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Se aprecia un patrón de decremento en forma de «U» o de sobre de carta, típico de alteración de la transmisión neuromuscular postsináptica (patrón tipo miastenia gravis, o patrón de alteración de receptores postsinápticos de acetilcolina [ACh]) (Fernández-Cuadros et al.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M.E. Fernández-Cuadros, L.M. Martín-Martín, O.S. Pérez-Moro, M.J. Albaladejo-Florín" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M.E." "apellidos" => "Fernández-Cuadros" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "L.M." "apellidos" => "Martín-Martín" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "O.S." "apellidos" => "Pérez-Moro" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "M.J." 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La función motora, un perfecto engranaje de actividad encefálica, medular y muscular, se ve bruscamente alterada en este contexto. La actividad de control superior se cancela y las riendas de la actividad muscular quedan al cargo de los sistemas de control medulares y periféricos. El reflejo miotático, que de forma fisiológica ayuda a la regulación del tono, modulación del movimiento, a la relación agonista antagonista y mantenimiento de los automatismos motores, pierde su control superior convirtiéndose en un regulador independiente de la intensidad del tono y de la hiperreactividad al estiramiento muscular. Por este motivo se considera que la espasticidad es una pérdida del control superior del reflejo miotático, y se define como un incremento dependiente de la velocidad de los reflejos tónicos de estiramiento (tono muscular), con reflejos tendinosos exagerados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consecuencias clínicas del síndrome de neurona motora superior pueden ser desde sutiles hasta devastadoras. En general se distinguen síntomas positivos, expresión de la hiperactividad, como el aumento del tono de los reflejos, y síntomas negativos, manifestación de las pérdidas motoras, como la debilidad o la falta de destreza<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Con el paso del tiempo, los efectos de la espasticidad producen una serie de efectos viscoelásticos sobre el músculo en forma de rigidez, contractura, atrofia, fibrosis y otras consecuencias como la deformidad articular. La combinación de todos estos efectos, positivos, negativos y viscoelásticos, produce una diversidad clínica que puede resultar extremadamente variable en cada paciente.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro factor de enorme relevancia es el dolor que aparece en el contexto de la espasticidad. La descripción clínica del dolor es muy variable y reúne principalmente características somáticas y neuropáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Con frecuencia los pacientes espásticos refieren dolor a la movilización pasiva, durante la actividad y con menor frecuencia en reposo. El dolor suele interferir en las actividades diarias y también durante las terapias dificultando los ejercicios de mantenimiento articular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por otra parte, el daño cerebral o medular que causa la espasticidad puede afectar también al sistema nociceptivo y desembocar en cuadros de dolor neuropático central. Este dolor es especialmente patente cuando se lesionan el tálamo o las vías cortico-talámicas. Finalmente, deben considerarse los efectos de las tensiones musculares anómalas sobre las articulaciones, los tendones y los ligamentos.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espasticidad es un proceso dinámico, en el que los acontecimientos descritos aparecen de forma evolutiva desde el momento de la lesión. Se distinguen tres fases evolutivas, una primera hipotónica, una segunda espástica y una tercera de recuperación, en caso de que esta se produzca. Dentro de la fase espástica, a su vez, pueden distinguirse tres períodos: en el primero los signos espásticos aparecen de forma incipiente y sutil. En una segunda fase los signos espásticos se hacen patentes y se consolidan progresivamente. En la tercera fase se puede observar una progresiva disminución de estos signos, en el caso de que evolucione hacia la mejoría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Aunque existe una gran variabilidad en la evolución de cada paciente entre estas fases, se ha encontrado que los primeros signos espásticos son muy tempranos y aparecen a los 7 días de evolución de la lesión. La mayoría de los pacientes los han desarrollado de forma patente a los 30 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Algunos estudios sugieren que en la primera semana después de un ictus, se puede observar aumento de la resistencia al movimiento pasivo hasta en el 85% de los pacientes que van a desarrollar espasticidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Este fenómeno se observa de forma similar en los pacientes con traumatismo craneoencefálico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, daño cerebral o medular.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, la fase inicial hipotónica podría durar menos tiempo del que se pensaba clásicamente y los primeros signos de espasticidad se presentarían de forma precoz durante la primera semana de evolución.