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Otras complicaciones frecuentes son el linfedema crónico (2-37%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, seroma, infección de la herida quirúrgica, disminución de la movilidad del hombro y neuropatías secundarias a lesión del nervio intercostobraquial.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con una frecuencia de hasta un 80% tras una linfadenectomía axilar, el SAW merece atención dada la limitación funcional que produce.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente, el SAW se caracteriza por la aparición de «cordones» sobreelevados, generalmente 2 o 3, fácilmente visibles y palpables, que se extienden debajo de la piel de la axila y cara interna del brazo, entre la 1.ª y 8.ª semanas después de una linfadenectomía axilar o biopsia del ganglio centinela (BGC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se acompaña de incomodidad en el brazo y limitación de los últimos grados de abducción del hombro, aunque haya autores que diferencian el SAW sintomático del asintomático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece ser un proceso autolimitado, con una duración promedio de 3 meses, aunque estudios recientes señalan que puede durar hasta 18 meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2-4</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia física, incluyendo drenaje linfático, tratamiento manual de los cordones, estiramientos y ejercicios de hombro, combinada con antiinflamatorios puede acortar el curso natural hasta en 6-8 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El tratamiento quirúrgico no ha demostrado ninguna mejora.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A día de hoy su etiología es desconocida. Se han considerado alteraciones venosas, linfáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y mixtas, basándose en pruebas histopatológicas, tinción inmunohistoquímica y estudios de imagen (ecografía tipo B y resonancia magnética), sin encontrarse datos concluyentes. El motivo de nuestra comunicación es ayudar a establecer la posible correlación entre los hallazgos clínicos y la linfogammagrafía en un caso típico del SAW, apoyando la etiología linfática de este síndrome.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 51 años diagnosticada en mayo de 2014 de carcinoma ductal infiltrante grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>a en la mama derecha. Se sometió a cirugía con una mastectomía radical modificada en junio de 2014 con linfadenectomía axilar (0/12) después de BGC positiva (1/3). Se sometió a una reconstrucción inmediata con colocación de expansor subpectoral que sufrió un episodio de necrosis de la piel que retrasó la movilización de la extremidad superior derecha. Recibió tratamiento adyuvante con tamoxifeno (90% de HR), pero no quimioterapia ni radioterapia (HER2-MIBI baja).</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue remitida al departamento de rehabilitación desde el departamento de cirugía plástica por rigidez del hombro y una sensación de opresión en el brazo derecho que comenzó en septiembre de 2014. En la primera evaluación en octubre de 2014, el edema se apreció solo en la región proximal de la extremidad superior (+2,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm medidos por circometría en comparación con el brazo sano) y una presencia de cordones fibrosos no inflamatorios e indoloros marcados en el lado cubital del codo. La articulación del hombro tenía un rango de movimiento doloroso, EVA 6 sobre 10, y limitado al final de todos los arcos, especialmente en abducción (50°).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se le prescribieron estiramientos capsulares asistidos por fisioterapeuta para recuperar el rango completo de movilidad del hombro, ejercicios de flexores y abductores de hombro, así como drenaje linfático y tratamiento manual de los cordones. La intensidad de los estiramientos fue hasta el umbral de dolor. Realizó 20 sesiones de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, 3 días a la semana. Se solicitó una linfogammagrafía del miembro superior.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un nuevo examen, 2 meses después, notamos una mejora en el rango de movimiento del hombro con déficit solo en los últimos grados de abducción. Informó de una mejoría en el dolor, refiriendo un EVA de 2 sobre 10. La linfogammagrafía de octubre de 2014 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) informó de una visualización de los conductos linfáticos de baja intensidad y menor calibre en el brazo izquierdo, con retención del trazador e imágenes irregulares en el brazo derecho. En esta fase de mejora clínica y funcional solicitamos una nueva linfografía.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se le indicó que siguiera practicando los estiramientos y ejercicios aprendidos.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En enero de 2015, la paciente se sometió a una cirugía para cambiar su expansor por una prótesis permanente en la mama derecha. En el pecho izquierdo se sometió a una mastopexia con prótesis.