Rehabilitacion del hombro doloroso en el atleta joven

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Los participantes de deporte de alto nivel son cada vez más jóvenes, así como las altas horas de exposición al deporte a tempranas edades y la especialización temprana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">1</a>. El hombro se lesiona comúnmente en aquellos atletas que participan en deportes con actividad repetitiva, lanzamientos y servicios por encima de la cabeza. Esto, en parte, se debe a la falta de estabilidad del hombro, a expensas de movilidad como característica particular. Esto genera grados variables de pinzamiento secundario asociados a inestabilidad. Dentro de este concepto es necesario recalcar la importancia de mantener un balance entre los estabilizadores dinámicos y estáticos del hombro y la identificación temprana de los factores de riesgo para desarrollar lesiones, con la finalidad de implementar planes de rehabilitación preventiva con miras a mejorar su rendimiento deportivo y mantener a los atletas en el campo de juego. Por esto, es importante enfocar nuestro manejo a la articulación del hombro y toda la cadena cinética; desarrollando de esta manera un tratamiento integral a las lesiones atléticas de nuestros jóvenes deportistas.ObjetivosDefinir un marco teórico conceptual actualizado a la luz de la evidencia científica, disponible para acceso al equipo rehabilitador de pacientes con dolor de hombro en edades tempranas, además de plantear las recomendaciones disponibles para el manejo rehabilitador por fases de esta condición.EpidemiologíaEl dolor de hombro es la tercera causa de consulta, después del dolor lumbar y cervical. En la clínica de lesiones atléticas representa el segundo lugar de aparición de síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">2</a>. Es más frecuente en lanzadores y en deportes que utilizan raquetas, presentándose como lesiones de sobreuso, y en nadadores con sintomatología para el manguito rotador, como resultado de componentes de pinzamiento e inestabilidad. Lo usual es encontrar los síntomas en el brazo dominante de pacientes lanzadores o tenistas, y en nadadores puede ser bilateral. En deportes de contacto se pueden presentar dislocaciones agudas, así como desgarros tendinosos del manguito rotador.Factores de riesgoExisten factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos para el desarrollo de lesiones en atletas jóvenes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Conceptos de anatomía y fisiopatologíaLas lesiones de hombro en atletas jóvenes regularmente provienen de un déficit biomecánico, consistente en inestabilidad multidireccional y pinzamiento subsecuente, aunado a sobreuso del manguito rotador. Es importante además tomar en cuenta la inmadurez del esqueleto de los atletas jóvenes, en donde la diferencia mayor radica en las placas epifisarias del húmero, y la composición del tejido conectivo de ligamentos y tendones a temprana edad. La cantidad de colágeno tipo iii es mayor en los jóvenes, lo que puede explicar la mayor laxitud ligamentaria, permitiendo mayor movilidad en la articulación. Se ha propuesto que la combinación de placas epifisiarias débiles y la laxitud excesiva de las estructuras articulares del hombro puede predisponer a lanzadores jóvenes a lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">3</a>.InestabilidadLos conceptos de laxitud e inestabilidad son regularmente confundidos en la práctica clínica, y es muy importante definir su diferencia. La laxitud ligamentaria consiste en el aumento fisiológico del rango de movimiento de una articulación, sin representar esto sintomatologías al paciente. La inestabilidad del hombro representa un conjunto de situaciones clínicas en donde sí se presentan sintomatologías en el paciente, y que van desde la subluxación del hombro, en donde la cabeza del húmero pierde parcialmente su relación con la cavidad glenoidea, hasta la dislocación del hombro, que es cuando esta relación se pierde totalmente.La inestabilidad puede ser adquirida (traumática y no traumática) o congénita, relacionándose la primera con lesiones traumáticas, unilaterales, asociado a lesiones de Bankart por inestabilidad anterior o en el caso de la adquirida no traumática se presenta como inestabilidad multidireccional y asociado a microtraumatismos por sobreuso, por lo que podría estar relacionado con cambios focales en estabilizadores estáticos como el ligamento glenohumeral inferior o la cápsula articular. En el caso de la inestabilidad congénita se presenta en relación con la hiperlaxitud articular focal o generalizada.Función del manguito rotadorLa estabilidad dinámica del hombro depende de las fuerzas combinadas de los músculos extrínsecos del hombro como el deltoides y el pectoral mayor, así como los intrínsecos del hombro como el manguito rotador, y los estabilizadores de la escápula como los romboides, el serrato y el trapecio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">4</a>. Al presentar debilidad del manguito rotador, que funciona como depresor del húmero, ocurre una elevación de la cabeza del húmero, ocasionando pinzamiento secundario, sumando así factores de riesgo al paciente.Disquinesia escapularLa estabilidad dinámica del hombro resulta de la actividad combinada de los músculos extrínsecos e intrínsecos del hombro, así como los estabilizadores de la escápula (trapecio, romboides y serrato anterior). Este balance muscular es importante para la ejecutoria apropiada en el deporte al realizar lanzamientos y servicios sobre el intervalo medio del arco de movimiento del hombro. Al perder el balance muscular el pectoral mayor, junto al deltoides, provocan una antepulsión del hombro ocasionando pinzamiento secundario y dolor al realizar la actividad. Un porcentaje alto de pacientes tiene alteraciones en la postura en reposo de la escápula, y esto se puede evidenciar en el examen físico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">5</a>.Déficit de rotación interna glenohumeral, arco de movimiento total y retrotorsión humeralEl concepto de déficit de rotación interna ha sido ampliamente difundido como factor de riesgo y hallazgo en pacientes atletas que realizan movimientos por encima de la cabeza y que presentan lesión de hombro, entendiendo que el déficit de rotación interna se conoce como la pérdida de rotación interna del hombro en relación con la extremidad contralateral (no dominante)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">6</a> y la pérdida del arco de movimiento total, cuando además se compara con lo que haya ganado de rotación externa a expensas de la rotación interna; esto es, que la ganancia de rotación externa sea igual a la pérdida de rotación interna. Diferencias en el arco de movimiento total de 5° y déficit de rotación interna glenohumeral de 15-20° se consideran anormales, y se han relacionado con lesiones de hombro y codo en lanzadores y se atribuye a rigidez en la cápsula posterior. Recientemente se ha agregado otro concepto que busca explicar más a fondo la forma en que esto ocurre, conociéndose como retrotorsión humeral. La retrotorsión humeral es el giro del húmero sobre su eje y en sentido posterior de manera adaptativa. En 2014, en una serie de lanzadores jóvenes, se determinó que la retrotorsión humeral estaba más relacionada con esta pérdida del arco de movimiento que la afectación del tejido blando, siendo esto una adaptación del húmero que rota sobre su eje. Aunque se espera cierto grado de retrotorsión humeral con el paso de los años, vemos que en el brazo dominante de los lanzadores esta torsión es mucho mayor que lo esperado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">6</a>. Lo recomendable es identificar a estos pacientes con aumento de retrotorsión humeral para monitorizar su programa de preparación y evitar lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">7</a>.Rol de la cadena cinéticaLa cadena cinética representa el movimiento continuo y secuenciado que toma lugar al realizar el gesto en lanzamientos y servicios. Este fundamento consiste en la activación gradual y secuenciada de la musculatura de las extremidades inferiores, seguidas del tronco y culminando con el movimiento de la extremidad superior, logrando de esa manera un resultado biomecánica y energéticamente eficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">8</a>. Al romper la cadena cinética, por debilidad o pobre gesto técnico, el atleta queda expuesto a lesiones por sobreuso, ya que el 50% de la fuerza y aceleración en el lanzamiento proviene de las extremidades inferiores.Evaluación del paciente con dolor de hombro (modelo estandarizado)La evaluación del paciente con dolor de hombro se debe iniciar realizando una historia clínica detallada y tomando en cuenta aspectos específicos de la génesis y evolución del dolor, así como del deporte y de la especialidad. La literatura actual recomienda buscar en el examen físico del hombro datos sobre laxitud o inestabilidad, debilidad del manguito rotador, disfunción