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Valoración de la espasticidad</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medición de la espasticidad, de forma sensible, específica y psicométrica en la práctica habitual todavía es un reto. Se requieren herramientas objetivas que permitan medir la espasticidad y que resulten fáciles de interpretar y clínicamente factibles. Parte de esta dificultad viene dada a la hora de diferenciar los posibles motivos de la resistencia al movimiento, como la espasticidad o la rigidez debida a los cambios en las propiedades mecánicas del colágeno, tendones y fibras musculares. En la exploración funcional, a estos dos factores se le suman la distonía adaptativa o maladaptativa (contracción muscular anormal que se produce durante un movimiento voluntario) o las cocontracciones (activación simultánea anormal de músculos agonistas y antagonistas) que pueden desarrollar los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De entre las herramientas más utilizadas para medir la espasticidad están la escala de Ashworth que mide la resistencia (aumento de tono) de los músculos al movimiento pasivo y la escala de Tardieu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, que mide la resistencia de los músculos espásticos al estiramiento pasivo a diferentes velocidades, permitiendo valorar la resistencia usando una escala ordinal. Además, utilizando un goniómetro, podemos determinar el nivel de contractura dinámica en la articulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. A pesar de ser probablemente la más utilizada, hay diversos estudios que cuestionan la validez de la escala de Ashworth, debido a la escasa sensibilidad que presenta a los cambios y a que solo mide la resistencia pasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, se está extendiendo en la literatura el uso de la escala REsistance to PASsive movement (REPAS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. La REPAS, basada en la escala de Ashworth, facilita una calificación altamente consistente y fiable para la evaluación clínica de la resistencia al movimiento pasivo en pacientes con paresia de origen central. La escala ha demostrado una asociación moderada con la capacidad del paciente para realizar actividades básicas de la vida diaria y con la dificultad del cuidador para manipular el brazo espástico o ayudar en la higiene<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además, hay exploraciones como el test del péndulo que valora visualmente la respuesta de un músculo al estiramiento repentino impuesto por la gravedad y las oscilaciones resultantes entre la flexión y la extensión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">16,17</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras escalas que se utilizan para valorar síntomas relacionados con la espasticidad son escala de Penn para la frecuencia de los espasmos y la escala visual analógica para el dolor asociado (EVA).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque poco extendido en la práctica clínica habitual, hay esfuerzos por instrumentalizar la medición de la espasticidad y obtener así datos más precisos, objetivos y con mayor validez<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Todos ellos requieren de materiales y equipos, de la experiencia de profesionales formados para la interpretación de los datos y de tiempo para las valoraciones, lo que hace que su aplicación en las consultas sea limitada. Entre los test instrumentalizados están descritos el test de Tardieu, el test del péndulo, el uso de la electromiografía, la dinamometría isocinética y la elastografía muscular por ultrasonido en tiempo real, que examina las propiedades elásticas de los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las herramientas más precisas incluyen valoraciones de análisis del movimiento con electromiografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Estos sistemas de análisis de instrumental asocian análisis de movimiento 3-D, plataformas de fuerza y electromiografía registrando simultáneamente parámetros cinemáticos, cinéticos y electromiográficos. La principal limitación para su uso es la necesidad de conocimientos técnicos, de un equipo especializado, espacio para ubicar los equipos y tiempo para realizar e interpretar los estudios.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otra escala extendida en la práctica clínica para valorar los resultados en el tratamiento de la espasticidad es la escala Goal Attainment Scale (GAS). Debido a la heterogeneidad de los déficits expresados en la lesión cerebral en función social, discapacidad y participación, en la que los objetivos dependen en gran medida del estilo de vida, aspiraciones y necesidades de cada individuo, se recomiendan medidas no estandarizadas en la que los resultados se cuantifiquen en función de las necesidades de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. La escala GAS permite establecer objetivos de tratamiento consensuados e individualizados para cada paciente. Es una de las medidas de resultado recomendadas para el manejo de la espasticidad y ha sido validada en el ámbito de la rehabilitación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Basada en el principio SMART (Específico, Medible, Alcanzable, Realista, Oportuno), requiere la definición de los objetivos de la intervención, su categorización en función de la importancia de cada uno y permitiendo medir el éxito del tratamiento en función del cumplimiento de los mismos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamientos de la espasticidad</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, existe un amplio abanico de posibilidades terapéuticas para el tratamiento de la espasticidad. Las recomendaciones actuales abogan por el inicio temprano del tratamiento para evitar la aparición de complicaciones secundarias como el dolor, la rigidez, la deformidad o la progresión de la espasticidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento debe ser individualizado de acuerdo con los objetivos consensuados para cada paciente, teniendo en cuenta la situación basal y funcional, la presencia de dolor, contracturas, rigideces y tiempo de evolución entre otros. Las opciones terapéuticas de la espasticidad incluyen medidas farmacológicas y no farmacológicas.