Lesiones de uretra posterior secundarias a fractura pélvica tratadas a través de abordaje perineal progresivo. Breve revisión de la literatura

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A) El medio de contraste con nanopartículas se usa para el diagnóstico in vivo en procedimientos de tomografías y resonancias magnéticas nucleares. B) Bioconjugados de nanopartículas heterofuncionalizadas cubiertas con anticuerpos, aptámeros, péptidos y moléculas pequeñas, usados para el marcaje de tejidos sano y anormal en pruebas diagnósticas in vitro. C) Los quantums dots pueden ser usados para marcar fármacos o nanotransportadores. D) Las nanopartículas pueden emplearse como agentes teranósticos con alta especificidad molecular. Fuente: tomado de Autoimmunity. 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No hay plenificación con material de contraste de cuello vesical ni de uretra posterior. La línea punteada señala la amplia separación entre ambos segmentos uretrales." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa incidencia de las roturas uretrales se estima en uno de cada 2.000 niños admitidos por lesiones traumáticas y corresponden al 3,4% de los niños con trauma genitourinario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">1</a>. La mayoría de las lesiones uretrales pediátricas son el resultado de fracturas pélvicas posteriores a traumas de alto impacto, de las cuales se complican más del 25%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">2</a>. Aunque son más frecuentes en adultos, suelen ser de mayor gravedad en los niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">3</a>. En ellos tienden a ser completas, más proximales, con alta incidencia de estenosis e incontinencia urinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">4–6</a>.Reportes ortopédicos muestran que el mecanismo más común es el arrollamiento peatonal por vehículos a motor (71%) seguido de colisiones en vehículos del mismo tipo (24%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">7,8</a>. Las metas de la reparación quirúrgica uretral definitiva consisten en la realización de una amplia anastomosis libre de tensión. Existen varias alternativas en cuanto a la forma y el momento de realizar la cirugía uretral definitiva. En nuestros pacientes optamos por uretroplastia retardada 6 meses posteriores a la lesión practicada a través del abordaje perineal progresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">9</a>, el cual comprende una serie de maniobras para movilizar los segmentos uretrales lo suficiente para lograr una anastomosis sin tensión en defectos mayores de 8cm. En cuanto a las complicaciones potenciales tanto por el trauma como por la uretroplastia, se describen la estenosis uretral, disfunción eréctil e incontinencia urinaria. Las postoperatorias se clasificaron de acuerdo con la propuesta de Clavien-Dindo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">10</a>. El objetivo de la publicación es revisar las lesiones uretrales posteriores en nuestros pacientes y evaluar el alcance de la uretroplastia con el abordaje perineal progresivo.Materiales y métodosEntre marzo de 2005 y enero de 2017 fueron intervenidos 7 pacientes con lesiones de uretra posterior secundarias a fracturas pélvicas, en edades comprendidas entre 2 y 12 años. El mecanismo de producción fue arrollamiento por vehículos a motor en 6 pacientes y aplastamiento por balancín petrolero en uno. La lesión fue sospechada ante la evidencia de fractura pélvica, imposibilidad para la micción, uretrorragia y palpación de globo vesical. Durante la fase aguda, se realizó cistostomía en los 7 pacientes y dos de ellos con perforación asociada de recto ameritaron además colostomía tipo Hartman. Se decidió un manejo conservador retardado con reparación quirúrgica definitiva de la uretra 6 meses posteriores al trauma. Dos de los 7 pacientes habían sido sometidos sin éxito a cirugías sobre la uretra. Entre estos, uno con lesión de recto, quien fue sometido a uretroplastia al momento del trauma a través de abordaje transrectal, que después de este procedimiento solo presentaba micciones a través del recto.Como parte de la evaluación previa a la intervención quirúrgica, se midió la separación entre los extremos uretrales a través de uretrografía anterógrada y retrograda simultánea (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En los pacientes en quienes no se plenificó el cuello vesical y/o la uretra posterior a través de la uretrografía, se practicó endoscopia a través de la cistostomía. Para la corrección definitiva de la lesión uretral con el paciente en posición de litotomía, fueron preparados periné y región subumbilical, ante la eventualidad de abordaje combinado abdominoperineal. Se incidió longitudinalmente el periné desde la implantación del escroto hasta el margen anal anterior sin comprometerlo, abordando por planos hasta exponer la uretra. Como parte del primer paso del abordaje perineal progresivo, se movilizó la uretra anterior circunferencialmente, en sentido proximal desde el punto de obliteración de la uretra, hasta aproximadamente el sitio de implantación del ligamento suspensorio del pene. En este mismo trayecto, los cuerpos cavernosos fueron separados en el plano medio avascular para recibir la uretra bulbar. En tres pacientes, fueron suficientes estas dos maniobras para realizar una anastomosis adecuada. En otros 3 casos se realizó además pubectomía inferior para redirigir la uretra y hacer el recorrido de esta más corto. En otro paciente, previamente sometido a uretroplastia, quien presentaba una amplia separación entre los segmentos uretrales, se practicó un abordaje combinado abdominoperineal alcanzando el espacio retropúbico a través de una incisión de Pfannestiel, se resecó la pared posterior e inferior del pubis, se separó la vejiga del recto y se desplazó el cuello vesical en sentido ventral y caudal hasta lograr una anastomosis uretral amplia y sin tensión.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Previo a la uretroplastia, la uretra proximal fue identificada por el paso de sonda metálica a través de la cistostomía suprapúbica. Se intentó exponer la próstata solo por su cara anterior para evitar lesiones en nervios erigentes. La fibrosis uretral fue resecada hasta realizar la anastomosis con tejido sano. Se evitó el uso excesivo del electrocauterio, en lo posible se realizó disección roma y diéresis con tijeras para no lesionar uretra, vasos, nervios y tejidos eréctiles, y así evitar los efectos de quemadura directa y/o diseminación de calor. Ambos extremos uretrales fueron espatulados previo a la anastomosis para ampliar su luz. Se empleó sutura PDS calibre 6-0, con 6 a 8 puntos separados en un solo plano, anudados hacia afuera de la luz uretral, iniciados por la cara dorsal. Posterior a ello fue introducido catéter de Foley de Silastic, el cual se mantuvo durante 21 días después de la cirugía. Se intentó disminuir la tensión sobre la anastomosis fijando la uretra bulbar a la fascia perineal vecina de ambos lados con sutura absorbible. El paciente con comunicación fistulosa entre el segmento uretral proximal y el recto fue también abordado a través del periné, sin interesar la pared anterior del anorrecto. El orificio fistuloso intestinal fue suturado en dos planos y fue interpuesto tejido sano vecino, entre este y la anastomosis uretral. Este paciente y otro, tenían un cálculo en el segmento uretral proximal; en ambos se realizó uretrolitolapaxia al momento de la uretroplastia. Otro paciente que tenía comunicación entre recto y uretra durante el trauma, cerró en forma espontánea, lo cual fue documentado previo a la uretroplastia a través de uretrografía y colon por enema.Previo al retiro del catéter uretral fue realizada uretrografía para evidenciar la permeabilidad e indemnidad de la uretra. El catéter suprapúbico fue mantenido hasta garantizar la micción normal del paciente a través de la uretra. Se realizó endoscopia 3-4 semanas posterior al retiro del catéter uretral para evaluar la amplitud de la anastomosis. En 2 pacientes que presentaron manifestaciones clínicas de estenosis uretral (pujo miccional y disminución de calibre del chorro urinario), se realizó uretrografía retrograda al finalizar el esquema de dilataciones uretrales al 5.