Hiperplasia adrenal congénita por déficit de 21 hidroxilasa: un reto diagnóstico y terapéutico

array:24 ["pii" => "S0121737216300292" "issn" => "01217372" "doi" => "10.1016/j.reper.2016.05.001" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-04-01" "aid" => "23" "copyright" => "Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud-FUCS" "copyrightAnyo" => "2016" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "rev" "cita" => "Repert Med Cir.. 2016;25:79-88" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 11819 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 54 "HTML" => 10249 "PDF" => 1516 ] ] "itemSiguiente" => array:18 [ "pii" => "S012173721600011X" "issn" => "01217372" "doi" => "10.1016/j.reper.2016.02.010" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-04-01" "aid" => "10" "documento" => "article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "ssu" "cita" => "Repert Med Cir.. 2016;25:89-94" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 4086 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 66 "HTML" => 3450 "PDF" => 570 ] ] "es" => array:12 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Artículo de revisión" "titulo" => "Roles del profesional de enfermería en el paciente con falla cardíaca" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "89" "paginaFinal" => "94" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Roles of the nursing professional in the patient with heart failure" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Jorge Olmos Salamanca, Paola Victoria Madrid Murcia, Gustavo Adolfo Mejía Liñan, Mario Andrés Narváez Martínez" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Jorge" "apellidos" => "Olmos Salamanca" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Paola Victoria" "apellidos" => "Madrid Murcia" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Gustavo Adolfo" "apellidos" => "Mejía Liñan" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Mario Andrés" "apellidos" => "Narváez Martínez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S012173721600011X?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/01217372/0000002500000002/v3_201608040051/S012173721600011X/v3_201608040051/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0121737216300516" "issn" => "01217372" "doi" => "10.1016/j.reper.2016.06.002" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2016-04-01" "aid" => "25" "copyright" => "Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud-FUCS" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 1 "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/" "subdocumento" => "edi" "cita" => "Repert Med Cir.. 2016;25:78" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 1724 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 26 "HTML" => 1437 "PDF" => 261 ] ] "es" => array:10 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Editorial" "titulo" => "La importancia de ser hospital universitario" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:1 [ "paginaInicial" => "78" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "The importance of university hospital" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Laima Didziulis G." "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Laima Didziulis" "apellidos" => "G." ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0121737216300516?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/01217372/0000002500000002/v3_201608040051/S0121737216300516/v3_201608040051/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Artículo de revisión" "titulo" => "Hiperplasia adrenal congénita por déficit de 21 hidroxilasa: un reto diagnóstico y terapéutico" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "79" "paginaFinal" => "88" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Sergio Latorre, Carolina Garzón, Gina Manosalva, Sebastián Merchán, Lorena Jacomussi, Sebastián Maldonado" "autores" => array:6 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Sergio" "apellidos" => "Latorre" "email" => array:1 [ 0 => "silatorre@fucsalud.edu.co" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "*" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Carolina" "apellidos" => "Garzón" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Gina" "apellidos" => "Manosalva" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Sebastián" "apellidos" => "Merchán" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Lorena" "apellidos" => "Jacomussi" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Sebastián" "apellidos" => "Maldonado" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Facultad de Medicina, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá D.C. , Colombia" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency: a therapeutic and diagnosis challenge" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 830 "Ancho" => 1273 "Tamanyo" => 47733 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de la HAC." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa hiperplasia adrenal congénita (HAC) comprende un conjunto de anomalías con un patrón de herencia autosómica recesiva caracterizada por una deficiencia enzimática, la cual altera la síntesis de productos adrenales, en especial cortisol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">1</a>. La HAC hace parte de las enfermedades caracterizadas por presentar ambigüedad genital, siendo su causa más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">2</a>. El primer caso fue reportado en 1865 por el anatomista italiano Luigi de Crecchio, quien observó en la autopsia de un hombre de 40 años la presencia de un pene de 6cm de longitud con hipospadias grado I. No encontró testículos, pero sí órganos genitales femeninos y glándulas adrenales de gran tamaño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">3</a>.La causa más frecuente de HAC es el déficit de 21 hidroxilasa (21OHD) que resulta de mutaciones en el gen CYP21A2. La 21 hidroxilasa (21OH) está involucrada en la biosíntesis de cortisol y aldosterona, por tanto en la HAC habrá déficit de cortisol, aldosterona y aumento anormal de andrógenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">1,4</a>. Existen diferentes fenotipos de la enfermedad que dependen de la severidad del defecto enzimático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">5</a>. El 21OHD puede clasificarse como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Debido al déficit plasmático de cortisol no hay retroalimentación negativa en el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, lo cual lleva a la sobreproducción de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), sometiendo a la corteza adrenal a una estimulación permanente y exagerada de ACTH, favoreciendo el proceso de hiperplasia característico de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">1,4,6,7</a>.Dado el truncamiento enzimático se acumularán los metabolitos previos, que en el caso de 21OHD será la 17-hidroxiprogesterona (17OHP) que es el sustrato para la síntesis de andrógenos adrenales. Esto explica las alteraciones en la diferenciación sexual, la pubertad precoz, talla baja, hirsutismo y grados variables de infertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">8</a>.EpidemiologíaLa HAC es la enfermedad endocrina congénita más común, con 1/10.000 casos incidentes por año en su forma clásica (HACC), de los cuales el 75% son pacientes con pérdidas salinas y 25% virilizante simple. La forma no clásica (HACNC) es más frecuente, con una frecuencia hasta de 1% en ciertas poblaciones como en los judios Askenazi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">8</a>. El 21OHD es la alteración enzimática más frecuente (95% de los casos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">8–11</a>.La prevalencia de portadores de la mutación en la población general es de 1/60<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">12</a>. En algunas zonas geográficas y grupos étnicos la prevalencia es mayor debido a prácticas endogámicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380">13,14</a>. El segundo déficit enzimático más común es el de 11β-hidroxilasa (3-5%), otras alteraciones como el déficit de 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa y 17α–hidroxilasa son poco frecuentes, por tanto no se conocen datos epidemiológicos precisos. La HAC lipoidea es una variante de la enfermedad producto de alteraciones en la proteína StAR, constituyendo la causa más rara y grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">2,15</a>.FisiopatologíaLos esteroides adrenales se sintetizan a partir del colesterol, el cual se esterifica y almacena en gotas de lípidos citoplasmáticas, que son movilizadas hacia la membrana mitocondrial interna por acción de una esterasa y la proteína StAR como respuesta a la estimulación por la ACTH. En la mitocondria, la colesterol desmolasa, convierte al colesterol en pregnenolona, sustrato base para la diferenciación en cada esteroide (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">8</a>. La glándula adrenal sintetiza varias hormonas por medio de tres vías, las cuales se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">16–19</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Déficit enzimáticoEl 21OHD produce alteraciones en la vía mineralocorticoide y glucocorticoide, lo cual explica que los pacientes con HAC cursan con trastornos hídricos y electrolíticos. Debido a que estas vías quedan truncadas, la 17OHP se acumula y es sustrato para la síntesis solo de andrógenos, que causa la virilización que presentan algunos de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390">15,17</a>.GenéticaLa HAC es un trastorno con un patrón de herencia autosómico recesivo que resulta de la alteración de uno de los genes que codifica para alguna de las cinco enzimas requeridas para la biosíntesis del cortisol y la aldosterona. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> resume los genes, su ubicación y frecuencia de presentación en HAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>El gen CYP21A2 hace parte de la región III del sistema HLA, la cual está compuesta por otros tres genes (RP1, C4A y TNXB) formando un módulo genético llamado RCCX (RP-C4-CYP21-TNX). Los genes de este módulo están acompañados por pseudogenes (RP2, STK19P, CYP21A1P y TNXA) denominados así por su homología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">20</a>.El gen (CYP21A2) y el pseudogen (CYP21PA1) son idénticos en el 98% de su secuencia de nucleótidos. El pseudogen posee varias mutaciones que inactivan por completo su producto génico. La mayoría de las mutaciones que causan el 21OHD surgen a partir de dos tipos de recombinación entre el gen y el pseudogen:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Conversión de genes (75%): transferencia de mutaciones del pseudogen al gen durante la mitosis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Recombinación meiótica (25%): se elimina una pequeña secuencia de nucleótidos correspondiente a un segmento de 30kb de gen que abarca el extremo 3’ del pseudogen CYP21P, la totalidad del gen del complemento C4B adyacente y el extremo 5’ de CYP21A2, produciendo un pseudogen quimérico no funcional.</li></ul>El 1-5% restante corresponde a mutaciones de novo u otras puntuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">20</a>.Correlación genotipo-fenotipoLas mutaciones de CYP21A2 pueden clasificarse en tres categorías según el nivel de actividad enzimática predicha a partir de la mutagénesis in vitro y los estudios de expresión, definiendo el fenotipo para cada tipo de mutación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400">17,21</a>. Sin embargo la correlación genotipo-fenotipo no es estricta, New et al. analizaron el DNA de 1.507 familias con al menos un miembro con HAC, encontrando que los fenotipos de pérdidas salinas y HACNC tienen buena correlación genotípica, no así para la variedad virilizante simple de la cual reportan gran variabilidad. Concluyen que la correlación directa solo se da en menos del 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">22</a>. Los resultados anteriores contrastan con lo encontrado por Bidet et al. quienes caracterizaron molecularmente a 161 pacientes con HACNC encontrando gran variabilidad genotípica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430">23–25</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Manifestaciones clínicasHAC virilizante simple: es evidente desde el momento del nacimiento, ya que se presenta alteración en la morfogénesis genital a causa de un hiperandrogenismo en el feto desde la séptima semana de vida intrauterina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">10</a>. Los recién nacidos de género femenino presentan virilización de los genitales externos en diferentes grados y se clasifican según la escala de Prader, la cual se numera de grados I-V: I) clitoromegalia sin fusión labial; II) fusión posterior de labios; III) mayor clitoromegalia con orificio urogenital perineal y fusión labial casi completa; IV) clítoris fálico, orificio urogenital en base del clítoris y fusión labial completa y V) clítoris con forma peneal, orificio uretral en punta del falo y labios totalmente unificados con aspecto de escroto, puede presentar uretra oculta dentro del falo y causar confusión con un paciente masculino con criptorquidia bilateral e hipospadias. Sin embargo, los derivados mullerianos (útero, ovarios y trompas de Falopio) no presentan alteraciones. La presencia de genitales ambiguos no confirma el diagnóstico por lo cual se debe tener en cuenta otras enfermedades que puedan cursar con esta presentación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">26–29</a>.En contraste, en los hombres es más difícil identificar la enfermedad al nacimiento ya que los signos clínicos son muy sutiles, presentando hiperpigmentación melánica no racial del escroto por aumento de la hormona melanocítico-estimulante y pene más grande de lo normal, signos que en conjunto se denominan macrogenitosomía y que después se asocian con pubertad precoz. Las mujeres manifestarán además de pubertad precoz, hirsutismo, oligomenorrea o amenorrea, ovarios poliquísticos y acné. En ambos sexos se presentará crecimiento acelerado y baja estatura final por cierre prematuro de las epífisis óseas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">30</a>.HAC con pérdidas salinas: presenta manifestaciones clínicas desde el nacimiento. Al haber deficiencia total de aldosterona habrá un trastorno hidroelectrolítico por incapacidad de retener sodio, agua y excretar potasio, resultando en una crisis adrenal, es decir, una deficiencia de aldosterona sintomática, definida como un episodio de hiperpotasemia, hiponatremia y acidosis metabólica, manifestada con inapetencia, letargia, vómito, diarrea, poliuria, deshidratación, pérdida de peso, hipotensión y choque hipovolémico. Muchas veces es esta la forma clínica con la que comienzan y de no ser tratado puede llevar a la muerte en pocas h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470">31</a>.Además, las concentraciones elevadas de 17OHP actúan como antagonista de mineralocorticoides, exacerbando así los efectos del déficit de aldosterona por sus efectos natriuréticos los cuales se evidencian de la primera a la cuarta semana de vida extrauterina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">1,21</a>.Hiperplasia adrenal congénita no clásica: estos pacientes presentan concentraciones normales de cortisol y exceso de andrógenos pero sin deficiencia de aldosterona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">10</a>. Las manifestaciones clínicas aparecen en cualquier momento de la vida y corresponden a grados variables de pubarquia precoz (presencia de vello púbico, vello axilar y olor apocrino antes de los 8 años en niñas y 9 años en niños), hirsutismo (crecimiento excesivo de vello terminal en la mujer siguiendo un patrón de distribución masculino)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475">32</a>, acné quístico, hipertrofia del clítoris, aceleración del crecimiento y de la maduración ósea, irregularidades menstruales y ovario poliquístico. En hombres calvicie, oligospermia e infertilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">5,7,30</a>. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> resume la presentación clínica de los pacientes con HAC.<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>DiagnósticoEl abordaje inicial después del examen físico exhaustivo es con un cariotipo (para determinar el sexo genético del paciente), niveles de 17OHP, electrólitos, actividad de renina plasmática, androstenediona y progesterona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">5</a>. Se recomienda realizar un ultrasonido abdomino-pélvico para identificar el útero y evaluar el tamaño adrenal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">10,11</a>.Diagnóstico hormonal: en el déficit de 21OHD la concentración plasmática de 17OHP está aumentada. Por esta razón, hay que tener en cuenta que puede haber falsos positivos ya que este precursor suele estar aumentado al nacer y disminuye en forma progresiva en neonatos no afectados, por esto la sensibilidad diagnóstica es pobre en los primeros dos días después del nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">11</a>. Se recomienda que las pruebas sean tomadas antes de las 8:00 am, teniendo en cuenta el ciclo circadiano de la síntesis y secreción de cortisol. En los pacientes con elevación de 17OHP es necesario solicitar electrólitos, glucemia, gases venosos y otras hormonas como progesterona, androstenediona y en algunos casos testosterona y 21-desoxicortisol, cuyos valores podrían estar alterados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">8,10,19</a>.Forma clásica: en neonatos sanos los niveles de 17OHP son inferiores a 20ng/mL; la prueba será positiva si se obtienen niveles séricos mayores a este en las primeras 48 h de vida. Si están ligeramente elevados se debe repetir la prueba, pero si los valores están muy elevados o hay inestabilidad clínica, se requiere una evaluación urgente con toma de electrólitos, 17OHP y seguimiento clínico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">8,19,33</a>.Pérdida salina: se evidencian cifras elevadas de renina y disminución de la relación aldosterona/renina, la concentración de 17OHP suele ser muy alta, por lo general hasta de 1.000ng/mL, los niveles séricos de sodio son menores de 110 mEq/lt y de potasio mayores de 10 mEq/lt, siendo un reflejo del déficit de aldosterona. Pueden presentar también acidosis metabólica e hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">10,33</a>.Virilizante simple: la sospecha diagnóstica parte de las manifestaciones clínicas propias de la virilización, lo que se correlaciona con la concentración de 17OHP, que estará mayor de 100ng/mL. Además, puede existir cierto grado de déficit en la síntesis de aldosterona y por esto elevación de las concentraciones plasmáticas de renina y de potasio.Forma no clásica: la concentración plasmática de 17OHP puede estar normal o con ligera elevación, por ello el diagnóstico se realiza con la prueba de estimulación con ACTH, en la cual se cuantifica la concentración basal de 17OHP, después se administran 250μg/m2 de ACTH y pasados 30-60 min se cuantifica de nuevo la 17OHP. Algunos autores la consideran positiva cuando los valores superan los 5ng/mL (15 nmol/l) y 15ng/l (45 nmol/l) para las mediciones pre- y postestímulo respectivamente. Sin embargo tomando como punto de corte 14ng/mL (42 nmol/l) se obtiene una sensibilidad del 90,9% y una especificidad del 100%, por tanto, si se tomara como punto de corte se escaparían del diagnóstico el 10% de los pacientes con HACNC (falsos negativos), por lo cual recomiendan tomar como punto de corte 10ng/mL (30 nmol/l). Valores entre 10-15ng/mL son sugestivos pero no concluyentes, por tanto, requieren repetir la prueba o realizar estudios genéticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480">33,34</a>.Diagnóstico prenatal: está dirigido a familias en las que exista un primer miembro diagnosticado o en parejas en las que se sepa el estado de portadores. El diagnóstico del feto con riesgo se puede hacer al final del primer trimestre del embarazo por medio del análisis de ADN obtenido por biopsia de las vellosidades coriónicas o en el segundo trimestre, alrededor de la 15 a 18 semanas de gestación cuantificando la concentración de 17OHP en líquido amniótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420">21,35</a>.Los nuevos procedimientos de diagnóstico prenatal no invasivos se realizan mediante la extracción de muestras de ADN fetal libre en el plasma materno mediante la secuenciación del gen CYP21A2 para identificar fetos femeninos que pueden ser afectados entre las semanas 6-7 de gestación. En forma ideal se espera la aplicabilidad de los métodos no invasivos previos a la sexta semana de gestación para iniciar manejo precoz. La aplicación de métodos diagnósticos no invasivos para la intervención temprana y consiguiente prevención de ambigüedad sexual, previene la intervención quirúrgica en recién nacidos afectados y, a futuro, simboliza una conservación en la función sexual del individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">36</a>.Tamizaje neonatalDesde 1981 el tamizaje neonatal es recomendado por la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica, se realiza mediante la evaluación de 17OHP en sangre total. El tamizaje reduce la mortalidad en neonatos de sexo masculino que en ausencia de tratamiento es del 75%, además previene errores en asignación del sexo en mujeres y facilitar el diagnóstico en hombres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">8,11,14,18,37,38</a>.La concentración de 17OHP sugestiva de 21OHD para neonatos de 3-5 días de vida son: 133ng/mL (400 nmol/l) en recién nacidos menores de 35 semanas de gestación y 150 nmol/l en recién nacidos de 35 a 36 semanas. Se ha visto que la tasa de falsos positivos al cuantificar la 17OHP con el método inmunológico es alta, probablemente por reacción cruzada con otros esteroides o porque las muestras se toman muy pronto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510">39</a>. Los neonatos prematuros también pueden tener concentraciones más altas de ACTH como resultado de estrés y pobre función adrenal, lo cual es otro factor importante. Por ello, la recomendación es que todos los recién nacidos pretérmino o con bajo peso al nacer deben ser tamizados entre las 48 y 72 h del nacimiento y luego a los 28 días de vida. Los neonatos que reciben tratamiento prenatal con glucocorticoides para inducir la maduración pulmonar pueden tener bajas concentraciones de 17OHP durante la primera semana de vida, siendo causa de falsos negativos, por lo que se debe cuantificar de nuevo a los 14 días de vida. Para disminuir la tasa de falsos positivos, es necesario relacionar los niveles plasmáticos de 17OHP con la edad gestacional y el peso al nacer, además de realizar procedimientos de extracción con éter para minimizar la interferencia de los metabolitos en el resultado de las pruebas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">38,40–42</a>.Sin embargo el rendimiento del tamizaje inicial no es ideal. El valor predictivo positivo del tamizaje neonatal es <1% lo que significa que por cada 100 muestras que son positivas, solo una podría representar un verdadero caso de HAC. Por eso, se han llevado a cabo varias pruebas de segunda línea para aquellos pacientes con tamizaje positivo, descartando que sean falsos positivos. La prueba de segunda línea recomendada es la cromatografía líquida–espectrometría de masa en tándem (HPLC-TMS) en la que se incluyen otros metabolitos como el cortisol y la androstenediona, y se sigue midiendo la 17OHP en muestras recogidas en papel filtro. En algunos programas la genotipificación es usada como pruebas de segundo nivel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530">43–45</a>.Tratamiento médicoSe basa en la terapia de remplazo hormonal con glucocorticoides en pacientes con HACC y la forma sintomática de la HACNC; en aquellos con pérdidas salinas se deben añadir mineralocorticoides, suprimiendo así por retroalimentación negativa la secreción de CRH y ACTH y por ende, la estimulación adrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">46</a>.Tratamiento prenatal: en madres gestantes de un feto con riesgo de tener HAC se debe iniciar el tratamiento con el fin de reducir la virilización femenina y por tanto la necesidad de cirugía reconstructiva. Debido a que los genitales externos son virilizables desde la octava semana de gestación y el diagnóstico por biopsia de vellosidades coriónicas solo se puede realizar desde la duodécima semana, el tratamiento debe iniciarse en forma empírica tan pronto como se confirme el embarazo. Una vez se realice la biopsia y se confirme o descarte la enfermedad, se decide si continuar o no con el tratamiento. Cerca de 85% de los fetos de sexo femenino que reciben terapia nacen con genitales normales o con leve virilización según la escala de Prader<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330">3,47</a>.El medicamento de elección es la dexametasona ya que esta escapa de la inactivación por la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa placentaria tipo II, permitiendo su paso transplacentario y por tanto, concentraciones terapéuticas efectivas en el feto. La dosis usada es de 20μg/k/día dividido en tres tomas, ya que una sola dosis al día no es efectiva para mantener niveles plasmáticos eficaces durante el día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555">48–50</a>.Tratamiento de pacientes en crecimiento: el objetivo es disminuir la sintomatología, normalizar la velocidad de crecimiento y la tasa de maduración esquelética, alcanzar la pubertad en el momento adecuado, y en adolescentes y mujeres adultas regularizar los ciclos menstruales y alcanzar tasas de fertilidad óptimas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">5</a>.En los pacientes en crecimiento el corticoide de elección es la hidrocortisona ya que es el glucocorticoide con menor vida media, lo cual disminuye el riesgo de las reacciones adversas, sobre todo la talla baja. Los casos con HACC requieren dosis entre 15-20mg/m2/día de hidrocortisona en tabletas, repartidas en tres dosis. Aquellos con la forma virilizante simple requieren entre 8-10mg/m2/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480">33</a>. Hay divergencia de opiniones en administrar tres dosis iguales durante el día, o que la dosis de la mañana sea mayor que las otras dos, tratando de simular la secreción fisiológica, pero la evidencia señala que existe poca diferencia entre las dos. Sin embargo, se ha desarrollado una presentación de hidrocortisona de liberación modificada (MR-HC)-Chronocort. Estudios clínicos en fase 2 sugieren que el uso de esta forma de hidrocortisona imita mejor los pulsos de cortisol fisiológicos y disminuye la concentración matutina de 17OHP. También se ha implementado la infusión de hidrocortisona por medio de una bomba programable e infusiones subcutáneas continuas de hidrocortisona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">51</a>.Cuando el paciente entra en la pubertad hay hiperandrogenismo fisiológico, por eso se debe evaluar la terapia en cada etapa de la vida ya que en esta podría requerir dosis mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">46</a>, teniendo como objetivo encontrar la dosis más baja del glucocorticoide con la que se suprima el eje, para mantener un equilibrio entre el tratamiento y las complicaciones después de la exposición prolongada a glucocorticoides. Por lo regular esta dosis es menor a 17mg/m2/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">18</a>. Hay que tener en cuenta que las dosis requeridas varían entre individuos, lo cual representa una base genética relacionada con polimorfismos en la enzima 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa que podrían modular la respuesta a los glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">52,53</a>.En pacientes adultos con HAC pueden formularse corticoides de acción corta, media y larga, recomendándose el uso de una cantidad diaria total de dexametasona (0,5mg/día), prednisolona (4,75mg/día) o hidrocortisona (13,75mg/m2/día) repartida en tres dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">18</a>.Además del glucocorticoide, los pacientes que padecen la forma clásica con pérdidas salinas deben recibir fludrocortisona en dosis de 0,05-0,3mg/día en dos o tres tomas, más un suplemento de sodio con las comidas (2g/día). La dosis del mineralocorticoide debe ser evaluada a medida que crece el paciente, pues la sensibilidad cambia con la edad y según el glucocorticoide usado, ya que todos tienen diferente actividad mineralocorticoide. El uso de mineralocorticoides permite disminuir los requerimientos del glucocorticoide y por tanto sus reacciones adversas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585">54</a>.Los exámenes de laboratorio y el examen clínico son indispensables para seguir el tratamiento. Por eso deben cuantificarse cada tres meses en la infancia y entre 4 y 12 meses después de ella: los electrólitos séricos, 17OHP, androstenediona y la actividad de renina plasmática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">9</a>.Manejo de la crisis adrenal: la crisis adrenal es una urgencia médica y se ha clasificado según su severidad, en la cual se basa la conducta terapéutica como ilustra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Dosis de estrés: los dos sistemas de respuesta al estrés (producción cortical de cortisol y medular de catecolaminas) tienen una relación ontogénica, anatómica y fisiológica íntima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">55</a>. Los pacientes con un déficit