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, las intervenciones farmacológicas buscan el control de la espasticidad y se utilizan de forma coadyuvante con las intervenciones no farmacológicas que actúan sobre la consecución del mayor grado funcional, y sobre los tejidos blandos y articulaciones para evitar la rigidez, la contractura, la deformidad y el dolor. El abordaje no farmacológico incluye las intervenciones de fisioterapia, valoración de ortesis y ayudas técnicas, la aplicación de ondas de choque o de radiofrecuencia.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ferulización pasiva, las ortesis dinámicas, la fisioterapia con tratamientos basados en estiramientos, el manejo postural, uso de bipedestadores, ejercicios de control y función motora e incluso la terapia de restricción del lado sano o el entrenamiento de la marcha en tapiz rodante entre otros, son terapias que carecen de estudios que proporcionen clara evidencia en el tratamiento de la espasticidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">25–29</span></a>.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha extendido el uso de las ondas de choque extracorpóreas de forma aislada o coadyuvante con otros tratamientos, como la toxina botulínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Una onda de choque es una onda acústica o sónica que se eleva por encima de la presión atmosférica en nanosegundos alcanzando una presión de 100 megapascales (MPa) y después decrece exponencialmente en 1-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ms hasta la presión atmosférica pasando por una fase de presión negativa de -10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MPa (<a href="http://www.setoc.es/">www.setoc.es</a>) 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mpa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10 bares). La aplicación de las ondas de choque y sus indicaciones han crecido de modo exponencial en los últimos años. Una de sus aplicaciones en fase de desarrollo, es el uso en pacientes con espasticidad. Su uso está recogido en una gran cantidad de estudios heterogéneos, con diferencias metodológicas y con muestras pequeñas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. A pesar de ello, la evidencia actual orienta hacia su utilidad para disminuir espasticidad, el dolor y aumentar los rangos articulares y función motora asociada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>. Además, es posible su uso como tratamiento concomitante a la toxina botulínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de neurólisis son útiles y han sido empleadas a lo largo de la historia en el manejo de la espasticidad. La radiofrecuencia permite realizar neurólisis mediante el procedimiento físico de hacer pasar una corriente de media frecuencia a través de un tejido generando un aumento de temperatura. Existen varios tipos de radiofrecuencia: térmica o ablativa y pulsada o de neuromodulación. La radiofrecuencia térmica es utilizada en los pacientes con espasticidad para el tratamiento de esta produciendo una lesión nerviosa permanente. Se emplea únicamente en nervios motores puros. La radiofrecuencia pulsada (PRF) es una técnica que produce campos eléctricos intensos de muy corta duración, consigue mayor modulación de la lesión produciendo menos efectos adversos. La PRF afecta a los potenciales transmembrana de las neuronas y a la liberación de neurotransmisores sin ablación térmica del tejido circundante. Dado que la PRF reduce los potenciales neuronales aferentes, puede administrarse de forma dirigida para producir una disminución selectiva de la espasticidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">34–36</span></a> y como terapia analgésica coadyuvante. Es una técnica que puede ser ecoguiada para mejorar la precisión y seguridad del procedimiento.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las opciones farmacológicas para el tratamiento de la espasticidad, se encuentran los fármacos antiespásticos, de administración por vía oral y con acción sistémica, las bombas de infusión continua intratecal de baclofeno, la infiltración intramuscular de toxina botulínica (tratamiento de elección para el tratamiento de la espasticidad focal y segmentaria), la neurólisis química y en casos en los que existe dolor, también deben valorarse fármacos como los neuromoduladores, los bloqueos nerviosos selectivos y la toxina botulínica.