Introducción
La Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias define la formación continuada (FC) como "el proceso de enseñanza-aprendizaje activo y permanente al que tienen derecho y obligación los profesionales sanitarios, que se inicia al finalizar los estudios de pregrado o de especialización y que está destinado a actualizar y mejorar los conocimientos, habilidades y aptitudes de los profesionales sanitarios ante la evolución científica y tecnológica, y las demandas y necesidades tanto sociales como del propio sistema sanitario"1. En España es una formación voluntaria y dichos profesionales son conscientes de su necesidad2. El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) decidió impulsar la FC de los profesionales sanitarios españoles mediante el establecimiento de un sistema de acreditación válido en todo el Estado3, tanto para las actividades de FC como para los centros que la proveen, con el objetivo de aumentar y asegurar su calidad4,5. La acreditación de actividades de FC ha sido la primera en ser puesta en funcionamiento, según un procedimiento de evaluación estructurado6. Llamamos actividad de FC a cualquier acción formativa que, comprendida en el concepto de FC, es planificada (partiendo de la detección de necesidades formativas de un colectivo, establece unos objetivos didácticos, que se intentan alcanzar a través de una metodología docente y organización apropiadas) y afecta a un grupo definido de profesionales en un momento dado. La acreditación se lleva a cabo actualmente en 13 Comunidades Autónomas (CCAA), que evalúan las solicitudes de aquellos centros proveedores que están ubicados en su territorio. Los centros situados en CCAA que aún no tienen operativa su propia Comisión, envían sus solicitudes a la Secretaría Técnica de la Comisión de FC del Sistema Nacional de Salud (STCFCSNS), con sede en el Ministerio de Sanidad y Consumo. Para acreditar una actividad se exigen, independientemente de aspectos formales en su tramitación (remisión de la solicitud con dos meses de antelación al inicio de la actividad, cumplimentación adecuada del modelo oficial, etc.) unos criterios de calidad consensuados a nivel nacional, basados en una planificación correcta de la actividad y en su perfil pedagógico, que tiene en cuenta: objetivos, pertinencia, metodología, organización y evaluación.
Los únicos datos publicados sobre este tema son los aportados por algunas memorias anuales7,8. En el presente trabajo se hace un estudio de todas las solicitudes llegadas a la Comisión de FC de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid (CFCPSCM), desde el 1 de enero de 2002 (inicio de su actividad) hasta el 31 de diciembre de 2004, con el objetivo de conocer sus características y proponer actuaciones futuras que contribuyan a lograr el objetivo planteado por el sistema de acreditación: mejorar la calidad de las actividades de FC dirigidas a los profesionales sanitarios.
Métodos
Estudio descriptivo retrospectivo transversal. Se han recogido los datos de todas las solicitudes de acreditación llegadas a la Secretaría Técnica de la CFCPSCM en 2002, 2003 y 2004 (n= 6.869), incluidos en una base de datos creada en Access. Las variables utilizadas han sido: tipo de actividad, número de alumnos, profesión o profesiones a las que se dirige, duración (en horas), metodología docente, lugar de realización, resultado obtenido, área temática y tipo de institución. La variable "área temática" se ha elaborado a partir de los datos: título, contenido y profesión a la que se dirige la actividad, a través de un análisis cualitativo efectuado por dos autores, incluyéndose el tercero en los casos de discordancia. A efectos de acreditación los Congresos se consideran una única actividad. La variable "tipo de institución" se ha clasificado en función de los estatutos o escrituras de constitución de las entidades proveedoras en: a) pública: gerencias de atención primaria, hospitales, universidades, urgencias extrahospitalarias y servicios de la administración de carácter público; b) privada: organizaciones empresariales, sociedades científicas, fundaciones, asociaciones, ONG, sindicatos, universidades y hospitales del ámbito privado; c) otras: incluye mayoritariamente colegios profesionales, que aun siendo corporaciones de derecho público según la Ley 2/1974 de colegios profesionales se rigen por el derecho privado. Mediante el programa SPSS 11.0 se hizo un análisis estadístico de los datos. Para las variables cuantitativas se calculó la media y la desviación típica, y para las cualitativas se construyeron tablas de distribución de frecuencias. Se analizaron las características de las actividades en los tres años estudiados.
