Introducción
Un elemento característico de los servicios sanitarios es la permanente sensación de cambio; desde finales de los noventa los servicios sanitarios aspiran proveer asistencia eficiente y satisfacto-ria para una demanda en la que intervie-nen múltiples y diferentes factores.
Por una parte, el ciudadano adopta un papel cada vez más proactivo, siendo la calidad de vida y satisfacción elementos centrales de la demanda; por otra parte, la constante irrupción de nuevos facto-res en la provisión de los servicios modifican las prioridades del escenario sa-nitario. Entre estos nuevos factores se hallan el envejecimiento de la población, las innovaciones diagnóstico-terapéuti-cas, los nuevos profesionales y, lo más reciente, la alternancia en los roles del ciudadano: paciente/votante/consumidor/ cliente.
Estos y otros factores están forzando a las organizaciones y proveedores sanitarios especialmente los públicos preocupados por sus costes y legitimación social a adoptar estructuras flexibles y con perspectivas de eficiencia, que den respuesta a los intereses de los actores (ciudadanos, políticos y profesionales). Es crítico en los nuevos planteamientos asistenciales considerar elementos rela-cionados con la práctica clínica basada en la evidencia científica, la personalización de la asistencia y la satisfacción de los usuarios y consumidores.
El Sistema Nacional de Salud está or-ganizado tradicionalmente en dos niveles asistenciales, asistencia primaria y especializada, que prestan servicios para una población previamente determinada. Al menos teóricamente, este esquema habría de asociarse a resultados positivos de eficiencia y satisfacción; nadie duda sin embargo, que no siempre es así y nos encontrarnos con dispositivos y servicios caracterizados por no incorporar valor en sus transacciones(1).
En Atención Especializada los ambulatorios, los centros periféricos de espe-cialidades y las consultas externas de los hospitales, tienen problemas de satisfac-ción, calidad y accesibilidad, casi siempre relacionados con dificultades para gestionar la eficacia clínica y la variabilidad aun dentro de los mismos equipos clínicos.
En un sistema y organización comple-jos como son los servicios sanitarios(2) eficiencia, eficacia y satisfacción, están fuertemente relacionados con dispositi-vos de coordinación interna. Es por esta razón por lo que las restricciones orga-nizativas y de gestión para integrar ser-vicios tienen consecuencias negativas sobre el producto final en términos económicos, de calidad o de satisfacción.
Diseñar un modelo flexible de aten-ción especializada, orientado a proveer servicios innovadores y personalizados ha sido uno de los objetivos planteados en este proyecto.
De "paciente a pariente"
Una forma operativa de visualizar la flexibilidad de la organización y comprobar la posibilidad de objetivos congruentes para profesionales, sistema y ciudadanos, consiste en analizar la "gestión-personalización" que realizan los profesionales sanitarios cuando atienden a sus parientes. Leen ustedes bien "parientes", no pacientes, aunque puedan serlo.
Los derechos de decisión residual que tienen los profesionales en el seno de los hospitales, hacen posible que éstos sitúen a sus familiares en el centro del sistema cuando acuden a los servicios sanitarios. Así, "los cogen de la mano" y los llevan por los vericuetos del sistema saltándose los trámites burocráticos que soportan el resto de los ciudadanos.
Reproducir esta potestad en estrate-gias organizativas amplias, al objeto de coordinar el conjunto de decisiones ad-ministrativas y clínicas que realizamos cuando movidos por el afecto algún pariente tiene problemas, parece al me-nos sugerente, ya que transformaríamos costes de interferencia en decisiones eficientes, que minimizan demoras, probablemente costes y aumentan la satisfacción.
Para esta estrategia la continuidad entre niveles asistenciales(3) y la "complicidad" (percíbase como colaboración) entre directivos y profesionales son claves y determinantes en la funcionalidad que se pretende obtener.
El Complejo Hospitalario Carlos Haya es un centro de tercer nivel del Servicio Andaluz de Salud que definió un plan es-tratégico 2000-2004: crear futuro (lema) que incorpora la rapidez como eje es-tratégico, potenciando todo lo relacionado con el incremento en la capacidad de resolución (Cirugía mayor ambulatoria, hospital de día, consultas externas, etc.).
En 1998, durante la ejecución de obras de transformación del edificio que albergaba la Delegación Provincial de Salud de Málaga para convertirlo en un centro de especialidades, se planteó la posibilidad de innovar en la forma de atender a los pacientes en las consultas de un "centro periférico de especialida-des".
El objetivo fue aumentar la satisfac-ción en el factor que el ciudadano cada vez valora más: el tiempo.
