Al evaluar el dolor torácico, con frecuencia se encuentran casos con niveles de troponina elevada y coronariografía sin lesiones significativas, entidad que se ha reportado en el 9% de los casos. El objetivo del estudio es describir las características clínicas y la etiología de dicha población.
MetodologíaEstudio observacional descriptivo. Se incluyó a pacientes de 2 hospitales de cuarto nivel con diagnóstico de infarto agudo de miocardio, que fueron tratados mediante alguna estrategia de estratificación coronaria entre junio de 2013 y febrero de 2015. Se seleccionaron los pacientes con niveles elevados de troponina I y cateterismo cuyas arterias coronarias no tenían lesiones significativas.
ResultadosSe incluyeron 111 pacientes con infarto agudo de miocardio, de los que 21 (19%) fueron clasificados como infarto agudo del miocardio sin enfermedad coronaria obstructiva; entre ellos, el 85,7% tuvieron una presentación clínica típica del dolor torácico. La relación hombre:mujer fue 4:1, la edad promedio fue de 58 años (entre 40 y 79). El 62% (13/21) presentaban hipertensión, el 33% (7/21) dislipidemia y el 28% (6/21) falla cardiaca. La disnea (61%; 13/21) fue el síntoma asociado más relevante. Se confirmó la etiología en el 62% (13/21); se destacan la falla cardiaca y la embolia pulmonar. En 8 casos (38%) se consideró como diagnóstico la enfermedad microvascular.
ConclusionesSe encontró una alta proporción de infarto agudo del miocardio sin enfermedad coronaria obstructiva. La etiología es similar a lo descrito en la literatura, sobresalen la falla cardiaca y las taquiarritmias. Resulta complejo diferenciar esta entidad de la enfermedad obstructiva, dada la similitud clínica y paraclínica. Se requiere caracterizar mejor la enfermedad microvascular.
Often when assessing thoracic pain, some patients presenting with increased levels of troponin show no significant lesions by coronary angiography. This phenomenon is reported in 9% of cases. The objective of this study is to describe the clinical features and etiology of these cases.
MethodologyDescriptive observational study. Patients admitted to 2tertiary care hospitals with an acute myocardial infarction diagnosis who underwent some type of coronary stratification strategy between June 2013 and February 2015 were included. Patients with increased levels of troponin I and coronary angiography showing no significant lesions of coronary arteries were selected.
ResultsA total of 111 acute myocardial infarction patients were included, 21 (19%) were classified as AMI without coronary artery disease (CAD); of which 85.7% experimented a typical thoracic pain as clinical manifestation, the man/woman ratio was 4:1, mean age was 58 years (between 40 and 79 years). The 62% (13/21) had hypertension, 33% (7/21) dyslipidemia and 28% (6/21) heart failure. The most relevant associated symptom was dyspnea (61%, 13/21). Etiology was confirmed in 62% (13/21), particularly associated with cardiac failure and pulmonary embolism. Microvascular disease was considered in 8 cases (38%).
ConclusionsWe found a high proportion of acute myocardial infarction without CAD. Etiology is similar to that described, predominantly, heart failure and tachyarrhythmias. Distinguishing between this entity and an obstructive disease is complex given they share similar clinical manifestations and diagnostic test results. A better characterization of microvascular disease is required.
El enfoque diagnóstico del dolor torácico agudo es un reto clínico, ya que existe una gran variedad de posibilidades diagnósticas. Aunque la mayoría son de curso benigno1, un subgrupo de ellas condiciona un riesgo potencial de muerte como los síndromes coronarios agudos (SCA). El intento de reconocimiento de esta entidad, al ser la primera causa de muerte en el mundo, exige el consumo de una considerable cantidad de recursos para su evaluación2.
Además del electrocardiograma, una herramienta fundamental para el diagnóstico, las troponinas cardiacas cuentan con una alta sensibilidad para detectar lesión miocárdica; sin embargo, un resultado positivo no siempre es sinónimo de infarto del miocardio3. Se ha reportado que alrededor del 9% de los casos puede presentar elevaciones de la troponina con angiografía coronaria normal o sin lesiones significativas4–6. Este síndrome clínico, caracterizado en conjunto por una sospecha clínica de infarto agudo de miocardio, alteraciones electrocardiográficas, elevación de troponina y arteriografía coronaria normal o sin lesiones angiográficas significativas, se ha agrupado recientemente bajo el término MINOCA (por sus siglas en inglés: Myocardial Infarction With Non Obstructive Coronary Arteries)7. Un requisito fundamental en el estudio de pacientes con sospecha de MINOCA es determinar las posibles causas no isquémicas de la elevación de la troponina. Se indica que en estos casos las más frecuentes son las taquiarritmias, hipertrofia ventricular izquierda, hipertensión maligna, sangrado gastrointestinal, ejercicio extremo7,8 o, desde el punto de vista de una verdadera isquemia miocárdica en casos de vasoespasmo coronario, enfermedad de flujos lentos coronarios, enfermedad de Tako-Tsubo (discinesia apical) o trombosis transitoria asociada con embolia distal9. Aunque históricamente se ha pensado que esta población de pacientes tiene una baja tasa de eventos adversos, algunos reportes han llamado la atención acerca de que esto podría no ser cierto; por ejemplo, un estudio muestra un 2,1% de muerte o infarto a un año y un 10,1% de reingresos por angina4.