Resultados
En el período estudiado sólo se admitían solicitudes presentadas por entidades con sede en la Comunidad de Madrid (CM), con independencia del lugar de celebración de la actividad docente, dirigidas a profesiones sanitarias de titulación superior (licenciado) o media (diplomado), con metodología presencial o mixta (con parte presencial y parte a distancia). Las actividades a distancia recibidas se remitieron para su tramitación a la STCFCSNS, derivándose a las CCAA correspondientes aquellas solicitudes presentadas por entidades cuya sede social residía en ellas. Se recibieron un total de 6.869 solicitudes de acreditación (1.010 en 2002, 2.212 en 2003 y 3.647 en 2004). La media mensual durante todo el período fue de 215 solicitudes.
El total de alumnos para los que se programaron las actividades fue de 342.361, con una media de 49,8 por actividad (rango de 4 a 6.500) y una desviación típica de 203. El número total de horas programadas fue de 188.027. Al 2004 corresponden más del 50% de las actividades y número de horas, así como el 45% del número de alumnos (fig. 1).
Figura 1. Distribución anual en porcentajes del número de solicitudes, alumnos y horas
Características de las actividades solicitadas
De las 6.869 solicitudes el 69,1% se realizaron en Madrid y el 30,7% en otros lugares de España (fig. 2). Las actividades más frecuentes fueron cursos (71,4%) y talleres (19,2%). Hay tendencia a la disminución de cursos y seminarios y al aumento de talleres (tabla 1). Fueron actividades presenciales 6.454 (93,9%) y mixtas 411 (5,9%), con tendencia al aumento de actividades mixtas y disminución de presenciales (fig. 3). El área temática más frecuente fue la práctica clínica (77,5%), seguida de gestión/calidad (9,4%), salud pública (5,9%), investigación (4,02%) y docencia (1,7%). Las actividades de las áreas de gestión/calidad y docencia aumentan, mientras que las de práctica clínica y salud pública tienen tendencia a disminuir (tabla 2). Las más frecuentes son aquellas que tienen entre 21 y 40 alumnos (51,3%), seguidas por las de menos de 21 (34,8%); estas últimas con tendencia a aumentar, mientras que disminuyen las actividades entre 41 y 80 alumnos (fig. 4). Predominan las actividades que tienen menos de 21 horas (68,1%), con tendencia a aumentar, seguidas de las de 21 a 40 horas que tienden a disminuir, así como las de 41 a 80 horas (fig. 5). El número de actividades docentes dirigidas a una sola profesión ha sido de 4.927 (71,7% del total), a dos profesiones 1.140 (16,6%) y a tres o más 802 (11,6%). Se observa una tendencia a la disminución de las dirigidas a una sola profesión, en comparación con un aumento de las dirigidas a dos o más (fig. 6).
Figura 2. Distribución anual en porcentajes según el lugar de celebración de la actividad. CCAA: Comunidades Autónomas.
Figura 3. Distribución anual en porcentajes según el método docente empleado.
Figura 4. Distribución anual en porcentajes según el número de alumnos de cada actividad.
Figura 5. Distribución anual en porcentajes según el número de horas de cada actividad.
Figura 6. Distribución anual en porcentajes según el número de profesiones a las que se oferta una actividad docente.
Colectivo profesional al que van dirigidas las actividades
La mayoría van dirigidas a médicos (60,6%) y enfermeras (40,4%), seguido de farmacéuticos (13,4%) y odontólogos/estomatólogos (7,9%). Existe un aumento en las actividades dirigidas a médicos, enfermeras y farmacéuticos, y una disminución relativa de las dirigidas a odontólogos/estomatólogos y psicólogos clínicos (tabla 3).