° y 6.° mes de la uretroplastia. En el que presentó fístula uretroperineal se realizó uretrografía al 2.° mes de la uretroplastia. La uretrografía mostró amplitud de la anastomosis en los tres pacientes.ResultadosDesde marzo de 2005 hasta enero de 2017 fueron intervenidos 7 pacientes con lesiones de uretra posterior, en edades comprendidas entre 2 y 12 años, con promedio de 8,14 años DE±2,99 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Se logró la permeabilidad uretral en todos los pacientes. El tiempo transcurrido desde que se produjo el trauma hasta la reparación definitiva varió entre 7 y 18 meses. Se presentaron complicaciones posquirúrgicas en 3 de los 7 pacientes, 2 estenosis uretrales sintomáticas y una fístula uretroperineal, las cuales fueron clasificadas como IIIb según la clasificación de Clavien-Dindo. Los pacientes con estenosis fueron sometidos a esquemas de dilataciones uretrales (3 y 4 sesiones en 5 y 6 meses) hasta que desaparecieron los síntomas y se demostró mejoría radiológica. En el paciente que presentó una fístula uretroperineal, esta se evidenció al 6.o día de la uretroplastia y cerró espontáneamente 10 días después. La uretrografía ulterior demostró ausencia de fístula y anastomosis uretral amplia. Este niño presentó también epididimorquitis crónica y absceso testicular derecho 7 meses después a la uretroplastia; a los 8 años de seguimiento se encuentra asintomático. Otro paciente presentó infección urinaria febril que ameritó hospitalización para tratamiento médico. El seguimiento de los pacientes ha sido entre 5 y 146 meses, con promedio de 64,4 meses, DE±48,99. Ningún paciente ha requerido nueva uretroplastia y todos en la actualidad están libres de síntomas.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>DiscusiónLas lesiones de uretra posterior representan un reto significativo, agravadas más aún por injurias asociadas en otros órganos, distorsión pélvica y anatómica del tracto urinario inferior y por la inminente respuesta fibrótica a la extravasación urinaria. Debido a la relativa infrecuencia de lesiones uretrales posteriores infantiles existen controversias importantes en su manejo, por lo que las conductas por lo general resultan de principios extrapolados de las de los adultos. Desde el punto de vista clínico el signo distintivo de una lesión uretral es la incapacidad de orinar y la hematuria macroscópica y/o presencia de sangre en el meato uretral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">11</a>. El examen físico con frecuencia revela globo vesical, mientras que un hematoma secundario en el triángulo perianal por entrada de sangre a las fosas isquiorrectales desde la pelvis, además de tono anal alterado, eventual presencia de espículas óseas en el recto y próstata alta, cabalgante o no palpable, o fácilmente desplazable al tacto rectal, traducen lesión uretral completa.Las fracturas pélvicas por sí solas raras veces causan lesión uretral; usualmente lo provocan aquellas que producen disrupción del anillo pélvico. Estas lesiones suelen ser más severas en niños que en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">4,12</a>. Debido a consideraciones anatómicas en niños, como tejidos delicados en una pelvis inmadura, vejiga intraabdominal y próstata infantil blanda y poco desarrollada, con limitado efecto estabilizante sobre la uretra posterior, hacen a la uretra infantil más vulnerable en toda su extensión, incluyendo el cuello vesical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">13</a>. La uretra posterior masculina incluye la porción prostática y la membranosa. Esta última atraviesa el piso pélvico y está rodeada por el esfínter uretral externo. La prostática se encuentra rodeada por la próstata, la cual está unida a la superficie posterior del pubis por los ligamentos puboprostáticos. Durante la fractura pélvica se producen movimientos cefálicos de los órganos pélvicos con estiramiento de la uretra membranosa y posible disrupción de los ligamentos puboprostáticos, que si son suficientemente severos, lesionarán la uretra en la unión bulbomembranosa y provocarán la rotura completa de los plexos venosos periprostáticos con formación de grandes hematomas que desplazan aún más la próstata en sentido cefálico y posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">2,5,14,15</a>.Con respecto al grado de lesión, la mayoría son completas. Webster et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">16</a> después de revisar varios artículos encontraron una incidencia promedio de 34% de lesiones parciales y 65% completas. Las parciales, después de confirmadas mediante uretrografía retrograda, tienen mejor resultado con el paso de un catéter uretral durante algunas semanas. Sin embargo, con frecuencia en pacientes con criterios clínicos para sospechar lesión en la uretra durante la urgencia, esta se cateteriza sin demostrar su continuidad, lo que puede agravar la injuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">3</a>. Esto ocurrió en 5 de 7 de nuestros pacientes, en quienes, además, fue inflado el balón de la sonda de Foley en la uretra lesionada.No existe consenso en el manejo de lesiones completas de uretra posterior; varía entre reparación abierta primaria, realineamiento primario de los segmentos uretrales a través de un catéter o reparación retardada. La abierta inmediata presenta alto riesgo de sangrado y posible disrupción del efecto de taponaje creado por el hematoma pélvico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">15,17</a>.Algunos consideran que ante la presencia de hemorragia masiva con segmentos uretrales muy separados, es recomendable drenar el hematoma bajo la presunción de que se acercarían los segmentos uretrales y por ende la zona de estenosis se limitaría, la reacción fibrótica sería menos intensa y la uretroplastia futura se facilitaría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">18</a>. Otros autores creen que el realineamiento endoscópico puede afrontar la mucosa de ambos segmentos y disminuir la extensión del defecto uretral y por ende facilita la uretroplastia futura en caso de ser necesaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">12,15,17</a>. Muchos urólogos coinciden en que la reparación retardada a partir del 6.