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue revisada el 15 de febrero, 5 meses después de la aparición de los síntomas, con los resultados de la nueva linfografía 26/02/2015 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). En ella se observó un aumento rápido del trazador con una muestra de conductos linfáticos y grupos de ganglios axilares, retención persistente de radiofármacos en los conductos y glándulas en el borde interno del brazo derecho. La paciente informó de la desaparición completa de los cordones, aunque el examen no fue concluyente debido al edema postoperatorio secundario a una cirugía de reemplazo de prótesis reciente. Se encontró mejoría del edema proximal (+ 1,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm medido por circometría en comparación con el brazo sano). La restricción en los últimos 20° de abducción del brazo se mantuvo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente, la paciente está asintomática.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La linfadenectomía se propuso convencionalmente como una cirugía necesaria en pacientes con cáncer de mama y afectación axilar, lo que reduce la tasa de recurrencia del tumor. También se utilizó en el pasado como una herramienta para identificar a los pacientes en quienes estaría indicada la terapia adyuvante. Hoy se ha convertido en el mejor predictor del pronóstico del paciente con cáncer de mama en términos de supervivencia.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del valor pronóstico que trae, la linfadenectomía axilar no es una cirugía sin morbilidad. Podría afectar seriamente la calidad de vida de los pacientes con consecuencias incapacitantes. Pueden coexistir diferentes complicaciones de la cirugía axilar.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SAW tiene una frecuencia muy variable, del 0,6 al 85%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Además, en el 10% de los pacientes con SAW existe un linfedema, lo que dificulta la identificación si los médicos no realizan un examen físico completo.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran variabilidad en la incidencia de este síndrome se debe a los diferentes criterios clínicos utilizados para definirlo, en relación con la pequeña muestra de pacientes en publicaciones actuales. Después de una linfadenectomía axilar su incidencia es de aproximadamente del 48,3 al 72%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, siendo del 0,5 al 20% después de la biopsia del ganglio centinela.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de SAW por tanto, aumenta con la complejidad de la cirugía axilar y puede ralentizar el curso del tratamiento adyuvante dada la imposibilidad de mantener el brazo en abducción de 90° con la rotación externa requerida para la radioterapia de las cadenas ganglionares.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores que pueden contribuir a su aparición se encuentra la lesión del nervio intercostobraquial, el número de ganglios resecados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, la hipertensión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, el tiempo de cirugía, el bajo peso y la edad joven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Estando estos 2 últimos probablemente relacionados entre sí. La diabetes se ha relacionado con una disminución del riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser este síndrome una complicación relativamente común después de la cirugía axilar, es sorprendente encontrar pequeñas revisiones detalladas dedicadas a esta entidad. Una lesión mixta de vasos sanguíneos y linfáticos superficiales es comúnmente aceptada como la patogénesis, pero aún hoy no existe una causa establecida.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunas de las corrientes que soportan un origen venoso se basan en la similitud con la enfermedad de Mondor, donde la tromboflebitis superficial de las venas toracoepigástricas subcutáneas se asocia con trauma directo o cirugía en la mama afectada, así como una historia de ejercicio extenuante. Otras teorías actuales sobre la etiología venosa se basan en los hallazgos ecográficos Doppler.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientes estudios basados en pruebas de imagen (US y RMN) apoyan el origen linfático del SAW<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Además, según la anatomía del sistema linfático, la forma en que aparecen los cordones fibrosos en el aspecto cubital del brazo podría corresponder a los conductos linfáticos anteromediales que alcanzan la parte anterior del codo desde el conducto braquial medial a la anastomosis en la axila hasta ganglios de la cadena torácica lateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En un caso de SAW que no fue secundario a la linfadenectomía, la patología anatómica reveló un marcador específico de endotelio linfático en las cuerdas (D2-40). El hallazgo histológico compatibles con linfáticos trombosados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> también apoya este origen.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La propuesta de patogénesis mediante la biopsia de los «cordones» de algunos pacientes es la trombosis de los vasos linfáticos y venosos, con daño tisular que daría lugar a hipercoagulabilidad, lo que apoya una etiología mixta en esta enfermedad.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de la retención de trazador de linfogammagrafía y la presencia de cordones en la cara interna del brazo derecho de este caso aislado de SAW apoyan la hipótesis de una afectación linfática, que no puede descartar una afectación venosa simultánea. La diferencia en los resultados de acuerdo con la progresión clínica respalda aún más esta teoría.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos utilizar la linfogammagrafía en una serie de casos, solicitando una angio-RMN en el momento de la aparición de los cordones, como consideraciones futuras, para determinar la posible etiología del síndrome.