Entidades proveedoras de las actividades de formación solicitadas
El mayor número de actividades (24,5%) han sido solicitadas por organizaciones empresariales, seguidas por sociedades científicas (17,4%), fundaciones (16,2%), centros y gerencias de Atención Primaria (11,5%), hospitales (11%) y colegios profesionales (10%). El resto de proveedores solicitan menos del 10% de actividades. Se observa una tendencia a la disminución de las actividades solicitadas por organizaciones empresariales, colegios profesionales y hospitales, mientras que existe un claro incremento de las solicitudes de gerencias de Atención Primaria y Servicios Centrales de la Consejería de Sanidad y Consumo (fig. 7). En la figura 8 se aprecia que la mayoría de los proveedores han sido entidades privadas, seguidas por entidades públicas, ambas con tendencia a aumentar, mientras que otras entidades (básicamente colegios profesionales) tienen tendencia a la disminución relativa de sus solicitudes.
Figura 7. Distribución anual en porcentajes según el tipo de entidad solicitante.
Figura 8. Distribución anual en porcentajes según el tipo de proveedor.
Resultados obtenidos por las actividades de formación continuada
Del total de solicitudes, 6.293 actividades (91,6%) resultaron acreditadas; de las 499 (7,4%) que no fueron acreditadas, 93 (1,3%) fueron denegadas por no cumplir el nivel mínimo de calidad exigido según evaluadores externos y 406 (5,9%) fueron desestimadas por diversas causas antes de remitirse a evaluadores (no considerarse formación continuada, ofertarse a colectivos diferentes a aquellos a los que se dirige la acreditación, etc.). Se comunicó a la secretaría técnica la anulación de 71 actividades (1%) tras su solicitud. En 2004 se han derivado a la STCFCSNS o a otras CCAA 6 solicitudes (fig. 9).
Figura 9. Distribución anual en porcentajes según resultados.
Discusión
El incremento de solicitudes producido puede ser debido a: a) un mayor conocimiento del sistema acreditador por las entidades que proveen actividades formativas sanitarias; b) la obligación de acreditación generada por la Ley de ordenación de las profesiones sanitarias, ya que "sólo podrán ser tomadas en consideración en la carrera de los profesionales sanitarios las actividades de formación continuada que hubieran sido acreditadas"; c) aumento de entidades proveedoras; d) mayor prestigio y afianzamiento del sistema; e) un incremento de la demanda de los profesionales, que entienden la acreditación como un valor añadido a las actividades que deciden realizar, y f) exigencia de la acreditación, por parte de muchos patrocinadores públicos y privados, como paso previo a financiar las actividades docentes que se les presentan.
No se puede valorar en este trabajo la proporción que representan las actividades a distancia, al no acreditarse éstas en la CM (en un estudio previo9 se indicaba que los libros y revistas eran el medio de formación más utilizado por los médicos para su FC). En cuanto a las actividades de metodología mixta se requiere del sistema un amplio estudio cualitativo (sobre conceptos, requisitos, contenidos, etc.), dado que no se deberían incluir como tales todas las que los proveedores clasifican así: se observa en muchos casos, que siendo fundamentalmente presenciales, se adjuntan materiales a distancia como estudio previo o posterior de las materias del curso, pero sin evaluar éste y sin cubrir objetivos diferentes o que complementen los de la parte presencial. Se solicita acreditación para muchas actividades que tienen la sede social del centro organizador en Madrid, pero se realizan en otras CCAA. La proporción existente (70/30%) es consecuente con la estructuración establecida actualmente dentro del sistema acreditador, según la cual la actividad debe evaluarse en el sitio donde está la sede del proveedor. Este dato, que nos parece alto ya que ha supuesto estos tres años 2.114 actividades, se explica en gran parte por ser Madrid la sede de muchas instituciones de ámbito nacional, y debe implicar un esfuerzo mayor de coordinación entre las ST para que se puedan realizar, en su caso, las auditorías necesarias en el lugar de celebración de la actividad docente. Los cursos son la forma más habitual de FC acreditada, mientras que actividades como talleres, sesiones clínicas y rotaciones prácticas quedan en un segundo plano. No obstante, esta afirmación cabría matizarla por la confusión existente entre