La guía fue el análisis de las decisio-nes orquestadas que adoptan los profe-sionales cuando sus familiares acuden a sus centros de trabajo de "paciente a pariente".
La variable crítica de éxito radicó en la implicación y participación de los profesionales de ambos niveles en el proyecto.
El reto lo constituyeron diversos pro-fesionales, en diferentes unidades del centro, en tiempos distintos y con un protagonista común: el paciente.
En este artículo se describe y analiza la génesis del proyecto de puesta en marcha del centro de alta resolución de especialidades (CARE), se expone su estructura, definición de responsabilidades, cartera de servicios y se despliegan sus primeros resultados.
El esquema de alta resolución pro-puesto da respuesta efectiva, aunque parcial, a los retos organizativos y tecnológicos que reclaman los agentes del sistema, estableciendo objetivos de innovación, que desde la perspectiva del ciudadano y el profesional pueden efectuarse sin tocar el actual marco normativo del organismo autónomo del Servicio Andaluz de Salud.
En síntesis el proyecto pretende:
1. Configurar al paciente/ciudadano y pariente como eje real, y no sólo verbal, del diseño de servicios sanitarios, unidades y procesos de alta satisfacción.
2. Aumentar en este nivel la capaci-dad de producción de procesos diagnósticos de alta resolución y eliminar cualquiera de los procesos que no aportan valor añadido al paciente.
Material y métodos
El diseño del centro de alta resolución de especialidades
El CARE es fruto de un análisis intenso de lo que se venía haciendo y de la aplicación de la reingeniería de procesos. La Dirección Gerencia del hospital creó un grupo central de trabajo: comisión mixta de alta resolución interniveles, compuesta por directivos y técnicos del hospital, asesor de la delegación provincial y responsables de la dirección del distrito sanitario de Atención Primaria, con el objetivo de seleccionar entidades nosológicas susceptibles de ser abordadas en una única visita al centro de especialidades.
Esta comisión estuvo respaldada por el equipo técnico de la delegación pro-vincial de salud, que actuó de dinamiza-dor y coordinó las obras a los requeri-mientos que la comisión determinaba.
En la primera reunión de la comisión, celebrada el 24 de diciembre de 1998, se sentaron las siguientes premisas para di-señar un nuevo centro de atención especializada:
1. La atención estará orientada fun-damentalmente a la visita única por pa-ciente y proceso.
2. El confort del ciudadano es lo pri-mero como "orientador" de recursos en el centro.
3. Será coherente con los profesionales y sus necesidades técnicas.
4. Flexibles a innovaciones tecnoló-gicas y organizativas.
5. La gestión del espacio utilizado como elemento estratégico de planifica-ción.
6. Orientado a la producción satisfactoria y eficiente de servicios sanitarios.
En las reuniones de trabajo participa-ron expertos responsables de las gestorías de usuarios para asesorar a la comisión sobre problemas y soluciones relacionadas con la accesibilidad, citas, gestión de agendas y organización del centro.También, se crearon subcomisio-nes para abordar temas específicos.
Paralelamente, el grupo central, reali-zó búsquedas bibliográficas, contactó con profesionales(4) interesados en la alta resolución, visitó y analizó las experiencias similares y, con la información procesada, redactó el plan de trabajo, la memoria y el programa funcional, que sirvió al equipo de arquitectos para diseñar dos anteproyectos y el proyecto básico de obras, que recogía los planteamientos arquitectónicos en función de las innovaciones funcionales clínicas deseadas.
Relevante para el diseño y puesta en marcha fue la memoria funcional, que describe los funcionamientos esperados, así como el grado de relación entre dependencias y unidades: coordinación (asistencial y diagnóstica), consultas, unidades clínicas exploratorias, salas diagnósticas y sistemas de apoyo: informáticos, telefonía, megafonía, imagen, extracción de muestras analíticas.
El proyecto fue presentado a la junta facultativa y de enfermería del hospital Carlos Haya que aprobaron y respalda-ron el proyecto. Asimismo, el CARE fue presentado en el distrito sanitario Mála-ga y en los centros de salud que habrían de derivar los pacientes susceptibles de beneficiarse de la alta resolución.
Inicialmente, los criterios estratégicos para selección de los procesos susceptibles de alta resolución fueron:
Participación de los profesionales.
Proceso específico de cada especia-lidad médica.
Alta prevalencia.
Susceptibles de resolverse en una sola visita.
Con posibilidad de implantar las tecnologías y procedimientos previos para la alta resolución (fig. 1).
Figura 1. Relaciones funcionales.