severo de 21OH o aquellos bajo tratamiento prolongado con glucocorticoides son incapaces de producir cortisol en respuesta al estrés físico, por eso necesitan dosis extra en estas situaciones. La conducta es duplicar o triplicar la dosis del glucocorticoide oral con la que el paciente viene siendo manejado. Además, los pacientes con HAC suelen tener algún grado de disfunción medular por lo cual están en riesgo de desarrollar hipoglucemia durante el periodo de estrés, por lo que se debe asegurar un aporte calórico adecuado y un control periódico de la glucemia. Considerando que los pacientes con HACNC presentan concentraciones subóptimas de cortisol tras el estímulo con ACTH y que no tienen presentación clínica clara de insuficiencia adrenal, debe usarse dosis de estrés cuando estén sometidos a trauma extremo o cirugía mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485">34</a>.Tratamiento quirúrgico: el manejo quirúrgico es decir la genitoplastia, se recomienda entre los 2-6 meses de edad para las niñas con grado III o más en la escala de Prader, ya que los tejidos son más adaptables y moldeables, además minimizará el trauma psicológico para la paciente y sus padres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">18</a>. El procedimiento consiste en la eliminación de tejido eréctil fálico (clitoroplastia) y en realizar una abertura vaginal de separación funcional de la uretra y la vagina (vaginoplastia). La complicación más importante tras el procedimiento es la estenosis vaginal que puede llegar a requerir dilatación o reintervención quirúrgica.Debido a la sobreproducción de andrógenos adrenales, la adrenalectomía es una buena alternativa para suprimir la síntesis de estas hormonas. El procedimiento bilateral lo recomiendan algunos investigadores quienes opinan que tratar la enfermedad de Addison es menos problemático que el manejo de la HAC, ya que las dosis del glucocorticoide que se usan son menores. Los pacientes con características combinadas de hiperandrogenismo (a pesar del tratamiento médico adecuado) y efectos deletéreos por el manejo con glucocorticoides, pueden beneficiarse del procedimiento. Las potenciales complicaciones, además del riesgo quirúrgico, son baja o nula respuesta al estrés debido a la deficiencia de epinefrina y el riesgo de desarrollar el síndrome de Nelson (tumor hipofisario productor de ACTH). Por lo anterior la cirugía debe considerarse como último recurso en pacientes que han fallado con la terapia médica, en especial en las mujeres con pérdidas salinas y características de hiperandrogenismo severo e infertilidad. Es poca la información que aporta la literatura, pero algunas series de casos sugieren que es un procedimiento seguro, con buena respuesta que representa beneficios en la calidad de vida y el estado de salud de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595">56,57</a>.Nuevas terapiasLa Sociedad de Endocrinología recomienda que en todo niño con una talla predicha final de -2,25 DE o mayor hay que considerar el tratamiento experimental en estudios controlados bien diseñados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">11</a>. Las nuevas terapias están encaminadas a mejorar el crecimiento y la evolución a largo plazo. Existen medicamentos que bloquean el receptor de andrógenos como el acetato de ciproterona, flutamida y otros medicamentos derivados de ella como la nilutamida y la bicalutamida, usados principalmente en el tratamiento del cáncer de próstata. Estos tienen mejores propiedades farmacocinéticas que la flutamida, lo que permite que su administración sea una sola vez al día, disminuyendo el riesgo de hepatotoxicidad, pero no han sido estudiados en pacientes con HAC, por lo cual su eficacia clínica en esta enfermedad es incierta. Algunos autores sugieren su uso en mujeres con hirsutismo o calvicie androgénica resistente a las otras terapias. El acetato de ciproterona tiene un perfil de mejoría más alto para manejar el hirsutismo comparado con la hidrocortisona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">56</a>.Se han llevado a cabo estudios preclínicos y en fase I con acetato de abiraterona, un potente antiandrógeno que inhibe en forma irreversible con gran selectividad y afinidad las enzimas 17 alfa hidroxilasa, 17,20 liasa necesarias para la síntesis de andrógenos. Este es un medicamento prometedor para los pacientes con HAC, sin embargo hacen falta más estudios para determinar su seguridad y eficacia clínica. También se ha implementado el uso de antiandrógenos (flutamida) e inhibidores de la conversión de andrógenos a estrógenos (testolactona), ya que los pacientes con HAC cursan con un hiperestrogenismo que afecta el crecimiento óseo. Los resultados preliminares de un experimento clínico mostraron que la testolactona y flutamida reducen las alteraciones de la edad ósea, el peso y la velocidad de crecimiento en comparación con el tratamiento habitual de hidrocortisona y fludrocortisona. Algunos autores consideran que la instauración de un régimen de cuatro medicamentos: dosis bajas de glucocorticoide, mineralocorticoide, testolactona y flutamida reducen la tasa de crecimiento en la edad ósea y lentifica la ganancia de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">18</a>.Buscando mejorar la talla final, se han venido usando análogos de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRHa) junto con GH que impiden la progresión de la pérdida de estatura, mejorando la velocidad de crecimiento y la talla final después de dos años de tratamiento. Sin embargo, estos medicamentos no se usan de forma sistemática para el tratamiento de la HAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">58</a>.Terapia génica: se han realizado estudios en la línea de murinos recombinantes H-2aw18 introduciendo fragmentos de ADN recombinante con el gen murino para la 21OH, mostrando que esta línea de roedores es válida como modelo de estudio. Los adenovirus son un buen vector para la terapia génica en HAC ya que tienen un tropismo selectivo por la glándula adrenal animal. Se han realizado estudios con inyecciones intraadrenales usando adenovirus como vector del gen que codifica para la 21OH, y con el seguimiento concluyen que este método mejora la función adrenocortical en roedores con 21OHD, sin embargo no se han realizado estudios en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">56</a>.Complicaciones y situaciones especialesLos pacientes con HAC tienen una serie de complicaciones relacionadas con la enfermedad o su tratamiento, como sucede con la talla final, que puede afectarse por el déficit enzimático o por el tratamiento con glucocorticoides. La mayoría de los pacientes no alcanzan la talla predictiva final ni el objetivo de altura esperado con respecto a la talla de sus padres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610">59</a>. El paciente con HAC, como todos los que requieren uso crónico de corticoides, tiene aumentado el riesgo de síndrome metabólico, osteopenia y osteoporosis. Por esta razón, debe considerarse el uso profiláctico vitamina D, suplementos de calcio, nutrición apropiada y actividad física específica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615">60–62</a>.En el 20% de los pacientes con HAC existe un remanente adrenal en los testículos, que al someterse a concentraciones elevadas de ACTH se hipertrofian generando un tumor testicular de restos adrenales (TARTs) que causa obstrucción del túbulo seminal y por consiguiente infertilidad. Si esto sucede se debe intensificar la terapia con corticoides (dexametasona 0,75-2mg/día) para disminuir el tamaño, pero si el manejo médico fracasa se recomienda la extirpación quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">18</a>.La tasa de embarazos en mujeres con HAC es baja, lo que puede ser secundario al retraso en el desarrollo psicosexual, diferencias en la orientación psicosocial, poca actividad sexual, sobreproducción adrenal de andrógenos y pobre resultado quirúrgico (introito vaginal inadecuado), sin lograr corregir todos los defectos sexuales. Además estas pacientes cursan con grados variables de dispareunia y dificultad para lograr el orgasmo. Cuando cursan con embarazo deben continuar la terapia con corticoides (hidrocortisona, prednisona o prednisolona); y teniendo en cuenta que el trabajo de parto es un evento que demanda una respuesta fisiológica al estrés, se debe suplir la dosis de estrés durante este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630">63</a>.El hecho de estar expuesto a concentraciones elevadas de andrógenos durante el período pre- y posnatal puede afectar el desarrollo cerebral en niñas, que en el futuro suelen tener un comportamiento sexual atípico, poco interés en gustos propios del género y la edad, por ejemplo jugar con muñecas. En cuanto a la orientación sexual, las tasas de homosexualidad y bisexualidad son menos consistentes y varían entre el 5-37%. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los factores sociales, familiares, educativos y emocionales también influyen en el desarrollo del género.ConclusiónLa HAC es una entidad de gran variabilidad clínica y paraclínica que exige en el médico (especialista o no) un amplio conocimiento en cuanto a la forma de presentación, diagnóstico y manejo en situaciones especiales (crisis adrenal, dosis de estrés y embarazo), además de estar capacitado para realizar el seguimiento regular, las intervenciones tempranas en el estilo de vida, la valoración de la salud ósea, de la ecografía testicular y el manejo psicológico. Es fundamental recordar que el diagnóstico y tratamiento oportuno a veces no son suficientes, pues se debe enfocar al paciente como un todo, desde una perspectiva holística e individualizada con el objetivo no solo de prescribir medicamentos, solicitar exámenes, aliviar síntomas o dar un pronóstico favorable, sino de entender al individuo como un ser pensante y sensible. Algunas veces una conversación es la mejor catarsis para cualquier enfermedad. De acuerdo a la revisión realizada, no se conocen datos a nivel local con respecto a la deficiencia de 21OH. La HAC es una condición de baja frecuencia pero de gran impacto en la morbimortalidad de los neonatos, conocer su comportamiento en la población latinoamericana ayudará a entender su historia natural y orientará al desarrollo de nuevas terapias.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres713522" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discusión y conclusión" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec720579" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres713521" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0025" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Materials and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Discussion and conclusion" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec720580" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Fisiopatología" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Déficit enzimático" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Genética" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Correlación genotipo-fenotipo" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Manifestaciones clínicas" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Diagnóstico" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tamizaje neonatal" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Tratamiento médico" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Nuevas terapias" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Complicaciones y situaciones especiales" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Conclusión" ] 17 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 18 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-11-19" "fechaAceptado" => "2016-04-19" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec720579" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hiperplasia adrenal congénita" 1 => "Ambigüedad sexual" 2 => "Deficiencia 21 hidroxilada" 3 => "CYP21A2" 4 => "Tamizaje neonatal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec720580" "palabras" => array:5 [ 0 => "CAH" 1 => "Sexual ambiguity" 2 => "21-hydroxylase deficiency" 3 => "CYP21A2" 4 => "Neonatal screening" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La hiperplasia adrenal congénita es un conjunto de anomalías con herencia autosómica recesiva por el déficit de una de las cinco enzimas necesarias para la síntesis de cortisol en la corteza adrenal. La causa más frecuente es la deficiencia de 21 hidroxilasa, que explica más del 95% de los casos. La presentación es heterogénea y depende de cuán afectada está la función enzimática y el sexo del paciente. Se clasifica en una variante no clásica y clásica, esta se subclasifica en una forma con pérdidas salinas y virilizante simple. El tratamiento se fundamenta en el uso de glucocorticoides y mineralocorticoides, con un seguimiento estricto para minimizar las reacciones adversas. ObjetivoRevisión descriptiva sobre el estado del arte de la hiperplasia adrenal congénita. Materiales y métodosRevisión no sistemática de la literatura mediante los buscadores Medline, PubMed, LILACS y la herramienta Clinical Key de publicaciones en los últimos diez años. Se usaron las palabas: hiperplasia adrenal congénita, déficit de 21 hidroxilasa y ambigüedad sexual. Discusión y conclusiónComo es una enfermedad de gran variabilidad en la presentación clínica y las características paraclínicas, es necesario que los profesionales de la salud tengan amplio conocimiento en cuanto a su forma de presentación, diagnóstico y manejo en situaciones especiales (crisis adrenal, dosis de estrés, embarazo), además de realizar seguimiento regular e intervenciones tempranas con el fin de mermar las consecuencias deletéreas, derivadas del tratamiento con corticoides en forma crónica." "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Objetivo" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Discusión y conclusión" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Congenital adrenal hyperplasia is a group of autosomal recessive anomalies caused by a deficiency of one of the five enzymes required for the synthesis of cortisol in the adrenal cortex. The most common cause is 21-hydroxylase deficiency, which accounts for over 95% of cases. The presentation is heterogeneous and depends on how much the enzymatic function is affected, and sex of the patient. It is classified as a non-classical and classical variant, which is sub-classified into simple virilising and salt loss. The treatment is based on the use of mineralocorticoids and glucocorticoids, with close monitoring to minimise adverse reactions. ObjectiveTo present a descriptive review of the state of art of congenital adrenal hyperplasia. Materials and methodsA non-systematic review of publications in the literature over the past ten years using the Medline, PubMed, LILACS and Clinical Key. The search words used were: congenital adrenal hyperplasia, 21-hydroxylase deficiency, and sexual ambiguity. Discussion and conclusionCongenital adrenal hyperplasia is a disease of great variability in clinical presentation and para-clinical characteristics. Health professionals should have extensive knowledge in its presentation, diagnosis, and management in special situations (adrenal crisis, stress dose, pregnancy). It also requires regular monitoring and early interventions in order to reduce the deleterious consequences arising from continuous treatment with corticosteroids." "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0025" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objective" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Materials and methods" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Discussion and conclusion" ] ] ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 830 "Ancho" => 1273 "Tamanyo" => 47733 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación de la HAC." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1598 "Ancho" => 2479 "Tamanyo" => 274379 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Síntesis de esteroides. Tomado y modificado de: Lambert et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">4</a>." ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "ACTH: hormona adrenocorticotrópica; ADH: hormona antidiurética; DHEA: dehidroepiandrosterona." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Zona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estímulo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hormona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consecuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mineralocorticoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Glomerular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hiperpotasemia Hiponatremia Angiotensina II \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aldosterona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumenta sodio y agua Disminuye potasio Aumenta volemia y presión arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glucocorticoide \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fascicular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Descarga simpática ACTH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cortisol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aumenta glucemia Disminuye respuesta inmune Antiinflamatorio Aumenta función cardíaca Aumenta la tasa de filtración glomerular Disminuye secreción Aumenta ADH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Andrógenos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Reticular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hormona luteinizante ACTH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">DHEA Testosterona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Desarrollo de caracteres sexuales secundarios masculinos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1174238.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Síntesis de hormonas adrenales" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "HAC: hiperplasia adrenal congénita." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enzima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Locus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">21OH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6p21.3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CPY21A2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">95% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11 β Hidroxilasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8q21-22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CYP11B1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5-8% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3β Hidroxiesteroide deshidrogenasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1p13.1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3Bhsd \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 2% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17α Hidroxilasa- 17-20 liasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10q24-25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">CYP17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Proteína StAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8p11.2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">StAR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1174240.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Localización y frecuencia de los genes en HAC" ] ] 4 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "HACNC: hiperplasia adrenal congénita no clásica; PS: pérdidas salinas; VS: virilizante simple." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.°. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mutación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Actividad enzimática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Forma clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nonsense o deleciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Abolición total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Missense \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1-2% actividad normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Val281Leu Pro30Leu \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20-50% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HACNC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1174242.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Correlación genotipo, actividad enzimática y fenotipo" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at4" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DE: desviaciones estándar; HACNC: hiperplasia adrenal congénita no clásica.Tomado y modificado de: White PC, Speiser FW. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Endocrine Reviews. 2000;21:245-91." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fenotipo</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pérdida salina</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Virilizante simple</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HACNC</th></tr><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Niños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Niñas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Niños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Niñas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Niños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Niñas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad del diagnóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nacimiento-6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nacimiento-1 mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2–4 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Nacimiento–2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Niños - adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Niños–adultos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Genitales externos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ambiguos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ambiguos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Normal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">+/- ↑ clítoris \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Virilización posnatal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aldosterona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">↓</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">Normal</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">Normal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Renina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">↑</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">Tal vez ↑</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">Normal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cortisol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">↓</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">↑</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">Normal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Crecimiento somático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">-2 -3 DE</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">-1 -2 DE</td><td class="td" title="table-entry " colspan="2" align="center" valign="top">? -1 DE</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1174239.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Presentación clínica" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at5" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Severidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones cínicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leve \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Deterioro general, pero tolera fluidos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Las dosis del glucocorticoide y fludrocortisona deben duplicarse \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Vómito y signos de deshidratación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hidrocortisona intramuscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Severa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Alteración del estado de conciencia, hipotensión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">• Bolo de solución salina 0,9% 20ml/k. • Bolo hidrocortisona 2ml/k. • Infusión de hidrocortisona \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1174241.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clasificación y manejo de la crisis adrenal" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:63 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0320" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Congenital adrenal hyperplasia: an endocrine disorder with neonatal onset" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "L. Stokowski" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ccell.2009.01.008" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Nurs Clin North Am." "fecha" => "2009" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "195" "paginaFinal" => "212" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19460664" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0325" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An update of congenital adrenal hyperplasia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. New" 1 => "L. Ghizzoni" 2 => "K. Lin-Su" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "titulo" => "Pediatric endocronology" "paginaInicial" => "227" "paginaFinal" => "245" "serieFecha" => "2007" ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0330" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Children with classic congenital adrenal hyperplasia have elevated serum leptin concentrations and insulin resistance: potential clinical implications" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "E. Charmandari" 1 => "M. Weise" 2 => "S.R. Bornstein" 3 => "G. Eisenhofer" 4 => "M.F. Keil" 5 => "G.P. Chrousos" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jcem.87.5.8456" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab." "fecha" => "2002" "volumen" => "87" "paginaInicial" => "2114" "paginaFinal" => "2120" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11994350" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0335" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A practical approach to ambiguous genitalia in the newborn period" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S.M. Lambert" 1 => "E.J. Vilain" 2 => "T.F. Kolon" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ucl.2010.03.014" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Urol Clin North Am." "fecha" => "2010" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "195" "paginaFinal" => "205" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20569798" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0340" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Congenital adrenal hyperplasia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S.F. Witchel" 1 => "R. Azziz" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Pediatr Adolesc Gynecol." "fecha" => "2011" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "6" "paginaFinal" => "26" ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0345" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Long-term outcome of patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.F. Mnif" 1 => "M. Kamoun" 2 => "F. Mnif" 3 => "N. Charfi" 4 => "N. Kallel" 5 => "B. Ben Naceur" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/MAJ.0b013e31824369e4" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Med Sci." "fecha" => "2012" "volumen" => "344" "paginaInicial" => "363" "paginaFinal" => "373" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22270393" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0350" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical outcomes in the management of congenital adrenal hyperplasia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "H. Falhammar" 1 => "M. Thorén" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s12020-011-9591-x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Endocrine." "fecha" => "2012" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "355" "paginaFinal" => "373" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22228497" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0355" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Steroid 21 hydroxylase deficiency congenital adrenal hyperplasia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S. Nimkarn" 1 => "K. Lin-Su" 2 => "M.I. New" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.pcl.2011.07.012" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatr Clin North Am." "fecha" => "2011" "volumen" => "58" "paginaInicial" => "1281" "paginaFinal" => "1300" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21981961" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0360" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Congenital adrenal hyperplasia: issues in diagnosis and treatment in children" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R. Sharma" 1 => "A. Seth" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s12098-013-1280-8" "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Indian J Pediatr" "fecha" => "2013" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0365" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Congenital adrenal hyperplasia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "P.W. Speiser" 1 => "P.C. White" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMra021561" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2003" "volumen" => "349" "paginaInicial" => "776" "paginaFinal" => "788" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12930931" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0370" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "colaboracion" => "The