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los fármacos antiespásticos con acción sistémica más utilizados son fundamentalmente baclofeno, gabapentina y benzodiacepinas. Menos extendido está el uso de la tizanidina y el dantroleno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>. Solo alrededor del 50% de los adultos cumplen con el tratamiento pautado con fármacos antiespásticos orales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>, lo que posiblemente sea debido a la falta de eficacia en algunos casos y a la presencia de efectos secundarios en otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neurólisis química se realiza mediante infiltraciones perineurales con fenol o alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Son utilizadas para tratar la espasticidad en grandes grupos musculares como la musculatura aductora en extremidades inferiores. No se dispone de estudios controlados a gran escala y suele ser una terapia de último recurso por lo que está poco extendida en la práctica clínica habitual, en parte debido a los posibles efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>, pero todavía aparecen recomendadas en importantes guías clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toxina botulínica destaca por ser el tratamiento farmacológico de elección para la espasticidad focal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Permite una acción selectiva en el músculo diana al bloquear la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular. Como resultado se produce una reducción focal de la espasticidad sin efectos secundarios sistémicos significativos. Cuándo iniciar el tratamiento con toxina botulínica, determinar la musculatura diana, la dosis, los intervalos entre infiltraciones, los tratamientos coadyuvantes y otras cuestiones alrededor del tratamiento de la toxina botulínica son objeto de debate entre los profesionales dedicados a la espasticidad.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de bloqueos nerviosos motores previos a la infiltración con toxina botulínica son utilizados para identificar los principales músculos involucrados en el patrón de espasticidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. Consiste en anestesiar localmente un nervio, impidiendo su conducción y provocando una disminución inmediata de la espasticidad y la activación muscular voluntaria. De este modo, es posible evaluar la amplitud de movimiento pasivo y diferenciar entre espasticidad y contractura, evaluar la fuerza de los músculos antagonistas y determinar la implicación del músculo inhibido temporalmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Los bloqueos nerviosos selectivos son una técnica intervencionista cada vez más empleada por los médicos rehabilitadores y su desarrollo ha sido paralelo a la llegada de la ecografía como método de guía y diagnóstico clínico. Se emplean con fines diagnósticos y pueden resultar terapéuticos en diferentes troncos nerviosos especialmente para el tratamiento del dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>. Algunas guías de práctica clínica en el manejo del daño cerebral vascular recomiendan usarlos por su efecto demostrado en casos como el hombro doloroso del hemipléjico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante diferenciar si se va a tratar la espasticidad de forma focal o generalizada a la hora de decidir la actitud terapéutica. La espasticidad focal produce unos patrones típicos bien conocidos tanto en miembro superior como en miembro inferior que se describen pormenorizadamente en otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de los músculos que intervienen en la producción de estos patrones focales es un elemento crucial a la hora de decidir en qué puntos deben realizarse los diferentes tratamientos, especialmente la toxina botulínica. Para la espasticidad generalizada suelen preferirse modalidades farmacológicas más sistémicas, como los fármacos antiespásticos o las bombas de baclofeno. Sin embargo, un paciente con espasticidad generalizada puede presentar un patrón focal persistente que requiera añadir un tratamiento antiespástico focal.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Implicaciones prácticas</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las variables fisiopatológicas, clínicas y terapéuticas de la espasticidad producen una gran complejidad en la práctica clínica. En los entornos de rehabilitación, en los que generalmente se desarrolla la atención de los pacientes espásticos, surgen ocasionalmente zonas de incertidumbre en las que no es sencillo escoger una opción racional de manejo terapéutico. A pesar de la fundamentada literatura circulante sobre la espasticidad, con frecuencia surgen dudas en relación con diferentes aspectos sobre los que no se han establecido idoneidades clínicas definitivas. Algunos ejemplos sobre estas zonas de imprecisión giran en torno a la indicación precoz o temprana de algunos tratamientos como la toxina botulínica y del momento idóneo para el inicio del tratamiento. En el otro extremo evolutivo se sitúan las dudas sobre el papel de la toxina en la fase crónica, la duración de la indicación a largo plazo y los criterios que deben seguirse para su supresión.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del dolor en el contexto de la espasticidad y la importancia de su elección como objetivo terapéutico también supone un planteamiento interesante que merece su consideración como un aspecto destacado en la programación terapéutica.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el tratamiento de la espasticidad incluye diversas modalidades farmacológicas, y un enfoque multidisciplinar, surgen interrogantes también sobre las combinaciones terapéuticas más idóneas en cada momento evolutivo. Igualmente se plantean cuestiones relativas a la introducción de elementos novedosos en este conjunto terapéutico antiespástico.