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Además, los estudios sobre el coste-beneficio han demostrado de forma inequívoca la viabilidad de estos programas para su aplicación en el sistema nacional de salud.</p><p class="elsevierStylePara">Inicialmente estos programas de tratamiento se aplicaron solamente en personas con cardiopatía isquémica que habían sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM), posteriormente se han ido extendiendo a otras afecciones cardiológicas, como resumen destacamos las patologías sobre las que recomienda tratamiento la guía clínica de la <span class="elsevierStyleItalic">British Association for Cardiac Rehabilitation</span> (BACR)<span class="elsevierStyleSup">5</span> que divide según niveles de evidencia los grupos de pacientes cardiológicos que pueden beneficiarse del tratamiento rehabilitador. Considera la utilidad de los programas de rehabilitación cardíaca con un nivel de evidencia A en aquellas personas que han sufrido IAM, que se han sometido a revascularización cardíaca y en aquellos que han sufrido angina estable o insuficiencia cardíaca con sintomatología controlada. Reserva el nivel de evidencia B para pacientes de sexo femenino y ancianos que además presentan alguno de los eventos anteriormente citados. Otras guías clínicas<span class="elsevierStyleSup">6</span> incorporan otros subgrupos de pacientes en los que los estudios publicados hasta el momento no son de tan alta calidad metodológica, pero sí se benefician del tratamiento rehabilitador como son: las valvulopatías, los trasplantados cardíacos y las insuficiencias cardíacas.</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de los trasplantados cardíacos, los programas de ejercicio han demostrado una mejoría de la capacidad aeróbica de entre el 20 y el 50 %, obtenida ésta por un incremento del gasto cardíaco, un aumento en la extracción de oxígeno a nivel tisular, una mejor adaptación del metabolismo periférico a los cambios hemodinámicos y un mayor aumento de la resistencia muscular al ejercicio<span class="elsevierStyleSup">7</span>.</p><p class="elsevierStylePara">En relación a las fases del tratamiento, clásicamente se ha divido el proceso de rehabilitación cardíaca en 3 fases. La inicial abarca el período comprendido entre la manifestación clínica aguda, habitualmente IAM, y el momento del alta hospitalaria, generalmente los primeros 21 días. La segunda fase corresponde a la rehabilitación precoz, suele comprender los primeros dos meses desde el evento cardíaco, pero el tiempo de duración es muy variable dependiendo en gran medida de los avances individuales de cada paciente. Finalmente, la fase tres o de mantenimiento es aquella en la cual el paciente prosigue de forma domiciliaria y no supervisada con las normas tanto sobre ejercicio físico como dietéticas y finaliza con la reincorporación laboral o la vuelta a la actividad previa.</p><p class="elsevierStylePara">Con todos los datos anteriormente mencionados, nos parecía interesante conocer la repercusión que un programa de acondicionamiento físico y de prevención secundaria iba a tener sobre la calidad de vida del paciente con cardiopatía. La calidad de vida era un aspecto importante a valorar, tanto antes de iniciar el tratamiento, para ver las diferencias con la población general, como tras finalizarlo para comparar los resultados con las puntuaciones iniciales y ver su modificación después de realizar el programa de rehabilitación.</p><p class="elsevierStylePara">En nuestra muestra aparece un subgrupo de pacientes trasplantados cardíacos, patología sobre la que no existen muchos trabajos publicados a nivel nacional<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>, motivo por el cual es importante tener datos sobre la modificación en la calidad de vida tras el trasplante.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">Se realizó un estudio de cohortes prospectivo desde mayo de 2003 hasta enero de 2004 con pacientes reclutados por orden de llegada a la consulta de rehabilitación cardíaca. Procedían todos ellos del servicio de cardiología y fueron derivados tras presentar alguno de los siguientes eventos: trasplante cardíaco, IAM, cirugía de revascularización, cardiopatía isquémica sin IAM.