Un subanálisis del estudio Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY)6 que analizó pacientes sin enfermedad coronaria significativa pareados contra pacientes que sí la tenían, encontró que la mortalidad por todas las causas fue significativamente mayor entre los pacientes sin aterosclerosis obstructiva, diferencia favorecida por una mayor tasa de mortalidad no cardiaca. Una revisión sistemática reciente10 indica que la mortalidad intrahospitalaria encontrada en 14 artículos fue del 0,9%, mientras que al año fue del 4,7%. Aunque se ubica por debajo de lo reportado para la enfermedad obstructiva, está muy por encima de lo esperado para la población general comparable.
Bajo estas condiciones se hace necesaria la identificación y el seguimiento a largo plazo de estos casos, teniendo en cuenta, como lo plantean López et al., que «el tratamiento de los pacientes con dolor torácico en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva sigue siendo un asunto sin resolver, ante lo cual, no ofrecer un tratamiento específico y prescribir tratamiento farmacológico sin una fundamentación científica clara ha constituido la práctica usual»11.
El objetivo del presente estudio es describir las características clínicas y etiológicas de los pacientes que reunieron los criterios de infarto agudo de miocardio, con coronariografía normal o sin lesiones significativas (MINOCA).
MetodologíaEstudio observacional descriptivo prospectivo, en el que se incluyeron casos consecutivos de pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de infarto agudo de miocardio analizados mediante estudios de estratificación coronaria invasiva entre junio de 2013 y febrero de 2015, en los Hospitales de San José e Infantil Universitario de San José, 2centros de cuarto nivel de atención clínica en Bogotá.
La troponina I ultrasensible fue medida usando la prueba (Pathfast TM CTnI), que se basa en un inmunoanálisis de quimioluminiscencia en la metodología Magtration®. Se consideró positiva si era mayor o igual de 0,028ng/ml. El diagnóstico de infarto del miocardio se realizó si cumplían los criterios de la tercera redefinición del infarto12 y fueron clasificados como MINOCA si el cateterismo mostraba arterias coronarias normales o lesiones no significativas (menores del 50% de obstrucción de la luz)10. En estos casos se asignó como diagnóstico definitivo el concepto dado por el cardiólogo al momento del egreso.
Para el análisis se incluyeron las variables edad, sexo, la presencia de dolor torácico o equivalente anginoso, sus características clínicas (localización, intensidad, irradiación), los antecedentes patológicos, así como los factores de riesgo cardiovascular. Se reportan hallazgos electrocardiográficos y ecocardiográficos (fracción de eyección del ventrículo izquierdo deprimida<40%) y el resultado de la prueba de estratificación coronaria invasiva.
Análisis estadístico: se aplicaron evaluaciones de estadística descriptiva para las variables categóricas que se informan como frecuencias y porcentajes; las variables continuas se resumen con medidas de tendencia central y dispersión (promedios y desviaciones estándar o medianas y RIQ).
ResultadosUn total de 236 pacientes con sospecha de SCA ingresaron al estudio, el 47% (111/236) cursaron con troponina positiva y fueron llevados a estratificación coronaria invasiva. De estos, el 19% (21/111) tuvo coronariografía normal o sin lesiones angiográficamente significativas.
Entre los 21 pacientes clasificados como MINOCA, 18 (85,7%) tuvieron una presentación clínica típica del dolor torácico, 2 (9,5%) presentaron equivalentes anginosos, la relación hombre:mujer fue cercana al 4:1, con una edad promedio de 58 años (40-79). Los antecedentes más frecuentes fueron hipertensión arterial, dislipidemia y falla cardiaca, encontrados en el 62, 33 y 28%, respectivamente. Cuatro pacientes tenían como antecedente enfermedad coronaria conocida (tabla 1).