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de afrontar algunas de estas incertezas, se creó un foro de discusión en el que participaron 9 especialistas expertos en el tratamiento de la espasticidad. El objetivo principal del foro era la puesta en común y discusión de diversos aspectos del planteamiento terapéutico de la espasticidad. Como resultado final, se propuso la elaboración de algoritmos que recogieran la toma de decisiones en cuanto al abordaje del paciente espástico, el tratamiento con toxina botulínica y el uso de otras técnicas coadyuvantes, de forma que pudieran servir de referencia a otros profesionales.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Metodología</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los participantes del foro eran especialistas en Medicina Física y Rehabilitación con una experiencia individual en el tratamiento de pacientes con espasticidad superior a 15 años. Se realizó una búsqueda bibliográfica en base a los términos: spasticity, treatment, early treatment, pain, botulinum toxin, radiofrequency, nerve block y extracorporeal shock wave, se consultaron las bases de datos electrónicas Medline y EMBASE incluyendo metaanálisis, revisiones sistemáticas, estudios observacionales y ensayos clínicos que se hubieran publicado en inglés o castellano, en población adulta. Los participantes compartieron dicha revisión bibliográfica de los últimos 10 años y pudieron compartir más bibliografía que resultara de interés, para apoyar o descartar las aportaciones basadas en la experiencia de los participantes. Se facilitó el intercambio de opiniones y uno de los participantes coordinó la discusión y recopiló las aportaciones.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos tratados fue el proceso de toma de decisiones y planteamiento terapéutico ante un paciente espástico tanto en la valoración inicial como durante el seguimiento por parte del especialista. Los temas abordados se trataron de forma abierta, con aportaciones inicialmente anónimas que fueron puestas en común y discutidas por todos los participantes posteriormente. Se propusieron los siguientes temas de discusión:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento farmacológico y no farmacológico de la espasticidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideraciones para iniciar, continuar y cesar el tratamiento con toxina botulínica.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamientos adyuvantes de la espasticidad.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seguimiento del paciente espástico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideración del dolor en el paciente espástico.</p></li></ul></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar la información obtenida, se observó un alto grado de homogeneidad en la toma de decisiones y se planteó la elaboración de algoritmos que reflejaran el árbol de decisión que realiza el especialista frente a un paciente espástico, con el objetivo de poder facilitar el abordaje global y la toma de decisiones sobre el tratamiento en estos pacientes.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado previamente, los resultados plasmados en las figuras son fruto del acuerdo de los especialistas participantes en el foro y basados tanto en la experiencia clínica como en la revisión bibliográfica. La versión final fue consensuada entre todos los participantes y es la que se presenta a continuación.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Resultados</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las dificultades más frecuentes para el seguimiento y tratamiento del paciente afecto de una lesión neurológica, es asegurar el continuum asistencial una vez que el paciente ha recibido el alta hospitalaria. Es por ello por lo que en la práctica diaria se atiende a un amplio espectro de pacientes, tanto por grado de afectación como por tiempo de evolución desde la lesión.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, se describe el algoritmo de tratamiento de la espasticidad: valoración, seguimiento y plan terapéutico del paciente espástico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) y las técnicas y medidas adyuvantes para el tratamiento de la espasticidad (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs. 2, 3 y 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo paciente con espasticidad puede beneficiarse de la asociación de medidas terapéuticas intervencionistas como la infiltración con toxina botulínica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), radiofrecuencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), ondas de choque (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>) y no intervencionistas (fisioterapia, terapia ocupacional, ortesis), siempre y cuando la aplicación de dichas medidas aisladas o combinadas, responda a alguno de los objetivos terapéuticos planteados. La elevada incidencia del dolor en los pacientes con espasticidad, obliga a realizar una anamnesis y exploración física también dirigidas a su identificación. De estar presente, debe abordarse mediante el uso de fármacos sistémicos, toxina botulínica, neurólisis o radiofrecuencia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), bloqueos nerviosos selectivos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) u ondas de choque (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>).