Introducción
En España, hasta hace poco tiempo, las reclamaciones económicas por vía administrativa o judicial por efectos adversos en la asistencia sanitaria contra los médicos de consultorio o ambulatorio y, en general, contra los médicos de Atención Primaria (AP), eran poco frecuentes. Pero en los últimos años, igual que en otros países, ha ido aumentando la frecuencia de este tipo de reclamaciones.
El modelo de gestión implantado por el extinguido Insalud para la gestión de las pólizas de seguro de responsabilidad contratadas ininterrumpidamente desde 1995 1 y los procedimientos detallados en el Real Decreto 429/1993 de 26 de marzo 2, nos ha permitido disponer de una información hasta entonces no sistematizada y realizar diferentes estudios descriptivos, sobre todo en atención hospitalaria 3, de la siniestralidad que se reclamó hasta el año 2001, fecha en que se transfirió la totalidad de la gestión del Insalud.
La Gestión de Riesgos o la Gerencia de Riesgos son las traducciones habituales del Risk Management, que empezó a desarrollarse en EE.UU. a partir de los años cincuenta. Aunque se puede definir de muchas formas, siempre es considerado en tanto que proceso 4.
El proceso de gestión de riesgos puede aplicarse a cualquier situación en que pueda producirse una consecuencia o un resultado no deseado o no esperado, y es una parte integrante de toda buena gestión. En el ámbito sanitario, es un proceso que pretende establecer pautas de actuación para la toma de decisiones, de manera que eliminen o minimicen las pérdidas a que da lugar la transformación en siniestros de los riesgos que conlleva la prestación de asistencia sanitaria 5.
Desde la publicación de To Err is Human 6 la gestión de riesgos se ha dirigido especialmente a la búsqueda de la seguridad de los pacientes, en una dirección que hemos definido como “del seguro a la seguridad” 7.
El objetivo general de este trabajo es analizar los riesgos relacionados con la práctica sanitaria en AP, durante el período de gestión de la póliza (1995-2001) para todo el territorio del ámbito Insalud. Como objetivos particulares, se pretende identificar los problemas y/o situaciones de alto riesgo, específicas para la AP, que en la bibliografía aparecen como similares en diferentes países 8,9, así como promover la introducción de medidas preventivas de los motivos clínicos y organizativos que subyacen y originan la aparición de las reclamaciones en Atención Primaria 10.
En el anexo I se recoge el protocolo general del estudio, que tiene diversos objetivos particulares, y cuyos resultados serán objeto de comunicaciones posteriores 11,12.
Material y métodos
Se trata de un estudio observacional, descriptivo y transversal sobre la totalidad de las reclamaciones económicas efectuadas al Insalud, en el ámbito de la AP, en el período comprendido entre el mes de enero de 1995 y septiembre del 2001. Se han excluido las reclamaciones presentadas en los servicios de Urgencias Extrahospitalarios (061: servicio normal y servicio especial de Urgencias) por las razones recogidas en el protocolo arriba mencionado, donde constan las inclusiones de los siniestros originados en las guardias de los Equipos de Atención Primaria (EAP) y en los denominados Puntos de Atención Continuada (PAC).
Recogida de datos
Para el análisis de las reclamaciones presentadas en el período incluido en el estudio se formó un grupo de trabajo con amplia experiencia en AP, tanto en labores asistenciales como en las tareas de gestión e inspección médica. El modus operandi de este equipo, así como los procedimientos estadísticos empleados se recogen en el protocolo anexo.
Las variables consideradas independientes para el estudio de los expedientes se han agrupado para un mejor manejo en los siguientes grupos: variables relacionadas con los pacientes, con la demanda asistencial, con el motivo de la reclamación, con los profesionales sanitarios, con el informe del médico inspector y de las compañías de seguros y con la valoración del grupo investigador.
El total de expedientes revisados fue de 460, de los que 17 fueron excluidos del estudio: uno de ellos por incluir sólo los costes judiciales, un segundo por no existir daños personales en un incendio y el resto por encontrarse muy incompletos y no tener disponibles más de tres de las variables consideradas imprescindibles para el estudio (motivo de la reclamación, diagnóstico clínico, resultado del siniestro, tipo de profesional y lugar del siniestro).