escapular y debilidad de tronco y glúteos. Además, se menciona también la evaluación de la rotación interna en relación con la rotación externa de la glenohumeral como factor biomecánico de riesgo para lesiones en atletas. Se ha introducido también el concepto de arco de movimiento total (total range of motion) como medida más precisa de valorar este factor de riesgo, consistente en la ganancia de rotación externa en igual cantidad que la pérdida de rotación interna, así como el grado de retrotorsión humeral.Inicialmente se realiza inspección buscando hinchazón, deformidades anatómicas evidentes, postura (incluyendo la posición de los vértices de ambas escápulas), protracción de hombros que puede ser un signo de debilidad de los estabilizadores de la escápula o acortamiento de pectorales. Se puede observar también todo el borde medial de la escápula prominente sugiriendo «escápula alada». Además de la palpación de las áreas específicas de manera sistemática, tales como: manguito rotador, tendón del bíceps, regiones subacromial y acromioclavicular y la articulación glenohumeral.Seguidamente debe realizarse la batería de pruebas para inestabilidad, lesión del manguito rotador y daños al rodete glenoideo. Como parte del examen integral también deben realizarse palpación y pruebas especiales de la acromioclavicular, buscando datos de artrosis o inestabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">9</a>.El protocolo de evaluación sugerido comprende las siguientes pruebas especiales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Inestabilidad: aprehensión, Lachman, cajón (Drawer's test), surco.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Pinzamiento: Neer, Hawkins.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Manguito rotador: prueba de Gerber, prueba de Jobe, prueba de Patte.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Rodete glenoideo: prueba de Óbrien.</li></ul>Con posterioridad se realiza evaluación activa del arco de movimiento, buscando alteraciones funcionales o dolor. Se observa el movimiento simétrico de ambas escápulas y se evalúa con goniometría la relación de la rotación interna contra la rotación externa del hombro, midiendo con el hombro en abducción de 90° y flexión de codo a 90°. Se anota la rotación interna de ambos hombros y el ROM total de ambos hombros. Al evaluar el arco de movimiento este puede estar alterado por debilidad, dolor o daño neurológico.Posteriormente se evalúa la fuerza de las extremidades superiores, particularmente de los rotadores externos de hombro y estabilizadores de la escápula. Además, se evalúa la fuerza y el balance de tronco y glúteos como parte de la evaluación de la cadena cinética, que es tan importante para la buena ejecutoria y estabilización de la extremidad superior durante el gesto técnico del lanzamiento o servicio. Esta se debe evaluar con pruebas balance en una pierna, sentadillas con una y 2 piernas, subir y bajar un escalón y saltos en una pierna.Imágenes diagnósticasUna vez que se tiene una impresión diagnóstica se deben ordenar los estudios de imágenes. Estas pueden ir desde radiografías en vistas AP en neutro, rotación interna y externa, y proyecciones axilares (strikers notch view), para evidenciar lesiones óseas, hasta imágenes de resonancia magnética, que es el más sensible para evaluar el tendón del manguito rotador y las estructuras de tejido blando adyacentes. Con los avances en las técnicas y calidad de los equipos más modernos de sonografía, este se ha convertido en una opción menos costosa y de alto valor diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">10</a>. Por ser operador dependiente los resultados varían entre series. Teefey et al. reportaron una alta sensibilidad para desgarros totales del manguito rotador, con resultados no tan alentadores para desgarros parciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">11</a>.Así lo reporta la serie de Lenza et al., en donde se reportaron resultados similares para desgarros totales en ultrasonido, IRM y artrograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">12</a>. En cuanto al síndrome de pinzamiento, el ultrasonido muestra cierta ventaja, al poder ser realizado de manera dinámica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">13</a>. Es importante recalcar que el ultrasonido sigue teniendo poca efectividad en la evaluación del rodete glenoideo, siendo necesario realizar imágenes de resonancia magnética articular contrastada.Conceptos de rehabilitación en el paciente con hombro dolorosoEl enfoque hacia la rehabilitación de la lesión en el hombro se puede establecer utilizando una modificación del marco para la evaluación de lesiones musculoesqueléticas descrito por Kibler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">14</a>. Este modelo identifica 3 conjuntos: los síntomas clínicos, la localización anatómica de la lesión y los déficits biomecánicos o funcionales. El conjunto de síntomas clínicos se enfoca en las principales quejas de los atletas lesionados. Los síntomas tales como dolor, hinchazón, sensación de inestabilidad, entumecimiento, debilidad o cambios en el rendimiento deben ser identificados para poder tratarlos de manera apropiada. El conjunto de alteraciones anatómicas identifica el sitio de la lesión primaria, causando los síntomas del paciente y las áreas asociadas con la sobrecarga de los tejidos. El complejo de alteraciones funcionales aborda las deficiencias biomecánicas asociadas a lesiones deportivas y las adaptaciones utilizadas por los atletas con el fin de continuar su participación en los deportes.El manejo de la lesión del hombro debe comenzar tan pronto ocurra la lesión. Los objetivos del tratamiento no quirúrgico incluyen: disminuir el dolor, restaurar el movimiento completo, la corrección de los déficits de fuerza muscular, lograr el equilibrio muscular y el regreso a la actividad libre de síntomas.El proceso de rehabilitación se puede dividir en 4 fases: aguda, recuperación, funcional y de mantenimiento. Inicialmente la fase aguda debe centrarse en la reducción del dolor y el sanado de los tejidos. El tratamiento debe estar dirigido a la reducción de los signos y síntomas causados por la cascada inflamatoria. Las siguientes fases de recuperación y funcionales deben centrarse en la corrección de los factores de riesgo que se han descrito anteriormente en este artículo. En estas fases tener un buen conocimiento de la biomecánica del hombro y de la cadena cinética es esencial para el proceso de rehabilitación y la prevención de lesiones en el futuro. Al final de la fase funcional el atleta puede comenzar la actividad deportiva específica, aumentando gradualmente según la tolerancia. La evaluación y corrección de la técnica deportiva es importante durante esta etapa para evitar una lesión mayor. Por último, la fase de mantenimiento y el regreso al juego se centrarán en la integración de un programa de ejercicios de prevención de lesiones a la rutina de entrenamiento regular. De esta forma se logra un retorno al juego seguro y se mantiene un rendimiento adecuado a través de toda la temporada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">4</a>.Podemos dividir las fases del tratamiento en: fase aguda, fase de recuperación, fase funcional y fase de mantenimiento. Tomando en cuenta las siguientes metas específicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Fase agudaEsta fase debería centrarse en el tratamiento de la lesión a los tejidos, los signos y síntomas clínicos. El objetivo en esta etapa es permitir la sanación del tejido al mismo tiempo que se reduce el dolor y la inflamación. Se aborda el restablecimiento del arco de movimiento activo sin dolor, la prevención de la atrofia muscular, la reducción de la disfunción escapular y el mantenimiento de la condición física general. Inicialmente se recomienda el descanso activo con la modificación de las actividades para evitar los ejercicios dolorosos, mientras que se mantiene la condición física general. Las estrategias de tratamiento incluyen el uso de medicamentos, terapias físicas y movilización para el control del dolor e inflamación. El ultrasonido terapéutico, la estimulación eléctrica y la movilización de las articulaciones pueden ser eficaces para el control del dolor antes de comenzar el tratamiento con ejercicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">15</a>. Los medicamentos, como los fármacos AINE y las inyecciones de corticosteroides a la bursa subacromial o articulación glenohumeral pueden ser necesarios en algunos casos para proporcionar alivio a corto plazo de los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">16</a>. El uso temprano de ejercicios estáticos y de cadena cerrada sin dolor para los músculos del manguito rotador y estabilizadores de la escápula es importante en esta etapa para evitar la atrofia muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">17</a>.Fase de recuperaciónEsta fase se centra en normalizar el arco de movimiento pasivo y activo en la articulación glenohumeral, la