</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de la valoración global de un paciente afecto de una lesión neurológica central, se encuentra la identificación de signos y síntomas de espasticidad, la idoneidad de iniciar un tratamiento específico y, determinar la necesidad y frecuencia de seguimiento clínico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Cuando el paciente presenta signos de espasticidad focal deben considerarse los criterios de tratamiento con toxina botulínica tipo A. Estos criterios están ampliamente definidos para iniciar el tratamiento tanto en la fase subaguda como crónica: espasticidad con repercusión funcional, interferencia con el tratamiento de rehabilitación, afectación focal y/o dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">37,47</span></a>. La decisión de inicio precoz del tratamiento de la espasticidad, en los tres primeros meses, es más controvertida por la ausencia de series de casos y evidencia clínica suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>. El tratamiento precoz con toxina botulínica podría modular la evolución de la espasticidad moderada/grave y la recuperación motora, pero se desconoce si esta modulación podría conllevar efectos beneficiosos para los pacientes, o por el contrario podría interferir en el feed-back de la actividad motora periférica sobre una corteza motora en recuperación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>. Alguno de los escasos trabajos más recientes no parece indicar que la infiltración precoz suponga un beneficio funcional claro, pero tampoco que sea perjudicial sobre la recuperación motora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes que no presentan aumento de tono, pero tienen factores de riesgo para el desarrollo de espasticidad precoz, grave o asociada a dolor (mayores de 65 años, ictus hemorrágico, paresia inicial grave, índice de Barthel previo bajo, déficit sensitivo, lesiones extensas topográficamente, afectación de tronco, ganglios basales, cápsula interna y externa, sustancia blanca o fascículo longitudinal superior)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, el inicio de tratamiento precoz con toxina botulínica es discutido, sin que tampoco se disponga actualmente de evidencia que lo contraindique el tratamiento para facilitar la reorganización de patrones motores. En base a todo ello, no se puede recomendar la infiltración hiperprecoz y sí realizar una estrecha vigilancia clínica del paciente, valorando la prescripción de tratamientos no intervencionistas de fisioterapia, terapia ocupacional y ortesis, y realizando un control clínico periódico del paciente para monitorizar su evolución clínica y funcional, la aparición de dolor y cambios del tono muscular.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante el aumento de tono muscular objetivable aplicando la escala MAS, se recomienda iniciar tratamiento de la espasticidad cuando existe:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Repercusión funcional en forma de limitación de rango articular, activo o pasivo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Identificación de músculos de antagonistas cuya relajación facilite el movimiento analítico de agonistas más funcionales.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Repercusión terapéutica por limitación en la aplicación de otros tratamientos.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presencia de dolor en los segmentos afectos.</p></li></ul></p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos habrá que valorar la idoneidad de cada una de las opciones terapéuticas y la posibilidad de combinarlas en relación con las necesidades identificadas de forma individual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">45,46</span></a>.</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con aumento de tono leve (MAS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2), la infiltración de toxina botulínica asociada a las medidas no intervencionistas será el planteamiento de elección. Cuando el aumento de tono es moderado (MAS≥2) puede ser necesario añadir fármacos antiespásticos orales y en aquellos pacientes con un aumento de tono severo (MAS ≥ 4) se recomienda realizar bloqueos nerviosos periféricos selectivos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) para facilitar el diagnóstico diferencial entre espasticidad y cambios estructurales. En los casos en los que se evidencia mejoría de la exploración bajo el efecto del bloqueo nervioso, se puede plantear la realización de neurólisis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) y la redistribución de las dosis de toxina en otros grupos musculares. Pero en aquellos en los que no se evidencie mejora del rango articular del segmento bloqueado, el tratamiento con toxina botulínica no está indicado y será necesario valorar opciones quirúrgicas. En aquellos pacientes que presentan espasticidad generalizada refractaria a los tratamientos descritos, independientemente del tiempo de evolución de la enfermedad, debe valorarse la implantación de una bomba baclofeno para infusión intratecal continua. La implantación de estas bombas no excluye la valoración del resto de opciones terapéuticas incluido el tratamiento combinado de la espasticidad focal con toxina botulínica.