Introducción
Los metaanálisis de los estudios controlados de terapia demuestran que los procedimientos de formación para la adquisición de destrezas sociales1,2 y las terapias conductistas para los síntomas psicóticos positivos3-5 constituyen tratamientos psicológicos efectivos para la esquizofrenia. Sin embargo, ningún otro enfoque psicológico ha recogido tantas pruebas empíricas como las intervenciones psicoeducativas diseñadas para mejorar la capacidad de los pacientes esquizofrénicos y de sus familiares para afrontar la carga del trastorno y el estrés de la vida cotidiana. Los hallazgos de numerosos estudios controlados de grupos6-12 sobre la eficacia de estos enfoques indican que dichas intervenciones ejercen un efecto claramente preventivo13-15. Otros beneficios adicionales atribuidos a estos enfoques incluyen mejoras marcadas en el funcionamiento social de los pacientes, una reducción de la tensión familiar y una menor carga para las familias. Es más, algunos de los estudios aportan pruebas en el sentido de que estas terapias reducen los costes directos derivados del tratamiento al reducir la necesidad de atención hospitalaria16,17.
Sin embargo, existen muchas cuestiones que requieren una mayor clarificación empírica. Con respecto a la implantación de intervenciones innovadoras en el tratamiento habitual de los pacientes esquizofrénicos, hace falta examinar su efectividad a largo plazo en la atención psiquiátrica habitual. Es más, las terapias psicoeducativas se han aplicado en distintos entornos terapéuticos: se ha empleado con familias únicas18, con grupos compuestos de varias familias11, con grupos de familiares8 o en terapias de grupo bifocales con sesiones grupales para pacientes y otras para los familiares12. Todas estas terapias han integrado la educación como componente esencial. Por lo tanto, la psicoeducación es la designación colectiva más frecuente. Sin embargo, la mayoría de estas intervenciones combinan el reparto de información sobre la enfermedad con distintos elementos terapéuticos. Aún así, se desconocen tanto el formato terapéutico más eficaz como los factores específicos relacionados con la eficacia de estas intervenciones. Se ha comprobado que los programas puramente psicoeducativos de corta duración con los familiares no ejercen un efecto profiláctico en la tasa de recidivas12,19,20. Además, el metaanálisis realizado por Pitschel-Walz et al14 reveló que la duración de la terapia es un factor clave para lograr el efecto preventivo de las intervenciones psicoeducativas. Es más, la tasa de recidivas depende en gran medida del cumplimiento. Sin embargo, hasta la fecha las investigaciones rara vez han abordado la cuestión de si la prevención de recidivas se debe sobre todo a un mejor cumplimiento con el tratamiento farmacológico o si dichas intervenciones realmente mejoran las conductas de afrontamiento tanto en los pacientes como en los familiares. Para poder dar respuesta a estas preguntas, es preciso estudiar más a fondo los resultados en relación con los procesos en la investigación de la psicoterapia en el campo de la esquizofrenia.
En vista de esto, el estudio actual persigue dos objetivos: el primero ha sido comprobar los efectos generales y diferenciales de una terapia grupal basada en el afrontamiento psicosocial en comparación con otros dos tratamientos psicosociales, sobre todo con respecto a la expectativa de eficacia y el afrontamiento cognitivo de los pacientes esquizofrénicos, y el segundo ha sido establecer una hipótesis sobre las relaciones relevantes entre los procesos y los resultados.
La terapia grupal basada en el afrontamiento psicosocial que se estudia representa un enfoque terapéutico bifocal con pacientes y familiares en sesiones grupales separadas. La terapia grupal para los pacientes se compone de sesiones educativas y de formación de estrategias de afrontamiento. El objetivo del componente educativo es informar a los pacientes sobre su enfermedad, los síntomas, diagnósticos, el modelo de vulnerabilidad y el tratamiento. La formación en el área de estrategias de afrontamiento comienza con la elección de una situación estresante por parte del grupo. Dicha situación se somete a análisis desde las perspectivas cognitiva, emocional, fisiológica y conductual. A continuación se realiza la formación de conductas apropiadas de afrontamiento mediante un enfoque de resolución de problemas y métodos de representación de papeles (role playing). Además, la formación de estrategias de afrontamiento se centra en cómo reconocer y tratar los signos precoces de alerta, así como en ejercicios de comunicación y destrezas de gratificación. La intervención con los familiares también sirve para informarles acerca de la enfermedad y el tratamiento, además de aliviar tensiones emocionales. Además, se elabora una lista de signos precoces de alerta y un plan de crisis. Se puede conseguir una descripción en detalle de los procedimientos terapéuticos en forma de un manual que se ha publicado en español21 y en alemán22.