restauración de la flexibilidad de la cápsula posterior, mejorar la fuerza muscular del manguito y estabilizadores de escápula y también mejorar la fuerza y el equilibrio de los músculos del tronco. Esta fase puede iniciarse tan pronto como se controle el dolor y el paciente pueda participar en un programa de ejercicios sin exacerbar los síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">17</a>.Cadena cinética: tronco/cadera/base proximal establePrimero debemos apartar la mirada del hombro y centrarnos en proporcionar una base proximal estable para la generación adecuada de fuerzas a través de la cadera y el tronco. El no poder generar estas fuerzas debido a desequilibrios musculares e inflexibilidad de la cadera y el tronco aumenta las cargas en el hombro y, en última instancia, coloca a los atletas jóvenes en riesgo de lesión. Estos ejercicios se pueden comenzar temprano, incluso con un hombro doloroso. Los estabilizadores primarios del tronco, como el transverso abdominal, multífido y el quadratus lumborum se conectan directamente a la columna vertebral y a la pelvis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">4</a>. Las planchas en prono y de lado, y los ejercicios de rotación del tronco isométricos fortalecen estos músculos. En la cadera, los glúteos, abductores y los isquiotibiales son con frecuencia débiles en los atletas adolescentes. Las sentadillas en una sola pierna, lunges y abducción en decúbito lateral se pueden implementar para estos músculos. El uso de un balón de estabilidad para muchos de estos ejercicios añade un desafío adicional para el tronco y la pelvis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">18</a>.Disquinesia escapularTan pronto se controla el dolor y se establece el arco de movimiento normal puede implementarse un programa de fortalecimiento y flexibilidad dinámica dirigido a los músculos que promueven la estabilidad escapular. El estiramiento del músculo pectoral menor y el fortalecimiento del trapecio (superior/inferior) y el serrato anterior es crucial en la corrección de la disquinesia escapular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">4</a>. Los ejercicios tales como la retracción escapular, el encogimiento de hombros, el remo en prono, la abducción horizontal en prono y push-up plus fortalecen los estabilizadores de la escápula.Arco de movimiento: déficit de rotación interna glenohumeral, arco de movimiento total y aducción horizontalEl estiramiento de la cápsula posterior es esencial para corregir el déficit de rotación interna glenohumeral, disminuir el arco de movimiento total y la aducción horizontal. El conocido sleeper stretch o estiramiento del dormido con la estabilización escapular y el hombro en el plano escapular se puede llevar a cabo para este fin. Las rutinas de estiramiento frecuente y suave tienen mejores resultados que el estiramiento agresivo. Por lo tanto, el estiramiento demasiado agresivo se debe evitar.Debilidad del manguito rotadorLos músculos del manguito rotador no solo deben fortalecerse, sino que también necesitan aumentar la activación y reducir la inhibición causada por una lesión. Inicialmente, la estimulación eléctrica neuromuscular se podría utilizar de forma concomitante con ejercicios para potenciar la activación de los músculos del manguito rotador y minimizar la inhibición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">19</a>. Ejercicios de fortalecimiento al supraespinoso deben llevarse a cabo en el plano abducción escapular (scaption) y rotación externa (lata llena) en lugar de scaption y rotación interna (lata vacía) para evitar el pinzamiento y el aumento de la tensión en el tendón. Para el infraespinoso y redondo menor los ejercicios deben realizarse a 90° de abducción y rotación externa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">20</a>. Los tubos de goma se utilizan con frecuencia para estos tipos de ejercicios.Fase funcionalEsta fase se centra en el aumento de potencia y la resistencia de las extremidades superiores, al tiempo que mejora el control neuromuscular, porque un sistema sensoriomotor normal es clave en volver a la función óptima del hombro. La rehabilitación en esta etapa trabaja en toda la cadena cinética para abordar los déficits funcionales específicos. En la fase funcional tardía, después de alcanzar el arco de movimiento completo sin dolor, y la modificación de los factores de riesgo durante el proceso de rehabilitación, el paciente puede volver a la actividad deportiva.Potencia/control neuromuscular/resistenciaLos ejercicios pliométricos y de facilitación neuromuscular propioceptiva se pueden iniciar en esta fase para mejorar la potencia y el control neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">18,21,22</a>. Lanzamientos de balón medicinal a un rebotador pliométrico se pueden utilizar en una variedad de formas. La adición de un balón de estabilidad, un entrenador BOSU de equilibrio y ejercicios de perturbación pueden aumentar aún más la activación de los músculos del tronco, mientras se hacen estos ejercicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">23</a>. El entrenamiento de resistencia es esencial para prevenir la fatiga muscular, que es un factor de riesgo de lesiones independiente en los atletas jóvenes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">24</a>. El atleta puede usar bicicleta de brazos y también hacer ejercicios de driblar un balón en la pared para aumentar la resistencia.Regreso al deporte y programas de intervaloVolver al deporte no es lo mismo que volver a jugar. En esta fase, el paciente comenzará a hacer actividad deportiva específica y al mismo tiempo se debe hacer una evaluación y corrección de la técnica deportiva. Al final de esta fase el atleta debe ser capaz de regresar con seguridad a jugar y continuar con la fase de mantenimiento. Varios programas de intervalo se han desarrollado para guiar a los atletas y entrenadores a través de un retorno organizado a la actividad deportiva antes de la participación deportiva completa.Programas de intervalos de lanzamiento en el béisbol han sido diseñados específicamente para la edad y etapa del desarrollo de cada joven deportista debido a las diferencias anatómicas que existen en las diferentes edades, tales como el ancho y cierre de la fisis o cartílago de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">3</a>. La progresión de la actividad se organiza en términos de número de tiro, el esfuerzo y la distancia. Los lanzamientos cortos y los lanzamientos largos son 2 componentes funcionales de cada programa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">25</a>. Los lanzamientos cortos permiten la adaptación a las demandas específicas de los deportes y a una nueva evaluación de la técnica de lanzamiento. El entrenamiento de lanzamiento largo se utiliza para aumentar la resistencia y la fuerza del brazo.Programas de intervalos de golpes se han desarrollado para el voleibol. La progresión de la actividad se organiza en términos de cantidad de golpes o remates, el esfuerzo y la distancia. Ataques, saques y golpes largos de cancha completa son los 3 componentes funcionales del programa. Los golpes largos de cancha completa son análogos a los lanzamientos largos en el béisbol y están diseñados para aumentar la resistencia muscular y la fuerza a lo largo de la progresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">26</a>.Programas de intervalo de tenis promueven la biomecánica correcta, así como la progresión gradual de la actividad. La progresión se organiza en términos de la cantidad de golpes, tipo de golpe (de revés o backhand/derecha o forehand/saque) y la cantidad de sets. La tolerancia a los golpes de derecha (forehand) y de revés debe lograrse antes de progresar a hacer saques<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">27</a>.Programas de intervalo de natación se centran en la evaluación y corrección de la técnica y aumentar la distancia en pequeños incrementos. El aumento de la distancia debe ser individualizado al paso de cada nadador, dependiendo de su especialidad y evento específico. El estilo específico del nadador no debe abordarse hasta que se logre la técnica adecuada de estilo libre sin dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">28,29</a>.Fase de mantenimiento y regreso al juegoPor último, con el fin de reincorporarse a la actividad deportiva completa, el atleta joven debe ser capaz de realizar la actividad deportiva sin dolor, lograr el arco de movimiento completo, flexibilidad y fuerza normal y una técnica deportiva adecuada. Al finalizar la rehabilitación, un programa de ejercicio continuo con el objetivo de prevenir lesiones recurrentes se debe instituir para los jóvenes que participan en deportes en los cuales se esperan altas demandas en la articulación del hombro. Un programa de entrenamiento que combine ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento, con entrenamiento neuromuscular y propioceptivo, debe hacerse a lo largo de la temporada. Los pacientes con inestabilidad multidireccional