</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de inclusión se basaron en el estadiaje que realiza Velasco en el año 2000<span class="elsevierStyleSup">11</span>, publicado en la Revista Española de Cardiología, en el que divide a los pacientes que van a realizar un programa de rehabilitación en tres subgrupos según el riesgo cardiovascular: a) bajo riesgo si la estancia hospitalaria cursa sin complicaciones, hay ausencia de síntomas de isquemia, la capacidad funcional es superior a 7 equivalentes metabólicos (Mets), la fracción de eyección (FE) es superior al 50 % y hay ausencia de arritmias ventriculares severas; b) riesgo moderado: cuando hay síntomas anginosos, presencia de defectos reversibles con talio de esfuerzo, capacidad funcional entre 5 y 7 Mets, y FE entre 35 y 49 %, y c) alto riesgo: reinfarto o insuficiencia cardíaca hospitalaria, depresión de ST por encima de 2 mm con frecuencia cardíaca de 135 latidos por minuto, capacidad funcional por debajo de 5 Mets con o sin depresión de ST, FE inferior al 35 %, respuesta hipotensiva al esfuerzo y arritmias ventriculares malignas. Teniendo en cuenta esta clasificación seleccionamos a aquellas personas con factores de riesgo medio y alto.</p><p class="elsevierStylePara">Se consideraron criterios de exclusión el presentar angina inestable, insuficiencia cardíaca aguda no controlada, HTA incontrolada, arritmias malignas (extrasístoles ventriculares múltiples o polimorfas, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, taquicardia ventricular y supraventricular).</p><p class="elsevierStylePara">La derivación y valoración por el servicio de rehabilitación se realizó, en todos los casos, la semana en la que el paciente sufrió el evento cardíaco, el programa se inició en los pacientes no trasplantados entre dos y tres semanas tras el ingreso y en los trasplantados a las tres semanas.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Valoración funcional</span></p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar eran valorados en la consulta médica mediante anamnesis y exploración física, se les realizó un electrocardiograma, un test de esfuerzo y se les aplicó una encuesta inicial referida a aspectos sociodemográficos: edad, consumo de tabaco, presencia de HTA, alteraciones lipídicas, etc. Al mismo tiempo se les aplicaba el cuestionario de salud SF-36 que es un cuestionario autoadministrado<span class="elsevierStyleSup">12</span>. Consta de 36 ítems, que exploran 8 dimensiones del estado de salud: función física, función social, limitaciones del patrón de problemas físicos y problemas emocionales, salud mental, vitalidad, dolor y percepción de la salud general. Existe una cuestión, no incluida en estas ocho categorías, que explora los cambios experimentados en el estado de salud en el último año.</p><p class="elsevierStylePara">El segundo enfrentamiento con el cuestionario se dio tras finalizar el programa, en todos los casos la duración del mismo era de tres meses.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Programa de rehabilitación cardíaca</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron valorados por primera vez durante el ingreso hospitalario y se procedió a dar unas normas básica sobre: inicio de la sedestación, habitualmente a los dos días del evento cardíaco, inicio de la bipedestación al cuarto día, inicio de la marcha al quinto o sexto día.</p><p class="elsevierStylePara">Todos los pacientes fueron tratados con un programa individualizado de acondicionamiento aeróbico. Tres días a la semana, realizaron ejercicio en un cicloergómetro, bajo supervisión médica, durante 20 minutos. Los primeros 3 minutos se dedicaban al calentamiento y posteriormente se iba incrementando la resistencia de forma progresiva. Durante todo el tiempo se llevaba a cabo el control de la tensión arterial y el electrocardiográfico, sin sobrepasar en ningún caso el 80 % de la frecuencia cardíaca submáxima.</p><p class="elsevierStylePara">Los días que no usaban el cicloergómetro, el tratamiento se basaba en una tabla de ejercicios guiada por un fisioterapeuta, que consistía en 15 ejercicios divididos en tres niveles. Los niveles se iban superando según la tolerancia del paciente y según los niveles de tensión arterial y frecuencia cardíaca que presentaban tras finalizar el tratamiento. Para la toma de estas constantes se instruía a los pacientes tras finalizar el ejercicio y eran informados sobre la máxima puntuación que en ambas variables podían alcanzar. La duración de este tratamiento era de 15 minutos y los grupos estaban formados por un número de personas de 5 a 12. La duración del tratamiento era de tres meses en todos los casos, como hemos citado con anterioridad.