Endocrine Society" "etal" => false ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2009-2631" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2010" "volumen" => "95" "paginaInicial" => "4133" "paginaFinal" => "4160" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20823466" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0375" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Consejo genético en la hiperplasia suprarrenal congénita por déficit de 21-hidroxilasa" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "B. Fernández" 1 => "M. Roldán" 2 => "A. Rodríguez" 3 => "B. Ezquieta" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "An Pediatr." "fecha" => "2012" "volumen" => "76" "paginaInicial" => "51" "paginaFinal" => "52" ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0380" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Congenital adrenal hyperplasia: an update in children" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "C.M. Trapp" 1 => "P.W. Speiser" 2 => "S.E. Oberfield" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/MED.0b013e328346938c" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes." "fecha" => "2011" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "166" "paginaFinal" => "170" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21494138" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0385" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of congenital adrenal hyperplasia in childhood" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M.S. Kim" 1 => "A. Ryabets-Lienhard" 2 => "M.E. Geffner" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/MED.0b013e32835a1a1b" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes." "fecha" => "2012" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "483" "paginaFinal" => "488" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23037928" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0390" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Final height in congenital adrenal hyperplasia: the dilemma of hypercortisolism versus hyperandrogenism" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "G.V. Cordeiro" 1 => "I.N. Silva" 2 => "E.M.A. Goulart" 3 => "A.J. Chagas" 4 => "C.E. Kater" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arq Bras Endocrinol Metabol." "fecha" => "2013" "volumen" => "57" "paginaInicial" => "126" "paginaFinal" => "131" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23525290" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0395" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "La diversidad del sistema endocrino" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "A.P. Weil" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "titulo" => "Harper bioquímica ilustrada." "paginaInicial" => "429" "paginaFinal" => "432" "serieFecha" => "2009" ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0400" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica o tardía" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M. Alonso" 1 => "B. Ezquieta" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Endocrinol Pediatr" "fecha" => "2012" "volumen" => "3" "numero" => "Suppl 1" "paginaInicial" => "65" "paginaFinal" => "73" ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0405" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Congenital adrenal hyperplasia due to 21 hydroxylase deficiency: from birth to adulthood" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "P.C. White" 1 => "T.A. Bachega" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1055/s-0032-1324724" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Semin Reprod Med." "fecha" => "2012" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "400" "paginaFinal" => "409" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23044877" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0410" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hiperplasia suprarrenal congénita" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.I. Labarta" 1 => "A. de Arriba" 2 => "Á. Ferrández" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Protoc diagn ter pediatr" "fecha" => "2011" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "117" "paginaFinal" => "128" ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0415" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Junction site analysis of chimeric CYP21A1P/CYP21A2 genes in 21-hydroxylase deficiency" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "W. Chen Chen" 1 => "Z. Xu" 2 => "A. Sullivan" 3 => "G.P. Finkielstain" 4 => "C. Van Ryzin" 5 => "D.P. Merke" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1373/clinchem.2011.174037" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Chem." "fecha" => "2012" "volumen" => "58" "paginaInicial" => "421" "paginaFinal" => "430" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22156666" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0420" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Déficit de 21-hidroxilasa: aspectos actuales" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "D. Licourt" 1 => "M.M. Pérez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Ciencias Médicas." "fecha" => "2009" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "116" "paginaFinal" => "129" ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0425" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Genotype-phenotype correlation in 1,507 families with congenital adrenal hyperplasia owing to 21-hydroxylase deficiency" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.I. New" 1 => "M. Abraham" 2 => "B. Gonzalez" 3 => "M. Dumic" 4 => "M. Razzaghy-Azar" 5 => "D. Chitayat" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1073/pnas.1300057110" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Proc Natl Acad Sci U S A." "fecha" => "2013" "volumen" => "110" "paginaInicial" => "2611" "paginaFinal" => "2616" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23359698" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0430" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical and molecular characterization of a cohort of 161 unrelated women with nonclassical congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency and 330 family members" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Bidet" 1 => "C. Bellanné-Chantelot" 2 => "M-B. Galand-Portier" 3 => "V. Tardy" 4 => "L. Billaud" 5 => "K. Laborde" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2008-1582" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab." "fecha" => "2009" "volumen" => "94" "paginaInicial" => "1570" "paginaFinal" => "1578" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19208730" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0435" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Structure-phenotype correlations of human CYP21A2 mutations in congenital adrenal hyperplasia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S. Haider" 1 => "B. Islam" 2 => "V. D’Atri" 3 => "M. Sgobba" 4 => "C. Poojari" 5 => "L. Sun" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1073/pnas.1221133110" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America." "fecha" => "2013" "volumen" => "110" "paginaInicial" => "2605" "paginaFinal" => "2610" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23359706" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0440" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comprehensive genetic analysis of 182 unrelated families with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G.P. Finkielstain" 1 => "W. Chen" 2 => "S.P. Mehta" 3 => "F.K. Fujimura" 4 => "R.M. Hanna" 5 => "C. Van Ryzin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2010-0319" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab." "fecha" => "2011" "volumen" => "96" "paginaInicial" => "E161" "paginaFinal" => "E172" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20926536" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0445" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Déficit de 21-hidroxilasa: aspectos actuales" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M. Rodríguez-Arnao" 1 => "A. Rodríguez" 2 => "K. Badillo" 3 => "A. Velasco" 4 => "E. Dulín" 5 => "B. Ezquieta" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev Endocrinol Nutr." "fecha" => "2006" "volumen" => "53" "paginaInicial" => "124" "paginaFinal" => "136" ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0450" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Male pseudohermaphroditism due to 5 alpha-reductase-2 deficiency in an Arab kindred" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "H.M. al-Attia" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Postgrad Med J." "fecha" => "1997" "volumen" => "73" "paginaInicial" => "802" "paginaFinal" => "807" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9497950" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0455" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hermafroditismo verdadero y secuencias del cromosoma Y. Implicaciones a propósito de dos casos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. Toscano" 1 => "J. Padilla" 2 => "L. Becerra" 3 => "M. Díaz" 4 => "O. Bañuelos" 5 => "F. Rivas" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Med Inst Mex Seguro Soc" "fecha" => "2008" "volumen" => "46" "paginaInicial" => "539" "paginaFinal" => "542" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19241663" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib0460" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Características clínicas y hormonales del síndrome de insensibilidad a andrógenos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J. Falen" 1 => "F. Mio" 2 => "C. del Aguila" 3 => "M. Rojas" 4 => "R. Lu" 5 => "M. Meza" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Rev. Perú. Pediatr." "fecha" => "2008" "volumen" => "61" "paginaInicial" => "16" "paginaFinal" => "21" ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib0465" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hiperplasia adrenal congénita" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J. Sepúlveda" 1 => "L. Sanguino" 2 => "H. Jaimes" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Rev. Colomb. Obstet. Ginecol." "fecha" => "2001" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "52" ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib0470" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of congenital adrenal hyperplasia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "I.A. Hughes" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Dis Child." "fecha" => "1988" "volumen" => "63" "paginaInicial" => "1399" "paginaFinal" => "1404" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3060026" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib0475" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Congenital adrenal hyperplasia pearls you should know--globally" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.S. Sanfilippo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jpag.2013.10.003" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Pediatr Adolesc Gynecol." "fecha" => "2013" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "295" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24238264" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib0480" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hiperplasia suprarrenal congénita. Unidad de Endocrinología Infantil. Servicio de Pediatría. Fundación Jiménez Díaz. Madrid" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "L. Soriano" 1 => "M. Velázquez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pediatr Integral" "fecha" => "2007" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "601" "paginaFinal" => "610" ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib0485" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Relationship of CYP21A2 genotype and serum 17-hydroxyprogesterone and cortisol levels in a large cohort of Italian children with premature pubarche" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L. Ghizzoni" 1 => "M. Cappa" 2 => "A. Vottero" 3 => "G. Ubertini" 4 => "D. Carta" 5 => "N. Di Iorgi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1530/EJE-11-0119" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol." "fecha" => "2011" "volumen" => "165" "paginaInicial" => "307" "paginaFinal" => "314" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21646284" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib0490" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hiperplasia suprarrenal congénita" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "B. Cánovas" 1 => "O. González-Albarrán" 2 => "R. Garcia" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Medicine" "fecha" => "2000" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "1120" "paginaFinal" => "1125" ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib0495" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "An update on prenatal diagnosis and treatment of congenital adrenal hyperplasia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M.I. New" 1 => "M. Abraham" 2 => "T. Yuen" 3 => "O. Lekarev" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1055/s-0032-1324723" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Semin Reprod Med" "fecha" => "2012" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "396" "paginaFinal" => "399" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23044876" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib0500" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "C. Botelho" 1 => "I. Novato" 2 => "I. Leite" 3 => "J. Nélio" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev. Assoc. Med. Bras." "fecha" => "2012" "volumen" => "58" "paginaInicial" => "459" "paginaFinal" => "464" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22930025" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib0505" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Weight-adjusted neonatal 17OH-progesterone cutoff levels improve the efficiency of newborn screening for congenital adrenal hyperplasia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G. Hayashi" 1 => "C. Faure" 2 => "M.F. Brondi" 3 => "C. Vallejos" 4 => "D. Soares" 5 => "E. Oliveira" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Arq Bras Endocrinol Metab." "fecha" => "2011" "volumen" => "55" "paginaInicial" => "632" "paginaFinal" => "637" ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib0510" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Rapid second-tier molecular genetic analysis for congenital adrenal hyperplasia attributable to steroid 21-hydroxylase deficiency" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "S. Kösel" 1 => "S. Burggraf" 2 => "R. Fingerhut" 3 => "H.G. Dörr" 4 => "A.A. Roscher" 5 => "B. Olgermöller" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1373/clinchem.2004.042416" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Chem." "fecha" => "2005" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "298" "paginaFinal" => "304" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15608154" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib0515" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia: 17-hydroxyprogesterone levels and CYP21 genotypes in preterm infants" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "A. Nordenström" 1 => "A. Wedell" 2 => "L. Hagenfeldt" 3 => "C. Marcus" 4 => "A. Larsson" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pediatrics" "fecha" => "2001" "volumen" => "108" "paginaInicial" => "e68" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11581476" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib0520" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cutoff levels of 17-alfa-hydroxyprogesterone in neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia should be based on gestational age rather than on birth weight" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "H.J. Van der Kamp" 1 => "C.G. Oudshoorn" 2 => "B.H. Elvers" 3 => "M. van Baarle" 4 => "B.J. Otten" 5 => "J.M. Wit" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2004-2136" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab" "fecha" => "2005" "volumen" => "90" "paginaInicial" => "3904" "paginaFinal" => "3907" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15797960" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib0525" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cases of congenital adrenal hyperplasia missed by newborn screening in minnesota" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "K. Banks" 1 => "S. Pittock" 2 => "K. Sarafoglou" 3 => "J. Kyllo" 4 => "W. Thomas" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/jama.2012.5281" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA." "fecha" => "2012" "volumen" => "307" "paginaInicial" => "2371" "paginaFinal" => "2374" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22692165" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib0530" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comparison of one-tier and two-tier newborn screening metrics for congenital adrenal hyperplasia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "K. Sarafoglou" 1 => "K. Banks" 2 => "A. Gaviglio" 3 => "A. Hietala" 4 => "M. McCann" 5 => "W. Thomas" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pediatrics" "fecha" => "2012" "volumen" => "130" "paginaInicial" => "1261" "paginaFinal" => "1268" ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib0535" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Replication of clinical associations with 17-hydroxyprogesterone in preterm newborns" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K. Ryckman" 1 => "D. Cook" 2 => "S. Berberich" 3 => "O. Shchelochkov" 4 => "S. Copeland" 5 => "S. Berends" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pediatr Endocrinol Metab." "fecha" => "2012" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "301" "paginaFinal" => "305" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22768660" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib0540" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Transient hyper-17-hydroxyprogesteronemia: a clinical subgroup of patients diagnosed at neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "P. Cavarzere" 1 => "D. Samara-Boustani" 2 => "I. Flechtner" 3 => "M. Dechaux" 4 => "C. Elie" 5 => "V. Tardy" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1530/EJE-09-0145" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol" "fecha" => "2009" "volumen" => "161" "paginaInicial" => "285" "paginaFinal" => "292" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19451212" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib0545" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of the child with congenital adrenal hyperplasia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "P.C. Hindmarsh" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.beem.2008.10.010" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Best Pract Res Clin Endocrinol Metab." "fecha" => "2009" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "193" "paginaFinal" => "208" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19500763" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib0550" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prenatal dexamethasone treatment of children at risk for congenital adrenal hyperplasia: the Swedish experience and standpoint" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "T. Hirvikoski" 1 => "A. Nordenstrom" 2 => "A. Wedell" 3 => "M. Ritzen" 4 => "S. Lajic" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2012-1222" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab." "fecha" => "2012" "volumen" => "97" "paginaInicial" => "1881" "paginaFinal" => "1883" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22466333" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib0555" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prenatal dexamethasone use for the prevention of virilization in pregnancies at risk for classical congenital adrenal hiperplasia because of 21-hydroxylase (CYP21A2) deficiency: a systematic review and meta-analyses" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M. Fernandez-Balsells" 1 => "K. Muthusamy" 2 => "G. Smushkin" 3 => "J.F. Lampropulos" 4 => "M.B. Elamin" 5 => "N. Elnour" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Endocrinol" "fecha" => "2010" "volumen" => "73" "paginaInicial" => "436" "paginaFinal" => "444" ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib0560" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The effect on the fetal pituitary-adrenal axis of dexamethasone administration early in the second trimester of pregnancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S. Mesogitis" 1 => "G. Daskalakis" 2 => "P. Papapetrou" 3 => "K. Mavroudis" 4 => "F. Papandroulaki" 5 => "N. Papantoniou" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.3109/14767058.2010.482620" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Matern Fetal Neonatal Med." "fecha" => "2011" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "109" "paginaFinal" => "111" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20528220" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib0565" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Vidication of prenatal diagnosis and treatment of congenital adrenal hyperplasia with low-dose dexametasone" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M. New" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1080/15265161.2010.530916" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Bioeth." "fecha" => "2010" "volumen" => "10" "paginaInicial" => "67" "paginaFinal" => "68" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21161854" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib0570" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of altered hydrocortisone pharmacokinetics in a boy with congenital adrenal hyperplasia using a continuous subcutaneous hydrocortisone infusión" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S.M. Bryan" 1 => "J.W. Honour" 2 => "P.C. Hindmarsh" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2009-0630" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab." "fecha" => "2009" "volumen" => "94" "paginaInicial" => "3477" "paginaFinal" => "3480" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19567522" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib0575" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pharmacogenetics of glucocorticoid replacement could optimize the treatment of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R.P. Moreira" 1 => "A.L. Jorge" 2 => "L.G. Gomes" 3 => "L.C. Kaupert" 4 => "J. Massud" 5 => "B.B. Mendonca" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clinics" "fecha" => "2011" "volumen" => "66" "paginaInicial" => "1361" "paginaFinal" => "1365" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21915484" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib0580" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Initial high dose hydrocortisone (HDC) treatment for 21-hydroxylase deficiency (21-OHD) does not affect linear growth during the first three years of life" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K. Takasawa" 1 => "M. Ono" 2 => "K. Miyai" 3 => "Y. Matsubara" 4 => "F. Takizawa" 5 => "T. Onishi" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Endocr J." "fecha" => "2012" "volumen" => "59" "paginaInicial" => "1001" "paginaFinal" => "1006" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22785554" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib0585" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Mineralocorticoid replacement during infancy for salt wasting congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "L.G. Gomes" 1 => "G. Madureira" 2 => "B.B. Mendonca" 3 => "T. Bachega" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clinics" "fecha" => "2013" "volumen" => "68" "paginaInicial" => "147" "paginaFinal" => "151" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23525308" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib0590" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Adrenomedullary displasia and hypofunction in patients with classic 21–hydroxylase deficiency" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "D.P. Merke" 1 => "G.P. Chrousos" 2 => "G. Eisenhofer" 3 => "M. Weise" 4 => "M.F. Keil" 5 => "A.D. Rogol" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM200011093431903" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2000" "volumen" => "343" "paginaInicial" => "1362" "paginaFinal" => "1368" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11070100" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib0595" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Alternative strategies for the treatment of classical congenital adrenal hyperplasia: pitfalls and promises" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "K. Loechner" 1 => "J.T. McLaughlin" 2 => "A.S. Calikoglu" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:2 [ "tituloSerie" => "Int J Pediatr Endocrinol." "fecha" => "2010" ] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib0600" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Update on the management of disorders of sex development" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R. Romao" 1 => "J. Pippi" 2 => "D. Wherrett" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pediatr Clin N Am." "fecha" => "2012" "volumen" => "59" "paginaInicial" => "853" "paginaFinal" => "869" ] ] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib0605" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Near-final height in patients with congenital adrenal hyperplasia treated with combined therapy using GH and GnRHa" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "C.A. Longui" 1 => "C. Kochi" 2 => "L.E. Procópio" 3 => "M.B. Rosa" 4 => "M. Soares" 5 => "E. Ferreira" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Arq Bras Endocrinol Metab." "fecha" => "2011" "volumen" => "55" "paginaInicial" => "661" "paginaFinal" => "664" ] ] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib0610" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical review: Adult height in patients with congenital adrenal hyperplasia: A systematic review and metaanalysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K. Muthusamy" 1 => "M.B. Elamin" 2 => "G. Smushkin" 3 => "M.H. Murad" 4 => "J.F. Lampropulos" 5 => "K.B. Elamin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2009-2616" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab." "fecha" => "2010" "volumen" => "95" "paginaInicial" => "4161" "paginaFinal" => "4172" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20823467" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib0615" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Obesity among children and adolescents with classic congenital adrenal hyperplasia due to 21–hydroxylase deficiency" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "T. Völkl" 1 => "D. Simm" 2 => "C. Beier" 3 => "H. Dörr" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1542/peds.2005-1005" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatrics" "fecha" => "2006" "volumen" => "117" "paginaInicial" => "e98" "paginaFinal" => "e105" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16396852" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib0620" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bone mineral density, bone markers and fractures in adult males with congenital adrenal hyperplasia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "H. Falhammar" 1 => "H. Filipsson" 2 => "A. Wedell" 3 => "K. Brismar" 4 => "M. Thorén" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1530/EJE-12-0865" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol." "fecha" => "2013" "volumen" => "168" "paginaInicial" => "331" "paginaFinal" => "341" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23211577" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib0625" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Health status of adults with congenital adrenal hyperplasia: a cohort study of 203 patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "W. Arlt" 1 => "D. Willis" 2 => "S.H. Wild" 3 => "N. Krone" 4 => "E.J. Doherty" 5 => "S. Hahner" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1210/jc.2010-0917" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab." "fecha" => "2010" "volumen" => "95" "paginaInicial" => "5110" "paginaFinal" => "5121" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20719839" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib0630" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Congenital adrenal hyperplasia in adults: a review of medical, surgical and psychological issues" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "C. Megan" 1 => "N. Crouch" 2 => "G. Rumsby" 3 => "S.M. Creighton" 4 => "L.M. Liao" 5 => "G.S. Conway" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Endocrinol." "fecha" => "2006" "volumen" => "64" "paginaInicial" => "2" "paginaFinal" => "11" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/01217372/0000002500000002/v3_201608040051/S0121737216300292/v3_201608040051/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "55821" "tipo" => "SECCION" "en" => array:2 [ "titulo" => "Artículos de revisión" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "en" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/01217372/0000002500000002/v3_201608040051/S0121737216300292/v3_201608040051/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0121737216300292?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Artículo de revisión

Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency: a therapeutic and diagnosis challenge

Sergio Latorre

Autor para correspondencia

silatorre@fucsalud.edu.co

Autor para correspondencia.

, Carolina Garzón, Gina Manosalva, Sebastián Merchán, Lorena Jacomussi, Sebastián Maldonado

Facultad de Medicina, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá D.C. , Colombia

Leído

85470

Veces
se ha leído el artículo

7638

Total PDF

77832

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:24 [
  "pii" => "S0121737216300292"
  "issn" => "01217372"
  "doi" => "10.1016/j.reper.2016.05.001"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2016-04-01"
  "aid" => "23"
  "copyright" => "Fundaci&#243;n Universitaria de Ciencias de la Salud&#45;FUCS"
  "copyrightAnyo" => "2016"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 1
  "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
  "subdocumento" => "rev"
  "cita" => "Repert Med Cir&#46;. 2016;25:79-88"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 11819
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 54
      "HTML" => 10249
      "PDF" => 1516
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S012173721600011X"
    "issn" => "01217372"
    "doi" => "10.1016/j.reper.2016.02.010"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2016-04-01"
    "aid" => "10"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 1
    "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
    "subdocumento" => "ssu"
    "cita" => "Repert Med Cir&#46;. 2016;25:89-94"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 4086
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 66
        "HTML" => 3450
        "PDF" => 570
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Art&#237;culo de revisi&#243;n</span>"
      "titulo" => "Roles del profesional de enfermer&#237;a en el paciente con falla card&#237;aca"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "89"
          "paginaFinal" => "94"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Roles of the nursing professional in the patient with heart failure"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Jorge Olmos Salamanca, Paola Victoria Madrid Murcia, Gustavo Adolfo Mej&#237;a Li&#241;an, Mario Andr&#233;s Narv&#225;ez Mart&#237;nez"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Jorge"
              "apellidos" => "Olmos Salamanca"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Paola Victoria"
              "apellidos" => "Madrid Murcia"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "Gustavo Adolfo"
              "apellidos" => "Mej&#237;a Li&#241;an"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "Mario Andr&#233;s"
              "apellidos" => "Narv&#225;ez Mart&#237;nez"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S012173721600011X?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/01217372/0000002500000002/v3_201608040051/S012173721600011X/v3_201608040051/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S0121737216300516"
    "issn" => "01217372"
    "doi" => "10.1016/j.reper.2016.06.002"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2016-04-01"
    "aid" => "25"
    "copyright" => "Fundaci&#243;n Universitaria de Ciencias de la Salud&#45;FUCS"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 1
    "licencia" => "http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/"
    "subdocumento" => "edi"
    "cita" => "Repert Med Cir&#46;. 2016;25:78"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1724
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 26
        "HTML" => 1437
        "PDF" => 261
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Editorial</span>"
      "titulo" => "La importancia de ser hospital universitario"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "paginaInicial" => "78"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "The importance of university hospital"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "Laima Didziulis G&#46;"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "Laima Didziulis"
              "apellidos" => "G&#46;"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0121737216300516?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/01217372/0000002500000002/v3_201608040051/S0121737216300516/v3_201608040051/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Art&#237;culo de revisi&#243;n</span>"
    "titulo" => "Hiperplasia adrenal cong&#233;nita por d&#233;ficit de 21 hidroxilasa&#58; un reto diagn&#243;stico y terap&#233;utico"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "79"
        "paginaFinal" => "88"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Sergio Latorre, Carolina Garz&#243;n, Gina Manosalva, Sebasti&#225;n Merch&#225;n, Lorena Jacomussi, Sebasti&#225;n Maldonado"
        "autores" => array:6 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Sergio"
            "apellidos" => "Latorre"
            "email" => array:1 [
              0 => "silatorre&#64;fucsalud&#46;edu&#46;co"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:2 [
            "nombre" => "Carolina"
            "apellidos" => "Garz&#243;n"
          ]
          2 => array:2 [
            "nombre" => "Gina"
            "apellidos" => "Manosalva"
          ]
          3 => array:2 [
            "nombre" => "Sebasti&#225;n"
            "apellidos" => "Merch&#225;n"
          ]
          4 => array:2 [
            "nombre" => "Lorena"
            "apellidos" => "Jacomussi"
          ]
          5 => array:2 [
            "nombre" => "Sebasti&#225;n"
            "apellidos" => "Maldonado"
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "entidad" => "Facultad de Medicina&#44; Fundaci&#243;n Universitaria de Ciencias de la Salud&#44; Bogot&#225; D&#46;C&#46; &#44; Colombia"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "<span class="elsevierStyleItalic">Autor para correspondencia</span>&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency&#58; a therapeutic and diagnosis challenge"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 830
            "Ancho" => 1273
            "Tamanyo" => 47733
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificaci&#243;n de la HAC&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperplasia adrenal cong&#233;nita &#40;HAC&#41; comprende un conjunto de anomal&#237;as con un patr&#243;n de herencia autos&#243;mica recesiva caracterizada por una deficiencia enzim&#225;tica&#44; la cual altera la s&#237;ntesis de productos adrenales&#44; en especial cortisol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La HAC hace parte de las enfermedades caracterizadas por presentar ambig&#252;edad genital&#44; siendo su causa m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El primer caso fue reportado en 1865 por el anatomista italiano Luigi de Crecchio&#44; quien observ&#243; en la autopsia de un hombre de 40 a&#241;os la presencia de un pene de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de longitud con hipospadias grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#46; No encontr&#243; test&#237;culos&#44; pero s&#237; &#243;rganos genitales femeninos y gl&#225;ndulas adrenales de gran tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa m&#225;s frecuente de HAC es el d&#233;ficit de 21 hidroxilasa &#40;21OHD&#41; que resulta de mutaciones en el gen CYP21A2&#46; La 21 hidroxilasa &#40;21OH&#41; est&#225; involucrada en la bios&#237;ntesis de cortisol y aldosterona&#44; por tanto en la HAC habr&#225; d&#233;ficit de cortisol&#44; aldosterona y aumento anormal de andr&#243;genos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4</span></a>&#46; Existen diferentes fenotipos de la enfermedad que dependen de la severidad del defecto enzim&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El 21OHD puede clasificarse como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al d&#233;ficit plasm&#225;tico de cortisol no hay retroalimentaci&#243;n negativa en el eje hipot&#225;lamo-hip&#243;fisis-adrenal&#44; lo cual lleva a la sobreproducci&#243;n de la hormona adrenocorticotr&#243;pica &#40;ACTH&#41;&#44; sometiendo a la corteza adrenal a una estimulaci&#243;n permanente y exagerada de ACTH&#44; favoreciendo el proceso de hiperplasia caracter&#237;stico de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;4&#44;6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el truncamiento enzim&#225;tico se acumular&#225;n los metabolitos previos&#44; que en el caso de 21OHD ser&#225; la 17-hidroxiprogesterona &#40;17OHP&#41; que es el sustrato para la s&#237;ntesis de andr&#243;genos adrenales&#46; Esto explica las alteraciones en la diferenciaci&#243;n sexual&#44; la pubertad precoz&#44; talla baja&#44; hirsutismo y grados variables de infertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HAC es la enfermedad endocrina cong&#233;nita m&#225;s com&#250;n&#44; con 1&#47;10&#46;000 casos incidentes por a&#241;o en su forma cl&#225;sica &#40;HACC&#41;&#44; de los cuales el 75&#37; son pacientes con p&#233;rdidas salinas y 25&#37; virilizante simple&#46; La forma no cl&#225;sica &#40;HACNC&#41; es m&#225;s frecuente&#44; con una frecuencia hasta de 1&#37; en ciertas poblaciones como en los judios Askenazi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El 21OHD es la alteraci&#243;n enzim&#225;tica m&#225;s frecuente &#40;95&#37; de los casos&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de portadores de la mutaci&#243;n en la poblaci&#243;n general es de 1&#47;60<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En algunas zonas geogr&#225;ficas y grupos &#233;tnicos la prevalencia es mayor debido a pr&#225;cticas endog&#225;micas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; El segundo d&#233;ficit enzim&#225;tico m&#225;s com&#250;n es el de 11&#946;-hidroxilasa &#40;3-5&#37;&#41;&#44; otras alteraciones como el d&#233;ficit de 3&#946;-hidroxiesteroide deshidrogenasa y 17&#945;&#8211;hidroxilasa son poco frecuentes&#44; por tanto no se conocen datos epidemiol&#243;gicos precisos&#46; La HAC lipoidea es una variante de la enfermedad producto de alteraciones en la prote&#237;na StAR&#44; constituyendo la causa m&#225;s rara y grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los esteroides adrenales se sintetizan a partir del colesterol&#44; el cual se esterifica y almacena en gotas de l&#237;pidos citoplasm&#225;ticas&#44; que son movilizadas hacia la membrana mitocondrial interna por acci&#243;n de una esterasa y la prote&#237;na StAR como respuesta a la estimulaci&#243;n por la ACTH&#46; En la mitocondria&#44; la colesterol desmolasa&#44; convierte al colesterol en pregnenolona&#44; sustrato base para la diferenciaci&#243;n en cada esteroide &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La gl&#225;ndula adrenal sintetiza varias hormonas por medio de tres v&#237;as&#44; las cuales se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">D&#233;ficit enzim&#225;tico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 21OHD produce alteraciones en la v&#237;a mineralocorticoide y glucocorticoide&#44; lo cual explica que los pacientes con HAC cursan con trastornos h&#237;dricos y electrol&#237;ticos&#46; Debido a que estas v&#237;as quedan truncadas&#44; la 17OHP se acumula y es sustrato para la s&#237;ntesis solo de andr&#243;genos&#44; que causa la virilizaci&#243;n que presentan algunos de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Gen&#233;tica</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HAC es un trastorno con un patr&#243;n de herencia autos&#243;mico recesivo que resulta de la alteraci&#243;n de uno de los genes que codifica para alguna de las cinco enzimas requeridas para la bios&#237;ntesis del cortisol y la aldosterona&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> resume los genes&#44; su ubicaci&#243;n y frecuencia de presentaci&#243;n en HAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gen CYP21A2 hace parte de la regi&#243;n <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> del sistema HLA&#44; la cual est&#225; compuesta por otros tres genes &#40;RP1&#44; C4A y TNXB&#41; formando un m&#243;dulo gen&#233;tico llamado RCCX &#40;RP-C4-CYP21-TNX&#41;&#46; Los genes de este m&#243;dulo est&#225;n acompa&#241;ados por pseudogenes &#40;RP2&#44; STK19P&#44; CYP21A1P y TNXA&#41; denominados as&#237; por su homolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El gen &#40;CYP21A2&#41; y el pseudogen &#40;CYP21PA1&#41; son id&#233;nticos en el 98&#37; de su secuencia de nucle&#243;tidos&#46; El pseudogen posee varias mutaciones que inactivan por completo su producto g&#233;nico&#46; La mayor&#237;a de las mutaciones que causan el 21OHD surgen a partir de dos tipos de recombinaci&#243;n entre el gen y el pseudogen&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Conversi&#243;n de genes &#40;75&#37;&#41;&#58;</span> transferencia de mutaciones del pseudogen al gen durante la mitosis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recombinaci&#243;n mei&#243;tica &#40;25&#37;&#41;&#58;</span> se elimina una peque&#241;a secuencia de nucle&#243;tidos correspondiente a un segmento de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kb de gen que abarca el extremo 3&#8217; del pseudogen CYP21P&#44; la totalidad del gen del complemento C4B adyacente y el extremo 5&#8217; de CYP21A2&#44; produciendo un pseudogen quim&#233;rico no funcional&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 1-5&#37; restante corresponde a mutaciones <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> u otras puntuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Correlaci&#243;n genotipo-fenotipo</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las mutaciones de CYP21A2 pueden clasificarse en tres categor&#237;as seg&#250;n el nivel de actividad enzim&#225;tica predicha a partir de la mutag&#233;nesis <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y los estudios de expresi&#243;n&#44; definiendo el fenotipo para cada tipo de mutaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;21</span></a>&#46; Sin embargo la correlaci&#243;n genotipo-fenotipo no es estricta&#44; New et al&#46; analizaron el DNA de 1&#46;507 familias con al menos un miembro con HAC&#44; encontrando que los fenotipos de p&#233;rdidas salinas y HACNC tienen buena correlaci&#243;n genot&#237;pica&#44; no as&#237; para la variedad virilizante simple de la cual reportan gran variabilidad&#46; Concluyen que la correlaci&#243;n directa solo se da en menos del 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Los resultados anteriores contrastan con lo encontrado por Bidet et al&#46; quienes caracterizaron molecularmente a 161 pacientes con HACNC encontrando gran variabilidad genot&#237;pica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Manifestaciones cl&#237;nicas</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">HAC virilizante simple</span>&#58; es evidente desde el momento del nacimiento&#44; ya que se presenta alteraci&#243;n en la morfog&#233;nesis genital a causa de un hiperandrogenismo en el feto desde la s&#233;ptima semana de vida intrauterina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Los reci&#233;n nacidos de g&#233;nero femenino presentan virilizaci&#243;n de los genitales externos en diferentes grados y se clasifican seg&#250;n la escala de Prader&#44; la cual se numera de grados <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>-<span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#58; <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#41; clitoromegalia sin fusi&#243;n labial&#59; <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#41; fusi&#243;n posterior de labios&#59; <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>&#41; mayor clitoromegalia con orificio urogenital perineal y fusi&#243;n labial casi completa&#59; <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#41; cl&#237;toris f&#225;lico&#44; orificio urogenital en base del cl&#237;toris y fusi&#243;n labial completa y <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>&#41; cl&#237;toris con forma peneal&#44; orificio uretral en punta del falo y labios totalmente unificados con aspecto de escroto&#44; puede presentar uretra oculta dentro del falo y causar confusi&#243;n con un paciente masculino con criptorquidia bilateral e hipospadias&#46; Sin embargo&#44; los derivados mullerianos &#40;&#250;tero&#44; ovarios y trompas de Falopio&#41; no presentan alteraciones&#46; La presencia de genitales ambiguos no confirma el diagn&#243;stico por lo cual se debe tener en cuenta otras enfermedades que puedan cursar con esta presentaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;29</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraste&#44; en los hombres es m&#225;s dif&#237;cil identificar la enfermedad al nacimiento ya que los signos cl&#237;nicos son muy sutiles&#44; presentando hiperpigmentaci&#243;n mel&#225;nica no racial del escroto por aumento de la hormona melanoc&#237;tico-estimulante y pene m&#225;s grande de lo normal&#44; signos que en conjunto se denominan macrogenitosom&#237;a y que despu&#233;s se asocian con pubertad precoz&#46; Las mujeres manifestar&#225;n adem&#225;s de pubertad precoz&#44; hirsutismo&#44; oligomenorrea o amenorrea&#44; ovarios poliqu&#237;sticos y acn&#233;&#46; En ambos sexos se presentar&#225; crecimiento acelerado y baja estatura final por cierre prematuro de las ep&#237;fisis &#243;seas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">HAC con p&#233;rdidas salinas</span>&#58; presenta manifestaciones cl&#237;nicas desde el nacimiento&#46; Al haber deficiencia total de aldosterona habr&#225; un trastorno hidroelectrol&#237;tico por incapacidad de retener sodio&#44; agua y excretar potasio&#44; resultando en una crisis adrenal&#44; es decir&#44; una deficiencia de aldosterona sintom&#225;tica&#44; definida como un episodio de hiperpotasemia&#44; hiponatremia y acidosis metab&#243;lica&#44; manifestada con inapetencia&#44; letargia&#44; v&#243;mito&#44; diarrea&#44; poliuria&#44; deshidrataci&#243;n&#44; p&#233;rdida de peso&#44; hipotensi&#243;n y choque hipovol&#233;mico&#46; Muchas veces es esta la forma cl&#237;nica con la que comienzan y de no ser tratado puede llevar a la muerte en pocas h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; las concentraciones elevadas de 17OHP act&#250;an como antagonista de mineralocorticoides&#44; exacerbando as&#237; los efectos del d&#233;ficit de aldosterona por sus efectos natriur&#233;ticos los cuales se evidencian de la primera a la cuarta semana de vida extrauterina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hiperplasia adrenal cong&#233;nita no cl&#225;sica</span>&#58; estos pacientes presentan concentraciones normales de cortisol y exceso de andr&#243;genos pero sin deficiencia de aldosterona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas aparecen en cualquier momento de la vida y corresponden a grados variables de pubarquia precoz &#40;presencia de vello p&#250;bico&#44; vello axilar y olor apocrino antes de los 8 a&#241;os en ni&#241;as y 9 a&#241;os en ni&#241;os&#41;&#44; hirsutismo &#40;crecimiento excesivo de vello terminal en la mujer siguiendo un patr&#243;n de distribuci&#243;n masculino&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; acn&#233; qu&#237;stico&#44; hipertrofia del cl&#237;toris&#44; aceleraci&#243;n del crecimiento y de la maduraci&#243;n &#243;sea&#44; irregularidades menstruales y ovario poliqu&#237;stico&#46; En hombres calvicie&#44; oligospermia e infertilidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7&#44;30</span></a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a> resume la presentaci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes con HAC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Diagn&#243;stico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El abordaje inicial despu&#233;s del examen f&#237;sico exhaustivo es con un cariotipo &#40;para determinar el sexo gen&#233;tico del paciente&#41;&#44; niveles de 17OHP&#44; electr&#243;litos&#44; actividad de renina plasm&#225;tica&#44; androstenediona y progesterona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se recomienda realizar un ultrasonido abdomino-p&#233;lvico para identificar el &#250;tero y evaluar el tama&#241;o adrenal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico hormonal&#58;</span> en el d&#233;ficit de 21OHD la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de 17OHP est&#225; aumentada&#46; Por esta raz&#243;n&#44; hay que tener en cuenta que puede haber falsos positivos ya que este precursor suele estar aumentado al nacer y disminuye en forma progresiva en neonatos no afectados&#44; por esto la sensibilidad diagn&#243;stica es pobre en los primeros dos d&#237;as despu&#233;s del nacimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Se recomienda que las pruebas sean tomadas antes de las 8&#58;00 am&#44; teniendo en cuenta el ciclo circadiano de la s&#237;ntesis y secreci&#243;n de cortisol&#46; En los pacientes con elevaci&#243;n de 17OHP es necesario solicitar electr&#243;litos&#44; glucemia&#44; gases venosos y otras hormonas como progesterona&#44; androstenediona y en algunos casos testosterona y 21-desoxicortisol&#44; cuyos valores podr&#237;an estar alterados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;19</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Forma cl&#225;sica&#58;</span> en neonatos sanos los niveles de 17OHP son inferiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#59; la prueba ser&#225; positiva si se obtienen niveles s&#233;ricos mayores a este en las primeras 48 h de vida&#46; Si est&#225;n ligeramente elevados se debe repetir la prueba&#44; pero si los valores est&#225;n muy elevados o hay inestabilidad cl&#237;nica&#44; se requiere una evaluaci&#243;n urgente con toma de electr&#243;litos&#44; 17OHP y seguimiento cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;19&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">P&#233;rdida salina</span>&#58; se evidencian cifras elevadas de renina y disminuci&#243;n de la relaci&#243;n aldosterona&#47;renina&#44; la concentraci&#243;n de 17OHP suele ser muy alta&#44; por lo general hasta de 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#44; los niveles s&#233;ricos de sodio son menores de 110 mEq&#47;lt y de potasio mayores de 10 mEq&#47;lt&#44; siendo un reflejo del d&#233;ficit de aldosterona&#46; Pueden presentar tambi&#233;n acidosis metab&#243;lica e hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;33</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Virilizante simple</span>&#58; la sospecha diagn&#243;stica parte de las manifestaciones cl&#237;nicas propias de la virilizaci&#243;n&#44; lo que se correlaciona con la concentraci&#243;n de 17OHP&#44; que estar&#225; mayor de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL&#46; Adem&#225;s&#44; puede existir cierto grado de d&#233;ficit en la s&#237;ntesis de aldosterona y por esto elevaci&#243;n de las concentraciones plasm&#225;ticas de renina y de potasio&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Forma no cl&#225;sica</span>&#58; la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de 17OHP puede estar normal o con ligera elevaci&#243;n&#44; por ello el diagn&#243;stico se realiza con la prueba de estimulaci&#243;n con ACTH&#44; en la cual se cuantifica la concentraci&#243;n basal de 17OHP&#44; despu&#233;s se administran 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de ACTH y pasados 30-60 min se cuantifica de nuevo la 17OHP&#46; Algunos autores la consideran positiva cuando los valores superan los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;15 nmol&#47;l&#41; y 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;l &#40;45 nmol&#47;l&#41; para las mediciones pre- y postest&#237;mulo respectivamente&#46; Sin embargo tomando como punto de corte 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;42 nmol&#47;l&#41; se obtiene una sensibilidad del 90&#44;9&#37; y una especificidad del 100&#37;&#44; por tanto&#44; si se tomara como punto de corte se escapar&#237;an del diagn&#243;stico el 10&#37; de los pacientes con HACNC &#40;falsos negativos&#41;&#44; por lo cual recomiendan tomar como punto de corte 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;30 nmol&#47;l&#41;&#46; Valores entre 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL son sugestivos pero no concluyentes&#44; por tanto&#44; requieren repetir la prueba o realizar estudios gen&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;stico prenatal</span>&#58; est&#225; dirigido a familias en las que exista un primer miembro diagnosticado o en parejas en las que se sepa el estado de portadores&#46; El diagn&#243;stico del feto con riesgo se puede hacer al final del primer trimestre del embarazo por medio del an&#225;lisis de ADN obtenido por biopsia de las vellosidades cori&#243;nicas o en el segundo trimestre&#44; alrededor de la 15 a 18 semanas de gestaci&#243;n cuantificando la concentraci&#243;n de 17OHP en l&#237;quido amni&#243;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los nuevos procedimientos de diagn&#243;stico prenatal no invasivos se realizan mediante la extracci&#243;n de muestras de ADN fetal libre en el plasma materno mediante la secuenciaci&#243;n del gen CYP21A2 para identificar fetos femeninos que pueden ser afectados entre las semanas 6-7 de gestaci&#243;n&#46; En forma ideal se espera la aplicabilidad de los m&#233;todos no invasivos previos a la sexta semana de gestaci&#243;n para iniciar manejo precoz&#46; La aplicaci&#243;n de m&#233;todos diagn&#243;sticos no invasivos para la intervenci&#243;n temprana y consiguiente prevenci&#243;n de ambig&#252;edad sexual&#44; previene la intervenci&#243;n quir&#250;rgica en reci&#233;n nacidos afectados y&#44; a futuro&#44; simboliza una conservaci&#243;n en la funci&#243;n sexual del individuo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tamizaje neonatal</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde 1981 el tamizaje neonatal es recomendado por la Sociedad Europea de Endocrinolog&#237;a Pedi&#225;trica&#44; se realiza mediante la evaluaci&#243;n de 17OHP en sangre total&#46; El tamizaje reduce la mortalidad en neonatos de sexo masculino que en ausencia de tratamiento es del 75&#37;&#44; adem&#225;s previene errores en asignaci&#243;n del sexo en mujeres y facilitar el diagn&#243;stico en hombres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;11&#44;14&#44;18&#44;37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La concentraci&#243;n de 17OHP sugestiva de 21OHD para neonatos de 3-5 d&#237;as de vida son&#58; 133<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;mL &#40;400 nmol&#47;l&#41; en reci&#233;n nacidos menores de 35 semanas de gestaci&#243;n y 150 nmol&#47;l en reci&#233;n nacidos de 35 a 36 semanas&#46; Se ha visto que la tasa de falsos positivos al cuantificar la 17OHP con el m&#233;todo inmunol&#243;gico es alta&#44; probablemente por reacci&#243;n cruzada con otros esteroides o porque las muestras se toman muy pronto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Los neonatos prematuros tambi&#233;n pueden tener concentraciones m&#225;s altas de ACTH como resultado de estr&#233;s y pobre funci&#243;n adrenal&#44; lo cual es otro factor importante&#46; Por ello&#44; la recomendaci&#243;n es que todos los reci&#233;n nacidos pret&#233;rmino o con bajo peso al nacer deben ser tamizados entre las 48 y 72 h del nacimiento y luego a los 28 d&#237;as de vida&#46; Los neonatos que reciben tratamiento prenatal con glucocorticoides para inducir la maduraci&#243;n pulmonar pueden tener bajas concentraciones de 17OHP durante la primera semana de