° mes posterior al trauma, causa menos complicaciones y es más segura que una operación inmediata<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">16,19–21</a>. La mayor ventaja de este abordaje es su realización bajo condiciones controladas con el paciente recuperado de lesiones mayores asociadas. En este abordaje como manejo inicial propone realizar cistostomía y evaluar la lesión uretral después de estabilizar al paciente. Ante lesiones rectales asociadas debe realizarse una colostomía derivativa para prevenir la infección pélvica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">18</a>. En todos nuestros pacientes se realizó este abordaje; en los dos con lesión rectal se practicó colostomía.Previo a la uretroplastia definitiva, la evaluación estándar debe incluir radiografía convencional para observar grado de distorsión pélvica y detección de cálculos en vejiga y uretra proximal, y uretrografía anterógrada y retrograda simultánea, para evaluar la extensión del segmento comprometido, además del estado del cuello vesical. Cuando no se puede valorar cuello y uretra proximal a través de este método –pacientes que no relajan cuello vesical– la endoscopia proximal permite visualizar estas estructuras, además de eventual presencia de cálculos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">22,23</a>. La mayoría de los defectos uretrales posteriores son cortos y usualmente resueltos a través de un abordaje perineal, sin embargo se requiere un abordaje progresivo perineal cuando la distancia prostatobulbar es mayor de 2-3cm. Este comprende una serie de maniobras con el fin de movilizar la uretra anterior lo suficiente para lograr la anastomosis sin tensión en defectos mayores de 8cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">9,24,25</a>.Como paso inicial la uretra bulbar se moviliza circunferencialmente desde el punto de obliteración proximal hasta el ligamento suspensorio del pene. El paso siguiente consiste en separar los cuerpos cavernosos cerca de 5cm en el espacio avascular medial, para colocar la uretra entre estos. Como paso ulterior, cuando las dos maniobras anteriores no logran una anastomosis sin tensión, la pubectomía limitada (escisión del borde inferior del arco púbico) permite redirigir la uretra, acortando la distancia y mejorando en forma significativa el acceso y visibilidad para colocar las suturas. Si aún con esta maniobra no puede realizarse una anastomosis sin tensión, la uretra se dirige alrededor de la cara lateral del cuerpo cavernoso izquierdo a través del defecto óseo creado durante la pubectomía inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">26</a>. Este abordaje estadiado requiere una uretra bulbar distal elástica y saludable; cualquier compromiso y/o injuria previa, o procedimientos quirúrgicos sobre esta, limita el abordaje perineal simple por insuficientes conexiones vasculares en el glande, causante de inadecuado flujo sanguíneo retrogrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">27</a>. El porcentaje de éxitos posterior a anastomosis término-terminal libre de tensión en centros especializados es mayor de 90%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">19,28,29</a>, aunque el pronóstico no suele ser tan bueno ante las reintervenciones. En este sentido, Aggarwal et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">30</a> reportaron un 91% de éxitos con el abordaje perineal progresivo en casos primarios, pero solo un 41% en pacientes reintervenidos. Paradójicamente, las complicaciones en nuestros casos se presentaron en 2 de los 3 pacientes sin intervención previa. En aquellos con reparaciones fallidas, compromiso vesical o cicatrización extensa, puede ser necesario un abordaje combinado abdominoperineal con o sin pubectomía completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">31</a>. Aggarwal et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">30</a> prefirieron realizar el abordaje combinado abdominoperineal antes que la redirección supracrural a la pubectomía inferior cuando no lograron realizar la anastomosis sin tensión con los tres procedimientos previos. En uno de nuestros pacientes, en quien había fallado un procedimiento previo, preferimos realizar un abordaje abdominoperineal con pubectomía de la cara posterior e inferior del pubis, antes que el redireccionamiento crural. El abordaje sagital posterior transrectal se ha propuesto como alternativa al abordaje abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">32</a>. La meta definitiva en la corrección de lesiones uretrales asociadas con fractura pélvica, es evitar secuelas a largo plazo, a pesar de que datos actuales sugieren que las complicaciones tardías están más relacionadas con la injuria que con la cirugía. Entre las complicaciones más comunes incluyen estenosis uretral, incontinencia y disfunción eréctil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">9</a>. La primera es la complicación más frecuente, ocurriendo hasta en el 25% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">33</a>. La explicación más importante para la estenosis parece ser la movilización inadecuada de la uretra bulbar, que conduce a tensión en el sitio de la anastomosis y a falla de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">23,34</a>. La tensión sobre la anastomosis puede disminuirse con puntos de sutura que fijan la uretra bulbar cerca del sitio de la anastomosis a la fascia perineal con sutura absorbible de ambos lados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">29</a>. Otra causa importante de estenosis es la inadecuada escisión de la cicatriz; esto tiene un efecto significativo independiente sobre el pronóstico de la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">35</a>. Las reparaciones previas han sido subrayadas como responsables de fallas después de la uretroplastia, por lo que se debe garantizar a los pacientes una anastomosis amplia y sin tensión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">36</a>. La disfunción eréctil es una complicación descrita entre 20-60% después de la rotura traumática de la uretra posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">37</a>. Algunos creen que la incidencia probablemente sea mayor a la reportada y se ha estimado que ocurre hasta en un 72% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">38</a>. Koraitim et al. estiman que la mitad de los niños con este tipo de lesión tendrán disfunción eréctil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">39</a>. Onen et al. manifiestan que es difícil evaluarla en niños<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">40</a>. Al igual que estos autores, por razones técnicas y por el pudor del paciente no pudimos valorar objetivamente disfunción eréctil. En pacientes seleccionados con disfunción eréctil preoperatoria, el ultrasonido doppler se ha utilizado para definir la extensión del compromiso neurológico y/o vascular de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">31</a>. Otra complicación descrita es la fístula rectouretral, sospechada por la presencia de fecaluria o micción a través del recto. Estos se describen entre los casos más difíciles de tratar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">41,42</a>. Puede deberse a la lesión inicial o ser secundaria al intento de reparación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">23</a>. Dos de nuestros pacientes con lesión asociada de recto presentaron fístula rectouretral. Los principios de reparación de la fístula en lesiones uretrales secundarias a fracturas pélvicas son similares a las reparaciones de fístulas por otras causas e incluyen permeabilidad uretral distal, irrigación vascular adecuada y evitar la superposición de suturas entre la uretra y el recto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">23</a>.