medici&#243;n de la duraci&#243;n de los PUM se efectu&#243; con los filtros de paso alto y paso bajo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kHz respectivamente&#44; con el barrido en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#47;div y la amplificaci&#243;n en 100 mcV&#47;div&#46; S&#243;lo en una minor&#237;a de casos se hizo preciso promediar la se&#241;al del PUM para obtener una l&#237;nea de base estable&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos de medici&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sujetos sanos&#58; en cada sujeto sano se aislaron 20 PUM de tibialis anterior&#44; que se fijaron con el <span class="elsevierStyleItalic">trigger</span> uno a uno para medir su duraci&#243;n individual&#46; El criterio para aceptar cada PUM aislado para medici&#243;n fue que su pendiente <span class="elsevierStyleItalic">&#40;rise time&#41;</span> fuese menor de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s&#44; que es un criterio com&#250;nmente aceptado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;el mismo criterio se aplic&#243; en el caso de los PUM medidos en los sujetos con miopat&#237;a&#41;&#46; De cada sujeto sano se guard&#243; para su an&#225;lisis posterior s&#243;lo el PUM con menor duraci&#243;n de los 20 aislados en tibialis anterior&#44; desech&#225;ndose los 19 restantes&#46; Los datos obtenidos se ordenaron correlativamente en funci&#243;n de la edad&#46; La medici&#243;n manual de la duraci&#243;n de cada PUM trif&#225;sico fijado en pantalla se midi&#243; desde la primera deflexi&#243;n de la primera fase hasta la &#250;ltima deflexi&#243;n de la tercera fase&#46; Para determinar el punto en que cada fase abandonaba o volv&#237;a a la l&#237;nea de base se traz&#243; una l&#237;nea recta entre ambos puntos utilizando como molde para dicha recta la l&#237;nea de base&#44; lo cual hizo preciso que la l&#237;nea de base fuese lo suficientemente estable en cada caso para hacer esta medici&#243;n&#46; En el caso de potenciales sat&#233;lite&#44; se sum&#243; su duraci&#243;n a la del PUM correspondiente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">PUM individual en sujetos con miopat&#237;a&#58; se procedi&#243; de modo similar&#44; pero con una diferencia&#58; se guardaron para an&#225;lisis posterior los PUM que tuvieron una duraci&#243;n individual menor que el l&#237;mite inferior hallado en tibialis anterior en el grupo sano&#46; En el caso de PUM polif&#225;sicos se midi&#243; hasta la &#250;ltima fase&#46; Los datos obtenidos en sanos y enfermos se ordenaron correlativamente en funci&#243;n de la edad&#46; Para la comparaci&#243;n de los resultados obtenidos en pacientes y controles se recurri&#243; a la t de Student&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros par&#225;metros medidos&#58; en sujetos enfermos&#44; se registraron tambi&#233;n las magnitudes de otros par&#225;metros habituales en la exploraci&#243;n electromiogr&#225;fica de las miopat&#237;as&#58; actividad de inserci&#243;n&#44; actividad en reposo&#44; trazado de m&#225;ximo esfuerzo &#40;sumaci&#243;n espacial y temporal&#41;&#44; detecci&#243;n a simple vista <span class="elsevierStyleItalic">&#40;eyeballing&#41;</span> de PUM peque&#241;os&#46; En los casos con miopat&#237;a en los que fue t&#233;cnicamente posible&#44; se calcul&#243; la duraci&#243;n media de 20 PUM y se llev&#243; a cabo la exploraci&#243;n en otros m&#250;sculos aparte de tibialis anterior&#44; sobre todo en los m&#250;sculos afectados cl&#237;nicamente&#44; teniendo en cuenta que&#44; en general&#44; tibialis anterior no suele estar tan afectado cl&#237;nicamente en comparaci&#243;n con otros m&#250;sculos m&#225;s proximales&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificaci&#243;n de artefactos&#58; los siguientes artefactos de medici&#243;n simularon ser PUM peque&#241;os y de corta duraci&#243;n con origen miop&#225;tico y hubo que desecharlos&#58; potenciales de placa motora&#59; fibrilaciones&#59; PUM peque&#241;os y romos por falta de centrado del electrodo en el campo el&#233;ctrico de la unidad motora medida &#40;y que&#44; por lo tanto&#44; no cumpl&#237;an el criterio de la pendiente menor de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;s citado m&#225;s arriba&#44; por lo que&#44; a su vez&#44; no produc&#237;an en el altavoz la t&#237;pica crepitaci&#243;n aguda audible cuando el electrodo est&#225; bien centrado&#41;&#59; PUM peque&#241;os por aver&#237;a