vida&#44; siendo causa de falsos negativos&#44; por lo que se debe cuantificar de nuevo a los 14 d&#237;as de vida&#46; Para disminuir la tasa de falsos positivos&#44; es necesario relacionar los niveles plasm&#225;ticos de 17OHP con la edad gestacional y el peso al nacer&#44; adem&#225;s de realizar procedimientos de extracci&#243;n con &#233;ter para minimizar la interferencia de los metabolitos en el resultado de las pruebas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">38&#44;40&#8211;42</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo el rendimiento del tamizaje inicial no es ideal&#46; El valor predictivo positivo del tamizaje neonatal es &#60;1&#37; lo que significa que por cada 100 muestras que son positivas&#44; solo una podr&#237;a representar un verdadero caso de HAC&#46; Por eso&#44; se han llevado a cabo varias pruebas de segunda l&#237;nea para aquellos pacientes con tamizaje positivo&#44; descartando que sean falsos positivos&#46; La prueba de segunda l&#237;nea recomendada es la cromatograf&#237;a l&#237;quida&#8211;espectrometr&#237;a de masa en t&#225;ndem &#40;HPLC-TMS&#41; en la que se incluyen otros metabolitos como el cortisol y la androstenediona&#44; y se sigue midiendo la 17OHP en muestras recogidas en papel filtro&#46; En algunos programas la genotipificaci&#243;n es usada como pruebas de segundo nivel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;45</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Tratamiento m&#233;dico</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se basa en la terapia de remplazo hormonal con glucocorticoides en pacientes con HACC y la forma sintom&#225;tica de la HACNC&#59; en aquellos con p&#233;rdidas salinas se deben a&#241;adir mineralocorticoides&#44; suprimiendo as&#237; por retroalimentaci&#243;n negativa la secreci&#243;n de CRH y ACTH y por ende&#44; la estimulaci&#243;n adrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento prenatal</span>&#58; en madres gestantes de un feto con riesgo de tener HAC se debe iniciar el tratamiento con el fin de reducir la virilizaci&#243;n femenina y por tanto la necesidad de cirug&#237;a reconstructiva&#46; Debido a que los genitales externos son virilizables desde la octava semana de gestaci&#243;n y el diagn&#243;stico por biopsia de vellosidades cori&#243;nicas solo se puede realizar desde la duod&#233;cima semana&#44; el tratamiento debe iniciarse en forma emp&#237;rica tan pronto como se confirme el embarazo&#46; Una vez se realice la biopsia y se confirme o descarte la enfermedad&#44; se decide si continuar o no con el tratamiento&#46; Cerca de 85&#37; de los fetos de sexo femenino que reciben terapia nacen con genitales normales o con leve virilizaci&#243;n seg&#250;n la escala de Prader<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;47</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El medicamento de elecci&#243;n es la dexametasona ya que esta escapa de la inactivaci&#243;n por la 11&#946;-hidroxiesteroide deshidrogenasa placentaria tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; permitiendo su paso transplacentario y por tanto&#44; concentraciones terap&#233;uticas efectivas en el feto&#46; La dosis usada es de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;k&#47;d&#237;a dividido en tres tomas&#44; ya que una sola dosis al d&#237;a no es efectiva para mantener niveles plasm&#225;ticos eficaces durante el d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">48&#8211;50</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento de pacientes en crecimiento</span>&#58; el objetivo es disminuir la sintomatolog&#237;a&#44; normalizar la velocidad de crecimiento y la tasa de maduraci&#243;n esquel&#233;tica&#44; alcanzar la pubertad en el momento adecuado&#44; y en adolescentes y mujeres adultas regularizar los ciclos menstruales y alcanzar tasas de fertilidad &#243;ptimas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes en crecimiento el corticoide de elecci&#243;n es la hidrocortisona ya que es el glucocorticoide con menor vida media&#44; lo cual disminuye el riesgo de las reacciones adversas&#44; sobre todo la talla baja&#46; Los casos con HACC requieren dosis entre 15-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a de hidrocortisona en tabletas&#44; repartidas en tres dosis&#46; Aquellos con la forma virilizante simple requieren entre 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Hay divergencia de opiniones en administrar tres dosis iguales durante el d&#237;a&#44; o que la dosis de la ma&#241;ana sea mayor que las otras dos&#44; tratando de simular la secreci&#243;n fisiol&#243;gica&#44; pero la evidencia se&#241;ala que existe poca diferencia entre las dos&#46; Sin embargo&#44; se ha desarrollado una presentaci&#243;n de hidrocortisona de liberaci&#243;n modificada &#40;MR-HC&#41;-Chronocort&#46; Estudios cl&#237;nicos en fase 2 sugieren que el uso de esta forma de hidrocortisona imita mejor los pulsos de cortisol fisiol&#243;gicos y disminuye la concentraci&#243;n matutina de 17OHP&#46; Tambi&#233;n se ha implementado la infusi&#243;n de hidrocortisona por medio de una bomba programable e infusiones subcut&#225;neas continuas de hidrocortisona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el paciente entra en la pubertad hay hiperandrogenismo fisiol&#243;gico&#44; por eso se debe evaluar la terapia en cada etapa de la vida ya que en esta podr&#237;a requerir dosis mayores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; teniendo como objetivo encontrar la dosis m&#225;s baja del glucocorticoide con la que se suprima el eje&#44; para mantener un equilibrio entre el tratamiento y las complicaciones despu&#233;s de la exposici&#243;n prolongada a glucocorticoides&#46; Por lo regular esta dosis es menor a 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Hay que tener en cuenta que las dosis requeridas var&#237;an entre individuos&#44; lo cual representa una base gen&#233;tica relacionada con polimorfismos en la enzima 11&#946;-hidroxiesteroide deshidrogenasa que podr&#237;an modular la respuesta a los glucocorticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes adultos con HAC pueden formularse corticoides de acci&#243;n corta&#44; media y larga&#44; recomend&#225;ndose el uso de una cantidad diaria total de dexametasona &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; prednisolona &#40;4&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; o hidrocortisona &#40;13&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#47;d&#237;a&#41; repartida en tres dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s del glucocorticoide&#44; los pacientes que padecen la forma cl&#225;sica con p&#233;rdidas salinas deben recibir fludrocortisona en dosis de 0&#44;05-0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a en dos o tres tomas&#44; m&#225;s un suplemento de sodio con las comidas &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#41;&#46; La dosis del mineralocorticoide debe ser evaluada a medida que crece el paciente&#44; pues la sensibilidad cambia con la edad y seg&#250;n el glucocorticoide usado&#44; ya que todos tienen diferente actividad mineralocorticoide&#46; El uso de mineralocorticoides permite disminuir los requerimientos del glucocorticoide y por tanto sus reacciones adversas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ex&#225;menes de laboratorio y el examen cl&#237;nico son indispensables para seguir el tratamiento&#46; Por eso deben cuantificarse cada tres meses en la infancia y entre 4 y 12 meses despu&#233;s de ella&#58; los electr&#243;litos s&#233;ricos&#44; 17OHP&#44; androstenediona y la actividad de renina plasm&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Manejo de la crisis adrenal</span>&#58; la crisis adrenal es una urgencia m&#233;dica y se ha clasificado seg&#250;n su severidad&#44; en la cual se basa la conducta terap&#233;utica como ilustra la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dosis de estr&#233;s</span>&#58; los dos sistemas de respuesta al estr&#233;s &#40;producci&#243;n cortical de cortisol y medular de catecolaminas&#41; tienen una relaci&#243;n ontog&#233;nica&#44; anat&#243;mica y fisiol&#243;gica &#237;ntima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Los pacientes con un d&#233;ficit severo de 21OH o aquellos bajo tratamiento prolongado con glucocorticoides son incapaces de producir cortisol en respuesta al estr&#233;s f&#237;sico&#44; por eso necesitan dosis extra en estas situaciones&#46; La conducta es duplicar o triplicar la dosis del glucocorticoide oral con la que el paciente viene siendo manejado&#46; Adem&#225;s&#44; los pacientes con HAC suelen tener alg&#250;n grado de disfunci&#243;n medular por lo cual est&#225;n en riesgo de desarrollar hipoglucemia durante el periodo de estr&#233;s&#44; por lo que se debe asegurar un aporte cal&#243;rico adecuado y un control peri&#243;dico de la glucemia&#46; Considerando que los pacientes con HACNC presentan concentraciones sub&#243;ptimas de cortisol tras el est&#237;mulo con ACTH y que no tienen presentaci&#243;n cl&#237;nica clara de insuficiencia adrenal&#44; debe usarse dosis de estr&#233;s cuando est&#233;n sometidos a trauma extremo o cirug&#237;a mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tratamiento quir&#250;rgico</span>&#58; el manejo quir&#250;rgico es decir la genitoplastia&#44; se recomienda entre los 2-6 meses de edad para las ni&#241;as con grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> o m&#225;s en la escala de Prader&#44; ya que los tejidos son m&#225;s adaptables y moldeables&#44; adem&#225;s minimizar&#225; el trauma psicol&#243;gico para la paciente y sus padres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El procedimiento consiste en la eliminaci&#243;n de tejido er&#233;ctil f&#225;lico &#40;clitoroplastia&#41; y en realizar una abertura vaginal de separaci&#243;n funcional de la uretra y la vagina &#40;vaginoplastia&#41;&#46; La complicaci&#243;n m&#225;s importante tras el procedimiento es la estenosis vaginal que puede llegar a requerir dilataci&#243;n o reintervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la sobreproducci&#243;n de andr&#243;genos adrenales&#44; la adrenalectom&#237;a es una buena alternativa para suprimir la s&#237;ntesis de estas hormonas&#46; El procedimiento bilateral lo recomiendan algunos investigadores quienes opinan que tratar la enfermedad de Addison es menos problem&#225;tico que el manejo de la HAC&#44; ya que las dosis del glucocorticoide que se usan son menores&#46; Los pacientes con caracter&#237;sticas combinadas de hiperandrogenismo &#40;a pesar del tratamiento m&#233;dico adecuado&#41; y efectos delet&#233;reos por el manejo con glucocorticoides&#44; pueden beneficiarse del procedimiento&#46; Las potenciales complicaciones&#44; adem&#225;s del riesgo quir&#250;rgico&#44; son baja o nula respuesta al estr&#233;s debido a la deficiencia de epinefrina y el riesgo de desarrollar el s&#237;ndrome de Nelson &#40;tumor hipofisario productor de ACTH&#41;&#46; Por lo anterior la cirug&#237;a debe considerarse como &#250;ltimo recurso en pacientes que han fallado con la terapia m&#233;dica&#44; en especial en las mujeres con p&#233;rdidas salinas y caracter&#237;sticas de hiperandrogenismo severo e infertilidad&#46; Es poca la informaci&#243;n que aporta la literatura&#44; pero algunas series de casos sugieren que es un procedimiento seguro&#44; con buena respuesta que representa beneficios en la calidad de vida y el estado de salud de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Nuevas terapias</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad de Endocrinolog&#237;a recomienda que en todo ni&#241;o con una talla predicha final de -2&#44;25 DE o mayor hay que considerar el tratamiento experimental en estudios controlados bien dise&#241;ados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las nuevas terapias est&#225;n encaminadas a mejorar el crecimiento y la evoluci&#243;n a largo plazo&#46; Existen medicamentos que bloquean el receptor de andr&#243;genos como el acetato de ciproterona&#44; flutamida y otros medicamentos derivados de ella como la nilutamida y la bicalutamida&#44; usados principalmente en el tratamiento del c&#225;ncer de pr&#243;stata&#46; Estos tienen mejores propiedades farmacocin&#233;ticas que la flutamida&#44; lo que permite que su administraci&#243;n sea una sola vez al d&#237;a&#44; disminuyendo el riesgo de hepatotoxicidad&#44; pero no han sido estudiados en pacientes con HAC&#44; por lo cual su eficacia cl&#237;nica en esta enfermedad es incierta&#46; Algunos autores sugieren su uso en mujeres con hirsutismo o calvicie androg&#233;nica resistente a las otras terapias&#46; El acetato de ciproterona tiene un perfil de mejor&#237;a m&#225;s alto para manejar el hirsutismo comparado con la hidrocortisona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han llevado a cabo estudios precl&#237;nicos y en fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> con acetato de abiraterona&#44; un potente antiandr&#243;geno que inhibe en forma irreversible con gran selectividad y afinidad las enzimas 17 alfa hidroxilasa&#44; 17&#44;20 liasa necesarias para la s&#237;ntesis de andr&#243;genos&#46; Este es un medicamento prometedor para los pacientes con HAC&#44; sin embargo hacen falta m&#225;s estudios para determinar su seguridad y eficacia cl&#237;nica&#46; Tambi&#233;n se ha implementado el uso de antiandr&#243;genos &#40;flutamida&#41; e inhibidores de la conversi&#243;n de andr&#243;genos a estr&#243;genos &#40;testolactona&#41;&#44; ya que los pacientes con HAC cursan con un hiperestrogenismo que afecta el crecimiento &#243;seo&#46; Los resultados preliminares de un experimento cl&#237;nico mostraron que la testolactona y flutamida reducen las alteraciones de la edad &#243;sea&#44; el peso y la velocidad de crecimiento en comparaci&#243;n con el tratamiento habitual de hidrocortisona y fludrocortisona&#46; Algunos autores consideran que la instauraci&#243;n de un r&#233;gimen de cuatro medicamentos&#58; dosis bajas de glucocorticoide&#44; mineralocorticoide&#44; testolactona y flutamida reducen la tasa de crecimiento en la edad &#243;sea y lentifica la ganancia de peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buscando mejorar la talla final&#44; se han venido usando an&#225;logos de la hormona liberadora de gonadotrofinas &#40;GnRHa&#41; junto con GH que impiden la progresi&#243;n de la p&#233;rdida de estatura&#44; mejorando la velocidad de crecimiento y la talla final despu&#233;s de dos a&#241;os de tratamiento&#46; Sin embargo&#44; estos medicamentos no se usan de forma sistem&#225;tica para el tratamiento de la HAC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Terapia g&#233;nica</span>&#58; se han realizado estudios en la l&#237;nea de murinos recombinantes H-2aw18 introduciendo fragmentos de ADN recombinante con el gen murino para la 21OH&#44; mostrando que esta l&#237;nea de roedores es v&#225;lida como modelo de estudio&#46; Los adenovirus son un buen vector para la terapia g&#233;nica en HAC ya que tienen un tropismo selectivo por la gl&#225;ndula adrenal animal&#46; Se han realizado estudios con inyecciones intraadrenales usando adenovirus como vector del gen que codifica para la 21OH&#44; y con el seguimiento concluyen que este m&#233;todo mejora la funci&#243;n adrenocortical en roedores con 21OHD&#44; sin embargo no se han realizado estudios en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Complicaciones y situaciones especiales</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con HAC tienen una serie de complicaciones relacionadas con la enfermedad o su tratamiento&#44; como sucede con la talla final&#44; que puede afectarse por el d&#233;ficit enzim&#225;tico o por el tratamiento con glucocorticoides&#46; La mayor&#237;a de los pacientes no alcanzan la talla predictiva final ni el objetivo de altura esperado con respecto a la talla de sus padres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; El paciente con HAC&#44; como todos los que requieren uso cr&#243;nico de corticoides&#44; tiene aumentado el riesgo de s&#237;ndrome metab&#243;lico&#44; osteopenia y osteoporosis&#46; Por esta raz&#243;n&#44; debe considerarse el uso profil&#225;ctico vitamina D&#44; suplementos de calcio&#44; nutrici&#243;n apropiada y actividad f&#237;sica espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">60&#8211;62</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el 20&#37; de los pacientes con HAC existe un remanente adrenal en los test&#237;culos&#44; que al someterse a concentraciones elevadas de ACTH se hipertrofian generando un tumor testicular de restos adrenales &#40;TARTs&#41; que causa obstrucci&#243;n del t&#250;bulo seminal y por consiguiente infertilidad&#46; Si esto sucede se debe intensificar la terapia con corticoides &#40;dexametasona 0&#44;75-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; para disminuir el tama&#241;o&#44; pero si el manejo m&#233;dico fracasa se recomienda la extirpaci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de embarazos en mujeres con HAC es baja&#44; lo que puede ser secundario al retraso en el desarrollo psicosexual&#44; diferencias en la orientaci&#243;n psicosocial&#44; poca actividad sexual&#44; sobreproducci&#243;n adrenal de andr&#243;genos y pobre resultado quir&#250;rgico &#40;introito vaginal inadecuado&#41;&#44; sin lograr corregir todos los defectos sexuales&#46; Adem&#225;s estas pacientes cursan con grados variables de dispareunia y dificultad para lograr el orgasmo&#46; Cuando cursan con embarazo deben continuar la terapia con corticoides &#40;hidrocortisona&#44; prednisona o prednisolona&#41;&#59; y teniendo en cuenta que el trabajo de parto es un evento que demanda una respuesta fisiol&#243;gica al estr&#233;s&#44; se debe suplir la dosis de estr&#233;s durante este<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de estar expuesto a concentraciones elevadas de andr&#243;genos durante el per&#237;odo pre- y posnatal puede afectar el desarrollo cerebral en ni&#241;as&#44; que en el futuro suelen tener un comportamiento sexual at&#237;pico&#44; poco inter&#233;s en gustos propios del g&#233;nero y la edad&#44; por ejemplo jugar con mu&#241;ecas&#46; En cuanto a la orientaci&#243;n sexual&#44; las tasas de homosexualidad y bisexualidad son menos consistentes y var&#237;an entre el 5-37&#37;&#46; Sin embargo&#44; hay que tener en cuenta que los factores sociales&#44; familiares&#44; educativos y emocionales tambi&#233;n influyen en el desarrollo del g&#233;nero&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusi&#243;n</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HAC es una entidad de gran variabilidad cl&#237;nica y paracl&#237;nica que exige en el m&#233;dico &#40;especialista o no&#41; un amplio conocimiento en cuanto a la forma de presentaci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y manejo en situaciones especiales &#40;crisis adrenal&#44; dosis de estr&#233;s y embarazo&#41;&#44; adem&#225;s de estar capacitado para realizar el seguimiento regular&#44; las intervenciones tempranas en el estilo de vida&#44; la valoraci&#243;n de la salud &#243;sea&#44; de la ecograf&#237;a testicular y el manejo psicol&#243;gico&#46; Es fundamental recordar que el diagn&#243;stico y tratamiento oportuno a veces no son suficientes&#44; pues se debe enfocar al paciente como un todo&#44; desde una perspectiva hol&#237;stica e individualizada con el objetivo no solo de prescribir medicamentos&#44; solicitar ex&#225;menes&#44; aliviar s&#237;ntomas o dar un pron&#243;stico favorable&#44; sino de entender al individuo como un ser pensante y sensible&#46; Algunas veces una conversaci&#243;n es la mejor catarsis para cualquier enfermedad&#46; De acuerdo a la revisi&#243;n realizada&#44; no se conocen datos a nivel local con respecto a la deficiencia de 21OH&#46; La HAC es una condici&#243;n de baja frecuencia pero de gran impacto en la morbimortalidad de los neonatos&#44; conocer su comportamiento en la poblaci&#243;n latinoamericana ayudar&#225; a entender su historia natural y orientar&#225; al desarrollo de nuevas terapias&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Conflicto de intereses</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:19 [
        0 => array:3 [
          "identificador" => "xres713522"
          "titulo" => "Resumen"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0005"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "abst0010"
              "titulo" => "Objetivo"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "abst0015"
              "titulo" => "Materiales y m&#233;todos"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "abst0020"
              "titulo" => "Discusi&#243;n y conclusi&#243;n"
            ]
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec720579"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:3 [
          "identificador" => "xres713521"
          "titulo" => "Abstract"
          "secciones" => array:4 [
            0 => array:1 [
              "identificador" => "abst0025"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "abst0030"
              "titulo" => "Objective"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "abst0035"
              "titulo" => "Materials and methods"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "abst0040"
              "titulo" => "Discussion and conclusion"
            ]
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec720580"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Epidemiolog&#237;a"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Fisiopatolog&#237;a"
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "D&#233;ficit enzim&#225;tico"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0025"
          "titulo" => "Gen&#233;tica"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0030"
          "titulo" => "Correlaci&#243;n genotipo-fenotipo"
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "sec0035"
          "titulo" => "Manifestaciones cl&#237;nicas"
        ]
        11 => array:2 [
          "identificador" => "sec0040"
          "titulo" => "Diagn&#243;stico"
        ]
        12 => array:2 [
          "identificador" => "sec0045"
          "titulo" => "Tamizaje neonatal"
        ]
        13 => array:2 [
          "identificador" => "sec0050"
          "titulo" => "Tratamiento m&#233;dico"
        ]
        14 => array:2 [
          "identificador" => "sec0055"
          "titulo" => "Nuevas terapias"
        ]
        15 => array:2 [
          "identificador" => "sec0060"
          "titulo" => "Complicaciones y situaciones especiales"
        ]
        16 => array:2 [
          "identificador" => "sec0065"
          "titulo" => "Conclusi&#243;n"
        ]
        17 => array:2 [
          "identificador" => "sec0070"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        18 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2014-11-19"
    "fechaAceptado" => "2016-04-19"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec720579"
          "palabras" => array:5 [
            0 => "Hiperplasia adrenal cong&#233;nita"
            1 => "Ambig&#252;edad sexual"
            2 => "Deficiencia 21 hidroxilada"
            3 => "CYP21A2"
            4 => "Tamizaje neonatal"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec720580"
          "palabras" => array:5 [
            0 => "CAH"
            1 => "Sexual ambiguity"
            2 => "21-hydroxylase deficiency"
            3 => "CYP21A2"
            4 => "Neonatal screening"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:3 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hiperplasia adrenal cong&#233;nita es un conjunto de anomal&#237;as con herencia autos&#243;mica recesiva por el d&#233;ficit de una de las cinco enzimas necesarias para la s&#237;ntesis de cortisol en la corteza adrenal&#46; La causa m&#225;s frecuente es la deficiencia de 21 hidroxilasa&#44; que explica m&#225;s del 95&#37; de los casos&#46; La presentaci&#243;n es heterog&#233;nea y depende de cu&#225;n afectada est&#225; la funci&#243;n enzim&#225;tica y el sexo del paciente&#46; Se clasifica en una variante no cl&#225;sica y cl&#225;sica&#44; esta se subclasifica en una forma con p&#233;rdidas salinas y virilizante simple&#46; El tratamiento se fundamenta en el uso de glucocorticoides y mineralocorticoides&#44; con un seguimiento estricto para minimizar las reacciones adversas&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisi&#243;n descriptiva sobre el estado del arte de la hiperplasia adrenal cong&#233;nita&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Materiales y m&#233;todos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Revisi&#243;n no sistem&#225;tica de la literatura mediante los buscadores Medline&#44; PubMed&#44; LILACS y la herramienta Clinical Key de publicaciones en los &#250;ltimos diez a&#241;os&#46; Se usaron las palabas&#58; hiperplasia adrenal cong&#233;nita&#44; d&#233;ficit de 21 hidroxilasa y ambig&#252;edad sexual&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Discusi&#243;n y conclusi&#243;n</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Como es una enfermedad de gran variabilidad en la presentaci&#243;n cl&#237;nica y las caracter&#237;sticas paracl&#237;nicas&#44; es necesario que los profesionales de la salud tengan amplio conocimiento en cuanto a su forma de presentaci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y manejo en situaciones especiales &#40;crisis adrenal&#44; dosis de estr&#233;s&#44; embarazo&#41;&#44; adem&#225;s de realizar seguimiento regular e intervenciones tempranas con el fin de mermar las consecuencias delet&#233;reas&#44; derivadas del tratamiento con corticoides en forma cr&#243;nica&#46;</p></span>"
        "secciones" => array:4 [
          0 => array:1 [
            "identificador" => "abst0005"
          ]
          1 => array:2 [
            "identificador" => "abst0010"
            "titulo" => "Objetivo"
          ]
          2 => array:2 [
            "identificador" => "abst0015"
            "titulo" => "Materiales y m&#233;todos"
          ]
          3 => array:2 [
            "identificador" => "abst0020"
            "titulo" => "Discusi&#243;n y conclusi&#243;n"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:3 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Congenital adrenal hyperplasia is a group of autosomal recessive anomalies caused by a deficiency of one of the five enzymes required for the synthesis of cortisol in the adrenal cortex&#46; The most common cause is 21-hydroxylase deficiency&#44; which accounts for over 95&#37; of cases&#46; The presentation is heterogeneous and depends on how much the enzymatic function is affected&#44; and sex of the patient&#46; It is classified as a non-classical and classical variant&#44; which is sub-classified into simple virilising and salt loss&#46; The treatment is based on the use of mineralocorticoids and glucocorticoids&#44; with close monitoring to minimise adverse reactions&#46;</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Objective</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To present a descriptive review of the state of art of congenital adrenal hyperplasia&#46;</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Materials and methods</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A non-systematic review of publications in the literature over the past ten years using the Medline&#44; PubMed&#44; LILACS and Clinical Key&#46; The search words used were&#58; congenital adrenal hyperplasia&#44; 21-hydroxylase deficiency&#44; and sexual ambiguity&#46;</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Discussion and conclusion</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Congenital adrenal hyperplasia is a disease of great variability in clinical presentation and para-clinical characteristics&#46; Health professionals should have extensive knowledge in its presentation&#44; diagnosis&#44; and management in special situations &#40;adrenal crisis&#44; stress dose&#44; pregnancy&#41;&#46; It also requires regular monitoring and early interventions in order to reduce the deleterious consequences arising from continuous treatment with corticosteroids&#46;</p></span>"