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres910723" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Comentarios" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec890473" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres910724" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Commentaries" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec890472" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-06-03" "fechaAceptado" => "2017-07-10" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec890473" "palabras" => array:4 [ 0 => "Abordaje perineal progresivo" 1 => "Fractura pélvica" 2 => "Trauma uretral" 3 => "Uretra posterior" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec890472" "palabras" => array:4 [ 0 => "Perineal progressive approach" 1 => "Pelvic fracture" 2 => "Urethral trauma" 3 => "Posterior urethra" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "ObjetivoRevisar los resultados operatorios de nuestros pacientes con rotura traumática de uretra posterior, tratados a través del abordaje perineal progresivo y realizar una breve revisión de la literatura. Materiales y métodosFueron analizadas las historias médicas de 7 pacientes en edades comprendidas entre 2 y 12 años, con lesiones uretrales asociadas con fracturas pélvicas, producidas entre marzo de 2005 y enero de 2017. Después del diagnóstico de la lesión, se realizó cistostomía derivativa en los 7casos; en 2 de ellos con lesión rectal asociada se realizó, además, colostomía tipo Hartman en el momento de la derivación urinaria. La evaluación urológica preoperatoria para la uretroplastia definitiva incluyó uretrografía anterógrada y retrograda simultánea para determinar la separación entre los segmentos uretrales. Se decidió la reparación retardada de la uretra a través de abordaje perineal progresivo con un mínimo de 6 meses posterior al trauma. ResultadosEl mecanismo de producción del trauma fue arrollamiento por vehículos a motor en 6 pacientes y aplastamiento por balancín petrolero en uno. La lesión uretral fue completa en todos. Tres presentaron complicaciones quirúrgicas; 2 estenosis uretrales que mejoraron con dilataciones y una fístula uretroperineal que cerró en forma espontánea sin consecuencias. Todos los pacientes se encuentran asintomáticos; ninguno ha requerido una nueva uretroplastia. ComentariosNuestros hallazgos con la implementación de este abordaje terapéutico coinciden con lo reportado en la literatura. ConclusionesEl abordaje perineal progresivo permite realizar la anastomosis uretral con resultados clínicos satisfactorios en la mayoría de los pacientes." "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Materiales y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Comentarios" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveTo evaluate the postoperative outcomes of our patients with posterior urethral traumatic rupture repaired by progressive perineal approach, and to conduct a brief review of the literature. Materials and methodsThe clinical records of 7 patients aged between 2 to 12 years with urethral injuries due to pelvic fracture produced between March 2005 and January 2017, were reviewed. A suprapubic cystostomy for urinary drainage was constructed in the 7 patients immediately after diagnosis; two of them had concomitant rectum injuries thus a Hartmann's colostomy was also performed in them. The preliminary urologic appraisal for definite urethroplasty included a synchronous anterograde and retrograde cysto-urethrogram to determine separation of the urethral segments. The final selection of surgical procedure was delayed urethral repair by progressive perineal approach minimum 6 months after the trauma event. ResultsThe mechanism of injury was, blunt trauma after being struck by a moving vehicle in 6 patients and a crash injury caused by an oil rocker in one patient. The urethral disruption was complete in all patients. Three patients developed surgical complications: 2 urethral strictures which improved with dilatation and one urethral-perineal fistula with spontaneous closure and no associated complications. All patients remain asymptomatic; no patient has required a redo urethroplasty. CommentariesOur findings through the implementation of this therapeutic approach are consistent with those reported in the literature. ConclusionsProgressive perineal access allows performing an anastomotic urethroplasty with good clinical outcomes in most patients." "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Objective" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Materials and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0045" "titulo" => "Commentaries" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "abst0050" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1997 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 144644 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Uretrografía anterógrada y retrograda en paciente con lesión traumática de uretra posterior. No hay plenificación con material de contraste de cuello vesical ni de uretra posterior. La línea punteada señala la amplia separación entre ambos segmentos uretrales." ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N.° \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Edad en años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mecanismo de producción de la lesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> Tiempo de espera (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localización de la lesión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cirugía previa en uretra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Separación (cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje perineal progresivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evolución uretroplastia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Arrollamiento por vehículo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuello vesical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Colgajo pediculado de prepucio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paso 3 + abdomino- perineal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Satisfactoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">146 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Arrollamiento por vehículo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Uretra prostática+lesión de recto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tórpida (mejora con dilataciones uretrales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estenosis uretral, problemas ortopédicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Arrollamiento por vehículo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Cuello vesical \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paso 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Satisfactoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Fístula uretroperineal, epididimitis y absceso testicular derecho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">104 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Arrollamiento por vehículo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Prostato- membranosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Satisfactoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Arrollamiento por vehículo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Unión prostato- membranosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tórpida (mejora con dilataciones uretrales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Estenosis uretral, problemas ortopédicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2017 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Arrollamiento por vehículo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Unión prostato- membranosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Paso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Satisfactoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1532630.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pacientes operados por lesiones de uretra posterior secundarias a trauma pélvico" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:42 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Experiencia en reconstrucción postraumática de uretra posterior en niños Hospital Universitario San Vicente de Paúl. 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Artículo de revisión