necesitan trabajar específicamente en el fortalecimiento de los estabilizadores de la escápula y el equilibrio de los pares de fuerzas entre el manguito rotador y el deltoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">17</a>. Estos objetivos deben ser evaluados constantemente durante toda la temporada para lograr un rendimiento máximo y minimizar aún más los riesgos de lesiones.Programas de ejercicio en deportes específicosBéisbol (thrower's ten/advanced thrower's ten)Es un programa estructurado de ejercicios diseñado para los lanzadores. Estos ejercicios específicos están diseñados para mejorar la fuerza, la potencia y la resistencia de la musculatura del hombro. Se ha añadido un programa avanzado que incorpora ejercicios con movimientos y patrones de lanzamiento, utilizando principios de la coactivación, control neuromuscular de alto nivel, estabilización dinámica, facilitación muscular, fuerza, resistencia y coordinación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">18</a>.Natación y tenisAlgunos comités médicos de las federaciones internacionales, como la Federación Internacional de Natación y la Federación Internacional de Tenis han publicado programas específicos para la prevención de lesiones de hombro a través de sus sitios Web<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">30,31</a>.Get Set-entrena mejorGet Set es una aplicación móvil creada a través de una colaboración entre el Comité Olímpico Internacional, el Centro de Traumatología Deportiva e Investigación de Oslo y la Escuela Noruega de Ciencias del Deporte. Incluye programas de ejercicios de prevención de lesiones adaptados al perfil de riesgo de lesiones de los 30 deportes olímpicos de verano. Los programas de ejercicios pueden descargarse en formato PDF o vídeo para un deporte específico o área anatómica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">32</a>.ConclusionesEl dolor en el hombro es un síntoma frecuente en atletas jóvenes que practican deportes con movimientos sobre la cabeza, especialmente al realizar lanzamientos y/o servicios. También se presenta de manera usual en nadadores de forma bilateral. Se produce principalmente por una combinación entre inestabilidad y pinzamiento, consecuencia de alteraciones anatómicas y biomecánicas como debilidad del manguito rotador, estabilizadores de la escápula y músculos del tronco y la extremidad inferior.Durante la evaluación del hombro en estos atletas jóvenes deben tomarse en consideración diversos factores intrínsecos y extrínsecos como posibles causantes del dolor. La evaluación de la cadena cinética en los componentes proximales del tronco y las piernas son esenciales para identificar el problema y a su vez desarrollar un programa de tratamiento y prevención apropiados.El tratamiento, por lo regular, no es quirúrgico y consiste en manejo del dolor, protección de las estructuras blandas y fortalecimiento de los estabilizadores estáticos y dinámicos del hombro y escápula, el tronco y las extremidades inferiores. El programa rehabilitador debe estar dirigido además a modificar los factores de riesgo identificados en la evaluación para poder continuar con una rutina preventiva una vez el atleta regrese a la participación del deporte.La especialización temprana es un punto de controversia en el deporte en atletas jóvenes. La tendencia actual es a reducir la carga, fomentar la práctica en varios deportes a la vez y educar a familiares y entrenadores sobre los riesgos de someter a los jóvenes a cargas que no puedan tolerar.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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En los deportes con movimientos por encima de la cabeza el hombro es la articulación más afectada, y se relaciona con una combinación de pinzamiento e inestabilidad, así como con factores propios de inmadurez musculoesquelética. La identificación y rehabilitación por fases de los factores de riesgo es una opción efectiva de recuperación para estos atletas en la mayoría de los casos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Early specialisation in sports continues to increase and is a risk factor for the incidence of injuries in young athletes. In overhead athletes, the shoulder is the most affected joint, related to a combination of impingement and glenohumeral instability, as well as musculoskeletal immaturity. 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entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratar síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Restaurar flexibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumentar fuerza y resistencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cumplir exitosamente las fases anterioresRegresar a la participación completa en el deporte sin padecer síntomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteger el lugar de la lesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corregir factores biomecánicos: \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Refinar control neuromuscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Continuar un programa de ejercicios preventivos a través de toda la temporada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cadena cinética(tronco/cadera) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iniciar actividad específica del deporte \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disquinesia escapular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Iniciar programas de intervalo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Arco de movimiento del hombro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Debilidad del manguito rotador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2182271.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Fases del tratamiento en: fase aguda, fase de recuperación, fase funcional y fase de mantenimiento" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:33 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Sports specialization in young athletes: Evidence-based recommendations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "N. 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Estadísticas

Revisión

Rehabilitacion del hombro doloroso en el atleta joven

Shoulder pain rehabilitation in young athletes

F. De la Rosa-Morilloa,

Autor para correspondencia

fdlrm8@gmail.com

Autor para correspondencia.

, J.C. Galloza-Oterob, W. Micheob

a Medicina Física y Rehabilitación, Hospital General Plaza de la Salud, República Dominicana

b Departamento de Medicina Física, Rehabilitación y Salud Deportiva, Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico, Santo Domingo, República Dominicana, San Juan, Puerto Rico

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se debe a la falta de estabilidad del hombro&#44; a expensas de movilidad como caracter&#237;stica particular&#46; Esto genera grados variables de pinzamiento secundario asociados a inestabilidad&#46; Dentro de este concepto es necesario recalcar la importancia de mantener un balance entre los estabilizadores din&#225;micos y est&#225;ticos del hombro y la identificaci&#243;n temprana de los factores de riesgo para desarrollar lesiones&#44; con la finalidad de implementar planes de rehabilitaci&#243;n preventiva con miras a mejorar su rendimiento deportivo y mantener a los atletas en el campo de juego&#46; Por esto&#44; es importante enfocar nuestro manejo a la articulaci&#243;n del hombro y toda la cadena cin&#233;tica&#59; desarrollando de esta manera un tratamiento integral a las lesiones atl&#233;ticas de nuestros j&#243;venes deportistas&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objetivos</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Definir un marco te&#243;rico conceptual actualizado a la luz de la evidencia cient&#237;fica&#44; disponible para acceso al equipo rehabilitador de pacientes con dolor de hombro en edades tempranas&#44; adem&#225;s de plantear las recomendaciones disponibles para el manejo rehabilitador por fases de esta condici&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor de hombro es la tercera causa de consulta&#44; despu&#233;s del dolor lumbar y cervical&#46; En la cl&#237;nica de lesiones atl&#233;ticas representa el segundo lugar de aparici&#243;n de s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Es m&#225;s frecuente en lanzadores y en deportes que utilizan raquetas&#44; present&#225;ndose como lesiones de sobreuso&#44; y en nadadores con sintomatolog&#237;a para el manguito rotador&#44; como resultado de componentes de pinzamiento e inestabilidad&#46; Lo usual es encontrar los s&#237;ntomas en el brazo dominante de pacientes lanzadores o tenistas&#44; y en nadadores puede ser bilateral&#46; En deportes de contacto se pueden presentar dislocaciones agudas&#44; as&#237; como desgarros tendinosos del manguito rotador&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Factores de riesgo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen factores de riesgo intr&#237;nsecos y extr&#237;nsecos