</p><p class="elsevierStylePara">Además se les daba información sobre factores de riesgo tales como la HTA, debían conocer cuáles eran los límites máximos de la presión sistólica y diastólica; respecto a los hábitos dietéticos se les aconsejaba comer entre 3 y 5 raciones diarias de fruta y/o verdura, disminuir la ingesta de grasas saturadas y consumir sustancias ricas en omega 3; en los casos de obesidad era fundamental la disminución de peso, y en los fumadores se les proponía la posibilidad de adherirse a un programa para la deshabituación tabáquica. Las sesiones informativas se realizaron con una frecuencia mensual, la duración aproximada fue de 30 minutos y tras la charla hubo una ronda de preguntas.</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos que se pretendían lograr con el tratamiento eran aumentar la capacidad física de los pacientes con problemas cardiovasculares a través del entrenamiento, disminuir la repercusión psicológica de la enfermedad y favorecer la reinserción laboral lo antes posible.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Manejo estadístico de los datos</span></p><p class="elsevierStylePara">Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 8.0. En la estadística descriptiva, al realizar el análisis de las variables cualitativas se utilizó una descripción de frecuencias. En las variables cuantitativas se buscaron las medidas de tendencia central (media) y las medidas de dispersión (desviación estándar [DE]).</p><p class="elsevierStylePara">En la estadística comparativa, para comparar los resultados antes y después del tratamiento, y entre la muestra y población general, se utilizó la "t" de Student para datos apareados. Se estimó un nivel de significación estadística de p < 0,05.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 50 pacientes con los diagnósticos clínicos de trasplante cardíaco, haber sufrido IAM con o sin intervención quirúrgica de revascularización cardíaca, presentar cardiopatía isquémica sin IAM.</p><p class="elsevierStylePara">La edad media de los pacientes era de 55 años, DE 9,49; el 14 % eran mujeres y el 86 % varones. El 78 % había sufrido un IAM, un 12 % tenía cardiopatía isquémica y el 10 % había sido sometido a un trasplante cardíaco.</p><p class="elsevierStylePara">Entre los factores de riesgo implicados en el desarrollo de cardiopatía isquémica encontramos que el 54 % presentaban alteraciones lipídicas, el 76 % tenían antecedentes de consumo de tabaco importante (más de 20 cigarrillos al día), el 58 % eran hipertensos y el 38 % presentaban los tres factores de riesgo conjuntamente.</p><p class="elsevierStylePara">En el subgrupo de pacientes que habían sido sometidos a trasplante cardíaco, la mayoría de los factores de riesgo no estaban presentes. De un total de 5 pacientes, ninguno fumaba, tampoco presentaban alteraciones lipídicas y sólo dos de ellos presentaban HTA.</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 aparecen las puntuaciones medias de las diferentes subescalas del SF-36 al inicio y a los tres meses de tratamiento. Observamos que la media mejora en 6 de las 8 subescalas: función física, papel físico, función social, dolor corporal, vitalidad, estado emocional. En las otras dos subescalas las medias se mantienen similares: salud general y salud mental. Aplicamos la prueba "t" de Student para datos apareados y las diferencias fueron estadísticamente significativas en las subescalas función física, estado físico y función social.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="120v41n05-13110979tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Cuando se compararon las medias obtenidas en el SF-36 de nuestros pacientes con las de la población general española observamos que existía un menoscabo en todas ellas (tabla 2), estadísticamente significativo en la función física, estado físico, salud general y función social, entre ellas se encuentran las subescalas en las que aparecen diferencias estadísticamente significativas tras el tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="120v41n05-13110979tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el subgrupo de los pacientes intervenidos de trasplante cardíaco, las dos subescalas que presentaron puntuaciones más bajas antes del programa rehabilitador son el estado físico y la función física. Tras el tratamiento se obtuvieron mejorías en todas las subescalas, excepto en el estado emocional, siendo estadísticamente significativas en función física, social y salud mental.</p><p class="elsevierStylePara">En los no trasplantados mejoran las puntuaciones en todas las subescalas, excepto la salud general, y son estas diferencias significativas en la función social (tabla 3).</p><p class="elsevierStylePara"><img src="120v41n05-13110979tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En relación a la reinserción laboral, el 48 % de los pacientes tratados reiniciaron su actividad tras el programa rehabilitador.