Resultados
Se consideraron válidos para el estudio 443 expedientes. En 234 los perjudicados son varones (53 %) y en 208 mujeres (37 %). En un solo expediente no pudo asignarse sexo por tratarse de una reclamación institucional. La edad media de los pacientes afectados fue de 42,8 años, con una moda de 55 años y una mediana de 45. La fecha de nacimiento o edad de los reclamantes no se localizó en 56 casos (12,64 %).
Las consecuencias del siniestro se recogen en la tabla 1.
Agrupa las secuelas imputables al acto asistencial derivado de la asistencia, no incluyendo este apartado las posibles complicaciones provocadas en una segunda atención (por ejemplo, secuelas posquirúrgicas, postratamiento hospitalario, etc.). Todas las reclamaciones con secuelas estéticas se han presentado en el ámbito urbano. Es destacable que en la documentación de los siniestros con resultado de muerte no conste la fecha del fallecimiento en un 5 %, ni la hora del mismo en un 35 % de los óbitos. En el estudio destaca el número de fallecimientos en las reclamaciones presentadas, que supera al de otras bibliografías 9, probablemente por el origen exclusivo de nuestra fuente de datos.
En relación con la demanda asistencial, en el medio rural se produjeron 217 reclamaciones (52 %) y en el medio urbano 196 (44 %), no pudiendo atribuirse geográficamente 30 expedientes. Se definió como medio rural a zonas básicas con menos de 50.000 habitantes. La distribución de los casos según el lugar donde se produjo la asistencia aparece en la tabla 2.
En 36 casos (5,86 %) se reclama la actuación sanitaria realizada en dos localizaciones diferentes, siendo el domicilio una de ellas en 12 casos. Otras localizaciones se refieren a vía pública, transporte, lugar público no sanitario. El tipo de consulta que ha generado mayor número de reclamaciones ha sido la desarrollada en el denominado “horario de consulta” (242 sucesos, es decir el 54,6 %), 74 tuvieron lugar en horario de urgencias (39,2 %) y en 27 casos (6,2 %) no se pudo conocer el tipo de consulta ni horario.
En cuanto al tipo de documentación clínica utilizada en la atención sanitaria reclamada, es de destacar la pobreza y la baja calidad de los documentos clínicos aportados. Los datos se agrupan en la tabla 3, resaltando que en un 58 % de los casos la calidad científico-técnica de los registros aportados a los expedientes es inaceptable, o la información es nula. Nunca un libro de urgencias, registro burocrático del centro, puede ser un sustituto de la historia clínica.
Además, únicamente en 131 casos (29,6 %) fue consultada la historia clínica del paciente, ya sea por la urgencia de la situación clínica o por no estar disponible en el momento (centro de cabecera de urgencias en las zonas rurales). Los profesionales implicados han aportado por escrito, pero a posteriori, en 317 casos (71,35 %), su versión de los hechos ocurridos.
En relación con la causa de la reclamación, los motivos expuestos por los pacientes o sus familiares se han agrupado en 5 categorías recogidas en la tabla 4.
En la tabla 5 se desagrega la variable denominada motivos relacionados con el diagnóstico. El error diagnóstico incluye los casos en los que existe constancia clínica y documentada de un diagnóstico a posteriori diferente al diagnóstico inicial. La demora en las pruebas diagnósticas se definió como el retraso injustificable de aquellas pruebas necesarias para el diagnóstico correcto realizado por el profesional.
Los problemas relacionados con el tratamiento incluyen 99 casos recogidos en la tabla 6. El apartado error en la técnica se refiere a extravasaciones, errores en la mezcla o en la vía de administración, medicamentos caducados, fallos en los equipos de reanimación, etc. Llama la atención que el 69 % de estos 42 casos esté relacionado con la técnica de inyección intramuscular (abscesos, ciatalgias).
De los 24 accidentes en centros sanitarios, 10 se han incluido como defectos arquitectónicos y 13 por defectos de funcionamiento. Hay 18 casos por defectos organizativos, de los que 16 se debieron a problemas con el transporte sanitario y 2 a defectos en la cita.