para el desarrollo de lesiones en atletas j&#243;venes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conceptos de anatom&#237;a y fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de hombro en atletas j&#243;venes regularmente provienen de un d&#233;ficit biomec&#225;nico&#44; consistente en inestabilidad multidireccional y pinzamiento subsecuente&#44; aunado a sobreuso del manguito rotador&#46; Es importante adem&#225;s tomar en cuenta la inmadurez del esqueleto de los atletas j&#243;venes&#44; en donde la diferencia mayor radica en las placas epifisarias del h&#250;mero&#44; y la composici&#243;n del tejido conectivo de ligamentos y tendones a temprana edad&#46; La cantidad de col&#225;geno tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> es mayor en los j&#243;venes&#44; lo que puede explicar la mayor laxitud ligamentaria&#44; permitiendo mayor movilidad en la articulaci&#243;n&#46; Se ha propuesto que la combinaci&#243;n de placas epifisiarias d&#233;biles y la laxitud excesiva de las estructuras articulares del hombro puede predisponer a lanzadores j&#243;venes a lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Inestabilidad</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los conceptos de laxitud e inestabilidad son regularmente confundidos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; y es muy importante definir su diferencia&#46; La laxitud ligamentaria consiste en el aumento fisiol&#243;gico del rango de movimiento de una articulaci&#243;n&#44; sin representar esto sintomatolog&#237;as al paciente&#46; La inestabilidad del hombro representa un conjunto de situaciones cl&#237;nicas en donde s&#237; se presentan sintomatolog&#237;as en el paciente&#44; y que van desde la subluxaci&#243;n del hombro&#44; en donde la cabeza del h&#250;mero pierde parcialmente su relaci&#243;n con la cavidad glenoidea&#44; hasta la dislocaci&#243;n del hombro&#44; que es cuando esta relaci&#243;n se pierde totalmente&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inestabilidad puede ser adquirida &#40;traum&#225;tica y no traum&#225;tica&#41; o cong&#233;nita&#44; relacion&#225;ndose la primera con lesiones traum&#225;ticas&#44; unilaterales&#44; asociado a lesiones de Bankart por inestabilidad anterior o en el caso de la adquirida no traum&#225;tica se presenta como inestabilidad multidireccional y asociado a microtraumatismos por sobreuso&#44; por lo que podr&#237;a estar relacionado con cambios focales en estabilizadores est&#225;ticos como el ligamento glenohumeral inferior o la c&#225;psula articular&#46; En el caso de la inestabilidad cong&#233;nita se presenta en relaci&#243;n con la hiperlaxitud articular focal o generalizada&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Funci&#243;n del manguito rotador</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estabilidad din&#225;mica del hombro depende de las fuerzas combinadas de los m&#250;sculos extr&#237;nsecos del hombro como el deltoides y el pectoral mayor&#44; as&#237; como los intr&#237;nsecos del hombro como el manguito rotador&#44; y los estabilizadores de la esc&#225;pula como los romboides&#44; el serrato y el trapecio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Al presentar debilidad del manguito rotador&#44; que funciona como depresor del h&#250;mero&#44; ocurre una elevaci&#243;n de la cabeza del h&#250;mero&#44; ocasionando pinzamiento secundario&#44; sumando as&#237; factores de riesgo al paciente&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Disquinesia escapular</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estabilidad din&#225;mica del hombro resulta de la actividad combinada de los m&#250;sculos extr&#237;nsecos e intr&#237;nsecos del hombro&#44; as&#237; como los estabilizadores de la esc&#225;pula &#40;trapecio&#44; romboides y serrato anterior&#41;&#46; Este balance muscular es importante para la ejecutoria apropiada en el deporte al realizar lanzamientos y servicios sobre el intervalo medio del arco de movimiento del hombro&#46; Al perder el balance muscular el pectoral mayor&#44; junto al deltoides&#44; provocan una antepulsi&#243;n del hombro ocasionando pinzamiento secundario y dolor al realizar la actividad&#46; Un porcentaje alto de pacientes tiene alteraciones en la postura en reposo de la esc&#225;pula&#44; y esto se puede evidenciar en el examen f&#237;sico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">D&#233;ficit de rotaci&#243;n interna glenohumeral&#44; arco de movimiento total y retrotorsi&#243;n humeral</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de d&#233;ficit de rotaci&#243;n interna ha sido ampliamente difundido como factor de riesgo y hallazgo en pacientes atletas que realizan movimientos por encima de la cabeza y que presentan lesi&#243;n de hombro&#44; entendiendo que el d&#233;ficit de rotaci&#243;n interna se conoce como la p&#233;rdida de rotaci&#243;n interna del hombro en relaci&#243;n con la extremidad contralateral &#40;no dominante&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> y la p&#233;rdida del arco de movimiento total&#44; cuando adem&#225;s se compara con lo que haya ganado de rotaci&#243;n externa a expensas de la rotaci&#243;n interna&#59; esto es&#44; que la ganancia de rotaci&#243;n externa sea igual a la p&#233;rdida de rotaci&#243;n interna&#46; Diferencias en el arco de movimiento total de 5&#176; y d&#233;ficit de rotaci&#243;n interna glenohumeral de 15-20&#176; se consideran anormales&#44; y se han relacionado con lesiones de hombro y codo en lanzadores y se atribuye a rigidez en la c&#225;psula posterior&#46; Recientemente se ha agregado otro concepto que busca explicar m&#225;s a fondo la forma en que esto ocurre&#44; conoci&#233;ndose como retrotorsi&#243;n humeral&#46; La retrotorsi&#243;n humeral es el giro del h&#250;mero sobre su eje y en sentido posterior de manera adaptativa&#46; En 2014&#44; en una serie de lanzadores j&#243;venes&#44; se determin&#243; que la retrotorsi&#243;n humeral estaba m&#225;s relacionada con esta p&#233;rdida del arco de movimiento que la afectaci&#243;n del tejido blando&#44; siendo esto una adaptaci&#243;n del h&#250;mero que rota sobre su eje&#46; Aunque se espera cierto grado de retrotorsi&#243;n humeral con el paso de los a&#241;os&#44; vemos que en el brazo dominante de los lanzadores esta torsi&#243;n es mucho mayor que lo esperado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Lo recomendable es identificar a estos pacientes con aumento de retrotorsi&#243;n humeral para monitorizar su programa de preparaci&#243;n y evitar lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Rol de la cadena cin&#233;tica</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cadena cin&#233;tica representa el movimiento continuo y secuenciado que toma lugar al realizar el gesto en lanzamientos y servicios&#46; Este fundamento consiste en la activaci&#243;n gradual y secuenciada de la musculatura de las extremidades inferiores&#44; seguidas del tronco y culminando con el movimiento de la extremidad superior&#44; logrando de esa manera un resultado biomec&#225;nica y energ&#233;ticamente eficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Al romper la cadena cin&#233;tica&#44; por debilidad o pobre gesto t&#233;cnico&#44; el atleta queda expuesto a lesiones por sobreuso&#44; ya que el 50&#37; de la fuerza y aceleraci&#243;n en el lanzamiento proviene de las extremidades inferiores&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Evaluaci&#243;n del paciente con dolor de hombro &#40;modelo estandarizado&#41;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n del paciente con dolor de hombro se debe iniciar realizando una historia cl&#237;nica detallada y tomando en cuenta aspectos espec&#237;ficos de la g&#233;nesis y evoluci&#243;n del dolor&#44; as&#237; como del deporte y de la especialidad&#46; La literatura actual recomienda buscar en el examen f&#237;sico del hombro datos sobre laxitud o inestabilidad&#44; debilidad del manguito rotador&#44; disfunci&#243;n escapular y debilidad de tronco y gl&#250;teos&#46; Adem&#225;s&#44; se menciona tambi&#233;n la evaluaci&#243;n de la rotaci&#243;n interna en relaci&#243;n con la rotaci&#243;n externa de la glenohumeral como factor biomec&#225;nico de riesgo para lesiones en atletas&#46; Se ha introducido tambi&#233;n el concepto de arco de movimiento total <span class="elsevierStyleItalic">&#40;total range of motion&#41;</span> como medida m&#225;s precisa de valorar este factor de riesgo&#44; consistente en la ganancia de rotaci&#243;n externa en igual cantidad que la p&#233;rdida de rotaci&#243;n interna&#44; as&#237; como el grado de retrotorsi&#243;n humeral&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente se realiza inspecci&#243;n buscando hinchaz&#243;n&#44; deformidades anat&#243;micas evidentes&#44; postura &#40;incluyendo la posici&#243;n de los v&#233;rtices de ambas esc&#225;pulas&#41;&#44; protracci&#243;n de hombros que puede ser un signo de debilidad de los estabilizadores de la