Cartas al Director
Ciencia y gestión: difícil punto de encuentro
Science and management: a difficult meeting point
M.A. López-Vázquez
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital POVISA, Vigo, Pontevedra, España
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No tengo dudas de que además somos una especialidad indispensable para las gerencias de los hospitales, en la gestión de recursos, pues la desagradable función de «filtrar» pacientes forma parte de nuestra idiosincrasia, pues de no existir nuestra figura las entradas de pacientes a las diferentes áreas de terapia (derivados por todas las especialidades) sería incontrolable, excesivamente caro y posiblemente ineficaz. No solo se trata de decidir qué pacientes se pueden beneficiar de terapia sino de la duración de los tratamientos. Aunque los criterios para realizar rehabilitación no siempre están definidos y varían entre hospitales, básicamente nos basamos en unos fundamentos básicos. Para ser incluidos en rehabilitación los pacientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Deben poseer «potencial de mejoría funcional» y la duración de la terapia será hasta la estabilización de su recuperación. Es decir, el paciente debe seguir una «curva logarítmica creciente» desde su ingreso en terapia y cuando ésta se aplana se procede habitualmente al alta.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, en los últimos años estamos basando nuestras decisiones en lo que marca la «Medicina Basada en la Evidencia (MBE)», siempre que se puede. El rigor científico hace que nuestra especialidad evolucione y debemos seguir sus pautas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, la «gestión de recursos» es un factor que debe estar presente en nuestras decisiones, evitando prescribir tratamientos por complacencia y tratar de prescribirlos a aquellos pacientes que más posibilidades tienen de beneficiarse de ellos.</p></li></ul></p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pienso que estos fundamentos los cumplimos la mayoría de los especialistas en Medicina Física y Rehabilitación (MFyR) en cambio surgen numerosas dudas en afecciones que no cumplen ninguno de ellos. Estoy pensando en aquellas patologías de curso inexorable y muy discapacitantes, como por ejemplo la esclerosis lateral amiotrófica (ELA).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ELA sigue siendo un caballo de batalla para la comunidad científica con pocos avances en los últimos años. El abordaje que realizamos en nuestro hospital desde el punto de vista rehabilitador es el de asistir al paciente en la primera fase, donde prevalecen los síntomas de debilidad y fatiga, pero donde todavía el paciente es autónomo. Cuando el paciente comienza a perder esa autonomía, a pesar de nuestra intervención, solemos suspender la terapia. Si lo analizamos, observaremos que se trata de pacientes que no cumplen prácticamente ninguno de los fundamentos descritos. Las perspectivas de mejoría son escasas y la evolución va a ser una «recta lineal o logarítmica descendente» desde el principio. La MBE dice que el ejercicio físico terapéutico (modalidad de terapia más estudiada en esta afección) no sirve para ganar fuerza ni resistencia muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y por otro lado el consumo de recursos puede ser elevado si decidimos mantener el tratamiento hasta las fases finales de su enfermedad. Se trata pues de una enfermedad discapacitante de rápida progresión donde la rehabilitación ha demostrado escasa eficacia. Es curioso, sin embargo, que las grandes obras literarias de MFyR (Braddom, De Lisa, SERMEF)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a> dedican capítulos enteros que describen el abordaje de esta enfermedad. Y también de otras muchas donde la rehabilitación trata de abordar la discapacidad, pero no modifica el curso natural de la enfermedad. Y son estas afecciones las que crean más discrepancias entre los servicios de MFyR y las asociaciones de pacientes, los propios pacientes y sus familiares.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los libros o manuales de MFyR deberían marcar pautas que se establezcan por consenso de expertos al resto de especialistas, con soporte científico si es posible y si no existe aclarar que se trata de una opinión de expertos, para que todos los pacientes dispongan de las mismas alternativas independientemente del área geográfica donde vivan. Aún así nos encontramos capítulos en publicaciones actuales que repiten lo redactado en otras, con escaso soporte científico y proponen abordajes «ideales» y teóricos que en la práctica clínica diaria son difíciles de mantener. Si la Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación (SERMEF) decide publicar una obra que sintetice el contenido de nuestra especialidad debería considerar aspectos prácticos de gestión de recursos en cada uno de los capítulos que permitan integrar los protocolos que proponen con las posibilidades de financiación que ofrece la sanidad pública española, muy deteriorada en los últimos años. Si nos dejamos asesorar por las pautas marcadas por estas obras nuestra labor de «filtro» dejaría de estar justificada, pues prácticamente se sugiere tratamiento rehabilitador a toda afección con dolor y disfunción. La cinesiterapia y el ejercicio físico terapéutico son por ejemplo los tratamientos propuestos para la artrosis y para el Parkinson y se llega a sugerir incluso que se repitan de forma periódica. Nuestro servicio, salvo casos concretos, no trata estas afecciones y nuestras listas de espera son demasiado largas como para plantearnos las sugerencias de la SERMEF. Existen también connotaciones desde el punto de vista legal. Si no tratamos un ELA en fase II, simplemente porque no creemos que deba estar indicado, y el paciente decide denunciarnos en los juzgados por tal decisión, ante la posible falta de estudios científicos que permitan establecer recomendaciones tipo A sobre la eficacia o no eficacia de la rehabilitación basada en la MBE, la defensa se basará en la bibliografía publicada y qué mejor referencia que el manual publicado por la propia sociedad científica que llega contradecir nuestra decisión médica. Son circunstancias que seguramente todos hayamos experimentado en alguna ocasión y pienso se debería de debatir para unificar criterios y acercar los abordajes teóricos a la práctica clínica diaria.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:4 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Therapeutic exercise for people with amyotrophic lateral sclerosis or motor neuron disease" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "V. Dalbello-Haas" 1 => "J.M. Florence" 2 => "L.S. 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