Finalmente, se procedió a elaboración de la Cartera de Servicios (básica obligatoria + complementaria), proceso realizado por los profesionales con la premisa explícita de dar respuesta en una única visita a los procesos de alta resolución. Esto, posteriormente, permitió configurar la estructura arquitectónica del centro, los equipos necesarios y sus instalaciones, dependencias, instrumental y sistemas(5).
Desde el primer momento se preten-día innovar en los esquemas funcionales y tecnológicos obsoletos de los antiguos ambulatorios, a la vez que explorar fór-mulas de organización de servicios, que dentro del Sistema Público permitiera:
Mejorar la oferta y prestación de servicios.
Agilizar la capacidad de respuesta a las demandas de los ciudadanos.
Enriquecer el trabajo de los profe-sionales.
Descentralizar la toma de decisiones.
Desarrollar la organización.
Mejorar la relación primeras/sucesivas visitas, disminuyendo estas últimas de forma importante.
Resultados
El CARE fue inaugurado en noviem-bre de 2001, orientado a la consecución de la mayor resolución diagnóstica en el menor tiempo posible. Su filosofía y mi-sión está ofreciendo a los usuarios la posibilidad de un diagnóstico rápido y eficaz de su problema de salud en una única visita.
Se consiguió poner en marcha un centro con innovaciones funcionales y organizativas, cuidando un elemento central para la eficiencia del modelo: desde el inicio se planteó aprovechar la experiencia de los profesionales existentes en el anterior ambulatorio convencional, no generando como es frecuente en las innovaciones en gestión nuevas estructuras de personal, administración y/o es-tructuras de control de gestión.
Aunque el edificio que alberga al CARE era un inmueble administrativo re-formado en las 4 plantas originales, la posibilidad de que los profesionales definieran sus espacios profesionales tuvo una influencia definitiva en los resultados. En la planta baja se encuentran las Unidades de apoyo al diagnóstico y la coordinación clínica-administrativa. En las restantes plantas se distribuyen las diferentes consultas médicas, y en cada una de ellas se encuentra la Unidad de Coordinación Asistencial (UCA), verdadera innovación funcional en este medio. La administración del centro y la dirección se encuentran en la tercera planta.
La infraestructura básica del CARE que se definió consta de las siguientes estructuras:
1. Unidades asistenciales clínicas se-gún procesos.
2. Unidades de apoyo al diagnóstico: laboratorio y radiología.
3. Unidades de Coordinación Asistencial (UCA): en esta Unidad el personal de enfermería, específicamente formado con el apoyo de administrativos y auxiliares, realiza el procedimiento de cita negociada con el paciente, recibe y aplica fases previas de los procesos protocolizados, dispone de las pruebas específicas, recibe e integra los resultados y gestiona pruebas exploratorias externas. Finalmente, pone a disposición del médico al paciente con toda la información clínica necesaria según los protocolos preestablecidos.
4. Coordinación clínica-administrati-va: esta Unidad gestiona con los usuarios elementos de atención al cliente, informática y archivo.
Antes de la puesta en marcha del CARE los pacientes encontraban enor-mes dificultades clínicas, organizativas y administrativas que obligaban a que para llegar a un diagnóstico se necesitara un promedio de 5 visitas al especialista y hasta 12 visitas más para citas, explora-ciones y recogida de resultados.
Con la alta resolución, los pacientes con procesos protocolizados, en una única visita, pueden obtener su diagnóstico de confirmación e incluso en algunos casos el tratamiento. Para ello es determinante la correcta derivación que realiza el médico de Atención Primaria, seleccionando pacientes y orientando a la UCA en su trabajo con una correcta orientación diagnóstica.
Tras la instauración de la alta resolu- ción, los procesos administrativos se simplifican al máximo, cumpliendo el requisito de que sea la información la que se mueva y no el paciente. Así, un médico de familia identifica un paciente con un posible proceso susceptible de ser tratado en el CARE, rellena el documento de derivación específico que existe y lo remite a su gestoría del usuario. Ésta remite la documentación a la coordinación clínica-administrativa del CARE, y en menos de 15 días el paciente recibe una cita. En esta cita se incluyen los horarios en los que el paciente debe realizarse las diferentes pruebas complementarias, así como su hora de consulta con el especialista.
Una vez diagnosticado, y en su caso tratado el paciente, el CARE remite a Atención Primaria el documento correspondiente con la exposición de lo realizado. De esta forma se cierra el círculo de la información.
La oferta de procesos de alta resolu-ción del CARE se plasmó en un docu-mento específico que sirvió para facilitar a los médicos de familia la derivación de procesos susceptibles de alta resolución; la oferta es la que se resume en la tabla 1.