esc&#225;pula o acortamiento de pectorales&#46; Se puede observar tambi&#233;n todo el borde medial de la esc&#225;pula prominente sugiriendo &#171;esc&#225;pula alada&#187;&#46; Adem&#225;s de la palpaci&#243;n de las &#225;reas espec&#237;ficas de manera sistem&#225;tica&#44; tales como&#58; manguito rotador&#44; tend&#243;n del b&#237;ceps&#44; regiones subacromial y acromioclavicular y la articulaci&#243;n glenohumeral&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguidamente debe realizarse la bater&#237;a de pruebas para inestabilidad&#44; lesi&#243;n del manguito rotador y da&#241;os al rodete glenoideo&#46; Como parte del examen integral tambi&#233;n deben realizarse palpaci&#243;n y pruebas especiales de la acromioclavicular&#44; buscando datos de artrosis o inestabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de evaluaci&#243;n sugerido comprende las siguientes pruebas especiales&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inestabilidad&#58; aprehensi&#243;n&#44; Lachman&#44; caj&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Drawer&#39;s test&#41;</span>&#44; surco&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pinzamiento&#58; Neer&#44; Hawkins&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Manguito rotador&#58; prueba de Gerber&#44; prueba de Jobe&#44; prueba de Patte&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rodete glenoideo&#58; prueba de O&#769;brien&#46;</p></li></ul></p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con posterioridad se realiza evaluaci&#243;n activa del arco de movimiento&#44; buscando alteraciones funcionales o dolor&#46; Se observa el movimiento sim&#233;trico de ambas esc&#225;pulas y se eval&#250;a con goniometr&#237;a la relaci&#243;n de la rotaci&#243;n interna contra la rotaci&#243;n externa del hombro&#44; midiendo con el hombro en abducci&#243;n de 90&#176; y flexi&#243;n de codo a 90&#176;&#46; Se anota la rotaci&#243;n interna de ambos hombros y el ROM total de ambos hombros&#46; Al evaluar el arco de movimiento este puede estar alterado por debilidad&#44; dolor o da&#241;o neurol&#243;gico&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se eval&#250;a la fuerza de las extremidades superiores&#44; particularmente de los rotadores externos de hombro y estabilizadores de la esc&#225;pula&#46; Adem&#225;s&#44; se eval&#250;a la fuerza y el balance de tronco y gl&#250;teos como parte de la evaluaci&#243;n de la cadena cin&#233;tica&#44; que es tan importante para la buena ejecutoria y estabilizaci&#243;n de la extremidad superior durante el gesto t&#233;cnico del lanzamiento o servicio&#46; Esta se debe evaluar con pruebas balance en una pierna&#44; sentadillas con una y 2 piernas&#44; subir y bajar un escal&#243;n y saltos en una pierna&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Im&#225;genes diagn&#243;sticas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que se tiene una impresi&#243;n diagn&#243;stica se deben ordenar los estudios de im&#225;genes&#46; Estas pueden ir desde radiograf&#237;as en vistas AP en neutro&#44; rotaci&#243;n interna y externa&#44; y proyecciones axilares <span class="elsevierStyleItalic">&#40;strikers notch view&#41;</span>&#44; para evidenciar lesiones &#243;seas&#44; hasta im&#225;genes de resonancia magn&#233;tica&#44; que es el m&#225;s sensible para evaluar el tend&#243;n del manguito rotador y las estructuras de tejido blando adyacentes&#46; Con los avances en las t&#233;cnicas y calidad de los equipos m&#225;s modernos de sonograf&#237;a&#44; este se ha convertido en una opci&#243;n menos costosa y de alto valor diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Por ser operador dependiente los resultados var&#237;an entre series&#46; Teefey et al&#46; reportaron una alta sensibilidad para desgarros totales del manguito rotador&#44; con resultados no tan alentadores para desgarros parciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; lo reporta la serie de Lenza et al&#46;&#44; en donde se reportaron resultados similares para desgarros totales en ultrasonido&#44; IRM y artrograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En cuanto al s&#237;ndrome de pinzamiento&#44; el ultrasonido muestra cierta ventaja&#44; al poder ser realizado de manera din&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Es importante recalcar que el ultrasonido sigue teniendo poca efectividad en la evaluaci&#243;n del rodete glenoideo&#44; siendo necesario realizar im&#225;genes de resonancia magn&#233;tica articular contrastada&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conceptos de rehabilitaci&#243;n en el paciente con hombro doloroso</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfoque hacia la rehabilitaci&#243;n de la lesi&#243;n en el hombro se puede establecer utilizando una modificaci&#243;n del marco para la evaluaci&#243;n de lesiones musculoesquel&#233;ticas descrito por Kibler<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Este modelo identifica 3 conjuntos&#58; los s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#44; la localizaci&#243;n anat&#243;mica de la lesi&#243;n y los d&#233;ficits biomec&#225;nicos o funcionales&#46; El conjunto de s&#237;ntomas cl&#237;nicos se enfoca en las principales quejas de los atletas lesionados&#46; Los s&#237;ntomas tales como dolor&#44; hinchaz&#243;n&#44; sensaci&#243;n de inestabilidad&#44; entumecimiento&#44; debilidad o cambios en el rendimiento deben ser identificados para poder tratarlos de manera apropiada&#46; El conjunto de alteraciones anat&#243;micas identifica el sitio de la lesi&#243;n primaria&#44; causando los s&#237;ntomas del paciente y las &#225;reas asociadas con la sobrecarga de los tejidos&#46; El complejo de alteraciones funcionales aborda las deficiencias biomec&#225;nicas asociadas a lesiones deportivas y las adaptaciones utilizadas por los atletas con el fin de continuar su participaci&#243;n en los deportes&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de la lesi&#243;n del hombro debe comenzar tan pronto ocurra la lesi&#243;n&#46; Los objetivos del tratamiento no quir&#250;rgico incluyen&#58; disminuir el dolor&#44; restaurar el movimiento completo&#44; la correcci&#243;n de los d&#233;ficits de fuerza muscular&#44; lograr el equilibrio muscular y el regreso a la actividad libre de s&#237;ntomas&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proceso de rehabilitaci&#243;n se puede dividir en 4 fases&#58; aguda&#44; recuperaci&#243;n&#44; funcional y de mantenimiento&#46; Inicialmente la fase aguda debe centrarse en la reducci&#243;n del dolor y el sanado de los tejidos&#46; El tratamiento debe estar dirigido a la reducci&#243;n de los signos y s&#237;ntomas causados por la cascada inflamatoria&#46; Las siguientes fases de recuperaci&#243;n y funcionales deben centrarse en la correcci&#243;n de los factores de riesgo que se han descrito anteriormente en este art&#237;culo&#46; En estas fases tener un buen conocimiento de la biomec&#225;nica del hombro y de la cadena cin&#233;tica es esencial para el proceso de rehabilitaci&#243;n y la prevenci&#243;n de lesiones en el futuro&#46; Al final de la fase funcional el atleta puede comenzar la actividad deportiva espec&#237;fica&#44; aumentando gradualmente seg&#250;n la tolerancia&#46; La evaluaci&#243;n y correcci&#243;n de la t&#233;cnica deportiva es importante durante esta etapa para evitar una lesi&#243;n mayor&#46; Por &#250;ltimo&#44; la fase de mantenimiento y el regreso al juego se centrar&#225;n en la integraci&#243;n de un programa de ejercicios de prevenci&#243;n de lesiones a la rutina de entrenamiento regular&#46; De esta forma se logra un retorno al juego seguro y se mantiene un rendimiento adecuado a trav&#233;s de toda la temporada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos dividir las fases del tratamiento en&#58; fase aguda&#44; fase de recuperaci&#243;n&#44; fase funcional y fase de mantenimiento&#46; Tomando en cuenta las siguientes metas espec&#237;ficas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Fase aguda</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta fase deber&#237;a centrarse en el tratamiento de la lesi&#243;n a los tejidos&#44; los signos y s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#46; El objetivo en esta etapa es permitir la sanaci&#243;n del tejido al mismo tiempo que se reduce el dolor y la inflamaci&#243;n&#46; Se aborda el restablecimiento del arco de movimiento activo sin dolor&#44; la prevenci&#243;n de la atrofia muscular&#44; la reducci&#243;n de la disfunci&#243;n escapular y el mantenimiento de la condici&#243;n f&#237;sica general&#46; Inicialmente se recomienda el descanso activo con la modificaci&#243;n de las actividades para evitar los ejercicios dolorosos&#44; mientras que se mantiene la condici&#243;n f&#237;sica general&#46; Las estrategias de tratamiento incluyen el uso de medicamentos&#44; terapias f&#237;sicas y movilizaci&#243;n para el control del dolor e inflamaci&#243;n&#46; El ultrasonido