</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con espasticidad deben ser valorados de forma regular independientemente de las medidas terapéuticas prescritas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Cuando se realiza tratamiento con toxina botulínica y presentan una respuesta satisfactoria al mismo, deben ser controlados de forma periódica cada 3-4 meses para valorar una nueva infiltración ya que el periodo mínimo recomendado entre infiltraciones es de 12 semanas. La evolución clínica y funcional del paciente, la exploración física y la revaloración de los objetivos y su cumplimiento en estos controles, son los factores que nos permitirán plantear la continuidad del tratamiento con toxina botulínica, y replantear objetivos, músculos diana y dosis en caso de ser necesario. Se recomienda realizar un control a las 4-6 semanas de la infiltración para valorar el resultado en el momento de máximo efecto de la toxina botulínica. En aquellos pacientes en los que se inicia el tratamiento por primera vez y en aquellos en los que se realiza un cambio significativo de objetivos aportará información más específica. Si en ese momento no se han alcanzado los objetivos previstos, analizaremos los posibles errores: de selección de objetivos, identificación de músculos diana, dosis y dilución de toxina, número de puntos infiltrados o técnica de infiltración, valorando la posibilidad de modificarlos y planificar la siguiente infiltración (mínimo 12 semanas después de la infiltración previa). Cuando en los controles periódicos, la evolución del paciente muestra estabilidad, se cumplen los objetivos acordados y no se identifican nuevos objetivos, se mantendrá el plan terapéutico iniciado.</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, cuando la evolución del paciente no es la esperada por no cumplimiento de los objetivos propuestos, se deberá revalorar:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La situación clínica del paciente (exploración física, nivel funcional, identificación de necesidades, etc.).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selección adecuada de objetivos en relación con la situación del paciente procurando que cumplan los criterios SMART.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los músculos diana seleccionados en relación con la exploración y valorar la posibilidad de realizar bloqueos nerviosos diagnósticos para realizar un nuevo planteamiento de músculos a infiltrar, así como las dosis, dilución, número de puntos de infiltración y la técnica de infiltración utilizada.</p></li></ul></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, se considera agotado el tratamiento con toxina botulínica en un paciente con espasticidad cuando se detecta una estabilización estructural que no responde al bloqueo nervioso selectivo, no existen objetivos SMART (porque han sido resueltos o por no existir posibilidad de consecución), cuando existe una indicación quirúrgica definitiva, contraindicación adquirida para el tratamiento con toxina botulínica tipo A o acontece un alta voluntaria.</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las limitaciones de la propuesta, destaca que, al tratarse de un consenso de expertos, existe una falta de evidencia robusta sobre algunos de los temas planteados como el tratamiento hiperprecoz, el uso combinado de técnicas invasivas para el tratamiento de la espasticidad, el uso de la radiofrecuencia o de las ondas de choque. Por otra parte, algunas de las técnicas descritas no están disponibles de forma generalizada, por lo que el entorno, la disponibilidad de recursos y la necesidad de formación específica, puede dificultar la aplicación clínica del algoritmo. También, al ser un consenso realizado en ámbito nacional puede implicar dificultades para aplicarlo en sistemas de salud de otros países.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Conclusiones</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta un algoritmo de decisión para el tratamiento de la espasticidad. El paciente afecto de una lesión de sistema nervioso central, requiere de una intervención global para poder realizar el diagnóstico, planteamiento terapéutico y seguimiento adecuado, por ello debe de ser identificado, remitido, controlado y tratado en Servicios específicos siempre que sea posible. El conocimiento sobre la espasticidad y las medidas terapéuticas intervencionistas y no intervencionistas va aumentando de forma progresiva, pero el desarrollo de evidencia científica es lento. Tanto el avance científico como el acúmulo e intercambio de experiencia clínica, pueden ayudar a esclarecer algunas de las zonas de penumbra con las que nos encontramos en la práctica diaria.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Puntos destacados</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espasticidad es un fenómeno complejo, dinámico y evolutivo de una gran variabilidad clínica, que puede acompañarse de dolor y que puede condicionar la capacidad funcional, la calidad de vida e incluso el tratamiento del paciente espástico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia surgen incertezas en el proceso de valoración y planteamiento terapéutico del paciente espástico, la idoneidad de iniciar tratamiento, consideraciones para iniciar, continuar y cesar el tratamiento con toxina botulínica, tratamientos adyuvantes, el dolor o el seguimiento del paciente. Tanto el avance científico como el intercambio de experiencia clínica puede facilitar la toma de decisiones.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Disponemos de un amplio abanico de medidas farmacológica y no farmacológicas para el tratamiento de la espasticidad. La valoración de cada una de ellas y la posibilidad de combinarlas en relación con las necesidades identificadas debe de ser individualizado.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección en la espasticidad focal es la toxina botulínica, en estos casos, así como en pacientes con espasticidad generalizada, debemos contemplar la posibilidad de asociar tratamientos como las ondas de choque, bloqueos nerviosos o radiofrecuencia.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente espástico requiere de una intervención global para poder realizar un correcto diagnóstico, planteamiento terapéutico y seguimiento. Debe der ser identificado, remitido, controlado y tratado en Servicios específicos siempre que sea posible.