Cada proceso de alta resolución tie-ne previamente especificadas las prue-bas complementarias que necesita el es-pecialista para establecer un diagnóstico y plantear un tratamiento. Esto permite a las UCA en cada planta del edificio realizar el plan de pruebas previas a la cita del paciente, de forma que éstas puedan realizarse en el mismo día y resolver en visita única, aunque el usuario pueda pasar varias horas en el CARE.
En la tabla 2 se expone la evolución de la actividad del CARE desde su puesta en marcha en el año 2001; se referencia la situación previa del centro de especialidades en el año 2000.
En las tablas 3 y 4 aparecen los resul-tados desagregados por especialidades de los diferentes procesos resueltos en visita única entre los años 2002 y 2003 respectivamente.
En la tabla 3 podemos observar como, además de los procesos de derivados desde Atención Primaria susceptibles de alta resolución (específicamente denominados CARE), un gran número de procesos derivados inicialmente como convencionales son procesados en alta resolución por las propias Unidades del CARE, aspecto este relevante, ya que la producción de alta resolución convencional es superior al número de procesos citados inicialmente como de alta resolución, lo que da idea de la potencialidad del modelo.
Conviene señalar que uno de los re-sultados más sorprendentes del CARE en sus inicios fue la capacidad de los clínicos y el personal de enfermería de la Unidad de Coordinación Asistencial para reorientar a alta resolución procesos que inicialmente eran derivados como procesos convencionales. Esto es posible gracias a la protocolización, a la generación de un "ambiente organizacional proclive a..." y a la disponibilidad in situ del apoyo y soporte diagnóstico que permiten en una única visita concluir procesos que precisaban hasta entonces más de una cita.
Con la experiencia que las distintas especialidades fueron acumulando la oferta suma y sigue, por lo que este es-quema asistencial en visita única genera planteamientos multiplicativos de incre-mentar los procesos susceptibles de alta resolución, incorporándose al esquema especialidades que hasta ahora actuaban esencialmente en entornos estrictamente hospitalarios (Cirugía Maxilofacial, Alergología, Unidad de Aparato Locomotor, etc.).
Discusión
Desde el principio de su puesta en marcha uno de los principales problemas con el que nos encontramos fue la adecuada selección por los médicos de Atención Primaria de los pacientes y procesos susceptibles de alta resolución, aspecto crítico que fue abordado por la Dirección del distrito y Directores de centros de salud trabajando directamente con los médicos, definiendo criterios, aclarando dudas y planteando opciones.
Otra de las dificultades fue la de ofer-tar, dentro de la misma ciudad, procesos de alta resolución en un solo centro, cuando el otro centro de especialidades de la capital de Málaga se encontraba en un proceso de reconversión organizati-va y funcional. Este aspecto dirigió la de-manda hacia este centro por parte de ciudadanos que se encontraban fuera del ámbito de población por la cual se financia este centro, y es una de las razones del incremento de primeras visitas totales en 2003. La disminución de tiempos dedicados a revisiones permite dedicar mayor tiempo a esta actividad.
Se considera que, tras la experiencia adquirida, un área de mejora del modelo es llegar a integrar aún más el proceso asistencial, llegando no sólo al diagnóstico, sino al tratamiento de alta resolución.
Los efectos de la filosofía organizativa del CARE han posibilitado encontrar renovados roles profesionales en médicos especialistas, enfermeras, personal de gestorías de usuarios y auxiliares, que han abandonando el patrón consulta-médico, por otro espacio multifuncional-profesional, trabajo en equipo y versatilidad; incorporando nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas, en donde los factores tiempo-satisfacción-usuario son objetivos de éxito y la consecución de la consulta única para la mayor parte de los procesos el eje del diseño organizativo. Un ejemplo de esta nueva filosofía es el hecho de que el personal de enfermería no comparta consulta, salvo necesidad, con el médico especialista.
Desde el principio es muy importante elegir y acotar la filosofía y gestión de desarrollo de procesos y procedimien-tos clínicos que mejor se adapten a la cultura organizativa de los profesionales. La fase de implantación es la más compleja de cualquier proyecto, especialmente cuando se trata de cambios o rediseños en organizaciones sanitarias complejas. Esta fase determina el éxito o el fracaso del proyecto. Por ello, es esen-cial que se adopte una estrategia de im-plantación acomodada al tipo de organi-zación y a la magnitud de los cambios que se ambicionan.