        "secciones" => array:4 [
          0 => array:1 [
            "identificador" => "abst0025"
          ]
          1 => array:2 [
            "identificador" => "abst0030"
            "titulo" => "Objective"
          ]
          2 => array:2 [
            "identificador" => "abst0035"
            "titulo" => "Materials and methods"
          ]
          3 => array:2 [
            "identificador" => "abst0040"
            "titulo" => "Discussion and conclusion"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "multimedia" => array:7 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 830
            "Ancho" => 1273
            "Tamanyo" => 47733
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificaci&#243;n de la HAC&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 1598
            "Ancho" => 2479
            "Tamanyo" => 274379
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de esteroides&#46; Tomado y modificado de&#58; Lambert et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at1"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ACTH&#58; hormona adrenocorticotr&#243;pica&#59; ADH&#58; hormona antidiur&#233;tica&#59; DHEA&#58; dehidroepiandrosterona&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">V&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Zona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Est&#237;mulo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hormona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Consecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Mineralocorticoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Glomerular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hiperpotasemia<br>Hiponatremia<br>Angiotensina <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aldosterona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumenta sodio y agua<br>Disminuye potasio<br>Aumenta volemia y presi&#243;n arterial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Glucocorticoide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Fascicular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Descarga simp&#225;tica<br>ACTH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cortisol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aumenta glucemia<br>Disminuye respuesta inmune<br>Antiinflamatorio<br>Aumenta funci&#243;n card&#237;aca<br>Aumenta la tasa de filtraci&#243;n glomerular<br>Disminuye secreci&#243;n<br>Aumenta ADH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Andr&#243;genos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Reticular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hormona luteinizante<br>ACTH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">DHEA<br>Testosterona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Desarrollo de caracteres sexuales secundarios masculinos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1174238.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de hormonas adrenales</p>"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at2"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HAC&#58; hiperplasia adrenal cong&#233;nita&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enzima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Locus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">21OH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6p21&#46;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CPY21A2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">95&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">11 &#946; Hidroxilasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8q21-22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CYP11B1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5-8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&#946; Hidroxiesteroide deshidrogenasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1p13&#46;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3Bhsd&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#60; 2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">17&#945; Hidroxilasa- 17-20 liasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10q24-25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">CYP17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Prote&#237;na StAR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8p11&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">StAR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1174240.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Localizaci&#243;n y frecuencia de los genes en HAC</p>"
        ]
      ]
      4 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0015"
        "etiqueta" => "Tabla 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at3"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HACNC&#58; hiperplasia adrenal cong&#233;nita no cl&#225;sica&#59; PS&#58; p&#233;rdidas salinas&#59; VS&#58; virilizante simple&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;&#176;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mutaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Actividad enzim&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Forma cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nonsense o deleciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Abolici&#243;n total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Missense&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1-2&#37; actividad normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">VS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Val281Leu<br>Pro30Leu&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20-50&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">HACNC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1174242.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Correlaci&#243;n genotipo&#44; actividad enzim&#225;tica y fenotipo</p>"
        ]
      ]
      5 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0020"
        "etiqueta" => "Tabla 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at4"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">DE&#58; desviaciones est&#225;ndar&#59; HACNC&#58; hiperplasia adrenal cong&#233;nita no cl&#225;sica&#46;</p><p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomado y modificado de&#58; White PC&#44; Speiser FW&#46; Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency&#46; Endocrine Reviews&#46; 2000&#59;21&#58;245-91&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " rowspan="2" align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Fenotipo</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">P&#233;rdida salina</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Virilizante simple</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HACNC</th></tr><tr title="table-row"><th class="td-with-role" title="table-head ; entry_with_role_rowhead " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ni&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ni&#241;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ni&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ni&#241;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ni&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ni&#241;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad del diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nacimiento-6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nacimiento-1 mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#8211;4 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Nacimiento&#8211;2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ni&#241;os - adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ni&#241;os&#8211;adultos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Genitales externos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ambiguos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Ambiguos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#43;&#47;- &#8593; cl&#237;toris&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Virilizaci&#243;n posnatal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Aldosterona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">&#8595;</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Normal</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Normal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Renina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">&#8593;</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Tal vez &#8593;</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Normal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cortisol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">&#8595;</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">&#8593;</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">Normal</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Crecimiento som&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">-2 -3 DE</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">-1 -2 DE</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="center" valign="top">&#63; -1 DE</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1174239.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentaci&#243;n cl&#237;nica</p>"
        ]
      ]
      6 => array:8 [
        "identificador" => "tbl0025"
        "etiqueta" => "Tabla 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "detalles" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "at5"
            "detalle" => "Tabla "
            "rol" => "short"
          ]
        ]
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Severidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Manifestaciones c&#237;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Deterioro general&#44; pero tolera fluidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Las dosis del glucocorticoide y fludrocortisona deben duplicarse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">V&#243;mito y signos de deshidrataci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hidrocortisona intramuscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Alteraci&#243;n del estado de conciencia&#44; hipotensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#8226; Bolo de soluci&#243;n salina 0&#44;9&#37; 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;k&#46;<br>&#8226; Bolo hidrocortisona 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;k&#46;<br>&#8226; Infusi&#243;n de hidrocortisona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab1174241.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Clasificaci&#243;n y manejo de la crisis adrenal</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:63 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0320"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Congenital adrenal hyperplasia&#58; an endocrine disorder with neonatal onset"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "L&#46; Stokowski"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ccell.2009.01.008"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Nurs Clin North Am&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "195"
                        "paginaFinal" => "212"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19460664"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0325"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "An update of congenital adrenal hyperplasia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46; New"
                            1 => "L&#46; Ghizzoni"
                            2 => "K&#46; Lin-Su"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:4 [
                        "titulo" => "Pediatric endocronology"
                        "paginaInicial" => "227"
                        "paginaFinal" => "245"
                        "serieFecha" => "2007"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0330"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Children with classic congenital adrenal hyperplasia have elevated serum leptin concentrations and insulin resistance&#58; potential clinical implications"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "E&#46; Charmandari"
                            1 => "M&#46; Weise"
                            2 => "S&#46;R&#46; Bornstein"
                            3 => "G&#46; Eisenhofer"
                            4 => "M&#46;F&#46; Keil"
                            5 => "G&#46;P&#46; Chrousos"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jcem.87.5.8456"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab&#46;"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "87"
                        "paginaInicial" => "2114"
                        "paginaFinal" => "2120"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11994350"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0335"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A practical approach to ambiguous genitalia in the newborn period"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46;M&#46; Lambert"
                            1 => "E&#46;J&#46; Vilain"
                            2 => "T&#46;F&#46; Kolon"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ucl.2010.03.014"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Urol Clin North Am&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "195"
                        "paginaFinal" => "205"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20569798"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0340"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Congenital adrenal hyperplasia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "S&#46;F&#46; Witchel"
                            1 => "R&#46; Azziz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Adolesc Gynecol&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "6"
                        "paginaFinal" => "26"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0345"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Long-term outcome of patients with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;F&#46; Mnif"
                            1 => "M&#46; Kamoun"
                            2 => "F&#46; Mnif"
                            3 => "N&#46; Charfi"
                            4 => "N&#46; Kallel"
                            5 => "B&#46; Ben Naceur"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/MAJ.0b013e31824369e4"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Med Sci&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "344"
                        "paginaInicial" => "363"
                        "paginaFinal" => "373"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22270393"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0350"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical outcomes in the management of congenital adrenal hyperplasia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "H&#46; Falhammar"
                            1 => "M&#46; Thor&#233;n"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s12020-011-9591-x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Endocrine&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "355"
                        "paginaFinal" => "373"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22228497"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0355"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Steroid 21 hydroxylase deficiency congenital adrenal hyperplasia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46; Nimkarn"
                            1 => "K&#46; Lin-Su"
                            2 => "M&#46;I&#46; New"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.pcl.2011.07.012"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Clin North Am&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "1281"
                        "paginaFinal" => "1300"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21981961"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0360"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Congenital adrenal hyperplasia&#58; issues in diagnosis and treatment in children"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "R&#46; Sharma"
                            1 => "A&#46; Seth"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s12098-013-1280-8"
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Indian J Pediatr"
                        "fecha" => "2013"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0365"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Congenital adrenal hyperplasia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "P&#46;W&#46; Speiser"
                            1 => "P&#46;C&#46; White"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMra021561"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "349"
                        "paginaInicial" => "776"
                        "paginaFinal" => "788"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12930931"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0370"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Congenital adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency&#58; An Endocrine Society Clinical Practice Guideline"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "colaboracion" => "The Endocrine Society"
                          "etal" => false
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2009-2631"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "95"
                        "paginaInicial" => "4133"
                        "paginaFinal" => "4160"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20823466"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0375"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Consejo gen&#233;tico en la hiperplasia suprarrenal cong&#233;nita por d&#233;ficit de 21-hidroxilasa"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "B&#46; Fern&#225;ndez"
                            1 => "M&#46; Rold&#225;n"
                            2 => "A&#46; Rodr&#237;guez"
                            3 => "B&#46; Ezquieta"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "An Pediatr&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "76"
                        "paginaInicial" => "51"
                        "paginaFinal" => "52"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0380"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Congenital adrenal hyperplasia&#58; an update in children"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "C&#46;M&#46; Trapp"
                            1 => "P&#46;W&#46; Speiser"
                            2 => "S&#46;E&#46; Oberfield"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/MED.0b013e328346938c"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "166"
                        "paginaFinal" => "170"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21494138"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0385"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Management of congenital adrenal hyperplasia in childhood"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "M&#46;S&#46; Kim"
                            1 => "A&#46; Ryabets-Lienhard"
                            2 => "M&#46;E&#46; Geffner"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/MED.0b013e32835a1a1b"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "483"
                        "paginaFinal" => "488"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23037928"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0390"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Final height in congenital adrenal hyperplasia&#58; the dilemma of hypercortisolism versus hyperandrogenism"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "G&#46;V&#46; Cordeiro"
                            1 => "I&#46;N&#46; Silva"
                            2 => "E&#46;M&#46;A&#46; Goulart"
                            3 => "A&#46;J&#46; Chagas"
                            4 => "C&#46;E&#46; Kater"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arq Bras Endocrinol Metabol&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "57"
                        "paginaInicial" => "126"
                        "paginaFinal" => "131"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23525290"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0395"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "La diversidad del sistema endocrino"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "A&#46;P&#46; Weil"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:4 [
                        "titulo" => "Harper bioqu&#237;mica ilustrada&#46;"
                        "paginaInicial" => "429"
                        "paginaFinal" => "432"
                        "serieFecha" => "2009"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0400"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hiperplasia suprarrenal cong&#233;nita no cl&#225;sica o tard&#237;a"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "M&#46; Alonso"
                            1 => "B&#46; Ezquieta"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Endocrinol Pediatr"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "3"
                        "numero" => "Suppl 1"
                        "paginaInicial" => "65"
                        "paginaFinal" => "73"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0405"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Congenital adrenal hyperplasia due to 21 hydroxylase deficiency&#58; from birth to adulthood"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "P&#46;C&#46; White"
                            1 => "T&#46;A&#46; Bachega"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1055/s-0032-1324724"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Semin Reprod Med&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "400"
                        "paginaFinal" => "409"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23044877"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0410"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hiperplasia suprarrenal cong&#233;nita"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46;I&#46; Labarta"
                            1 => "A&#46; de Arriba"
                            2 => "&#193;&#46; Ferr&#225;ndez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Protoc diagn ter pediatr"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "117"
                        "paginaFinal" => "128"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0415"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Junction site analysis of chimeric CYP21A1P&#47;CYP21A2 genes in 21-hydroxylase deficiency"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "W&#46; Chen Chen"
                            1 => "Z&#46; Xu"
                            2 => "A&#46; Sullivan"
                            3 => "G&#46;P&#46; Finkielstain"
                            4 => "C&#46; Van Ryzin"
                            5 => "D&#46;P&#46; Merke"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1373/clinchem.2011.174037"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Chem&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "421"
                        "paginaFinal" => "430"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22156666"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0420"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "D&#233;ficit de 21-hidroxilasa&#58; aspectos actuales"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "D&#46; Licourt"
                            1 => "M&#46;M&#46; P&#233;rez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Ciencias M&#233;dicas&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "116"
                        "paginaFinal" => "129"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0425"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Genotype-phenotype correlation in 1&#44;507 families with congenital adrenal hyperplasia owing to 21-hydroxylase deficiency"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46;I&#46; New"
                            1 => "M&#46; Abraham"
                            2 => "B&#46; Gonzalez"
                            3 => "M&#46; Dumic"
                            4 => "M&#46; Razzaghy-Azar"
                            5 => "D&#46; Chitayat"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1073/pnas.1300057110"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Proc Natl Acad Sci U S A&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "110"
                        "paginaInicial" => "2611"
                        "paginaFinal" => "2616"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23359698"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0430"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical and molecular characterization of a cohort of 161 unrelated women with nonclassical congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency and 330 family members"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Bidet"
                            1 => "C&#46; Bellann&#233;-Chantelot"
                            2 => "M-B&#46; Galand-Portier"
                            3 => "V&#46; Tardy"
                            4 => "L&#46; Billaud"
                            5 => "K&#46; Laborde"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2008-1582"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "94"
                        "paginaInicial" => "1570"
                        "paginaFinal" => "1578"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19208730"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0435"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Structure-phenotype correlations of human CYP21A2 mutations in congenital adrenal hyperplasia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46; Haider"
                            1 => "B&#46; Islam"
                            2 => "V&#46; D&#8217;Atri"
                            3 => "M&#46; Sgobba"
                            4 => "C&#46; Poojari"
                            5 => "L&#46; Sun"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1073/pnas.1221133110"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "110"
                        "paginaInicial" => "2605"
                        "paginaFinal" => "2610"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23359706"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0440"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comprehensive genetic analysis of 182 unrelated families with congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46;P&#46; Finkielstain"
                            1 => "W&#46; Chen"
                            2 => "S&#46;P&#46; Mehta"
                            3 => "F&#46;K&#46; Fujimura"
                            4 => "R&#46;M&#46; Hanna"
                            5 => "C&#46; Van Ryzin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2010-0319"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "96"
                        "paginaInicial" => "E161"