terap&#233;utico&#44; la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica y la movilizaci&#243;n de las articulaciones pueden ser eficaces para el control del dolor antes de comenzar el tratamiento con ejercicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los medicamentos&#44; como los f&#225;rmacos AINE y las inyecciones de corticosteroides a la bursa subacromial o articulaci&#243;n glenohumeral pueden ser necesarios en algunos casos para proporcionar alivio a corto plazo de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El uso temprano de ejercicios est&#225;ticos y de cadena cerrada sin dolor para los m&#250;sculos del manguito rotador y estabilizadores de la esc&#225;pula es importante en esta etapa para evitar la atrofia muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Fase de recuperaci&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta fase se centra en normalizar el arco de movimiento pasivo y activo en la articulaci&#243;n glenohumeral&#44; la restauraci&#243;n de la flexibilidad de la c&#225;psula posterior&#44; mejorar la fuerza muscular del manguito y estabilizadores de esc&#225;pula y tambi&#233;n mejorar la fuerza y el equilibrio de los m&#250;sculos del tronco&#46; Esta fase puede iniciarse tan pronto como se controle el dolor y el paciente pueda participar en un programa de ejercicios sin exacerbar los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Cadena cin&#233;tica&#58; tronco&#47;cadera&#47;base proximal estable</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Primero debemos apartar la mirada del hombro y centrarnos en proporcionar una base proximal estable para la generaci&#243;n adecuada de fuerzas a trav&#233;s de la cadera y el tronco&#46; El no poder generar estas fuerzas debido a desequilibrios musculares e inflexibilidad de la cadera y el tronco aumenta las cargas en el hombro y&#44; en &#250;ltima instancia&#44; coloca a los atletas j&#243;venes en riesgo de lesi&#243;n&#46; Estos ejercicios se pueden comenzar temprano&#44; incluso con un hombro doloroso&#46; Los estabilizadores primarios del tronco&#44; como el transverso abdominal&#44; mult&#237;fido y el quadratus lumborum se conectan directamente a la columna vertebral y a la pelvis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Las planchas en prono y de lado&#44; y los ejercicios de rotaci&#243;n del tronco isom&#233;tricos fortalecen estos m&#250;sculos&#46; En la cadera&#44; los gl&#250;teos&#44; abductores y los isquiotibiales son con frecuencia d&#233;biles en los atletas adolescentes&#46; Las sentadillas en una sola pierna&#44; lunges y abducci&#243;n en dec&#250;bito lateral se pueden implementar para estos m&#250;sculos&#46; El uso de un bal&#243;n de estabilidad para muchos de estos ejercicios a&#241;ade un desaf&#237;o adicional para el tronco y la pelvis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Disquinesia escapular</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tan pronto se controla el dolor y se establece el arco de movimiento normal puede implementarse un programa de fortalecimiento y flexibilidad din&#225;mica dirigido a los m&#250;sculos que promueven la estabilidad escapular&#46; El estiramiento del m&#250;sculo pectoral menor y el fortalecimiento del trapecio &#40;superior&#47;inferior&#41; y el serrato anterior es crucial en la correcci&#243;n de la disquinesia escapular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los ejercicios tales como la retracci&#243;n escapular&#44; el encogimiento de hombros&#44; el remo en prono&#44; la abducci&#243;n horizontal en prono y <span class="elsevierStyleItalic">push-up plus</span> fortalecen los estabilizadores de la esc&#225;pula&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Arco de movimiento&#58; d&#233;ficit de rotaci&#243;n interna glenohumeral&#44; arco de movimiento total y aducci&#243;n horizontal</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estiramiento de la c&#225;psula posterior es esencial para corregir el d&#233;ficit de rotaci&#243;n interna glenohumeral&#44; disminuir el arco de movimiento total y la aducci&#243;n horizontal&#46; El conocido <span class="elsevierStyleItalic">sleeper stretch</span> o estiramiento del dormido con la estabilizaci&#243;n escapular y el hombro en el plano escapular se puede llevar a cabo para este fin&#46; Las rutinas de estiramiento frecuente y suave tienen mejores resultados que el estiramiento agresivo&#46; Por lo tanto&#44; el estiramiento demasiado agresivo se debe evitar&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Debilidad del manguito rotador</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los m&#250;sculos del manguito rotador no solo deben fortalecerse&#44; sino que tambi&#233;n necesitan aumentar la activaci&#243;n y reducir la inhibici&#243;n causada por una lesi&#243;n&#46; Inicialmente&#44; la estimulaci&#243;n el&#233;ctrica neuromuscular se podr&#237;a utilizar de forma concomitante con ejercicios para potenciar la activaci&#243;n de los m&#250;sculos del manguito rotador y minimizar la inhibici&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Ejercicios de fortalecimiento al supraespinoso deben llevarse a cabo en el plano abducci&#243;n escapular <span class="elsevierStyleItalic">&#40;scaption&#41;</span> y rotaci&#243;n externa &#40;lata llena&#41; en lugar de <span class="elsevierStyleItalic">scaption</span> y rotaci&#243;n interna &#40;lata vac&#237;a&#41; para evitar el pinzamiento y el aumento de la tensi&#243;n en el tend&#243;n&#46; Para el infraespinoso y redondo menor los ejercicios deben realizarse a 90&#176; de abducci&#243;n y rotaci&#243;n externa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Los tubos de goma se utilizan con frecuencia para estos tipos de ejercicios&#46;</p></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Fase funcional</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta fase se centra en el aumento de potencia y la resistencia de las extremidades superiores&#44; al tiempo que mejora el control neuromuscular&#44; porque un sistema sensoriomotor normal es clave en volver a la funci&#243;n &#243;ptima del hombro&#46; La rehabilitaci&#243;n en esta etapa trabaja en toda la cadena cin&#233;tica para abordar los d&#233;ficits funcionales espec&#237;ficos&#46; En la fase funcional tard&#237;a&#44; despu&#233;s de alcanzar el arco de movimiento completo sin dolor&#44; y la modificaci&#243;n de los factores de riesgo durante el proceso de rehabilitaci&#243;n&#44; el paciente puede volver a la actividad deportiva&#46;</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Potencia&#47;control neuromuscular&#47;resistencia</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ejercicios pliom&#233;tricos y de facilitaci&#243;n neuromuscular propioceptiva se pueden iniciar en esta fase para mejorar la potencia y el control neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;21&#44;22</span></a>&#46; Lanzamientos de bal&#243;n medicinal a un rebotador pliom&#233;trico se pueden utilizar en una variedad de formas&#46; La adici&#243;n de un bal&#243;n de estabilidad&#44; un entrenador BOSU de equilibrio y ejercicios de perturbaci&#243;n pueden aumentar a&#250;n m&#225;s la activaci&#243;n de los m&#250;sculos del tronco&#44; mientras se hacen estos ejercicios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; El entrenamiento de resistencia es esencial para prevenir la fatiga muscular&#44; que es un factor de riesgo de lesiones independiente en los atletas j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El atleta puede usar bicicleta de brazos y tambi&#233;n hacer ejercicios de driblar un bal&#243;n en la pared para aumentar la resistencia&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Regreso al deporte y programas de intervalo</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Volver al deporte no es lo mismo que volver a jugar&#46; En esta fase&#44; el paciente comenzar&#225; a hacer actividad deportiva espec&#237;fica y al mismo tiempo se debe hacer una evaluaci&#243;n y correcci&#243;n de la t&#233;cnica deportiva&#46; Al final de esta fase el atleta debe ser capaz de regresar con seguridad a jugar y continuar con la fase de mantenimiento&#46; Varios programas de intervalo se han desarrollado para guiar a los atletas y entrenadores a trav&#233;s de un retorno organizado a la actividad deportiva antes de la participaci&#243;n deportiva completa&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Programas de intervalos de lanzamiento</span> en el b&#233;isbol han sido dise&#241;ados espec&#237;ficamente para la edad y etapa del desarrollo de cada joven deportista debido a las diferencias anat&#243;micas que existen en las diferentes edades&#44; tales como el ancho y cierre de la fisis o cart&#237;lago de crecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La progresi&#243;n de la actividad se organiza en t&#233;rminos de n&#250;mero de tiro&#44; el esfuerzo y la distancia&#46; Los lanzamientos cortos y los lanzamientos largos son 2 