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara">Es indiscutible el papel de la rehabilitación en los pacientes afectos de problemas cardíacos en sus diversos subtipos: cardiopatía isquémica, trasplantados cardíacos, valvulopatías, pero a través de este trabajo se quieren reflejar varios aspectos que son importantes:</p><p class="elsevierStylePara">1. Se trata de pacientes que han estado ingresados en un hospital de tercer nivel, consecuentemente el evento cardíaco que han padecido es de un carácter más grave que aquellos que han realizado un tratamiento en Atención Primaria o no han requerido ingreso hospitalario, independientemente de que hayan realizado un seguimiento en atención especializada. A pesar de la mayor gravedad de su patología, el tratamiento les ha permitido obtener una mejoría importante en la calidad de vida de forma precoz.</p><p class="elsevierStylePara">Habitualmente los pacientes incluidos en los programas de rehabilitación cardíaca pueden subdividirse en tres grupos según el riesgo vital<span class="elsevierStyleSup">8</span>, como hemos citado con anterioridad. Debido al nivel asistencial en el que trabajamos, seleccionamos a aquellos con factores de riesgo moderado, alto, exceptuando los criterios de exclusión propuestos en la introducción. < P> 2. Además, en esta muestra hay un subgrupo de pacientes trasplantados cardíacos, no olvidemos que se trata de pacientes que llevan un largo período de tiempo con gran afectación funcional y con un importante desacondicionamiento físico en los que a pesar de la gravedad de la situación inicial, con disnea e incapacidad extrema y sometidos a múltiples tratamientos farmacológicos<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>, los resultados en el cuestionario de calidad de vida fueron muy positivos tras finalizar el tratamiento. En castellano existen muy pocos artículos publicados sobre trasplantados cardíacos<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>, en la mayoría de ellos se hace referencia a datos teóricos sin abordar programas concretos de rehabilitación cardíaca y resultados obtenidos en grupos reales de pacientes.</p><p class="elsevierStylePara">3. Clásicamente se ha dado mucha importancia a la mejoría de los parámetros clínicos, como la tensión arterial, el nivel de lípidos, etc., tras los programas de rehabilitación cardíaca, pero se han tenido poco en cuenta los aspectos sociales, de dolor o de estado de ánimo del paciente. Todos estos factores influyen de manera muy importante en la calidad de vida percibida por los pacientes, motivo por el cual es sumamente importante valorarlos y tenerlos en cuenta a la hora de pautar cualquier tratamiento. Casi todos los trabajos publicados hacen referencia a la mejoría en la capacidad física<span class="elsevierStyleSup">15</span>, pero uno de los pilares básicos de nuestra especialidad y de los tratamientos que pautamos es la integración del paciente tanto en el mundo laboral como en la sociedad.</p><p class="elsevierStylePara">El período de tiempo durante el cual se ha realizado el seguimiento es relativamente corto, pero es muy interesante conocer los beneficios de este programa durante el período inicial de tratamiento. Habitualmente se hace referencia a períodos más largos de tiempo, pero hay muy pocos datos referidos tanto a la mejoría inmediata<span class="elsevierStyleSup">16</span>, como a la evolución de estos pacientes tras varios años del evento cardíaco<span class="elsevierStyleSup">17</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Al comparar las puntuaciones medias obtenidas en nuestra muestra con las de la población general vemos que las más deterioradas inicialmente son las que más mejoran tras el programa de rehabilitación, este dato es importante porque indica que la medida terapéutica que hemos aplicado modifica de forma significativa los aspectos más deteriorados de la calidad de vida de las personas que participan en el programa.</p><p class="elsevierStylePara">Observamos también que las subescalas que más se han modificado son las referidas a la situación física y a la actividad social, este último aspecto es muy importante, ya que con el tratamiento se consigue la integración del paciente en el ámbito social; el realizar el programa rehabilitador en grupos permite al paciente conocer a otras personas que tienen la misma patología, los mismos problemas de integración, los mismos miedos y la necesidad de modificar sus hábitos higiénicos y dietéticos.