Pelvic fracture posterior urethral injury repaired by progressive perineal approach: A brief review of the literature

Jesús Ángel Fernández Fernándeza,

Autor para correspondencia

jafernandezf@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, Yoadi Elena Tocuyo Camperob, Vidalina Teresa Suárez Monterob, Grisel María Marín Rincónb, Martha Milagro Pérez Medinab

a Unidad de Urología Pediátrica, Servicio de Cirugía Pediátrica, Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela

b Servicio de Cirugía Pediátrica, Servicio Autónomo Hospital Universitario de Maracaibo, Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela

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En ellos tienden a ser completas&#44; m&#225;s proximales&#44; con alta incidencia de estenosis e incontinencia urinaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reportes ortop&#233;dicos muestran que el mecanismo m&#225;s com&#250;n es el arrollamiento peatonal por veh&#237;culos a motor &#40;71&#37;&#41; seguido de colisiones en veh&#237;culos del mismo tipo &#40;24&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Las metas de la reparaci&#243;n quir&#250;rgica uretral definitiva consisten en la realizaci&#243;n de una amplia anastomosis libre de tensi&#243;n&#46; Existen varias alternativas en cuanto a la forma y el momento de realizar la cirug&#237;a uretral definitiva&#46; En nuestros pacientes optamos por uretroplastia retardada 6 meses posteriores a la lesi&#243;n practicada a trav&#233;s del abordaje perineal progresivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; el cual comprende una serie de maniobras para movilizar los segmentos uretrales lo suficiente para lograr una anastomosis sin tensi&#243;n en defectos mayores de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; En cuanto a las complicaciones potenciales tanto por el trauma como por la uretroplastia&#44; se describen la estenosis uretral&#44; disfunci&#243;n er&#233;ctil e incontinencia urinaria&#46; Las postoperatorias se clasificaron de acuerdo con la propuesta de Clavien-Dindo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El objetivo de la publicaci&#243;n es revisar las lesiones uretrales posteriores en nuestros pacientes y evaluar el alcance de la uretroplastia con el abordaje perineal progresivo&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Materiales y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre marzo de 2005 y enero de 2017 fueron intervenidos 7 pacientes con lesiones de uretra posterior secundarias a fracturas p&#233;lvicas&#44; en edades comprendidas entre 2 y 12 a&#241;os&#46; El mecanismo de producci&#243;n fue arrollamiento por veh&#237;culos a motor en 6 pacientes y aplastamiento por balanc&#237;n petrolero en uno&#46; La lesi&#243;n fue sospechada ante la evidencia de fractura p&#233;lvica&#44; imposibilidad para la micci&#243;n&#44; uretrorragia y palpaci&#243;n de globo vesical&#46; Durante la fase aguda&#44; se realiz&#243; cistostom&#237;a en los 7 pacientes y dos de ellos con perforaci&#243;n asociada de recto ameritaron adem&#225;s colostom&#237;a tipo Hartman&#46; Se decidi&#243; un manejo conservador retardado con reparaci&#243;n quir&#250;rgica definitiva de la uretra 6 meses posteriores al trauma&#46; Dos de los 7 pacientes hab&#237;an sido sometidos sin &#233;xito a cirug&#237;as sobre la uretra&#46; Entre estos&#44; uno con lesi&#243;n de recto&#44; quien fue sometido a uretroplastia al momento del trauma a trav&#233;s de abordaje transrectal&#44; que despu&#233;s de este procedimiento solo presentaba micciones a trav&#233;s del recto&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como parte de la evaluaci&#243;n previa a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; se midi&#243; la separaci&#243;n entre los extremos uretrales a trav&#233;s de uretrograf&#237;a anter&#243;grada y retrograda simult&#225;nea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En los pacientes en quienes no se plenific&#243; el cuello vesical y&#47;o la uretra posterior a trav&#233;s de la uretrograf&#237;a&#44; se practic&#243; endoscopia a trav&#233;s de la cistostom&#237;a&#46; Para la correcci&#243;n definitiva de la lesi&#243;n uretral con el paciente en posici&#243;n de litotom&#237;a&#44; fueron preparados perin&#233; y regi&#243;n subumbilical&#44; ante la eventualidad de abordaje combinado abdominoperineal&#46; Se incidi&#243; longitudinalmente el perin&#233; desde la implantaci&#243;n del escroto hasta el margen anal anterior sin comprometerlo&#44; abordando por planos hasta exponer la uretra&#46; Como parte del primer paso del abordaje perineal progresivo&#44; se moviliz&#243; la uretra anterior circunferencialmente&#44; en sentido proximal desde el punto de obliteraci&#243;n de la uretra&#44; hasta aproximadamente el sitio de implantaci&#243;n del ligamento suspensorio del pene&#46; En este mismo trayecto&#44; los cuerpos cavernosos fueron separados en el plano medio avascular para recibir la uretra bulbar&#46; En tres pacientes&#44; fueron suficientes estas dos maniobras para realizar una anastomosis adecuada&#46; En otros 3 casos se realiz&#243; adem&#225;s pubectom&#237;a inferior para redirigir la uretra y hacer el recorrido de esta m&#225;s corto&#46; En otro paciente&#44; previamente sometido a uretroplastia&#44; quien presentaba una amplia separaci&#243;n entre los segmentos uretrales&#44; se practic&#243; un abordaje combinado abdominoperineal alcanzando el espacio retrop&#250;bico a trav&#233;s de una incisi&#243;n de Pfannestiel&#44; se resec&#243; la pared posterior e inferior del pubis&#44; se separ&#243; la vejiga del recto y se desplaz&#243; el cuello vesical en sentido ventral y caudal hasta lograr una anastomosis uretral amplia y sin tensi&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo a la uretroplastia&#44; la uretra proximal fue identificada por el paso de sonda met&#225;lica a trav&#233;s de la cistostom&#237;a suprap&#250;bica&#46; Se intent&#243; exponer la pr&#243;stata solo por su cara anterior para evitar lesiones en nervios erigentes&#46; La fibrosis uretral fue resecada hasta realizar la anastomosis con tejido sano&#46; Se evit&#243; el uso excesivo del electrocauterio&#44; en lo posible se realiz&#243; disecci&#243;n roma y di&#233;resis con tijeras para no lesionar uretra&#44; vasos&#44; nervios y tejidos er&#233;ctiles&#44; y as&#237; evitar los efectos de quemadura directa y&#47;o diseminaci&#243;n de calor&#46; Ambos extremos uretrales fueron espatulados previo a la anastomosis para ampliar su luz&#46; Se emple&#243; sutura PDS calibre 6-0&#44; con 6 a 8 puntos separados en un solo plano&#44; anudados hacia afuera de la luz uretral&#44; iniciados por la cara dorsal&#46; Posterior a ello fue introducido cat&#233;ter de Foley de Silastic&#44; el cual se mantuvo durante 21 d&#237;as despu&#233;s de la cirug&#237;a&#46; Se intent&#243; disminuir la tensi&#243;n sobre la anastomosis fijando la uretra bulbar a la fascia perineal vecina de ambos lados con sutura absorbible&#46; El