componentes funcionales de cada programa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Los lanzamientos cortos permiten la adaptaci&#243;n a las demandas espec&#237;ficas de los deportes y a una nueva evaluaci&#243;n de la t&#233;cnica de lanzamiento&#46; El entrenamiento de lanzamiento largo se utiliza para aumentar la resistencia y la fuerza del brazo&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Programas de intervalos de golpes</span> se han desarrollado para el voleibol&#46; La progresi&#243;n de la actividad se organiza en t&#233;rminos de cantidad de golpes o remates&#44; el esfuerzo y la distancia&#46; Ataques&#44; saques y golpes largos de cancha completa son los 3 componentes funcionales del programa&#46; Los golpes largos de cancha completa son an&#225;logos a los lanzamientos largos en el b&#233;isbol y est&#225;n dise&#241;ados para aumentar la resistencia muscular y la fuerza a lo largo de la progresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Programas de intervalo de tenis</span> promueven la biomec&#225;nica correcta&#44; as&#237; como la progresi&#243;n gradual de la actividad&#46; La progresi&#243;n se organiza en t&#233;rminos de la cantidad de golpes&#44; tipo de golpe &#40;de rev&#233;s o <span class="elsevierStyleItalic">backhand</span>&#47;derecha o <span class="elsevierStyleItalic">forehand</span>&#47;saque&#41; y la cantidad de sets&#46; La tolerancia a los golpes de derecha <span class="elsevierStyleItalic">&#40;forehand&#41;</span> y de rev&#233;s debe lograrse antes de progresar a hacer saques<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Programas de intervalo de nataci&#243;n</span> se centran en la evaluaci&#243;n y correcci&#243;n de la t&#233;cnica y aumentar la distancia en peque&#241;os incrementos&#46; El aumento de la distancia debe ser individualizado al paso de cada nadador&#44; dependiendo de su especialidad y evento espec&#237;fico&#46; El estilo espec&#237;fico del nadador no debe abordarse hasta que se logre la t&#233;cnica adecuada de estilo libre sin dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Fase de mantenimiento y regreso al juego</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; con el fin de reincorporarse a la actividad deportiva completa&#44; el atleta joven debe ser capaz de realizar la actividad deportiva sin dolor&#44; lograr el arco de movimiento completo&#44; flexibilidad y fuerza normal y una t&#233;cnica deportiva adecuada&#46; Al finalizar la rehabilitaci&#243;n&#44; un programa de ejercicio continuo con el objetivo de prevenir lesiones recurrentes se debe instituir para los j&#243;venes que participan en deportes en los cuales se esperan altas demandas en la articulaci&#243;n del hombro&#46; Un programa de entrenamiento que combine ejercicios de flexibilidad y fortalecimiento&#44; con entrenamiento neuromuscular y propioceptivo&#44; debe hacerse a lo largo de la temporada&#46; Los pacientes con inestabilidad multidireccional necesitan trabajar espec&#237;ficamente en el fortalecimiento de los estabilizadores de la esc&#225;pula y el equilibrio de los pares de fuerzas entre el manguito rotador y el deltoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Estos objetivos deben ser evaluados constantemente durante toda la temporada para lograr un rendimiento m&#225;ximo y minimizar a&#250;n m&#225;s los riesgos de lesiones&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Programas de ejercicio en deportes espec&#237;ficos</span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">B&#233;isbol &#40;thrower&#39;s ten&#47;advanced thrower&#39;s ten&#41;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un programa estructurado de ejercicios dise&#241;ado para los lanzadores&#46; Estos ejercicios espec&#237;ficos est&#225;n dise&#241;ados para mejorar la fuerza&#44; la potencia y la resistencia de la musculatura del hombro&#46; Se ha a&#241;adido un programa avanzado que incorpora ejercicios con movimientos y patrones de lanzamiento&#44; utilizando principios de la coactivaci&#243;n&#44; control neuromuscular de alto nivel&#44; estabilizaci&#243;n din&#225;mica&#44; facilitaci&#243;n muscular&#44; fuerza&#44; resistencia y coordinaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Nataci&#243;n y tenis</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos comit&#233;s m&#233;dicos de las federaciones internacionales&#44; como la Federaci&#243;n Internacional de Nataci&#243;n y la Federaci&#243;n Internacional de Tenis han publicado programas espec&#237;ficos para la prevenci&#243;n de lesiones de hombro a trav&#233;s de sus sitios Web<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Get Set-entrena mejor</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Get Set es una aplicaci&#243;n m&#243;vil creada a trav&#233;s de una colaboraci&#243;n entre el Comit&#233; Ol&#237;mpico Internacional&#44; el Centro de Traumatolog&#237;a Deportiva e Investigaci&#243;n de Oslo y la Escuela Noruega de Ciencias del Deporte&#46; Incluye programas de ejercicios de prevenci&#243;n de lesiones adaptados al perfil de riesgo de lesiones de los 30 deportes ol&#237;mpicos de verano&#46; Los programas de ejercicios pueden descargarse en formato PDF o v&#237;deo para un deporte espec&#237;fico o &#225;rea anat&#243;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Conclusiones</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor en el hombro es un s&#237;ntoma frecuente en atletas j&#243;venes que practican deportes con movimientos sobre la cabeza&#44; especialmente al realizar lanzamientos y&#47;o servicios&#46; Tambi&#233;n se presenta de manera usual en nadadores de forma bilateral&#46; Se produce principalmente por una combinaci&#243;n entre inestabilidad y pinzamiento&#44; consecuencia de alteraciones anat&#243;micas y biomec&#225;nicas como debilidad del manguito rotador&#44; estabilizadores de la esc&#225;pula y m&#250;sculos del tronco y la extremidad inferior&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la evaluaci&#243;n del hombro en estos atletas j&#243;venes deben tomarse en consideraci&#243;n diversos factores intr&#237;nsecos y extr&#237;nsecos como posibles causantes del dolor&#46; La evaluaci&#243;n de la cadena cin&#233;tica en los componentes proximales del tronco y las piernas son esenciales para identificar el problema y a su vez desarrollar un programa de tratamiento y prevenci&#243;n apropiados&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento&#44; por lo regular&#44; no es quir&#250;rgico y consiste en manejo del dolor&#44; protecci&#243;n de las estructuras blandas y fortalecimiento de los estabilizadores est&#225;ticos y din&#225;micos del hombro y esc&#225;pula&#44; el tronco y las extremidades inferiores&#46; El programa rehabilitador debe estar dirigido adem&#225;s a modificar los factores de riesgo identificados en la evaluaci&#243;n para poder continuar con una rutina preventiva una vez el atleta regrese a la participaci&#243;n del deporte&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La especializaci&#243;n temprana es un punto de controversia en el deporte en atletas j&#243;venes&#46; La tendencia actual es a reducir la carga&#44; fomentar la pr&#225;ctica en varios deportes a la vez y educar a familiares y entrenadores sobre los riesgos de someter a los j&#243;venes a cargas que no puedan tolerar&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Altos niveles de actividad&#58; m&#225;s de 75 lanzamientos en un juego&#44; menos de 3 meses de descanso al a&#241;oEspecializaci&#243;n tempranaAlta demanda del deporte&#58; lanzamiento a gran intensidad&#44; movimientos bruscos &#40;gimnasia&#41;Equipamiento &#40;tenis de campo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Funcional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mantenimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tratar s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Restaurar flexibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Aumentar fuerza y resistencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Cumplir exitosamente las fases anterioresRegresar a la participaci&#243;n completa en el deporte sin padecer s&#237;ntomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Proteger el lugar de la lesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Corregir factores biomec&#225;nicos&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Continuar un programa de ejercicios preventivos a trav&#233;s de toda la temporada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cadena cin&#233;tica&#40;tronco&#47;cadera&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Iniciar actividad espec&#237;fica del deporte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disquinesia escapular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Iniciar programas de intervalo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00487120
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.rh.2018.10.005

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