del electrodo de aguja&#59; PUM peque&#241;os por aver&#237;a del cable conector&#59; PUM peque&#241;os por error t&#233;cnico en el ajuste de filtros y&#47;o ganancia y&#47;o barrido&#59; PUM peque&#241;os &#171;seudomiop&#225;ticos&#187; de origen neur&#243;geno&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hallazgos sobre la duraci&#243;n de los PUM individuales en tibialis anterior&#44; sujetos sanos</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;mero de sujetos sanos&#58; 82&#46; N&#250;mero de PUM con duraci&#243;n individual m&#237;nima&#58; 82 &#40;uno por sujeto&#41;&#46; Duraci&#243;n media de los PUM con duraci&#243;n m&#237;nima&#58; 9&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#46; Desviaci&#243;n t&#237;pica&#58; 1&#44;9&#46; Intervalo en ms de la duraci&#243;n de los PUM de duraci&#243;n m&#237;nima&#58; 6&#44;8-13&#44;4&#46; Duraci&#243;n m&#237;nima observada en PUM individuales en sujetos sanos&#44; independientemente de la edad&#58; 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la edad&#44; se ha encontrado que la duraci&#243;n m&#237;nima de los PUM individuales en sujetos sanos aumentaba con la edad&#46; Aunque la duraci&#243;n m&#237;nima para un PUM individual de 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms en sujetos sanos correspondi&#243; a la edad infantil&#44; tambi&#233;n se ha tomado como referencia para adultos&#44; para que dicho valor sea independiente de la edad&#44; aunque con ello se haya reducido la sensibilidad de la t&#233;cnica&#44; lo cual se ha llevado a cabo a cambio de una mayor especificidad &#40;menor riesgo de falsos positivos&#41; al conseguirse de este modo que no se superpongan en absoluto los intervalos normal y patol&#243;gico&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hallazgos sobre la duraci&#243;n de los PUM individuales en tibialis anterior&#44; sujetos con miopat&#237;a</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">N&#250;mero de enfermos explorados&#58; 24&#46; N&#250;mero de sujetos enfermos en los que se hall&#243; en tibialis anterior PUM menores de 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms &#40;es decir&#44; 6&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms o menos&#41;&#58; 8 &#40;el 33&#37; de los pacientes&#41;&#46; N&#250;mero de PUM con duraci&#243;n menor de 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#58; 17&#46; Duraci&#243;n media de los PUM con duraci&#243;n m&#237;nima&#58; 4&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#46; Desviaci&#243;n t&#237;pica&#58; 1&#44;2&#46; Intervalo en ms de la duraci&#243;n de los PUM con duraci&#243;n m&#237;nima&#58; 2&#44;8-6&#44;7 &#40;n&#243;tese que este intervalo no se superpone con el equivalente en sujetos sanos&#41;&#46; Comentario&#58; en pacientes con miopat&#237;a puede haber en tibialis anterior unidades motoras enfermas cuyo PUM mida m&#225;s de 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; lo cual no ha impedido la detecci&#243;n de PUM de 6&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms o menos&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comparaci&#243;n pacientes&#47;controles</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se tuvo en cuenta la influencia de la edad y el sexo&#46; Se ha encontrado una diferencia significativa &#40;test de Student&#58; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; entre la duraci&#243;n de los PUM m&#225;s cortos registrados en tibialis anterior de sujetos sanos y la duraci&#243;n de los PUM m&#225;s cortos y menores de 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms registrados en tibialis anterior de sujetos con miopat&#237;a&#46; El an&#225;lisis no revel&#243; diferencias significativas en funci&#243;n del sexo ni la edad&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros par&#225;metros</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La electromiograf&#237;a estuvo alterada en alguno de los par&#225;metros electromiogr&#225;ficos en alg&#250;n m&#250;sculo afectado cl&#237;nicamente en 23 de los 24 sujetos enfermos&#46; La duraci&#243;n media de 20 PUM se calcul&#243; en alg&#250;n m&#250;sculo cl&#237;nicamente afectado en un 35&#37; de los pacientes con miopat&#237;a&#46; La duraci&#243;n media estaba reducida en un 37&#37; de los pacientes en los que se midi&#243;&#46; Los trazados de m&#225;ximo esfuerzo con car&#225;cter miop&#225;tico &#40;completos y de baja amplitud y&#47;o con aumento de la sumaci&#243;n