Es indispensable el liderazgo al más alto nivel y apoyar con los recursos po-sibles y adecuados a los profesionales impulsores (especialmente a éstos). En el caso del CARE estas estrategias, en un corto espacio de tiempo, permitieron los siguientes son resultados:
1. Incremento de la satisfacción de los pacientes.
2. Rapidez en la respuesta asistencial: visita única.
3. Incremento de satisfacción de los profesionales.
4. Mejora de la coordinación de la Atención Primaria y la Atención Especializada.
La introducción de la filosofía de la alta resolución en la atención especializa-da de forma intensiva y extensiva, en el centro de especialidades del Hospital Carlos Haya de Málaga, supuso una au-téntica transformación en los modelos de organización y oferta de servicios es-pecializados.
Esta fórmula organizativa mantiene el difícil equilibrio funcional y económico (entrada/salida) que cualquier sistema complejo e integrado requiere. Además, añade "valor" a las derivaciones de Atención Primaria de Salud para la re-solución de procedimientos diagnósti-cos y terapéuticos en Atención Espe-cializada.
La buena acogida del proyecto en la organización del Servicio Andaluz de Salud y en el núcleo profesional del centro, traducido en resultados positivos del CARE, se debe fundamentalmente a la:
Continuidad asistencial garantizada entre ambos niveles: Atención Primaria y Especializada.
Oferta amplia de procesos CARE.
Rapidez en la atención especializada.
Organización funcional orientada al paciente.
Edificio con los recursos tecnológi-cos adecuados.
Nueva organización de los recursos humanos orientada a la alta resolución.
Simplicidad en los circuitos administrativos.
Movilización de la información, no de las personas.
Nueva y buena relación interniveles.
Introducción de la innovación y la mejora continua.
Utilización de la reingeniería de procesos como metodología válida.
Legitimación de la provisión pública de servicios sanitarios, al asegurar la equidad, eficiencia y efectividad de la atención al ciudadano.
El compromiso que para el sistema público sanitario de Andalucía ha su-puesto que los ciudadanos y los profe-sionales aprueben y acepten el modelo de atención en alta resolución, invita a profundizar en el mismo y a impulsar a este tipo de centros CARE a mejorar y a innovar.
Nuevos retos como la ampliación de la cartera de servicios (procesos de alta resolución) en las especialidades ya ofertadas, nuevas especialidades susceptibles de ofertar alta resolución como Alergología, Anestesia-Unidad del dolor y Reumatología, o la creación de nuevas Unidades multidisciplinares que integren a diferentes especialidades médicas, son elementos a desarrollar.
Los servicios sanitarios públicos se enfrentan en la actualidad a nuevos desafíos relacionados con el reconocimiento de los derechos de los pacientes, a proveerse de servicios con garantías, o a elegir el tipo de prestación sanitaria.
Estas realidades apremian a la legiti-mación y a que los provisores públicos de servicios exploren variantes de atención encaminados a la excelencia y a las expectativas de los ciudadanos. La alta resolución como filosofía de atención especializada contribuye a la legitimación de los sistemas públicos sanitarios.
La Consejería de Salud de Andalucía está impulsando este modelo en todos sus centros asistenciales. La continuidad del CARE va a depender, en cualquier caso, de que la nueva dirección del centro siga impulsando y tutelando este proyecto.
Y para finalizar, una vieja receta: no abandonar de forma prematura una buena idea, tener paciencia y tenacidad, comprometer y activar el desarrollo del proceso; el éxito y reconocimiento cuestan algo más de tiempo.
Agradecimiento especial
A la Dra. Catalina Sánchez Morales, ex Subdirectora Médica del Centro de Alta Resolución de Especialidades del Hospital Carlos Haya de Málaga, responsable inicial de su puesta en marcha; con su esfuerzo y dedicación fue posible llevar a cabo esta idea.
(1) Falta de continuidad y cooperación asistencial; es-casa orientación al ciudadano-consumidor; obsesión por la actividad, más que por los resultados; complejidad bu-rocrática y altos costes de mantenimiento; inflexibilidad organizativa; falta de innovación; improcedencia en relación con el coste-oportunidad de su labor, asociable a in-eficiencia poniendo en peligro la equidad en la atención.
(2) Organizaciones profesionales de alta cualificación técnica y conceptual (65% de las plantillas con estudios universitarios) que proveen servicios complejos, especí-ficos para cada paciente, difíciles de medir, sin supervi-sión, con necesidades de altas tecnologías y altos costes en su producción.
(3) Derivando con elevados niveles de especificidad y devolviendo información sobre lo sucedido. (4) Jefes de Servicio, especialistas, enfermeras y profesionales del antiguo ambulatorio-centro de especialidades.
(5) Una restricción impuesta en el diseño es que la tecnología reemplace y se adapte a la dotación existente de personal y niveles óptimos exigibles de conocimiento.
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