</p><p class="elsevierStylePara">En algunos trabajos se analiza la vuelta al mundo laboral tras haber sufrido una isquemia cardíaca, y se estima que cuando no se realiza un programa de rehabilitación cardíaca el porcentaje de reincorporaciones laborales es del 28 %, frente al 55 % cuando sí se realiza<span class="elsevierStyleSup">18</span>. En nuestra muestra la tasa de reincorporación era del 48 %, se encuentra un poco por debajo de la publicada, pero en nuestro grupo existía un subgrupo de trasplantados cardíacos de los que sólo uno de ellos reinició la actividad laboral.</p><p class="elsevierStylePara">Podemos concluir que la rehabilitación cardíaca mejora la calidad de vida en nuestros pacientes ya en las fases iniciales de tratamiento, especialmente los aspectos referidos a la situación física y a la situación laboral.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.</span></p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Correspondencia:</span><br></br> Ana Belén Morata<br></br> Hospital Universitario Miguel Servet<br></br> C/ Ostariz Forcen n.º 50<br></br> 50016 Santa Isabel. Zaragoza<br></br> Correo electrónico: <a href="mailto:abelenmorata@hotmail.com" class="elsevierStyleCrossRefs"> abelenmorata@hotmail.com</a></p><p class="elsevierStylePara">Trabajo recibido el 30-10-06. Aceptado el 1-6-07.</p>" "pdfFichero" => "120v41n05a13110979pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec228855" "palabras" => array:1 [ 0 => "rehabilitación cardíaca, infarto de miocardio, trasplante cardíaco, cardiopatía isquémica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec228854" "palabras" => array:1 [ 0 => "cardiac rehabilitation, myocardial infarction, heart transplant, ischemic heart disease" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Resumen.--Introducción. La rehabilitación cardíaca es un tratamiento de eficacia demostrada en la cardiopatía isquémica, pero más interesante es conocer la repercusión que ésta tiene sobre la calidad de vida de los pacientes, y saber el resultado en el grupo de los pacientes trasplantados cardíacos. Material y métodos. Fueron seleccionados 50 pacientes con los siguientes diagnósticos: infarto agudo de miocardio, trasplante cardíaco y cardiopatía isquémica, y sometidos a cirugía de revascularización. Inicialmente se les realizó una valoración funcional que incluía el cuestionario de salud SF-36. El tratamiento rehabilitador consistió en conseguir un acondicionamiento aeróbico, a través del ejercicio físico supervisado, y un programa educativo con el fin de modificar factores de riesgo. Resultados. La edad media fue de 55 años, el 86 % eran varones, y el 76 % fumadores. En 6 de las 8 subescalas del SF-36 obtuvieron puntuaciones mejores tras el tratamiento, estas diferencias fueron estadísticamente significativas en función física, papel físico y función social; en los trasplantados cardíacos estas diferencias afectan a las subescalas: función física, social y salud mental. Discusión y conclusiones. A pesar de tratarse de pacientes con gran deterioro funcional, el programa de rehabilitación cardíaca permite obtener mejorías importantes en varias subescalas del cuestionario SF-36." ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Abstract.--Introduction. Cardiac rehabilitation is a treatment of proven efficacy in the treatment of ischemic heart disease; however, it is more interesting to know the repercussions of this on the patients' quality of life and to know the outcome in the group of patients with heart transplants. Material and methods. Fifty patients with the following diagnoses were selected: acute myocardial infarction, hear transplant, ischemic heart disease, and having undergone surgery for revascularization.Initially, patients underwent a functional evaluation that included the SF-36 health survey. Rehabilitation treatment consisted of achieving aerobic conditioning through supervised physical exercise and an educational program aimed at modifying risk factors. Results. The mean age was 55 years; 86 % were male and 76 % were smokers. Scores on 6 of the 8 subscales of the SF-36 improved after treatment. These differences were statistically significant for physical function, physical role, and social function; in patients with heart transplants these differences affected the subscales physical function, social function, and mental health. Discussion and conclusions. 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Calidad de vida tras un programa de rehabilitación cardíaca
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Artículo
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Calidad de vida tras un programa de rehabilitación cardíaca
AB Morata-Crespo, A Domínguez-Aragó
10.1016/S0048-7120(07)75520-2Rehabilitacion. 2007;41:214-9