Método
El estudio se llevó a cabo en dos hospitales psiquiátricos: uno en Berna (Suiza) y el otro en Innsbruck, (Austria). La terapia grupal basada en el afrontamiento psicosocial en Berna se comparó con una terapia grupal de apoyo en la cual los pacientes eran libres de elegir los temas de discusión y también se incluía formación en la resolución de problemas. Los participantes de una terapia ocupacional constituían el grupo de control en Innsbruck. Se realizaron todas las terapias dentro del contexto de tratamiento habitual. La terapia basada en el afrontamiento y la terapia de apoyo se llevaban a cabo en sesiones de 90 minutos cada dos semanas con entre 4 y 8 pacientes participantes y una duración de tres meses.
Ochenta y tres pacientes, todos con un diagnóstico de trastornos incluidos en el espectro esquizofrénico de acuerdo con la CIE-1023 fueron incluidos en el estudio. De ellos, 44 participaron en la terapia basada en el afrontamiento, 23 en Berna y 21 en Innsbruck; 22 participaron en la terapia de apoyo con formación en la resolución de problemas y 17 en la terapia ocupacional. Los sujetos tenían entre 18 y 55 años de edad, y al menos dos ingresos hospitalarios anteriores, pero sin comorbilidad de abuso de sustancias ni trastornos orgánicos. La aleatorización solamente se pudo realizar en Berna por motivos clínicos. Las características de la muestra se presentan en la tabla 1. Los análisis de la varianza no detectaron ninguna diferencia significativa entre grupos con respecto a estas características, aunque los pacientes en el grupo de terapia basada en el afrontamiento habían tenido más días de estancia en el hospital en comparación con los otros grupos. Por otro lado, los participantes en el grupo control de terapia ocupacional eran ligeramente mayores y presentaban más síntomas negativos. En general, la duración media de la enfermedad, el número medio de ingresos, así como la duración total media de los ingresos señalan que se trataba de una muestra bastante crónica.
De acuerdo con las cuestiones a investigar, se realizaron las siguientes valoraciones. Las variables psicopatológicas se evaluaron mediante la Brief Psychiatric Rating Scale (Escala Breve de Evaluación Psiquiátrica)24 y la PANSS para síntomas negativos25. Se empleó el Social Interview Schedule (Inventario de la Entrevista Social) desarrollada por Hecht et al26 para valorar el funcionamiento social. Los pacientes también cumplimentaron una versión modificada del cuestionario de conocimiento elaborado por Hahlweg et al27 para determinar el alcance del conocimiento existente del trastorno y el tratamiento relacionado. Es más, aplicamos medidas que evalúan las atribuciones de control de los pacientes y sus actitudes de afrontamiento hacia la enfermedad, específicamente, el Competence and Self-control Questionnaire (Cuestionario de Competencia y Auto Control) de Krampen28 y el Freiburg Questionnaire on Coping with Illness (Cuestionario de Afrontamiento a la Enfermedad) de Muthny29. Se realizaron las evaluaciones inmediatamente antes y después de completar la terapia, así como a los 12 meses de seguimiento. Además, los pacientes que participaron en la terapia basada en el afrontamiento en Berna también cumplimentaron un cuestionario en el cual evaluaban la calidad de la cohesión del grupo, la calidad de sus relaciones con los terapeutas, su actividad durante las sesiones y la relevancia del contenido terapéutico al final de cada sesión de terapia.
