Introducción
El sector salud es considerado como el más complejo de las sociedades modernas. Su componente más importante son los servicios sanitarios, es decir, las organizaciones, recursos y actividades dedicados a ofrecer atención médica (en un sentido amplio) a la población. Por su parte, los servicios sanitarios de los países desarrollados son organizaciones que compendian toda la riqueza tecnológica y el denso entramado de conexiones característico de los sectores más punteros de las sociedades avanzadas.
Los servicios de salud son el sector económico que utiliza más recursos, más sofisticados y a mayor escala en los países desarrollados. Un 8,5% del producto interior bruto (PIB) de la Unión Europea de los 15 (EU15) en gasto sanitario total, un 8% de la población económicamente activa de la UE15 está empleada en el sector salud, de los cuales un gran porcentaje de profesionales está altamente cualificado. En muchas ciudades son los hospitales los que tienen la mayor concentración de tecnología avanzada. En un día cualquiera en el Sistema Nacional de Salud (SNS) de un país como España, millones de ciudadanos entran en contacto con la sanidad como pacientes o como familiares de éstos.
Los servicios sanitarios para funcionar adecuadamente no sólo precisan de sus inputs más específicos: profesionales sanitarios, instalaciones, equipamientos, medicamentos, etc., sino que requieren de conocimientos y tecnología organizativa. Las organizaciones sanitarias —especialmente los hospitales— son el prototipo de organizaciones profesionales1 (aquellas cuya materia prima es el conocimiento y cuyo activo fundamental son sus profesionales; en ellas el servicio que se presta es posible por la interacción de múltiples subsistemas: financiación y gestión económica, relaciones laborales, contratación de bienes y servicios cuantiosos con proveedores externos, sistemas de información y de control de la gestión, saberes y organización clínica, etc.).
Además de esta riqueza tecnológica, profesional y de relaciones, internas y externas, la sociedad exige cada vez más de sus servicios sanitarios y éstos han de funcionar con los más altos estándares de eficiencia, calidad y satisfacción de los clientes y financiadores (la sociedad, el gobierno, etc.) y sometidos a crecientes exigencias de una regulación pública que debe garantizar seguridad a los pacientes, confidencialidad y documentar la eficiencia de su desempeño.
Por todo ello los servicios sanitarios cada vez más tienen mayores exigencias para su organización, gestión y funcionamiento. La gran diversidad y especialización de conocimientos que precisan las organizaciones sanitarias para responder adecuadamente a las exigencias de la medicina moderna hace imposible autoabastecerse sin recurrir a una amplia gama de expertos externos (consultores).
Por ello, el objetivo de este trabajo es revisar algunos aspectos de interés de las aportaciones de la consultoría externa a la definición de la organización y gestión del sector sanitario público. Para ello en primer lugar se repasa brevemente qué ofrecen consultores y empresas de consultoría al sector sanitario. En segundo lugar se revisan algunas de las implicaciones que para las actividades de consultoría tiene el que la sanidad forme parte tan indiferenciada en España de la administración. En tercer y cuarto lugar respectivamente se enumeran los campos en los que la sanidad pública precisa contar con asesoramiento: servicios externos y cómo sacar el mejor partido de ellos. Finalmente se citan brevemente otras formas de consultoría potencialmente útiles en el sistema sanitario español.
Consultores y empresas de consultoría en el sector salud
La tendencia de las empresas a mantener bajos los costes de personal y la diversidad y especialización de conocimientos que implican los sistemas de cualquier empresa u organización, han contribuido al crecimiento de dos dígitos en los últimos años de las actividades de consultores y empresas de consultoría en todos los sectores de la economía.
Por otro lado, hoy en día no hay organización o empresa, grande o pequeña, que sea autosuficiente en todos los aspectos de su actividad y funcionamiento. Así, bancos, grandes empresas de todo tipo, la administración pública —española y de todos los países desarrollados—, etc., tienen que recurrir a los servicios de expertos y empresas externas para múltiples aspectos de su funcionamiento y actividad. El sector salud no podía ser una excepción.
Consultare en latín es "pedir consejo" y consultor es el experto que ofrece asesoramiento o consejo en un determinado tema sobre el que posee conocimiento muy especializado y generalmente acreditado. Además de su conocimiento especializado es característico del consultor su carácter externo a la organización a la que asesora y, generalmente, la limitación en el tiempo de su función. El consultor como profesional puede trabajar individualmente, pero lo más frecuente es que lo haga asociado a otros profesionales en una empresa especializada en ofrecer servicios de consultoría.