paciente con comunicaci&#243;n fistulosa entre el segmento uretral proximal y el recto fue tambi&#233;n abordado a trav&#233;s del perin&#233;&#44; sin interesar la pared anterior del anorrecto&#46; El orificio fistuloso intestinal fue suturado en dos planos y fue interpuesto tejido sano vecino&#44; entre este y la anastomosis uretral&#46; Este paciente y otro&#44; ten&#237;an un c&#225;lculo en el segmento uretral proximal&#59; en ambos se realiz&#243; uretrolitolapaxia al momento de la uretroplastia&#46; Otro paciente que ten&#237;a comunicaci&#243;n entre recto y uretra durante el trauma&#44; cerr&#243; en forma espont&#225;nea&#44; lo cual fue documentado previo a la uretroplastia a trav&#233;s de uretrograf&#237;a y colon por enema&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo al retiro del cat&#233;ter uretral fue realizada uretrograf&#237;a para evidenciar la permeabilidad e indemnidad de la uretra&#46; El cat&#233;ter suprap&#250;bico fue mantenido hasta garantizar la micci&#243;n normal del paciente a trav&#233;s de la uretra&#46; Se realiz&#243; endoscopia 3-4 semanas posterior al retiro del cat&#233;ter uretral para evaluar la amplitud de la anastomosis&#46; En 2 pacientes que presentaron manifestaciones cl&#237;nicas de estenosis uretral &#40;pujo miccional y disminuci&#243;n de calibre del chorro urinario&#41;&#44; se realiz&#243; uretrograf&#237;a retrograda al finalizar el esquema de dilataciones uretrales al 5&#46;&#176; y 6&#46;&#176; mes de la uretroplastia&#46; En el que present&#243; f&#237;stula uretroperineal se realiz&#243; uretrograf&#237;a al 2&#46;&#176; mes de la uretroplastia&#46; La uretrograf&#237;a mostr&#243; amplitud de la anastomosis en los tres pacientes&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde marzo de 2005 hasta enero de 2017 fueron intervenidos 7 pacientes con lesiones de uretra posterior&#44; en edades comprendidas entre 2 y 12 a&#241;os&#44; con promedio de 8&#44;14 a&#241;os DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;99 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Se logr&#243; la permeabilidad uretral en todos los pacientes&#46; El tiempo transcurrido desde que se produjo el trauma hasta la reparaci&#243;n definitiva vari&#243; entre 7 y 18 meses&#46; Se presentaron complicaciones posquir&#250;rgicas en 3 de los 7 pacientes&#44; 2 estenosis uretrales sintom&#225;ticas y una f&#237;stula uretroperineal&#44; las cuales fueron clasificadas como IIIb seg&#250;n la clasificaci&#243;n de Clavien-Dindo&#46; Los pacientes con estenosis fueron sometidos a esquemas de dilataciones uretrales &#40;3 y 4 sesiones en 5 y 6 meses&#41; hasta que desaparecieron los s&#237;ntomas y se demostr&#243; mejor&#237;a radiol&#243;gica&#46; En el paciente que present&#243; una f&#237;stula uretroperineal&#44; esta se evidenci&#243; al 6&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSup">o</span> d&#237;a de la uretroplastia y cerr&#243; espont&#225;neamente 10 d&#237;as despu&#233;s&#46; La uretrograf&#237;a ulterior demostr&#243; ausencia de f&#237;stula y anastomosis uretral amplia&#46; Este ni&#241;o present&#243; tambi&#233;n epididimorquitis cr&#243;nica y absceso testicular derecho 7 meses despu&#233;s a la uretroplastia&#59; a los 8 a&#241;os de seguimiento se encuentra asintom&#225;tico&#46; Otro paciente present&#243; infecci&#243;n urinaria febril que amerit&#243; hospitalizaci&#243;n para tratamiento m&#233;dico&#46; El seguimiento de los pacientes ha sido entre 5 y 146 meses&#44; con promedio de 64&#44;4 meses&#44; DE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48&#44;99&#46; Ning&#250;n paciente ha requerido nueva uretroplastia y todos en la actualidad est&#225;n libres de s&#237;ntomas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Discusi&#243;n</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones de uretra posterior representan un reto significativo&#44; agravadas m&#225;s a&#250;n por injurias asociadas en otros &#243;rganos&#44; distorsi&#243;n p&#233;lvica y anat&#243;mica del tracto urinario inferior y por la inminente respuesta fibr&#243;tica a la extravasaci&#243;n urinaria&#46; Debido a la relativa infrecuencia de lesiones uretrales posteriores infantiles existen controversias importantes en su manejo&#44; por lo que las conductas por lo general resultan de principios extrapolados de las de los adultos&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico el signo distintivo de una lesi&#243;n uretral es la incapacidad de orinar y la hematuria macrosc&#243;pica y&#47;o presencia de sangre en el meato uretral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; El examen f&#237;sico con frecuencia revela globo vesical&#44; mientras que un hematoma secundario en el tri&#225;ngulo perianal por entrada de sangre a las fosas isquiorrectales desde la pelvis&#44; adem&#225;s de tono anal alterado&#44; eventual presencia de esp&#237;culas &#243;seas en el recto y pr&#243;stata alta&#44; cabalgante o no palpable&#44; o f&#225;cilmente desplazable al tacto rectal&#44; traducen lesi&#243;n uretral completa&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fracturas p&#233;lvicas por s&#237; solas raras veces causan lesi&#243;n uretral&#59; usualmente lo provocan aquellas que producen disrupci&#243;n del anillo p&#233;lvico&#46; Estas lesiones suelen ser m&#225;s severas en ni&#241;os que en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;12</span></a>&#46; Debido a consideraciones anat&#243;micas en ni&#241;os&#44; como tejidos delicados en una pelvis inmadura&#44; vejiga intraabdominal y pr&#243;stata infantil blanda y poco desarrollada&#44; con limitado efecto estabilizante sobre la uretra posterior&#44; hacen a la uretra infantil m&#225;s vulnerable en toda su extensi&#243;n&#44; incluyendo el cuello vesical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; La uretra posterior masculina incluye la porci&#243;n prost&#225;tica y la membranosa&#46; Esta &#250;ltima atraviesa el piso p&#233;lvico y est&#225; rodeada por el esf&#237;nter uretral externo&#46; La prost&#225;tica se encuentra rodeada por la pr&#243;stata&#44; la cual est&#225; unida a la superficie posterior del pubis por los ligamentos puboprost&#225;ticos&#46; Durante la fractura p&#233;lvica se producen movimientos cef&#225;licos de los &#243;rganos p&#233;lvicos con estiramiento de la uretra membranosa y posible disrupci&#243;n de los ligamentos puboprost&#225;ticos&#44; que si son suficientemente severos&#44; lesionar&#225;n la uretra en la uni&#243;n bulbomembranosa y provocar&#225;n la rotura completa de los plexos venosos periprost&#225;ticos con formaci&#243;n de grandes hematomas que desplazan a&#250;n m&#225;s la pr&#243;stata en sentido cef&#225;lico y posterior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al grado de lesi&#243;n&#44; la mayor&#237;a son completas&#46; Webster et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> despu&#233;s de revisar varios art&#237;culos encontraron una incidencia promedio de 34&#37; de lesiones parciales y 65&#37; completas&#46; Las parciales&#44; despu&#233;s de confirmadas mediante uretrograf&#237;a retrograda&#44; tienen mejor resultado con el paso de un cat&#233;ter uretral durante algunas semanas&#46; Sin embargo&#44; con frecuencia en pacientes con criterios cl&#237;nicos para sospechar lesi&#243;n en la uretra durante la urgencia&#44; esta se cateteriza sin demostrar su continuidad&#44; lo que puede agravar la injuria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Esto ocurri&#243; en 5 de 7 de