los proveedores para calificar la actividad docente, que debería paliarse con la publicación de un "manual" en el sistema de acreditación que definiera, entre otros, estos términos. En el mundo profesional se reconoce el aprendizaje realizado en el lugar de trabajo como uno de los más eficientes, ya que se demuestra que se recuerda mejor lo que se ha aprendido en el contexto en que se ha aprendido10, y si conlleva la participación activa del que aprende y una reflexión apropiada11 (reflexión sobre la acción)12. Estudios anteriores sobre médicos de Atención Primaria indican que las sesiones docentes con el equipo habitual y con profesionales de otros centros se prefieren como FC13, y que los cursos y las sesiones clínicas son una excelente fuente de información14. Nuestros resultados son acordes con el estudio ya citado de Castejón sobre la FC de los médicos de Atención Primaria, donde la metodología más utilizada habitualmente, aparte de la lectura de literatura científica, era la realización de cursos y seminarios. Surge la pregunta de si el tipo de formación centrado en talleres, sesiones clínicas y rotaciones prácticas, más específica y dirigida al profesional, no se hace en nuestros centros sanitarios y, en caso de realizarse, por qué no se solicita acreditación para ella. Creemos que es necesario fomentar su realización o, en su caso, solicitar su acreditación. El perfil de los proveedores, muchos de ellos ajenos al sistema sanitario, contribuye a que la mayor demanda de acreditación se dé para cursos que se realizarán fuera del entorno de trabajo.
El área temática más frecuente es la práctica clínica, que es la más cercana a la actividad y el interés de los profesionales sanitarios. Las actividades sobre gestión y calidad han aumentando a lo largo de los años, coincidiendo con el desarrollo de objetivos de calidad institucionales en la sanidad pública y con la progresiva incorporación de los servicios centrales sanitarios como proveedores solicitantes de acreditación de FC. Salud pública ocupa la tercera posición, por detrás de gestión/calidad, pero por delante de investigación. Esta distribución coincide con la recogida en el estudio ya citado del Ministerio de Sanidad, donde no aparece el área de investigación (aunque es posible que parte de su contenido lo contenga el área de salud pública). Otro trabajo realizado en Galicia15 demuestra que las necesidades de FC dependen claramente del tipo de colectivo considerado, siendo mayoritariamente clínicas para la mayoría de los colectivos y predominando las de gestión/calidad sólo en el colectivo de médicos especialistas. El área clínica es también la más demandada por los profesionales de Atención Primaria en otro estudio16.
La variedad de actividades de FC solicitadas explica la gran dispersión en sus datos sobre número de alumnos y horas: desde rotaciones de 4 alumnos a congresos de 6.000 (se considera el número global independientemente de su distribución en las diferentes actividades del congreso). La influencia del número de alumnos en la calidad de la actividad podría requerir, a nuestro entender, algún tipo de reflexión.
Las actividades que predominan, en cuanto a número de horas docentes, son las de menos de 21 horas. Que la tendencia sea hacia el aumento de este grupo nos parece adecuado, ya que, en general, este tipo de actividades suelen ir enfocadas a necesidades muy concretas del colectivo al que van dirigidas. Suelen ser también las que mayor demanda reciben, ya que se ajustan bien a las dificultades de tiempo que habitualmente presentan los profesionales sanitarios. El incremento de las actividades de más de 80 horas tiene como posible causa la aceptación en la CM, a partir de 2003, de máster y otros cursos de larga duración, que anteriormente se solicitaban por módulos. El mayor número de actividades de FC han ido dirigidas al colectivo médico, seguido por el de enfermería, posiblemente debido al elevado número de estos profesionales, a la diversidad de ámbitos donde ejercen, y a una mayor tradición de FC en ellos. Esto coincide con los datos presentados en su día por la STCFCSNS17. Existe un incremento de actividades dirigidas simultáneamente a varias profesiones: su aspecto positivo es el fomento del abordaje interdisciplinario de muchos problemas de salud, pero creemos necesario incidir en la valoración de su pertinencia y adecuación a todos los colectivos a los que van dirigidas.