El sector salud por su especificidad y el alto volumen de recursos que mueve ha dado lugar a la creación de empresas específicas para atender sus necesidades, algunas incluso centradas en nichos muy concretos: hospitales, historias clínicas, formación de cuadros, sistemas de información, etc. No obstante, gran parte de las necesidades de expertos externos del sector salud no son totalmente específicas del sector sanitario, sino comunes a todas las organizaciones más o menos complejas (sistemas informáticos, de contabilidad, de gestión, etc.). Por ello, casi todas las grandes empresas de consultoría y tecnologías de la información han creado divisiones especializadas en ofrecer sus servicios a la sanidad2. La interrelación entre diferentes áreas (tecnologías de la información e información para la gestión) hace muy eficiente el trabajo matricial por proyectos de diferentes expertos, siendo éste más fácil si en el mismo colaboran unidades de la empresa. Ello genera valiosas sinergias de conocimiento diferentes, cuya integración, sin embargo, es crítica para las organizaciones modernas: aspectos jurídicos, sistemas y tecnologías de la información, gestión financiero-contable, etc. Por ello, uno de los dilemas a los que se enfrenta la búsqueda de servicios de consultoría sanitaria es ponderar las ventajas de las grandes empresas generalistas frente a las exclusivamente especializadas en el sector.
Lo que consultores y consultorías ofrecen al sector salud es esencialmente lo mismo que a cualquier otro sector complejo de la economía. En primer lugar la posibilidad de contar temporalmente con expertos altamente especializados en cualquiera de las áreas importantes para la organización. El producto de esta actividad se concreta normalmente en la presentación del informe o proyecto encargado, o bien en la implantación de un servicio dentro de la organización.
Sin embargo, a este tipo de actividades que podríamos considerar clásicas de la consultoría se añaden, crecientemente con más peso e importancia, todo un conjunto de actividades en las que la relación organización-empresa consultora deja de ser temporal y limitada a un proyecto para convertirse en estable y estratégica (Business Partners). Es el caso de la relación entre una organización y aquella empresa a la que ha adquirido todo el sistema de gestión; en estos casos la compra del software lleva unido su mantenimiento y actualización, lo que crea una relación estable. Otro tipo de relación estable diferente es la que se deriva de la contratación (externalización) a la empresa consultora de algunas de las actividades propias de la organización sanitaria, como mantenimiento de los sistemas informáticos, almacenamiento de datos, gestión de documentación, etc.
Para el sector salud utilizar los servicios de las empresas de consultoría es tan importante e imprescindible como pueda serlo para otros sectores de la economía, en los que se han hecho totalmente imprescindibles, aunque no exentos de problemas. Sin embargo, la utilización de los servicios de empresas de consultoría externa tiene algunas características especiales en los sistemas sanitarios públicos, por a) su carácter público y b) por la propia naturaleza de los servicios sanitarios. El carácter público de la sanidad plantea exigencias muy específicas para la contratación externa de bienes y servicios, una de naturaleza administrativo legal, y otra —no menos importante— de cultura organizativa. Por su parte, el sector salud tiene unas exigencias de seguridad, confidencialidad y privacidad de los datos que exigen la máxima protección. Además, la salud y el carácter público de sus servicios dan a este sector connotaciones muy sensibles, tanto sociales como políticas, que es obligado tener en cuenta.
La sanidad como parte del sector público: oportunidades y retos de las consultorías externas
La sanidad pública tiene en su gestión las limitaciones derivadas de su carácter público en el contexto de nuestro país. Es importante enfatizar que el carácter público de un servicio no tiene por este hecho problemas de gestión mayores -aunque sí diferentes— que si fuera privado. Las limitaciones de la gestión pública, cuando existen, no lo son tanto por el hecho de su naturaleza "pública" como por las peculiaridades de lo público en un contexto político y administrativo dado, el español en nuestro caso.
La administración pública española responde a la cultura administrativa continental europea, cuyo referente internacional es Francia. Sin embargo, la realidad se ha apartado considerablemente de este referente, entre otras causas por la no actualización de las normas, su no infrecuente incumplimiento, el carácter partidario de los altos cargos de la administración pública, etc., características magistralmente reflejadas por Alejandro Nieto en su libro La "nueva" organización del desgobierno3 que describe una administración pública que precisa una reforma profunda.
Paradójicamente, mientras el discurso gerencialista era hegemónico la sanidad pública española iba experimentando una creciente asimilación a la administración pública común en prácticamente todos los aspectos. Entre ellos los más importantes: discrecionalidad en el nombramiento de directivos, ausencia de órganos colegiados de gobierno, derecho administrativo, personal(1), etc.
(1) Es especialmente significativa esta deriva en materia de personal, el aspecto más crítico para el buen desempeño y gestión de la sanidad. Así, varias sentencias recientes (primer semestre de 2008) avalan la preeminencia del Estatuto del Empleado Público sobre el Estatuto Marco del Personal Sanitario.