En relación con los profesionales sanitarios, la mayoría de los profesionales implicados son médicos de AP. Destaca la baja incidencia de reclamaciones referidas a médicos MIR de primaria, en comparación con las reclamaciones presentadas en urgencias hospitalarias y atención especializada. Los datos se desagregan en la tabla 7.
En 101 expedientes (22,8 %) se han visto involucrados dos o más profesionales, de los cuales la mitad son facultativos de AP. En 49 expedientes (11 %), la reclamación afectaba conjuntamente a profesionales de Primaria y Especializada.
Con respecto a la categoría profesional, variable que debería haber sido cumplimentada obligatoriamente en la declaración del siniestro por parte de las Gerencias de AP implicadas, no constaba en 167 casos (37,7 %).
En 243 expedientes (59,6 %) era personal considerado de plantilla, y 30 (6,7 %) eran suplentes. Se considera personal de plantilla a los profesionales fijos e interinos de los EAP, así como al personal de refuerzo de los PAC, por lo que llama la atención el número de reclamaciones de los suplentes, siendo tan restrictiva la definición de suplente utilizada.
En relación con el informe de los expertos, la tabla 8 resume las valoraciones de los expedientes analizados por los médicos inspectores, el grupo evaluador y los informes periciales de parte aportados por las compañías aseguradoras en 212 casos (47,85 % del total de expedientes). Es significativo que en los informes aportados por peritos se reconozcan las pruebas concluyentes a favor de los reclamantes, aconsejando el pago de la indemnización sin acudir a otras vías administrativas, en uno de cada cuatro casos.
El apartado final del protocolo de recogida de datos incluía una valoración sobre la adecuación de las actuaciones clínicas analizadas en el expediente por el grupo de trabajo. La discrepancia entre la figura de un teórico evaluador externo, asignada a la función de Inspección Médica, y la opinión siempre subjetiva del grupo evaluador compuesto por clínicos, es muy llamativa en opinión de los autores. La mayor restrictividad de los informes de Inspección está sin duda motivada por el conocimiento de la importancia asignada por los jueces a una opinión de expertos 13, aunque estos datos del estudio deben hacernos meditar sobre la función del informe.
Discusión
Que sepamos, este artículo es el primer estudio aproximativo a la realidad de la Gestión de Riesgos en AP en España, si exceptuamos un estudio específico en Pediatría de AP 14. Para ello ha sido necesaria la elaboración de una taxonomía propia. De los datos expuestos destaca el elevado número de reclamaciones por fallecimientos. La escasa calidad técnica de la documentación clínica ya comentada puede sumarse como un factor negativo más ante la emisión de un juicio por parte de las autoridades. El medio rural se presenta como un riesgo añadido en la presentación de las reclamaciones, que en parte puede ser justificado por las características de la atención, pero que necesita un análisis más específico.
Llamativamente alto es el número de reclamaciones sin evidencia de daño orgánico-funcional (10,20 %), pues la presentación y el seguimiento de una reclamación patrimonial suponen un elevado coste personal, económico y de tiempo. Esto avala la impresión subjetiva del reclamante, pues no hay ninguna evidencia en los expedientes de que en la presentación de una reclamación influyen variables ajenas a la cualificación científico-técnica de los profesionales. Esto no debe sorprender tanto si tenemos en cuenta la especial vinculación y confianza que se establece con los pacientes y familiares en AP 15. En ningún caso se tienen en cuenta las condiciones de trabajo de los profesionales. El posible error del profesional está en la base de la mayoría de las reclamaciones.
La función gerencial en su conjunto no ha asumido la Gestión de Riesgos como un objetivo básico de supervivencia de la organización sanitaria, tal vez por la no responsabilidad contable, administrativa y financiera respecto al coste del seguro 16.
El presente estudio ha demostrado la necesidad de mejora en los tres componentes básicos en los que se fundamenta la gestión por procesos: proveedores, procesos y clientes 17. El directivo debe ser consciente de que la única forma de influir sobre la conducta y la actitud del resto del equipo es cambiando su propio comportamiento 18. El gerente es la figura indicada para liderar la puesta en marcha de programas específicos.