Lo primero que hay que hacer al comenzar estas líneas sobre salud pública, encargadas para una monografía dedicada fundamentalmente a la Enfermería, es delimitar de qué vamos a hablar, a qué nos referimos al hablar de salud pública, de profesionales de la salud pública y luego, sobre este marco, analizar el papel de los profesionales de la Enfermería en esas tareas.
La salud pública es un concepto amplio cuya utilización dentro y fuera del ámbito de la sanidad ha hecho que cuando lo usamos tengamos siempre que poner algún apellido o añadido que marque y acote el ámbito de actuaciones en que nos queremos mover. Es frecuente que salud pública sea sinónimo de sanidad pública y se enfrente al término sanidad privada, lo que lleva a múltiples confusiones y lo de un componente "ideológico" que no beneficia en nada a la salud pública.
Salud pública son aquellas acciones sanitarias dirigidas a la colectividad, al conjunto de la población o enfocadas desde un punto de vista poblacional. Obviamente la definición es muy simple, demasiado, pero para el tema que nos ocupa suficiente (por las razones de multiprofesionalidad y transversalidad de la salud pública que luego expondremos) y nos permite diferenciar el término de otras acciones como actividades de salud comunitaria dirigidas más a grupos o colectivos específicos. El delimitar el campo a las acciones de prevención de la enfermedad y promoción de la salud también nos sirve para marcar la frontera con la asistencia sanitaria y los cuidados de salud.
Es por todo esto que en el título de estas notas hemos preferido utilizar "Actividades de prevención de la enfermedad y de promoción de la salud". Con esta expresión sí que todos sabemos en términos generales de qué estamos hablando, pero podríamos también por lo expuesto haber titulado "Los profesionales de la prevención y la promoción y las actividades de salud pública".
En lo que respecta a la Enfermería, el término Enfermería de salud pública se utilizó a lo largo de casi todo el siglo XX, hasta que en la década de los setenta, con los procesos de reforma de la Atención Primaria y la aparición de la salud comunitaria, se acuñó el término de Enfermería comunitaria, que se diferenciaba de la Enfermería de salud pública tanto por la población a la que atiende como en los objetivos que pretende, aunque en España sigue habiendo recurrentes polémicas sobre los términos de Enfermería de Atención Primaria, Enfermería de familia, Enfermería comunitaria y Enfermería de salud pública.
La prevención y la promoción se desarrollan en todas las actividades sanitarias, o por lo menos se debiera hacer, otra cosa es cuando la promoción y prevención son el objetivo principal de las actividades que se programan. En este caso estamos trabajando en salud pública.
Sentadas estas premisas nos preguntamos ¿y quiénes son los profesionales que desarrollan estas tareas de salud pública, estas tareas de prevención y promoción?
Tres son las reflexiones o ideas que queremos desarrollar en estas líneas sobre el papel de los profesionales de la salud pública.
La primera es que estas actividades de prevención de la enfermedad y de promoción de la salud, los programas de salud, son actividades multiprofesionales y transversales en las que participan muchos profesionales diferentes, fundamentalmente del ámbito más específicamente sanitario, pero no exclusivamente. Los profesionales de la Enfermería tienen su papel en las actividades generales de planificación y dirección de las actividades y en la ejecución de las mismas, si bien en esta ejecución ya tiene más importancia la especialización y cometidos de cada currículo profesional.
En la pelea entre competencias que siempre ha existido, y que ahora está agudizada entre los profesionales sanitarios, la prescripción de medicamentos, los límites de los cuidados médicos y enfermeros, las reivindicaciones salariales... no ha entrado la salud pública y no debe entrar; obviamente cada grupo profesional tiene sus especializaciones y habilidades y hay que adaptar las actividades de salud pública a esas habilidades, pero no se han hecho nunca cotos cerrados y ha habido poca pelea, puede que porque no ha habido poder. También porque los profesionales que han actuado en salud pública han sido y son muchos (sociólogos, biólogos, ambientalistas, médicos, personal de Enfermería, veterinarios, estadísticos, farmacéuticos, etc.)
Entrando ya en la situación concreta de nuestro país, la segunda idea sobre la que queremos reflexionar es la de que los programas y sus actividades han ido sufriendo un deterioro desde los tiempos del comienzo de la reforma de Atención Primaria, en que las actividades de salud pública formaban parte integral de la atención sanitaria, y hoy es muy diferente cómo se abordan estos temas y quiénes lo hacen en unas Comunidades Autónomas y en otras. Incluso dentro de una misma Comunidad Autónoma hay importantes diferencias en las actividades de salud pública que se llevan a cabo desde la Atención Primaria, e incluso hay diferencias por centros y equipos sanitarios. La presión asistencial que hoy soporta la Atención Primaria es causa fundamental de lo que ha sucedido junto con un cambio conceptual en esta.
En el ámbito de las actividades de salud pública que se hacen desde los servicios no asistenciales, las diferencias entre Comunidades Autónomas son también evidentes, si bien no de la magnitud que en algunos casos se está denunciando y que en muchos nos parece más denuncias contra la situación política autonómica que las realidades existentes de inequidad o de ineficiencia del sistema sanitario.
La tercera reflexión que hacemos es que hoy en los países desarrollados, como es el caso de España, ha habido un cambio en los patrones epidemiológicos, habiéndose pasado de una morbimortalidad predominantemente infecciosa a otra en la que son las enfermedades crónicas las principales causas de enfermedad y de muerte de los ciudadanos. La salud pública ha de adaptarse a estos cambios en los patrones epidemiológicos y tiene que combatir todos los factores de riesgo que son causales o coadyuvantes de las enfermedades crónicas, principalmente cardiovasculares y tumores. En este trabajo de combatir los factores prevenibles de enfermar todos los profesionales que antes hemos citado tienen su campo de acción, y la enfermería ostenta el principal.
Cabe señalar que las actividades de salud pública en otros países y otros continentes, donde las enfermedades bíblicas siguen arrasando las poblaciones, e incluso han aparecido nuevas pandemias como el virus de la inmunodeficiencia humana/sida, continúan siendo las mismas que hace un siglo o que hace 1.000 años y las acciones y los profesionales de la salud pública también.
Nuestras conclusiones son sencillas; es necesario volver a plantear la importancia de las actividades de salud pública, que ocupan en la actualidad una posición marginal en el sistema sanitario con poco protagonismo y escaso reconocimiento de los profesionales que a ella se dedican, profesionales que han de ser múltiples y adecuados a los objetivos que se pretenden conseguir, objetivos que en los países desarrollados han cambiado según han ido variando los patrones de mortalidad y de morbilidad de la población, condicionados por el desarrollo sociosanitario y el envejecimiento poblacional. Es preciso desarrollar las competencias profesionales; estas competencias se deben definir como estamos señalando a partir del análisis de las funciones y de las actividades específicas necesarias para desarrollarlas.