La sanidad pública española es básicamente un sistema público integrado en el que el sector público regula, financia y provee de los servicios sanitarios empleando para ello todos los medios precisos que, obviamente, forman parte del propio sector público. Esta característica la comparte el SNS español con otros países de la UE: Reino Unido, Países Nórdicos, Italia y Portugal; sin embargo, los más ejemplares de estos sistemas (Países Nórdicos y Reino Unido) siendo públicos, en modo alguno forman parte de la administración general, mientras que el SNS está indiferenciadamente integrado en la misma en los aspectos más relevantes (contratación y personal).
Aunque la gestión de la sanidad por parte de las Comunidades Autónomas (CC.AA.) ofrece algunos matices, en general el sistema sanitario español sufre la paradoja de tener un sector clínico-médico puntero que debe operar en una organización esclerosada y rígida, como posiblemente la de ningún otro país de la UE15, exceptuando Portugal y Grecia.
Las limitaciones con las que opera la sanidad en el sector público español hacen que el recurso a los servicios externos de empresas de consultoría sea, si cabe, más imprescindible de lo que sería si operara en otro contexto público más flexible y adaptado a los servicios sanitarios modernos. Sin embargo, y paradójicamente, son estas mismas características las que pueden suponer una barrera cultural importante entre la cultura de las consultoras externas y las organizaciones del sector público. Las consultoras externas tienen un bagaje conceptual e instrumental metodológico basado en los problemas de las empresas privadas no siempre adaptables al sector público.
Por otro lado, las consultoras externas pueden generar resistencia y recelos en los empleados del sector público. No infrecuentemente se critica la calidad de los servicios prestados y el menosprecio que significa no utilizar capacidad interna.Todo ello da lugar a problemas de legitimidad y confianza que pueden neutralizar los objetivos que se buscaban con la consultoría. Otro aspecto no menor de las críticas y resistencias a las que se enfrenta el uso de consultores externos en el sector público es el coste de sus servicios; un tema especialmente sensible cuando se compara con la retribución de los expertos internos cuyo concurso es imprescindible para el trabajo de la consultoría externa. Finalmente, a todo ello se añaden las dificultades de implementación de las propuestas de cambio en el sector público, especialmente si han sido planteadas desde la óptica de sector privado o ajenas a las circunstancias políticas.
El sector sanitario público y sus necesidades de conocimiento organizativas especializadas
A pesar del contexto restrictivo en el que se ve forzada a operar, la sanidad pública española lleva a cabo los procedimientos médicos más sofisticados de la medicina moderna con una elevada calidad técnica, gestiona diariamente más de 150 millones de euros, emplea más de medio millón de personas y ofrece diariamente servicios a cientos de miles de pacientes. Para todo ello son precisos recursos de conocimiento y organizativo altamente complejos, en los cuales ninguna organización en ningún sector es autosuficiente. De hecho, muchos de ellos son los mismos que precisa cualquier gran empresa (bancos, seguros, construcción, etc.):contabilidad y sistemas económico-financieros, gestión de personal, gestión de compras, sistemas de información para la gestión y el control, etc. Otros, sin embargo son más específicos de su actividad sanitaria.
Como cualquier otra gran organización la sanidad pública precisa buscar externamente conocimientos y procedimientos organizativos y de gestión. Todo parece indicar que precisa más de estos servicios externos debido a las peculiaridades del contexto público español: su falta de flexibilidad para contratar o adaptar el personal propio a las necesidades de las tecnologías de la información y comunicación hace a los servicios sanitarios del SNS muy dependientes de las consultoras externas, no sólo para implantar sistemas, sino incluso para su mantenimiento.
Por todo ello la sanidad pública española precisa y utiliza todo tipo de servicios de consultoría de expertos y empresas externas, tanto para aquellos aspectos de su funcionamiento que son comunes a todas las grandes organizaciones (tecnologías de la información y comunicación, puesta en marcha de sistemas de contabilidad, etc.), como para sus actividades específicamente sanitarias.
La tabla 1 muestra un listado —en modo alguno exhaustivo— de los servicios de consultoría más frecuentemente demandados por el sector sanitario público. Sería de gran interés disponer de información sobre el peso relativo en el sistema sanitario de cada una de estas actividades y especialmente la externalización de ciertos servicios. A pesar de la ausencia de datos agregados para la sanidad española todo hace pensar que el componente más importante de la consultoría externa en el sector salud está relacionado con las tecnologías de la información y todo lo que está vinculado con ellas (implantación de sistemas, mantenimiento, software de gestión, tratamiento de información, etc.). Por otro lado, que el sector sanitario público opere en un marco público predeterminado limita mucho la utilidad de buscar asesoramiento experto externo en aspectos de reordenación organizativa, eficiencia en la organización y gestión.