Se aplicaron pruebas "t" de dos colas y análisis de la varianza para medidas repetidas para examinar las diferencias dentro de cada grupo, así como las diferencias entre grupos. En segundo lugar, realizamos correlaciones parciales entre las variables del proceso (calidad de la cohesión del grupo, la calidad de la relación con el/la terapeuta, la actividad durante las sesiones, la importancia de los temas terapéuticos tratados) y el resultado en cuanto a la psicopatología global, los síntomas negativos y el conocimiento del trastorno después de terminar la terapia. Se eligieron las correlaciones parciales para poder controlar los valores basales de las variables de los resultados. Por lo tanto, el nivel medio de las valoraciones de la cohesión grupal, la relación terapéutica, la actividad y relevancia del contenido hechas por los pacientes en los cuestionarios de las sesiones durante la terapia se correlacionaron con la gravedad de la psicopatología global, la gravedad de los síntomas negativos y el alcance del conocimiento adquirido al final de la terapia. El grado de psicopatología global, el predominio de los síntomas negativos y el alcance del conocimiento en el momento basal sirvieron como covariantes.
Resultados
La tabla 2 presenta los resultados de los análisis de las diferencias dentro de cada grupo y entre grupos. Las comparaciones dentro de los grupos indican que en el grupo de terapia basada en el afrontamiento, así como en el grupo de terapia de apoyo, la gravedad de la psicopatología global se redujo de forma dramática desde el período pretratamiento hasta el período postratamiento y otra vez más, durante el intervalo hasta alcanzar los 12 meses de seguimiento. No se pudo evidenciar una reducción semejante en el grupo de terapia ocupacional. Es más, los análisis dentro de cada grupo muestran una reducción considerable de la intensidad de los síntomas negativos en todas las condiciones terapéuticas cuando se compara el estado pre y postratamiento. Mientras que los pacientes en el grupo de terapia ocupacional sufrieron un nuevo aumento de los síntomas negativos a los 12 meses de seguimiento, los sujetos del grupo de terapia basada en el afrontamiento, así como los del grupo de terapia de apoyo seguían mejorando durante el período de seguimiento. Al contrario de los grupos de control, el conocimiento del trastorno y su tratamiento mejoró de forma significativa en el grupo de terapia basada en el afrontamiento desde el período pretratamiento hasta el postratamiento. En comparación con el grupo de terapia de apoyo, esta ventaja dejó de verse en la valoración de seguimiento. Con respecto a las atribuciones de control, las comparaciones dentro de cada grupo ponen de manifiesto una reducción importante del grado de atribuciones de control externo para los pacientes en los grupos de terapia basada en el afrontamiento y de apoyo desde la situación basal hasta el seguimiento. Esto significa que los participantes en las terapias grupales basadas en el afrontamiento y de apoyo atribuían menos su bienestar a circunstancias externas. No se observó ningún cambio de este tipo en el grupo de control de Innsbruck. Es más, los análisis de las diferencias dentro de los grupos revelan que el grado de afrontamiento depresivo de la enfermedad se redujo en gran medida en las condiciones experimentales de terapia basada en el afrontamiento a los 12 meses de seguimiento. Dicha reducción no se puede trazar en ninguno de los grupos de control. Además, la calidad y cantidad de contactos sociales aumentó notablemente en el grupo de terapia basada en el afrontamiento desde la situación pretratamiento hasta los 12 meses de seguimiento. Ni la terapia de apoyo ni la terapia ocupacional provocó beneficios decisivos en este sentido. Sin embargo, los análisis de la varianza indican efectos temporales significativos con respecto a las reducciones de la psicopatología global, la intensidad de los síntomas negativos y el predominio de las atribuciones de control externo, pero ningún efecto temporal significativo en cuanto a los efectos de la interacción grupal.
Los coeficientes de correlación presentados en la tabla 3 muestran que la calidad de la cohesión grupal se asocia claramente con síntomas negativos más graves al final de la terapia según las valoraciones de los pacientes en el grupo de terapia basada en el afrontamiento psicosocial de Berna. Además, las valoraciones más positivas hechas por los pacientes de la calidad de sus relaciones con los terapeutas muestran una relación fuerte con una menor intensidad de los síntomas negativos y mayor conocimiento de la enfermedad después de completar la terapia.