temporal&#41; en m&#250;sculos cl&#237;nicamente afectados mostraron una sensibilidad del 52&#37;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los aproximadamente 3 a&#241;os de investigaci&#243;n&#44; se observ&#243; en un paciente de la consulta&#44; al margen de la investigaci&#243;n&#44; un PUM en tibialis anterior menor de 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#44; en el curso de un proceso no miop&#225;tico&#58; se trataba de una severa estenosis de canal lumbar con un importante trastorno de la marcha&#44; hipotrofia muscular y arreflexia en extremidades inferiores&#46; Este hallazgo ha impedido que en esta serie la especificidad del PUM &#171;miop&#225;tico&#187; como signo cl&#237;nico sea del 100&#37;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sensibilidad y especificidad</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sensibilidad obtenida con esta muestra en la detecci&#243;n de PUM &#171;miop&#225;ticos&#187; en tibialis anterior de sujetos con miopat&#237;a&#58; 33&#37;&#46; Se trata de una sensibilidad aparentemente baja&#44; pero relativamente alta si se tiene en cuenta que en parte de los 24 sujetos con miopat&#237;a el m&#250;sculo tibialis anterior no estaba cl&#237;nicamente afectado de manera evidente&#46; Hipot&#233;ticamente&#44; incluso existe por tanto la posibilidad del hallazgo de PUM &#171;miop&#225;ticos&#187; subcl&#237;nicos en algunos casos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especificidad diagnostica de los PUM &#171;miop&#225;ticos&#187; procedentes de tibialis anterior de sujetos con miopat&#237;a obtenida con esta serie&#58; 99&#37;&#46; Se trata de una especificidad relativamente alta&#44; dado que el falso positivo observado&#44; que se tuvo en cuenta para el c&#225;lculo de la especificidad con los datos de esta muestra&#44; tuvo lugar en el curso de un proceso patol&#243;gico neur&#243;geno y&#44; por lo tanto&#44; podr&#237;a ser descartado en correlaci&#243;n con la cl&#237;nica &#40;se desconoce el origen de este PUM &#171;seudomiop&#225;tico&#187; en este sujeto con estenosis del canal lumbar&#59; tal vez su origen se deba a un proceso de reinervaci&#243;n directa e incompleta&#44; en vez de colateral&#44; que es lo m&#225;s frecuente&#44; de una unidad motora que hubiera estado denervada previamente&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El valor de la duraci&#243;n de un PUM se ha visto que depende de factores diversos&#58; influyen las caracter&#237;sticas del electrodo&#44; por ejemplo&#44; si es monopolar o bipolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#59; influye el &#225;rea de registro del electrodo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#59; influyen el barrido&#44; la ganancia o los filtros empleados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#44; e influye la temperatura del m&#250;sculo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; La duraci&#243;n del PUM tambi&#233;n depende de la longitud de la fibra muscular y del n&#250;mero de fibras por unidad motora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#58; a mayor n&#250;mero de fibras&#44; mayor ser&#225; la probabilidad de que la duraci&#243;n de los PUM sea mayor&#44; y a menor n&#250;mero de fibras&#44; mayor ser&#225; la probabilidad de que la duraci&#243;n de los PUM sea menor&#46; La duraci&#243;n tambi&#233;n depende del espacio ocupado por las fibras&#59; a mayor volumen&#44; mayor duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#44; probablemente por eso los PUM de los ni&#241;os son de menor duraci&#243;n relativa&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todos estos factores&#44; el que m&#225;s influye en la duraci&#243;n de los PUM tomada con fines diagn&#243;sticos en el caso de las miopat&#237;as es el n&#250;mero de fibras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; dado que esto es lo que se correlaciona con una disminuci&#243;n de la duraci&#243;n de los PUM independientemente del espacio ocupado por la unidad motora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; y de ah&#237; el inter&#233;s de llevar a cabo el an&#225;lisis de unidad motora para las miopat&#237;as bas&#225;ndolo en la medici&#243;n de la duraci&#243;n de los PUM&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contra de lo supuesto hasta ahora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; recientemente se ha comprobado que el &#225;rea de registro del electrodo podr&#237;a tener