La naturaleza de las demandas de asesoramiento externo de la sanidad pública depende también del nivel en el que se originen. Por un lado están las peticiones de carácter más amplio y estratégico, que son las que tienen origen en las Consejerías de Sanidad o en las Direcciones Generales de los Servicios Autonómicos de Salud. Por otro lado, por ser más concretas y operativas, están los servicios demandados por los hospitales, áreas o distritos sanitarios de Atención Primaria.
Cómo sacar partido a los servicios de consultoría
Contratar servicios de consultoría en sanidad (y en cualquier otra actividad) es costoso, no sólo en términos económicos; no es más fácil que comprar equipos complejos y está sometido a fuertes críticas potenciales, y por todo ello debiera hacerse con todo rigor y con todo tipo de precauciones.
Para redactar unas buenas especificaciones de los servicios que se buscan de la consultora externa es importante tener en cuenta algunos puntos. El más importante es, en primer lugar, pensar y concretar muy bien qué producto final se desea y evitar errores de comunicación con el consultor al respecto. Para ello es vital que los términos de referencia (TdR) estén cuidadosamente definidos y redactados en todos sus extremos.
Otro punto clave, pero frecuentemente descuidado a riesgo de perder todo el potencial positivo de la consultoría, incluso de generar un clima interno adverso, es contar con personal propio, especialmente con los profesionales clave para el éxito del proyecto. Nada hay más negativo que descuidar este paso, pues frecuentemente el éxito de la consultoría depende de la colaboración y buena disposición del personal propio.
La comunicación con el consultor y su equipo es crucial en todos los estadios del proyecto; para ello es conveniente destacar en la organización una persona,o mejor un equipo que sea interlocutor y responsable del mismo.
Es imprescindible contrastar referencias del consultor y su equipo (calidad del trabajo, comunicación, etc.). Para ello pocas cosas hay más útiles que hacer algunas preguntas muy concretas a colegas para los que haya trabajado previamente (facilidad para entenderse con el consultor, puntos fuertes y flojos, si volvería a utilizar sus servicios, etc.).
Es crucial examinar la experiencia previa, tanto de la empresa consultora como especialmente del consultor responsable del proyecto y de su equipo más directo. No infrecuentemente los consultores se forman a costa del cliente, robando un tiempo precioso a los profesionales internos de los servicios de salud, doblemente resentidos por no haber sido consultados y por tener que ilustrar a unos consultores externos, generalmente mucho mejor pagados.
Es necesario puntualizar los detalles sobre el equipo humano de la consultoría, en concreto: el grado de dedicación al proyecto de cada integrante, la garantía de disponibilidad durante toda la vida del proyecto (cambiar antes de terminar tiene costes obvios) y el compromiso de contar con el mismo equipo en caso de una prórroga o segunda fase del proyecto.
Finalmente, es necesario asegurarse de que el coste es competitivo y conocer los detalles de su desglose. En proyectos largos es conveniente periodificar los pagos ligándolos a sub-productos o fases concretas del proyecto. Con frecuencia es internamente muy desmotivador conocer los precios pagados a consultores externos por trabajos que podrían haberse realizado internamente, o cuyo coste no se corresponde con el esfuerzo específico requerido (por ejemplo planes estratégicos de hospitales elaborados a partir de un modelo estándar).
Otras formas de consultoría: la consultoría interna, la organización corporativa de un sistema de servicios comunes
Hasta aquí hemos hablado de la consultoría externa por ser la más importante. No obstante, existen otras formas de consultoría con un importante potencial para el sector sanitario de nuestro país, por lo que vale la pena al menos citarlas. En primer lugar está la llamada "consultoría interna", que como su nombre indica utiliza el conocimiento y experiencia del personal interno de la organización para abordar sus problemas y retos. Sus diferentes modelos y experiencias4 ofrecen ideas útiles para nuestro medio. Por ejemplo, Francia utiliza la experiencia de antiguos directores de hospital en su Inspection générale des affaires sociales (IGAS).
Una forma de "consultoría" interna más formalizada y organizada es la existencia dentro de la organización corporativa (por ejemplo de un Servicio Autonómico de Salud) de unidades cuya misión sea proveer de servicios al conjunto de la organización en aquellas actividades en las que se ganan economías de escala y eficiencia organizativa. El National Health System (NHS) británico y específicamente el NHS Scotland ofrece un interesante modelo de este sistema de organización: el NHS Services Scotland (http://www.nhsnss.org/),antes Agencia de Servicios Comunes de Escocia, dota de servicios al conjunto del sistema sanitario escocés con un formato muy similar al de una empresa pública propia.
Éstas y otras son fórmulas para aprovechar eficientemente los recursos internos, pero también para capitalizar internamente la contribución de las consultorías externas a las organizaciones sanitarias públicas.