Características de la población del estudio IAMSEST: infarto agudo de miocardio sin elevación del ST
| Características | Troponinas positivas y coronariografía normal (21) |
|---|---|
| Edad, años. Promedio (DE) | 58 (10,9) |
| Mínimo- máximo | 40-79 |
| Sexo masculino (%) | 17 (81,0) |
| Antecedentes (%) | |
| Hipertensión arterial | 13 (61,0) |
| Diabetes mellitus de tipo 2 | 3 (14,0) |
| Enfermedad cerebrovascular | 2 (9,5) |
| Falla cardiaca | 6 (28,5) |
| Dislipidemia | 7 (33,0) |
| Enfermedad arterial oclusiva | 1 (4,7) |
| Enfermedad renal crónica | 3 (14,2) |
| Diálisis | 2 (9,5) |
| Consumo de aspirina | 12 (57,1) |
| Consumo de betabloqueador | 25 (56,8) |
| Tabaquismoa | 5 (23,8) |
| Hipotiroidismo | 3 (14,2) |
| Enfermedad coronaria conocidab | 4 (19,0) |
| TFG ml/min,/CKD-EPI, n (%) | |
| >60ml/min | 14 (66,6) |
| 30-59ml/min | 5 (23,8) |
| <15ml/min | 2 (9,5) |
| Hipertrofida ventricular izquierda, n (%)c | 5 (25,0) |
| Troponina I inicial (ng/ml), mediana (RIQ) | 0,153 (0,025-0,33) |
| Curva de troponina (cambio más del 20%), n(%)d | 16 (84,2) |
| Fracción de eyección del VI, media (DE) | 48 (14,0) |
| Trastorno de contractilidad segmentario, n(%) | 8 (38,1) |
Las alteraciones electrocardiográficas más frecuentes fueron supradesnivel del ST en 4 (19%), inversión de la onda T en 3 (14,3%), depresión del ST en 3 (14,3%), presencia de onda Q en uno (4,8%), trastorno inespecífico del ST en 2 (9,5%) y no presentaron ninguna alteración 8 (38,1%). La hipertrofia ventricular izquierda se presentó en 5 (25%) de los casos. A pesar de la ausencia de lesiones angiográficamente significativas, se documentó en el ecocardiograma la presencia de trastornos segmentarios de la contractilidad en 8 pacientes (38%). La fracción de eyección del ventrículo izquierdo fue en promedio 48%. El valor de troponina inicial promedio fue 0,153. A pesar del resultado final de la coronariografía, se observó una curva positiva de troponina (aumento o disminución del valor inicial mayor del 20%).
Las características del dolor torácico se describen en la tabla 2. Entre los datos reportados, 18 pacientes (94%) presentaron dolor torácico tipo peso. La localización más frecuente fue retroesternal en 11 (57%). El dolor se irradió al brazo izquierdo en el 26% y no ocurrió en el 36% de los casos. Los síntomas asociados más comunes fueron disnea en 13 (61%), náuseas en 9 (42%) y diaforesis en 8 (38%). Del grupo de pacientes clasificados como MINOCA se describieron posibles etiologías en 62% (13/21) (tabla 3), en los que se destacan la falla cardiaca, embolia pulmonar, taquiarritmias, enfermedad renal crónica y miopericarditis. En el 38% (8/21) restante, se propuso como diagnóstico desde el punto de vista clínico una enfermedad microvascular.
Características del dolor torácico o equivalentea
| Características | Troponinas positivas y coronariografía normal (n=19)b | |
|---|---|---|
| Tipo de dolor, n (%)b | ||
| Peso | 18 | (94,7) |
| Ardor | 1 | (5,26) |
| Picada | 0 | |
| Mal definido | 0 | |
| Localización del dolor, n (%)b | ||
| Retroesternal | 11 | (57,8) |
| Tórax anterior | 3 | (15,7) |
| Precordial | 4 | (21,0) |
| Otros | 1 | (5,26) |
| Irradiación del dolor, n (%)b | ||
| Brazo izquierdo | 5 | (26,3) |
| Brazo derecho | 0 | (0,0) |
| Dorso | 3 | (15,7) |
| Cuello | 2 | (10,5) |
| Mandíbula | 2 | (10,5) |
| Hombros | ||
| No irradiado | 7 | (36,8) |
| Relacionado con ejercicio n (%) | 7 | (35,0) |
| Síntomas asociados | ||
| Disnea | 13 | (61,0) |
| Palpitaciones | 7 | (35,0) |
| Náuseas | 9 | (42,0 |
| Diaforesis | 8 | (38,0) |
| Síncope | 0 | |
| Sensación inminente de muerte, n(%) | 3 | |
Diagnósticos de egreso de los 21 pacientes con troponinas positivas y angiografía normal
| Diagnósticos de egreso | Número (%) |
|---|---|
| Enfermedad microvascular | 8 (38,0) |
| Falla cardiaca | 4 (19,0) |
| Fibrilación auricular | 2 (9,5) |
| Ataque cerebro vascular | 1 (4,8) |
| Urgencia hipertensiva | 1 (4,8) |
| Enfermedad de flujos lentos | 1 (4,8) |
| Miopericarditis | 1 (4,8) |
| Tromboembolia pulmonar | 1 (4,8) |
| Valvulopatía | 1 (4,8) |
| Enfermedad renal crónica | 1 (4,8) |
Los trabajos angiográficos del grupo de DeWood en pacientes con infartos trasmurales en los años 8013 permitieron definir como prioridad de manejo el lograr el restablecimiento del flujo; el caso de los IMSEST planteó problemas diferentes, al no documentar sino en un tercio una obstrucción coronaria14,15. En la serie presentada, la presencia de MINOCA ocurrió en cerca de uno de cada 5pacientes, lo que se halla por encima de los últimos datos reportados: un metaanálisis encontró que la prevalencia total se ubica en el 6% (IC 95%: 5-7) entre 176.502 pacientes procedentes de 27 estudios11.