Conclusiones
En resumen, se puede concluir que los efectos terapéuticos no específicos se identificaron en las áreas de la psicopatología global, el predominio de los síntomas negativos, el comportamiento social de los pacientes y el alcance de su conocimiento de la enfermedad y su tratamiento. Es más, se encontraron algunos efectos positivos con respecto a sus atribuciones de control y el afrontamiento cognitivo de la enfermedad. Sin embargo, el grupo experimental de terapia basada en el afrontamiento no presentó ninguna ventaja significativa en comparación con el grupo de terapia de apoyo. Por otro lado, la ausencia de efectos diferenciales significativos entre las condiciones de tratamiento basado en el afrontamiento y el tratamiento de apoyo puede deberse al pequeño tamaño muestral. Por otro lado, la terapia de apoyo incluía formación en la resolución de problemas, que no sólo representa una intervención psicológica bien establecida en el tratamiento de la esquizofrenia, sino que también es un componente de la terapia basada en el afrontamiento per se. Por lo tanto existe la posibilidad de un solapamiento importante de los contenidos terapéuticos de ambos grupos.
Una cuestión importante es la de si las intervenciones conductuales realmente mejoran las estrategias de afrontamiento de los pacientes esquizofrénicos y sus familiares y hasta qué punto. Los datos de que disponemos en la actualidad señalan que la terapia grupal basada en el afrontamiento psicosocial redujo las atribuciones de control externo de los sujetos y mejoró sus actitudes de afrontamiento con respecto a la enfermedad. Aun así, no queda claro si otros aspectos de la conducta de afrontamiento también se vieron mejorados. Las estrategias de afrontamiento mejoradas tienen su relevancia clínica. Esta afirmación se vio reforzada por un estudio realizado por Pallanti et al30 que demostró que el empleo de estrategias de afrontamiento centradas en problemas por parte de los individuos esquizofrénicos jóvenes redujo el impacto de los acontecimientos vitales estresantes de forma considerable y disminuyó el riesgo de recidiva. Por lo tanto, es de vital importancia que demos respuesta a la pregunta de si las intervenciones psicoeducativas basadas en el afrontamiento mejoran de manera sustancial la conducta del mismo en los pacientes y sus familiares, ya que eliminaría la ambigüedad que se asocia a los factores terapéuticamente relevantes de los enfoques psicoeducativos basados en el afrontamiento. Sin embargo, se han de tener en cuenta los múltiples problemas que han quedado sin resolver en las áreas relacionadas con la conceptualización y la puesta en marcha de los procesos de afrontamiento. Por ejemplo, sigue sin esclarecerse la cuestión de cómo se interrelacionan el afrontamiento y los síntomas.
Las correlaciones entre las variables de proceso y resultados parecen resaltar la importancia terapéutica de la calidad de la relación con los terapeutas y la relevancia de la cohesión del grupo. Esto concuerda con los hallazgos de investigaciones en el campo de la psicoterapia general. Dicha investigación ha mostrado que la relación terapéutica es uno de los factores pronósticos más potentes del éxito de la terapia31. Por lo tanto, hay que aclarar los elementos que caracterizan una buena alianza terapéutica con los individuos esquizofrénicos y cómo se puede lograr.
Por último, el futuro de los enfoques terapéuticos psicológicos dependerá de las cuestiones centrales de si estos enfoques logran los mismos efectos en condiciones de la práctica clínica habitual que los observados en los entornos experimentales y si, cómo y para quiénes la relación coste-efectividad de estas intervenciones permitirá su integración en las pautas de atención clínica habituales. La identificación de los factores y procesos terapéuticos relevantes es una condición esencial para la implantación eficaz de las terapias psicológicas en la asistencia cotidiana. Por lo tanto, hemos de intensificar la investigación de la relación entre el proceso terapéutico y los resultados terapéuticos como medida de identificación de los factores de los efectos específicos significativos de la psicoterapia en la esquizofrenia y los procesos de cambio terapéuticos que puedan activar.
Reconocimientos
Agradecemos al Swiss National Science Foundation (Fundación Nacional Suiza de las Ciencias) por su financiación de este estudio.