Los datos obtenidos en relación con las entidades proveedoras nos parecen de gran interés, al aportar información documentada de las entidades de la CM implicadas en la provisión de FC, observándose que la solicitan preferentemente aquellas entidades para las que los créditos tienen mayor valor añadido. Así, en nuestro caso, las empresas privadas son las que solicitan mayor número de acreditaciones. Las entidades oficiales se han incorporado con más lentitud al proceso de acreditación. También las sociedades científicas se muestran muy activas. Alguna de ellas tenía ya su propio sistema acreditador, que sigue en paralelo con el establecido en todo el SNS. Llama la atención la disminución relativa de las solicitudes de los hospitales y de los colegios profesionales. En este último caso debido, en parte, a los acuerdos con fundaciones o proveedores privados para el desarrollo de sus programas de formación, que hacen que las solicitudes de acreditación no sean realizadas por los propios colegios profesionales, sino por los proveedores directos de las actividades.
Aunque existen dos causas para la no acreditación de actividades de FC (que asciende al 7,2%), se considera que ambas son consecuencia de un déficit de calidad en su planteamiento y desarrollo: las actividades desestimadas no cumplieron requisitos de calidad a priori al ser evaluadas por la secretaría técnica, mientras que, una vez pasado este primer filtro, las actividades denegadas no cumplieron los criterios de calidad según los evaluadores. Si consideramos que el mayor objetivo del sistema de acreditación de actividades de FC es aumentar la calidad de las actividades ofertadas y asegurar a los profesionales del SNS un mínimo de calidad en ellas, podemos decir que el sistema creado está filtrando, en esta primera fase de implantación, al menos una parte de las actividades que presentan menor calidad formativa. Deberá plantearse en el futuro una mayor exigencia en la calidad de las mismas para su acreditación, y desarrollarse las auditorias in situ y regladas que establece el sistema para asegurar que los requisitos que se declaran se cumplen posteriormente. Se debería avanzar también, como ya se ha propuesto en otro artículo18, en la acreditación de instituciones o centros proveedores de FC sanitaria como manera de asegurar, de una forma más completa, que las actividades docentes responden a una planificación adecuada y que sea más fácil superar algunas de las "debilidades"19 del sistema de acreditación.
En resumen, creemos que la acreditación de actividades de FC sanitaria está cobrando gran importancia para los profesionales sanitarios y para todo el SNS. Para cumplir su objetivo (aumentar la calidad de la FC) se necesitaría: a) desarrollar y consolidar un cuerpo de conocimientos comunes en todo el sistema, que debe abarcar varios aspectos: elaboración de un manual de acreditación, que incluya, entre otras cosas, un glosario de términos y una definición clara de cada una de las modalidades de actividades de FC; un análisis profundo de qué aspectos determinan la calidad de las actividades: ¿es determinante el número de alumnos?, ¿debe darse mayor protagonismo en la acreditación a la pertinencia de la actividad para los colectivos a los que va dirigida?, ¿realmente la acreditación contribuye a aumentar la calidad de las actividades de FC?, ¿debe fomentarse la realización de actividades en el entorno laboral (talleres y sesiones clínicas) en vez de externas a él (cursos, jornadas, etc.)?; b) aumentar la coordinación entre todos los implicados en el sistema de acreditación (la unificación de criterios de las ST es fundamental, dada la validez de la acreditación en todo el Estado), y c) avanzar en la realización de auditorías y en la acreditación de centros de FC, tal y como se prevé en la LOPS. El análisis de las actividades puede permitir conocer y mejorar los diversos aspectos que ayuden a garantizar un incremento en la calidad de la FC ofertada. Por último, creemos necesario aumentar la investigación sobre la efectividad de las actividades de formación realizadas, en relación con la transferencia de lo aprendido al trabajo diario, con el fin de impulsar la acreditación de aquellas que resulten más efectivas.
Agradecimientos
Agradecemos muy sinceramente a Luis García Olmos sus opiniones para este trabajo.