nuestros pacientes&#44; en quienes&#44; adem&#225;s&#44; fue inflado el bal&#243;n de la sonda de Foley en la uretra lesionada&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso en el manejo de lesiones completas de uretra posterior&#59; var&#237;a entre reparaci&#243;n abierta primaria&#44; realineamiento primario de los segmentos uretrales a trav&#233;s de un cat&#233;ter o reparaci&#243;n retardada&#46; La abierta inmediata presenta alto riesgo de sangrado y posible disrupci&#243;n del efecto de taponaje creado por el hematoma p&#233;lvico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos consideran que ante la presencia de hemorragia masiva con segmentos uretrales muy separados&#44; es recomendable drenar el hematoma bajo la presunci&#243;n de que se acercar&#237;an los segmentos uretrales y por ende la zona de estenosis se limitar&#237;a&#44; la reacci&#243;n fibr&#243;tica ser&#237;a menos intensa y la uretroplastia futura se facilitar&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Otros autores creen que el realineamiento endosc&#243;pico puede afrontar la mucosa de ambos segmentos y disminuir la extensi&#243;n del defecto uretral y por ende facilita la uretroplastia futura en caso de ser necesaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15&#44;17</span></a>&#46; Muchos ur&#243;logos coinciden en que la reparaci&#243;n retardada a partir del 6&#46;&#176; mes posterior al trauma&#44; causa menos complicaciones y es m&#225;s segura que una operaci&#243;n inmediata<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;19&#8211;21</span></a>&#46; La mayor ventaja de este abordaje es su realizaci&#243;n bajo condiciones controladas con el paciente recuperado de lesiones mayores asociadas&#46; En este abordaje como manejo inicial propone realizar cistostom&#237;a y evaluar la lesi&#243;n uretral despu&#233;s de estabilizar al paciente&#46; Ante lesiones rectales asociadas debe realizarse una colostom&#237;a derivativa para prevenir la infecci&#243;n p&#233;lvica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En todos nuestros pacientes se realiz&#243; este abordaje&#59; en los dos con lesi&#243;n rectal se practic&#243; colostom&#237;a&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo a la uretroplastia definitiva&#44; la evaluaci&#243;n est&#225;ndar debe incluir radiograf&#237;a convencional para observar grado de distorsi&#243;n p&#233;lvica y detecci&#243;n de c&#225;lculos en vejiga y uretra proximal&#44; y uretrograf&#237;a anter&#243;grada y retrograda simult&#225;nea&#44; para evaluar la extensi&#243;n del segmento comprometido&#44; adem&#225;s del estado del cuello vesical&#46; Cuando no se puede valorar cuello y uretra proximal a trav&#233;s de este m&#233;todo &#8211;pacientes que no relajan cuello vesical&#8211; la endoscopia proximal permite visualizar estas estructuras&#44; adem&#225;s de eventual presencia de c&#225;lculos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; La mayor&#237;a de los defectos uretrales posteriores son cortos y usualmente resueltos a trav&#233;s de un abordaje perineal&#44; sin embargo se requiere un abordaje progresivo perineal cuando la distancia prostatobulbar es mayor de 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#46; Este comprende una serie de maniobras con el fin de movilizar la uretra anterior lo suficiente para lograr la anastomosis sin tensi&#243;n en defectos mayores de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como paso inicial la uretra bulbar se moviliza circunferencialmente desde el punto de obliteraci&#243;n proximal hasta el ligamento suspensorio del pene&#46; El paso siguiente consiste en separar los cuerpos cavernosos cerca de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en el espacio avascular medial&#44; para colocar la uretra entre estos&#46; Como paso ulterior&#44; cuando las dos maniobras anteriores no logran una anastomosis sin tensi&#243;n&#44; la pubectom&#237;a limitada &#40;escisi&#243;n del borde inferior del arco p&#250;bico&#41; permite redirigir la uretra&#44; acortando la distancia y mejorando en forma significativa el acceso y visibilidad para colocar las suturas&#46; Si a&#250;n con esta maniobra no puede realizarse una anastomosis sin tensi&#243;n&#44; la uretra se dirige alrededor de la cara lateral del cuerpo cavernoso izquierdo a trav&#233;s del defecto &#243;seo creado durante la pubectom&#237;a inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Este abordaje estadiado requiere una uretra bulbar distal el&#225;stica y saludable&#59; cualquier compromiso y&#47;o injuria previa&#44; o procedimientos quir&#250;rgicos sobre esta&#44; limita el abordaje perineal simple por insuficientes conexiones vasculares en el glande&#44; causante de inadecuado flujo sangu&#237;neo retrogrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; El porcentaje de &#233;xitos posterior a anastomosis t&#233;rmino-terminal libre de tensi&#243;n en centros especializados es mayor de 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;28&#44;29</span></a>&#44; aunque el pron&#243;stico no suele ser tan bueno ante las reintervenciones&#46; En este sentido&#44; Aggarwal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> reportaron un 91&#37; de &#233;xitos con el abordaje perineal progresivo en casos primarios&#44; pero solo un 41&#37; en pacientes reintervenidos&#46; Parad&#243;jicamente&#44; las complicaciones en nuestros casos se presentaron en 2 de los 3 pacientes sin intervenci&#243;n previa&#46; En aquellos con reparaciones fallidas&#44; compromiso vesical o cicatrizaci&#243;n extensa&#44; puede ser necesario un abordaje combinado abdominoperineal con o sin pubectom&#237;a completa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Aggarwal et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> prefirieron realizar el abordaje combinado abdominoperineal antes que la redirecci&#243;n supracrural a la pubectom&#237;a inferior cuando no lograron realizar la anastomosis sin tensi&#243;n con los tres procedimientos previos&#46; En uno de nuestros pacientes&#44; en quien hab&#237;a fallado un procedimiento previo&#44; preferimos realizar un abordaje abdominoperineal con pubectom&#237;a de la cara posterior e inferior del pubis&#44; antes que el redireccionamiento crural&#46; El abordaje sagital posterior transrectal se ha propuesto como alternativa al abordaje abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La meta definitiva en la correcci&#243;n de lesiones uretrales asociadas con fractura p&#233;lvica&#44; es evitar secuelas a largo plazo&#44; a pesar de que datos actuales sugieren que las complicaciones tard&#237;as est&#225;n m&#225;s relacionadas con la injuria que con la cirug&#237;a&#46; Entre las complicaciones m&#225;s comunes incluyen estenosis uretral&#44; incontinencia y disfunci&#243;n er&#233;ctil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La primera es la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente&#44; ocurriendo hasta en el 25&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La explicaci&#243;n m&#225;s importante para la estenosis parece ser la movilizaci&#243;n inadecuada de la uretra bulbar&#44; que conduce a tensi&#243;n en el sitio de la anastomosis y a falla de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;34</span></a>&#46; La tensi&#243;n sobre la anastomosis puede disminuirse con puntos de sutura que fijan la uretra bulbar cerca del sitio de la anastomosis a la fascia perineal con sutura absorbible de ambos lados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Otra