Un aumento de la troponina refleja daño miocárdico agudo o crónico, pero no es exclusiva del SCA16. Tras la introducción de la troponina ultrasensible, se sacrifica especificidad para el diagnóstico de los SCA, lo que lleva a una mayor proporción de falsos positivos3. El consenso de troponinas recomienda que cambios dinámicos del valor de troponina del 20% a partir del valor de referencia son sugestivos de un infarto agudo del miocardio, lo que podría discriminar causas de falsos positivos que dan un valor persistente alto3; sin embargo, se evidencia que el 84% de los pacientes con troponina I ultrasensible elevada y angiografía normal presentaron delta de troponina positiva, lo que da lugar a dificultades en la interpretación de los resultados17.
Como se describe en el metaanálisis antes mencionado11 se presenta una representación mayor de las mujeres en los casos de MINOCA (43 vs. 24%). En el presente reporte llama la atención que el género femenino solo representó el 20% de los casos, lo que dista de lo habitualmente expuesto en la literatura en la que, aunque predomina el sexo masculino, la proporción de mujeres es superior a la encontrada entre los infartos10,17. En cuanto a las diferentes etiologías de MINOCA en nuestra serie, estas concuerdan con lo reportado en la literatura7: la falla cardiaca y las taquiarritmias son las más asociadas.
En un trabajo parecido realizado hace poco tiempo en nuestro país11, se siguió durante un año a 24 pacientes con IMSEST y coronarias sin lesiones significativas, pareados con 24 pacientes con clara enfermedad ateroesclerótica, sin poder encontrar una diferencia significativa en la mortalidad (hubo un solo evento en los casos de infarto). En este estudio, se evidenció que los pacientes MINOCA presentaron menor compromiso de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y, además, eran menos comunes los trastornos segmentarios de la contractilidad. En nuestro estudio, los pacientes MINOCA revelaron leve a moderado compromiso de la función ventricular y los trastornos de contractilidad documentados hablan de la variabilidad interoperador de este hallazgo en ausencia de enfermedad coronaria significativa.
En nuestro estudio el grado de estenosis coronaria se evaluó de manera visual por el hemodinamista y, a pesar de que es de conocimiento general que esta apreciación de la anatomía para el diagnóstico angiográfico de enfermedad coronaria tiene una amplia variabilidad interoperador, dicho método se ha considerado por muchos años como el patrón de oro de referencia a nivel mundial, por lo cual no entraremos en detalle acerca de dichas debilidades.
Entre las limitaciones de nuestro estudio se encuentran que no se realizó test de vasorreactividad para diagnóstico de vasoespasmo de arterias coronarias epicárdicas, dado que no se hace como parte del protocolo inicial en el estudio angiográfico del SCA, y tampoco se practicó resonancia magnética cardiaca. Algunos casos de pacientes con enfermedad coronaria no significativa podrían relacionarse con trombosis transitoria sobre placas de aterosclerosis con obstrucción no crítica que a menudo no son detectadas en la angiografía18, de tal forma que el diagnóstico de enfermedad microvascular solo se sustentó en la sospecha clínica de los cardiólogos.
ConclusionesEn nuestra población se encontró una alta proporción de MINOCA entre pacientes llevados a coronariografía con sospecha de infarto agudo. Las etiologías concuerdan con lo descrito en la literatura. Es muy difícil discriminar el MINOCA de la enfermedad obstructiva con solo las características clínicas, electrocardiográficas y ecocardiográficas, ya que ambos grupos comparten características similares: la única diferencia encontrada es en la coronariografía para el correcto diagnóstico. Se requiere caracterizar mejor la enfermedad microvascular en el futuro.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.