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos que la publicación de este caso es importante por 2 razones. Por un lado, los médicos de rehabilitación son responsables de la recuperación funcional del paciente y tienen el deber de conocer la fisiopatología de los procesos incapacitantes, por lo que consideramos adecuado contribuir a aclarar la patogénesis del SAW mostrando resultados de pruebas adicionales no publicados hasta ahora.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, hasta hace poco se ha considerado su carácter autolimitado, pero comienzan a aparecer opiniones acerca de su recidiva o cronicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Algunos de los estudios publicados hasta la fecha que se centran en el tratamiento de este síndrome respaldan que el uso de los flavonoides o la fisioterapia pueden mejorar el dolor, la movilidad del hombro y, en general, la funcionalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Otros autores opinan que el drenaje linfático manual (LMD) del brazo proximal y los cordones junto con ejercicios y estiramientos de hombro parecen acortar el curso natural de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En cuanto a la intensidad se ha descrito que un tratamiento excesivamente agresivo podría ser contraproducente en la evolución. Es por ello que debemos informar al paciente de que un tratamiento de fisioterapia multimodal ha demostrado ser útil y seguro para el alivio temprano de los síntomas.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, deberíamos considerar este síndrome cuando hay dolor y limitación de la movilidad del hombro después de una linfadenectomía axilar o una biopsia del ganglio centinela y, una vez que ha sido diagnosticado, informar del buen pronóstico asociado a la terapia física.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1121704" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1056719" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1121705" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1056718" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-01-29" "fechaAceptado" => "2018-04-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1056719" "palabras" => array:4 [ 0 => "Linfedema" 1 => "Enfermedad de Mondor" 2 => "Cáncer de mama" 3 => "Síndrome de axillary web" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1056718" "palabras" => array:4 [ 0 => "Lymphoedema" 1 => "Mondor disease" 2 => "Breast cancer" 3 => "Axillary web syndrome" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome de axillary web (SAW) se caracteriza por la aparición de «cordones» elevados debajo de la piel de la axila y el brazo medial en el período postoperatorio inmediato de una disección ganglionar axilar o biopsia de ganglio centinela. Los cordones suelen ir acompañados de limitación de la movilidad del hombro, principalmente la abducción.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Su patogénesis (etiología linfática o venosa) a día de hoy es incierta, siendo significativa dada la alta prevalencia de este síndrome.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente de 51 años con clínica de SAW a la cual le solicitamos una linfogammagrafía al diagnóstico y otra a los meses. Ambas informaron sobre la retención del trazador y de imágenes nodulares irregulares en el brazo, mejorando los resultados con la sintomatología del paciente.</p><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Con este caso clínico apoyamos el origen linfático de este síndrome, sin poder descartar una afectación venosa concomitante.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Axillary web syndrome (AWS) is characterized by the development of elevated «cords» under the skin of the axilla and medial arm in the immediate postoperative period after axillary lymph node dissection or sentinel lymph node biopsy. There is usually decreased upper-extremity range of motion, mainly abduction.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The pathogenesis (lymphatic or venous aetiology) is currently unclear, but is important, given the high prevalence of this syndrome.</p><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present the case of a 51-year-old woman with symptoms of AWS, who underwent lymphoscintigraphy at diagnosis and again 2 months later. Both investigations showed tracer retention and irregular nodules in the arm. The results improved with the patient's symptoms.</p><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">This case report supports a lymphatic aetiology of this syndrome, without ruling out concomitant venous involvement.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2311 "Ancho" => 2164 "Tamanyo" => 431825 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Linfografía octubre de 2014.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2100 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 473568 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Linfografía febrero de 2015.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effect of zaltoprofen on physiotherapy for limited shoulder movement in breast cancer patients: A single-blinded before-after trial" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "K. 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Caso clínico
Síndrome de axillary web, una etiopatogenia incierta
Axillary web syndrome: Unclear etiopathogenesis
B. Mur Molina
, B. Alonso Álvarez
Autor para correspondencia
Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
Artículo
Este artículo está disponible en español
Síndrome de axillary web, una etiopatogenia incierta
B. Mur Molina, B. Alonso Álvarez
10.1016/j.rh.2018.04.009Rehabilitacion. 2018;52:272-6