poca influencia en el resultado del an&#225;lisis de los par&#225;metros de los PUM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay dos maneras de enfocar la duraci&#243;n del PUM&#44; por un lado&#44; existe la que se denomina &#171;duraci&#243;n cl&#237;nica&#187;&#44; que consiste en la duraci&#243;n de las fases de un PUM sin contar la fase de repolarizaci&#243;n&#46; Por otro lado&#44; est&#225; la &#171;duraci&#243;n fisiol&#243;gica&#187;&#44; que incluye la fase de repolarizaci&#243;n de las fibras y&#44; por lo tanto&#44; a&#241;ade a lo anterior la suma del pospotencial de repolarizaci&#243;n que sigue a las fases de la onda de descarga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46; En este trabajo se ha analizado la &#171;duraci&#243;n cl&#237;nica&#187;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duraci&#243;n media de 20 PUM es el par&#225;metro electromiogr&#225;fico que se ha considerado m&#225;s interesante desde el punto de vista cl&#237;nico a la hora de tratar de identificar signos electromiogr&#225;ficos con significado miop&#225;tico en un m&#250;sculo que se sospecha enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Hoy en d&#237;a sigue consider&#225;ndose la duraci&#243;n una medida clave en el an&#225;lisis cuantitativo del PUM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#59; sin embargo&#44; dicha t&#233;cnica no se podr&#225; llevar a cabo en todo paciente con sospecha de miopat&#237;a&#44; por lo que interesar&#225; disponer de toda alternativa t&#233;cnica que permita utilizar la duraci&#243;n de los PUM como par&#225;metro con utilidad cl&#237;nica pr&#225;ctica&#46; Una alternativa podr&#237;a ser esta t&#233;cnica consistente en la detecci&#243;n de PUM &#171;miop&#225;ticos&#187; mediante medici&#243;n manual&#44; como paso siguiente al <span class="elsevierStyleItalic">eyeballing&#46;</span></p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque hay evidencia de la correlaci&#243;n entre la reducci&#243;n de la duraci&#243;n de los PUM y las alteraciones histopatol&#243;gicas caracter&#237;sticas de las miopat&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;10</span></a>&#44; consistentes b&#225;sicamente en la p&#233;rdida de fibras musculares en el seno de las unidades motoras&#44; existe aproximadamente un 10&#37; de discrepancia entre histopatolog&#237;a y electromiograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; debido a la inespecificidad de la t&#233;cnica electromiogr&#225;fica en algunos casos particulares que hay que tener en cuenta&#44; que son los hallazgos seudomiop&#225;ticos &#40;trazados de m&#225;xima contracci&#243;n de baja amplitud&#41; en procesos neur&#243;genos severos y los hallazgos seudoneur&#243;genos &#40;trazados simplificados de gran amplitud&#41; en procesos miop&#225;ticos severos&#46; Por ejemplo&#58; es posible realizar hallazgos electromiogr&#225;ficos con car&#225;cter seudoneur&#243;geno en algunos sujetos con miopat&#237;a&#44; sobre todo en las miopat&#237;as severas y de larga evoluci&#243;n&#44; como puede ser el caso de una miositis cr&#243;nica acusada y activa&#44; como en una miositis con cuerpos de inclusi&#243;n de d&#233;cadas de evoluci&#243;n &#40;observaci&#243;n personal&#41;&#59; en este caso puede no ser ya posible encontrar PUM &#171;miop&#225;ticos&#187; en un m&#250;sculo dado durante la exploraci&#243;n electromiogr&#225;fica&#44; por tener ya todos los PUM y los trazados de m&#225;xima contracci&#243;n un aspecto seudoneur&#243;geno en vez de miop&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; debido a la reinervaci&#243;n colateral que sufren las unidades motoras degeneradas&#44; reinervaci&#243;n colateral que&#44; aun teniendo un origen mi&#243;geno&#44; ser&#225; indistinguible desde el punto de vista electromiogr&#225;fico de la reinervaci&#243;n colateral que tendr&#237;a lugar en un proceso neur&#243;geno&#46; En estas situaciones el resultado de una electromiograf&#237;a ser&#225; dif&#237;cil de interpretar sin una adecuada correlaci&#243;n cl&#237;nica y patol&#243;gica y si no se conoce en cierto detalle el curso evolutivo del enfermo&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los hallazgos electromiogr&#225;ficos en una miopat&#237;a&#44; al margen de la serie utilizada en este trabajo&#44; suelen ser espec&#237;ficos de miopat&#237;a en la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; seg&#250;n observaci&#243;n personal&#44; pero no