</p></li></ul></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1741913" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1536284" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1741914" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1536283" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Valoración de la espasticidad" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Tratamientos de la espasticidad" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Implicaciones prácticas" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Metodología" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Resultados" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Puntos destacados" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "xack615415" "titulo" => "Agradecimientos" ] 14 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2021-05-10" "fechaAceptado" => "2021-11-04" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1536284" "palabras" => array:6 [ 0 => "Espasticidad" 1 => "Toxina botulínica" 2 => "Dolor" 3 => "Ondas de choque" 4 => "Bloqueo nervioso" 5 => "Radiofrecuencia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1536283" "palabras" => array:6 [ 0 => "Spasticity" 1 => "Botulinum toxin" 2 => "Pain" 3 => "Shock wave therapy" 4 => "Nerve blockade" 5 => "Radiofrequency ablation" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La espasticidad es un fenómeno complejo de expresión clínica extremadamente variable, un proceso dinámico y evolutivo que puede condicionar la funcionalidad y tratamiento del paciente. La recomendación actual de tratamiento temprano persigue evitar su progresión y complicaciones, e implica un planteamiento individualizado basado en un amplio abanico de medidas farmacológicas y no farmacológicas. Esta guía resulta de un foro de especialistas expertos que afrontaron algunas incertezas frecuentes en el proceso de valoración y planteamiento terapéutico como la idoneidad de iniciar tratamiento, consideraciones para iniciar, continuar y cesar el tratamiento con toxina botulínica, tratamientos adyuvantes, el dolor o el seguimiento del paciente espástico. El resultado es un algoritmo de decisión para el abordaje terapéutico de la espasticidad. Tanto el avance científico como el intercambio de experiencia clínica en el que se basa esta guía puede apoyar la toma de decisiones sobre algunas áreas de penumbra que encontramos en la práctica clínica diaria.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Spasticity is a complex phenomenon of extremely variable clinical expression, a dynamic and evolutionary process that can condition the activity and treatment of the patient. The current recommendation for early treatment aims to avoid progression and complications, and involves an individualized approach based on a wide range of pharmacological and non-pharmacological measures. This guide results from a forum of expert specialists who faced some frequent uncertainties in the assessment process and therapeutic approach of the spastic patient such as the suitability of initiating treatment, considerations for initiating, continuing and ceasing treatment with botulinum toxin, adjuvant treatments, pain or follow-up. The result is one algorithm of decision for the therapeutic approach of spasticity. Both scientific progress and the exchange of clinical experience on which this guide is based, can support decision-making on some areas of gloom that we find in daily practice.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 4341 "Ancho" => 3199 "Tamanyo" => 622616 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valoración, seguimiento y plan terapéutico del paciente espástico: tratamiento con toxina botulínica.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1608 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 280366 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Técnicas y medidas adyuvantes para el tratamiento de la espasticidad: bloqueos nerviosos selectivos.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1938 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 278538 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Técnicas y medidas adyuvantes para el tratamiento de la espasticidad: radiofrecuencia.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1406 "Ancho" => 2917 "Tamanyo" => 339631 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Técnicas y medidas adyuvantes para el tratamiento de la espasticidad: ondas de choque.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The control of muscle tone, reflexes, and movement: Robert Wartenberg Lecture" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.W. 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Guía clínica para el tratamiento de la espasticidad: consenso y algoritmos
Clinical practice guideline for the treatment of spasticity: Consensus and algorithms
C.B. Samitier Pastora,
, J.M. Climent Barberab, R. Cutillas Ruizc, J. Formigo Couceirod, A. Vázquez Docee
Autor para correspondencia
a Servicio de Rehabilitación, Hospital Asepeyo, Sant Cugat, Sant Cugat del Vallés, Barcelona, España
b Servicio de Rehabilitación, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
c Servicio de Rehabilitación, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
d Servicio de Rehabilitación, Complexo Hospitalario Universitario A Coruña, A Coruña, España
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Artículo
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