                        "paginaFinal" => "E172"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20926536"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0445"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "D&#233;ficit de 21-hidroxilasa&#58; aspectos actuales"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Rodr&#237;guez-Arnao"
                            1 => "A&#46; Rodr&#237;guez"
                            2 => "K&#46; Badillo"
                            3 => "A&#46; Velasco"
                            4 => "E&#46; Dul&#237;n"
                            5 => "B&#46; Ezquieta"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev Endocrinol Nutr&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "53"
                        "paginaInicial" => "124"
                        "paginaFinal" => "136"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0450"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Male pseudohermaphroditism due to 5 alpha-reductase-2 deficiency in an Arab kindred"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "H&#46;M&#46; al-Attia"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Postgrad Med J&#46;"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "802"
                        "paginaFinal" => "807"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9497950"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0455"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hermafroditismo verdadero y secuencias del cromosoma Y&#46; Implicaciones a prop&#243;sito de dos casos"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Toscano"
                            1 => "J&#46; Padilla"
                            2 => "L&#46; Becerra"
                            3 => "M&#46; D&#237;az"
                            4 => "O&#46; Ba&#241;uelos"
                            5 => "F&#46; Rivas"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Med Inst Mex Seguro Soc"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "539"
                        "paginaFinal" => "542"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19241663"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0460"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas y hormonales del s&#237;ndrome de insensibilidad a andr&#243;genos"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Falen"
                            1 => "F&#46; Mio"
                            2 => "C&#46; del Aguila"
                            3 => "M&#46; Rojas"
                            4 => "R&#46; Lu"
                            5 => "M&#46; Meza"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Rev&#46; Per&#250;&#46; Pediatr&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "61"
                        "paginaInicial" => "16"
                        "paginaFinal" => "21"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0465"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hiperplasia adrenal cong&#233;nita"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46; Sep&#250;lveda"
                            1 => "L&#46; Sanguino"
                            2 => "H&#46; Jaimes"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Rev&#46; Colomb&#46; Obstet&#46; Ginecol&#46;"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "52"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0470"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Management of congenital adrenal hyperplasia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "I&#46;A&#46; Hughes"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dis Child&#46;"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "63"
                        "paginaInicial" => "1399"
                        "paginaFinal" => "1404"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3060026"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0475"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Congenital adrenal hyperplasia pearls you should know--globally"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "J&#46;S&#46; Sanfilippo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jpag.2013.10.003"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Adolesc Gynecol&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "295"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24238264"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0480"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hiperplasia suprarrenal cong&#233;nita&#46; Unidad de Endocrinolog&#237;a Infantil&#46; Servicio de Pediatr&#237;a&#46; Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az&#46; Madrid"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "L&#46; Soriano"
                            1 => "M&#46; Vel&#225;zquez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Integral"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "601"
                        "paginaFinal" => "610"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0485"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Relationship of CYP21A2 genotype and serum 17-hydroxyprogesterone and cortisol levels in a large cohort of Italian children with premature pubarche"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46; Ghizzoni"
                            1 => "M&#46; Cappa"
                            2 => "A&#46; Vottero"
                            3 => "G&#46; Ubertini"
                            4 => "D&#46; Carta"
                            5 => "N&#46; Di Iorgi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1530/EJE-11-0119"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "165"
                        "paginaInicial" => "307"
                        "paginaFinal" => "314"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21646284"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0490"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hiperplasia suprarrenal cong&#233;nita"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "B&#46; C&#225;novas"
                            1 => "O&#46; Gonz&#225;lez-Albarr&#225;n"
                            2 => "R&#46; Garcia"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Medicine"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "1120"
                        "paginaFinal" => "1125"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0495"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "An update on prenatal diagnosis and treatment of congenital adrenal hyperplasia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "M&#46;I&#46; New"
                            1 => "M&#46; Abraham"
                            2 => "T&#46; Yuen"
                            3 => "O&#46; Lekarev"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1055/s-0032-1324723"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Semin Reprod Med"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "396"
                        "paginaFinal" => "399"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23044876"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0500"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "C&#46; Botelho"
                            1 => "I&#46; Novato"
                            2 => "I&#46; Leite"
                            3 => "J&#46; N&#233;lio"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev&#46; Assoc&#46; Med&#46; Bras&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "459"
                        "paginaFinal" => "464"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22930025"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0505"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Weight-adjusted neonatal 17OH-progesterone cutoff levels improve the efficiency of newborn screening for congenital adrenal hyperplasia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46; Hayashi"
                            1 => "C&#46; Faure"
                            2 => "M&#46;F&#46; Brondi"
                            3 => "C&#46; Vallejos"
                            4 => "D&#46; Soares"
                            5 => "E&#46; Oliveira"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Arq Bras Endocrinol Metab&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "55"
                        "paginaInicial" => "632"
                        "paginaFinal" => "637"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0510"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Rapid second-tier molecular genetic analysis for congenital adrenal hyperplasia attributable to steroid 21-hydroxylase deficiency"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46; K&#246;sel"
                            1 => "S&#46; Burggraf"
                            2 => "R&#46; Fingerhut"
                            3 => "H&#46;G&#46; D&#246;rr"
                            4 => "A&#46;A&#46; Roscher"
                            5 => "B&#46; Olgerm&#246;ller"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1373/clinchem.2004.042416"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Chem&#46;"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "298"
                        "paginaFinal" => "304"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15608154"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0515"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia&#58; 17-hydroxyprogesterone levels and CYP21 genotypes in preterm infants"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46; Nordenstr&#246;m"
                            1 => "A&#46; Wedell"
                            2 => "L&#46; Hagenfeldt"
                            3 => "C&#46; Marcus"
                            4 => "A&#46; Larsson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "108"
                        "paginaInicial" => "e68"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11581476"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0520"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cutoff levels of 17-alfa-hydroxyprogesterone in neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia should be based on gestational age rather than on birth weight"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "H&#46;J&#46; Van der Kamp"
                            1 => "C&#46;G&#46; Oudshoorn"
                            2 => "B&#46;H&#46; Elvers"
                            3 => "M&#46; van Baarle"
                            4 => "B&#46;J&#46; Otten"
                            5 => "J&#46;M&#46; Wit"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2004-2136"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "90"
                        "paginaInicial" => "3904"
                        "paginaFinal" => "3907"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15797960"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0525"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cases of congenital adrenal hyperplasia missed by newborn screening in minnesota"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "K&#46; Banks"
                            1 => "S&#46; Pittock"
                            2 => "K&#46; Sarafoglou"
                            3 => "J&#46; Kyllo"
                            4 => "W&#46; Thomas"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.2012.5281"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "307"
                        "paginaInicial" => "2371"
                        "paginaFinal" => "2374"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22692165"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0530"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Comparison of one-tier and two-tier newborn screening metrics for congenital adrenal hyperplasia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46; Sarafoglou"
                            1 => "K&#46; Banks"
                            2 => "A&#46; Gaviglio"
                            3 => "A&#46; Hietala"
                            4 => "M&#46; McCann"
                            5 => "W&#46; Thomas"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "130"
                        "paginaInicial" => "1261"
                        "paginaFinal" => "1268"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0535"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Replication of clinical associations with 17-hydroxyprogesterone in preterm newborns"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46; Ryckman"
                            1 => "D&#46; Cook"
                            2 => "S&#46; Berberich"
                            3 => "O&#46; Shchelochkov"
                            4 => "S&#46; Copeland"
                            5 => "S&#46; Berends"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Endocrinol Metab&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "301"
                        "paginaFinal" => "305"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22768660"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0540"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Transient hyper-17-hydroxyprogesteronemia&#58; a clinical subgroup of patients diagnosed at neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46; Cavarzere"
                            1 => "D&#46; Samara-Boustani"
                            2 => "I&#46; Flechtner"
                            3 => "M&#46; Dechaux"
                            4 => "C&#46; Elie"
                            5 => "V&#46; Tardy"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1530/EJE-09-0145"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "161"
                        "paginaInicial" => "285"
                        "paginaFinal" => "292"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19451212"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0545"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Management of the child with congenital adrenal hyperplasia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "P&#46;C&#46; Hindmarsh"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.beem.2008.10.010"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Best Pract Res Clin Endocrinol Metab&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "193"
                        "paginaFinal" => "208"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19500763"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0550"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prenatal dexamethasone treatment of children at risk for congenital adrenal hyperplasia&#58; the Swedish experience and standpoint"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "T&#46; Hirvikoski"
                            1 => "A&#46; Nordenstrom"
                            2 => "A&#46; Wedell"
                            3 => "M&#46; Ritzen"
                            4 => "S&#46; Lajic"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2012-1222"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "97"
                        "paginaInicial" => "1881"
                        "paginaFinal" => "1883"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22466333"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0555"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prenatal dexamethasone use for the prevention of virilization in pregnancies at risk for classical congenital adrenal hiperplasia because of 21-hydroxylase &#40;CYP21A2&#41; deficiency&#58; a systematic review and meta-analyses"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Fernandez-Balsells"
                            1 => "K&#46; Muthusamy"
                            2 => "G&#46; Smushkin"
                            3 => "J&#46;F&#46; Lampropulos"
                            4 => "M&#46;B&#46; Elamin"
                            5 => "N&#46; Elnour"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Endocrinol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "436"
                        "paginaFinal" => "444"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib0560"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect on the fetal pituitary-adrenal axis of dexamethasone administration early in the second trimester of pregnancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46; Mesogitis"
                            1 => "G&#46; Daskalakis"
                            2 => "P&#46; Papapetrou"
                            3 => "K&#46; Mavroudis"
                            4 => "F&#46; Papandroulaki"
                            5 => "N&#46; Papantoniou"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.3109/14767058.2010.482620"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Matern Fetal Neonatal Med&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "109"
                        "paginaFinal" => "111"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20528220"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib0565"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Vidication of prenatal diagnosis and treatment of congenital adrenal hyperplasia with low-dose dexametasone"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "M&#46; New"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1080/15265161.2010.530916"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Bioeth&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "10"
                        "paginaInicial" => "67"
                        "paginaFinal" => "68"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21161854"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib0570"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Management of altered hydrocortisone pharmacokinetics in a boy with congenital adrenal hyperplasia using a continuous subcutaneous hydrocortisone infusi&#243;n"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46;M&#46; Bryan"
                            1 => "J&#46;W&#46; Honour"
                            2 => "P&#46;C&#46; Hindmarsh"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2009-0630"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "94"
                        "paginaInicial" => "3477"
                        "paginaFinal" => "3480"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19567522"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib0575"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Pharmacogenetics of glucocorticoid replacement could optimize the treatment of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46;P&#46; Moreira"
                            1 => "A&#46;L&#46; Jorge"
                            2 => "L&#46;G&#46; Gomes"
                            3 => "L&#46;C&#46; Kaupert"
                            4 => "J&#46; Massud"
                            5 => "B&#46;B&#46; Mendonca"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clinics"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "66"
                        "paginaInicial" => "1361"
                        "paginaFinal" => "1365"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21915484"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib0580"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Initial high dose hydrocortisone &#40;HDC&#41; treatment for 21-hydroxylase deficiency &#40;21-OHD&#41; does not affect linear growth during the first three years of life"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46; Takasawa"
                            1 => "M&#46; Ono"
                            2 => "K&#46; Miyai"
                            3 => "Y&#46; Matsubara"
                            4 => "F&#46; Takizawa"
                            5 => "T&#46; Onishi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Endocr J&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "59"
                        "paginaInicial" => "1001"
                        "paginaFinal" => "1006"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22785554"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib0585"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Mineralocorticoid replacement during infancy for salt wasting congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "L&#46;G&#46; Gomes"
                            1 => "G&#46; Madureira"
                            2 => "B&#46;B&#46; Mendonca"
                            3 => "T&#46; Bachega"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clinics"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "68"
                        "paginaInicial" => "147"
                        "paginaFinal" => "151"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23525308"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib0590"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Adrenomedullary displasia and hypofunction in patients with classic 21&#8211;hydroxylase deficiency"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "D&#46;P&#46; Merke"
                            1 => "G&#46;P&#46; Chrousos"
                            2 => "G&#46; Eisenhofer"
                            3 => "M&#46; Weise"
                            4 => "M&#46;F&#46; Keil"
                            5 => "A&#46;D&#46; Rogol"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM200011093431903"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med&#46;"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "343"
                        "paginaInicial" => "1362"
                        "paginaFinal" => "1368"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11070100"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib0595"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Alternative strategies for the treatment of classical congenital adrenal hyperplasia&#58; pitfalls and promises"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "K&#46; Loechner"
                            1 => "J&#46;T&#46; McLaughlin"
                            2 => "A&#46;S&#46; Calikoglu"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "Int J Pediatr Endocrinol&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib0600"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Update on the management of disorders of sex development"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "R&#46; Romao"
                            1 => "J&#46; Pippi"
                            2 => "D&#46; Wherrett"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Clin N Am&#46;"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "59"
                        "paginaInicial" => "853"
                        "paginaFinal" => "869"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib0605"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Near-final height in patients with congenital adrenal hyperplasia treated with combined therapy using GH and GnRHa"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46;A&#46; Longui"
                            1 => "C&#46; Kochi"
                            2 => "L&#46;E&#46; Proc&#243;pio"
                            3 => "M&#46;B&#46; Rosa"
                            4 => "M&#46; Soares"
                            5 => "E&#46; Ferreira"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Arq Bras Endocrinol Metab&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "55"
                        "paginaInicial" => "661"
                        "paginaFinal" => "664"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib0610"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical review&#58; Adult height in patients with congenital adrenal hyperplasia&#58; A systematic review and metaanalysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46; Muthusamy"
                            1 => "M&#46;B&#46; Elamin"
                            2 => "G&#46; Smushkin"
                            3 => "M&#46;H&#46; Murad"
                            4 => "J&#46;F&#46; Lampropulos"
                            5 => "K&#46;B&#46; Elamin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2009-2616"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "95"
                        "paginaInicial" => "4161"
                        "paginaFinal" => "4172"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20823467"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib0615"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Obesity among children and adolescents with classic congenital adrenal hyperplasia due to 21&#8211;hydroxylase deficiency"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "T&#46; V&#246;lkl"
                            1 => "D&#46; Simm"
                            2 => "C&#46; Beier"
                            3 => "H&#46; D&#246;rr"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1542/peds.2005-1005"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "117"
                        "paginaInicial" => "e98"
                        "paginaFinal" => "e105"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16396852"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib0620"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bone mineral density&#44; bone markers and fractures in adult males with congenital adrenal hyperplasia"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "H&#46; Falhammar"
                            1 => "H&#46; Filipsson"
                            2 => "A&#46; Wedell"
                            3 => "K&#46; Brismar"
                            4 => "M&#46; Thor&#233;n"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1530/EJE-12-0865"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Endocrinol&#46;"
                        "fecha" => "2013"
                        "volumen" => "168"
                        "paginaInicial" => "331"
                        "paginaFinal" => "341"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23211577"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib0625"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Health status of adults with congenital adrenal hyperplasia&#58; a cohort study of 203 patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "W&#46; Arlt"
                            1 => "D&#46; Willis"
                            2 => "S&#46;H&#46; Wild"
                            3 => "N&#46; Krone"
                            4 => "E&#46;J&#46; Doherty"
                            5 => "S&#46; Hahner"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1210/jc.2010-0917"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Endocrinol Metab&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "95"
                        "paginaInicial" => "5110"
                        "paginaFinal" => "5121"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20719839"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib0630"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Congenital adrenal hyperplasia in adults&#58; a review of medical&#44; surgical and psychological issues"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46; Megan"
                            1 => "N&#46; Crouch"
                            2 => "G&#46; Rumsby"
                            3 => "S&#46;M&#46; Creighton"
                            4 => "L&#46;M&#46; Liao"
                            5 => "G&#46;S&#46; Conway"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Endocrinol&#46;"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "64"
                        "paginaInicial" => "2"
                        "paginaFinal" => "11"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/01217372/0000002500000002/v3_201608040051/S0121737216300292/v3_201608040051/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "55821"
    "tipo" => "SECCION"
    "en" => array:2 [
      "titulo" => "Art&#237;culos de revisi&#243;n"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/01217372/0000002500000002/v3_201608040051/S0121737216300292/v3_201608040051/es/main.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0121737216300292?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 01217372
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reper.2016.05.001