patognom&#243;nicos&#44; por lo que deben ser integrados coherentemente con el resto de la informaci&#243;n cl&#237;nica disponible&#46; Y del mismo modo&#44; el hallazgo de un PUM seudomiop&#225;tico en un paciente con un proceso neur&#243;geno tampoco dar&#225; lugar a un equ&#237;voco si se establece una correcta correlaci&#243;n entre los hallazgos electromiogr&#225;ficos y el resto de la informaci&#243;n cl&#237;nica disponible&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de PUM &#171;miop&#225;tico&#187; ha sido rechazado por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> o considerado inapropiado y confuso por otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Este rechazo no deja de ser l&#243;gico hasta cierto punto&#44; porque aunque la duraci&#243;n de un PUM individual est&#233; significativamente reducida&#44; otros par&#225;metros del PUM &#40;amplitud&#44; morfolog&#237;a&#44; estabilidad interna o <span class="elsevierStyleItalic">jiggle</span>&#41; podr&#237;an mantenerse dentro de l&#237;mites fisiol&#243;gicos&#46; Otro problema para emplear el concepto de PUM &#171;miop&#225;tico&#187; es el hecho de que un PUM podr&#237;a corresponder a una unidad motora enferma y&#44; sin embargo&#44; no ser identificable el car&#225;cter patol&#243;gico de la duraci&#243;n de este PUM con los criterios aqu&#237; expuestos&#44; por ejemplo&#58; en tibialis anterior de un sujeto con miopat&#237;a un PUM correspondiente a una unidad motora enferma podr&#237;a pasar de medir 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms a medir 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms al ir perdiendo fibras musculares la unidad motora correspondiente y&#44; sin embargo&#44; no ser detectable el significado patol&#243;gico de la duraci&#243;n de ese PUM individual de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms de acuerdo con lo observado en este trabajo&#44; al no ser menor de 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms&#46; Una tercera desventaja achacable al concepto de PUM &#171;miop&#225;tico&#187; consiste en que un PUM es la representaci&#243;n gr&#225;fica de un registro bioel&#233;ctrico&#44; no una estructura anat&#243;mica&#44; por lo que estrictamente el t&#233;rmino PUM &#171;miop&#225;tico&#187; es incorrecto&#44; ya que un PUM no puede padecer una miopat&#237;a &#40;de ah&#237; que se coloque entre comillas&#41;&#46; No obstante estas desventajas&#44; en esta investigaci&#243;n ha sido posible demostrar en sujetos con miopat&#237;a la presencia de PUM cuya duraci&#243;n individual ha estado significativamente reducida por debajo de la normalidad&#44; hecho que ha permitido distinguirlos&#44; por su significado patol&#243;gico y espec&#237;ficamente miop&#225;tico&#44; de los PUM m&#225;s peque&#241;os observados en sujetos sanos&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han encontrado pocas referencias al concepto de PUM &#171;miop&#225;tico&#187; en la revisi&#243;n bibliogr&#225;fica efectuada&#44; y las que se han encontrado no son recientes&#46; Pero no todos los autores han desechado el concepto&#44; que ha sido aplicado incluso en simulaciones por ordenador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Aqu&#237; se ha visto que el concepto probablemente corresponde a un ente electromiogr&#225;fico detectable y que&#44; como tal&#44; poseer&#237;a una posible aplicaci&#243;n &#250;til en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; con el fin de mejorar el rendimiento diagn&#243;stico de la electromiograf&#237;a en el caso de las miopat&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el probable significado patol&#243;gico y espec&#237;ficamente miop&#225;tico de los PUM menores de 6&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms hallados en tibialis anterior de sujetos con miopat&#237;a&#44; se propone el t&#233;rmino PUM &#171;miop&#225;tico&#187; para este tipo de PUM&#44; y su uso como criterio electromiogr&#225;fico espec&#237;fico para el diagn&#243;stico de las miopat&#237;as&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Protecci&#243;n de personas y animales&#46;</span> Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas &#233;ticas del comit&#233; de experimentaci&#243;n humana responsable y de acuerdo con la Asociaci&#243;n M&#233;dica Mundial y la Declaraci&#243;n de Helsinki&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00487120
Idioma original: Español
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