causa importante de estenosis es la inadecuada escisi&#243;n de la cicatriz&#59; esto tiene un efecto significativo independiente sobre el pron&#243;stico de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Las reparaciones previas han sido subrayadas como responsables de fallas despu&#233;s de la uretroplastia&#44; por lo que se debe garantizar a los pacientes una anastomosis amplia y sin tensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La disfunci&#243;n er&#233;ctil es una complicaci&#243;n descrita entre 20-60&#37; despu&#233;s de la rotura traum&#225;tica de la uretra posterior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Algunos creen que la incidencia probablemente sea mayor a la reportada y se ha estimado que ocurre hasta en un 72&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Koraitim et al&#46; estiman que la mitad de los ni&#241;os con este tipo de lesi&#243;n tendr&#225;n disfunci&#243;n er&#233;ctil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Onen et al&#46; manifiestan que es dif&#237;cil evaluarla en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Al igual que estos autores&#44; por razones t&#233;cnicas y por el pudor del paciente no pudimos valorar objetivamente disfunci&#243;n er&#233;ctil&#46; En pacientes seleccionados con disfunci&#243;n er&#233;ctil preoperatoria&#44; el ultrasonido doppler se ha utilizado para definir la extensi&#243;n del compromiso neurol&#243;gico y&#47;o vascular de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Otra complicaci&#243;n descrita es la f&#237;stula rectouretral&#44; sospechada por la presencia de fecaluria o micci&#243;n a trav&#233;s del recto&#46; Estos se describen entre los casos m&#225;s dif&#237;ciles de tratar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Puede deberse a la lesi&#243;n inicial o ser secundaria al intento de reparaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Dos de nuestros pacientes con lesi&#243;n asociada de recto presentaron f&#237;stula rectouretral&#46; Los principios de reparaci&#243;n de la f&#237;stula en lesiones uretrales secundarias a fracturas p&#233;lvicas son similares a las reparaciones de f&#237;stulas por otras causas e incluyen permeabilidad uretral distal&#44; irrigaci&#243;n vascular adecuada y evitar la superposici&#243;n de suturas entre la uretra y el recto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n de la lesi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Abordaje perineal progresivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Evoluci&#243;n uretroplastia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Seguimiento &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Arrollamiento por veh&#237;culo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuello vesical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Colgajo pediculado de prepucio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paso 3 &#43;<br>abdomino- perineal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Satisfactoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uretra prost&#225;tica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lesi&#243;n de recto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paso 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T&#243;rpida<br>&#40;mejora con dilataciones uretrales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estenosis uretral&#44; problemas ortop&#233;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Arrollamiento por veh&#237;culo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuello vesical&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paso 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Satisfactoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">F&#237;stula uretroperineal&#44; epididimitis y absceso testicular derecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">104&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Arrollamiento por veh&#237;culo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Prostato- membranosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paso 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Satisfactoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2015&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Arrollamiento por veh&#237;culo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uni&#243;n prostato- membranosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paso 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">T&#243;rpida<br>&#40;mejora con dilataciones uretrales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Estenosis uretral&#44; problemas ortop&#233;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2016&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Aplastamiento por balanc&#237;n petrolero&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Cuello vesical<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lesi&#243;n de recto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Abordaje transrectal en otro centro&#44; en etapa aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paso 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Satisfactoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2017&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Arrollamiento por veh&#237;culo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Uni&#243;n prostato- membranosa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Paso 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Satisfactoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 01217372
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.reper.2017.07.003

Datos actualizados diariamente

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2024 Junio	79	10	89
2024 Mayo	79	16	95
2024 Abril	98	3	101
2024 Marzo	91	7	98
2024 Febrero	132	8	140
2024 Enero	145	6	151
2023 Diciembre	134	10	144
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2023 Julio	162	6	168
2023 Junio	163	5	168
2023 Mayo	188	7	195
2023 Abril	237	8	245
2023 Marzo	227	8	235
2023 Febrero	150	12	162
2023 Enero	130	11	141
2022 Diciembre	116	12	128
2022 Noviembre	128	15	143
2022 Octubre	173	23	196
2022 Septiembre	110	17	127
2022 Agosto	109	21	130
2022 Julio	81	7	88
2022 Junio	126	12	138
2022 Mayo	97	10	107
2022 Abril	121	8	129
2022 Marzo	193	18	211
2022 Febrero	175	8	183
2022 Enero	126	18	144
2021 Diciembre	102	13	115
2021 Noviembre	154	16	170
2021 Octubre	133	26	159
2021 Septiembre	103	15	118
2021 Agosto	82	16	98
2021 Julio	123	10	133
2021 Junio	89	15	104
2021 Mayo	110	14	124
2021 Abril	223	42	265
2021 Marzo	155	17	172
2021 Febrero	86	4	90
2021 Enero	50	12	62
2020 Diciembre	66	11	77
2020 Noviembre	93	12	105
2020 Octubre	69	11	80
2020 Septiembre	77	10	87
2020 Agosto	64	9	73
2020 Julio	84	8	92
2020 Junio	53	8	61
2020 Mayo	88	9	97
2020 Abril	86	15	101
2020 Marzo	155	7	162
2020 Febrero	87	23	110
2020 Enero	71	10	81
2019 Diciembre	89	16	105
2019 Noviembre	69	9	78
2019 Octubre	85	19	104
2019 Septiembre	95	8	103
2019 Agosto	74	1	75
2019 Julio	55	16	71
2019 Junio	169	13	182
2019 Mayo	367	14	381
2019 Abril	174	9	183
2019 Marzo	111	6	117
2019 Febrero	84	6	90
2019 Enero	65	7	72
2018 Diciembre	59	9	68
2018 Noviembre	78	18	96
2018 Octubre	75	14	89
2018 Septiembre	64	9	73
2018 Agosto	37	1	38
2018 Julio	41	3	44
2018 Junio	60	1	61
2018 Mayo	57	2	59
2018 Abril	60	2	62
2018 Marzo	35	4	39
2018 Febrero	23	0	23
2018 Enero	24	0	24
2017 Diciembre	25	0	25
2017 Noviembre	36	5	41
2017 Octubre	28	5	33
2017 Septiembre	6	2	8
2017 Agosto	1	1	2

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