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Octubre	1886	79	1965
2024 Septiembre	2907	155	3062
2024 Agosto	2205	98	2303
2024 Julio	1804	77	1881
2024 Junio	1833	133	1966
2024 Mayo	2163	143	2306
2024 Abril	2621	148	2769
2024 Marzo	2210	126	2336
2024 Febrero	2273	220	2493
2024 Enero	2242	67	2309
2023 Diciembre	1403	94	1497
2023 Noviembre	2218	134	2352
2023 Octubre	2707	189	2896
2023 Septiembre	2050	112	2162
2023 Agosto	1589	110	1699
2023 Julio	1489	95	1584
2023 Junio	1624	84	1708
2023 Mayo	2236	96	2332
2023 Abril	1620	152	1772
2023 Marzo	1495	160	1655
2023 Febrero	903	66	969
2023 Enero	704	85	789
2022 Diciembre	620	66	686
2022 Noviembre	961	115	1076
2022 Octubre	882	95	977
2022 Septiembre	830	73	903
2022 Agosto	695	91	786
2022 Julio	597	65	662
2022 Junio	696	67	763
2022 Mayo	740	88	828
2022 Abril	678	91	769
2022 Marzo	786	102	888
2022 Febrero	618	69	687
2022 Enero	644	117	761
2021 Diciembre	587	67	654
2021 Noviembre	1051	149	1200
2021 Octubre	1276	167	1443
2021 Septiembre	989	122	1111
2021 Agosto	747	144	891
2021 Julio	547	135	682
2021 Junio	516	71	587
2021 Mayo	606	115	721
2021 Abril	1508	243	1751
2021 Marzo	726	70	796
2021 Febrero	609	94	703
2021 Enero	461	47	508
2020 Diciembre	539	65	604
2020 Noviembre	706	110	816
2020 Octubre	597	96	693
2020 Septiembre	532	95	627
2020 Agosto	466	72	538
2020 Julio	512	64	576
2020 Junio	552	70	622
2020 Mayo	982	144	1126
2020 Abril	1006	120	1126
2020 Marzo	848	129	977
2020 Febrero	593	107	700
2020 Enero	558	72	630
2019 Diciembre	380	35	415
2019 Noviembre	640	82	722
2019 Octubre	752	140	892
2019 Septiembre	614	83	697
2019 Agosto	369	58	427
2019 Julio	392	79	471
2019 Junio	518	114	632
2019 Mayo	680	126	806
2019 Abril	580	134	714
2019 Marzo	576	58	634
2019 Febrero	495	85	580
2019 Enero	445	32	477
2018 Diciembre	343	46	389
2018 Noviembre	323	39	362
2018 Octubre	265	45	310
2018 Septiembre	300	30	330
2018 Agosto	138	5	143
2018 Julio	80	1	81
2018 Junio	152	5	157
2018 Mayo	91	10	101
2018 Abril	122	2	124
2018 Marzo	102	5	107
2018 Febrero	92	1	93
2018 Enero	68	9	77
2017 Diciembre	35	0	35
2017 Noviembre	48	2	50
2017 Octubre	35	12	47
2017 Septiembre	33	4	37
2017 Agosto	31	10	41
2017 Julio	63	18	81
2017 Junio	44	9	53
2017 Mayo	59	10	69
2017 Abril	28	5	33
2017 Marzo	59	22	81
2017 Febrero	106	7	113
2017 Enero	18	1	19
2016 Diciembre	31	15	46
2016 Noviembre	63	14	77
2016 Octubre	83	20	103
2016 Septiembre	69	13	82
2016 Agosto	34	3	37
2016 Julio	33	19	52

Mostrar todo

Síguenos:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter