Introducción
El Sistema Nacional de Salud (SNS) junto al Sistema Educativo constituyen dos de los pilares básicos sobre los que se sustenta el Estado de Bienestar de nuestra sociedad1. La supervivencia del primero queda garantizada a través del acuerdo parlamentario de 19972 sobre consolidación y modernización del SNS. Este Acuerdo propone unas claras directrices de cambio, entre ellas, la modernización organizativa del sistema para conseguir competitividad y mayor autonomía, responsabilidad y transparencia en la gestión de centros junto a la redefinición del papel de los usuarios y la participación de los profesionales.
Estas propuestas plasman el cambio que se viene produciendo en la forma de gestionar de las instituciones sanitarias públicas en los últimos años que conlleva introducir una nueva cultura en la asistencia sanitaria3 fundamentada en criterios de calidad4 (maximizar la efectividad de la asistencia y la satisfacción de los usuarios a un coste social razonable) y la accesibilidad a la información5,6 que permite conocer, sensibilizar y capacitar para tomar decisiones, tanto a los directivos de las organizaciones como a los profesionales, a los que se quiere hacer participar de forma activa, y a los usuarios. Esta forma de gestionar recibe diferentes términos según el nivel asistencial al que se refiera7, entre ellos, gestión clínica8, gestión de la enfermedad9, gestión por procesos10, gestión de calidad11 y otras denominaciones que suponen, en gran medida, una transferencia de modelos y técnicas empresariales de gestión al sector sanitario.
Para consolidar este cambio de cultura de gestión las instituciones sanitarias están incorporando sistemas integrados de gestión de la información clínica12 que se suman a los más tradicionales para la gestión de los recursos humanos, materiales y económicos. Estos últimos sistemas eran el soporte de un estilo de gestión que diferenciaba claramente las funciones en direcciones de gestión económica y de recursos humanos por un lado, y direcciones asistenciales (médicas y de enfermería) por otro; quedando fuera de estos sistemas indicadores que hacen referencia a la intersección de perspectivas clínica, económica y de opinión de los usuarios como son los indicadores de calidad.
A nivel de instituciones sanitarias públicas, en 1978 el Ministerio de Sanidad13 señaló una amplia serie de indicadores yratios para seguimiento de la actividad. Podríamos considerar esta Orden como el primer esbozo institucional de un cuadro de mandos de hospitales, si bien la Orden tuvo una acogida desigual, en parte debido a su gran exhaustividad, y por otra parte, no estar desarrollada sobre un soporte informático que permitiera su progresiva automatización. Posteriormente, el Ministerio, a través del INSALUD14, desarrolla el SIAE (Sistema de Información de Actividad Asistencial de Atención Especializada), el sistema de Atención Primaria y de centros coordinadores de urgencias junto a otros sistemas de información corporativos como los de lista de espera quirúrgica, de consultas, de elaboración del presupuesto y seguimiento, y gestión del personal. Estos sistemas de información han servido para generar en cada centro indicadores de seguimiento periódicos para la toma de decisiones de los directivos, es decir, configurar la herramienta de control de gestión conocida como cuadro de mando.
El cuadro de mando es un soporte de información periódica para la dirección de una institución que permite la toma de decisiones oportuna al conocer el nivel de cumplimiento de los objetivos definidos previamente, a través de indicadores de control y otras informaciones que lo soportan. La estructura de un cuadro de mando sigue un criterio piramidal15 de la información y se desdobla en el destinado a la Dirección y en el más operativo para los mandos intermedios. En los centros sanitarios los mandos intermedios de los estamentos asistenciales son los jefes de servicio, unidades o departamentos así como las supervisiones de área de enfermería.
El cuadro de mando de Dirección16 cuenta con información de todas las áreas de un hospital (tanto contable como extracontable a nivel agregado); información de los hechos relevantes, aportando datos y comentarios por áreas críticas del centro (es decir, en cuanto a los datos: previstos, reales e históricos; respecto a los períodos: mes, acumulado, años actual; y finalmente los indicadores: previstos y reales) y medición del nivel de cumplimiento de objetivos fijados en cada período (contratos programa con los servicios regionales de salud). Su horizonte temporal es el largo plazo, por lo que es de interés para la estrategia y para el desarrollo global del sistema hospitalario al facilitar los puntos débiles, la localización de los posibles progresos en el resultado conjunto (proceso a proceso), y expresar los objetivos estratégicos.
El cuadro de mando para los mandos intermedios asistenciales17 cuenta con información sobre el nivel de cumplimiento de objetivos de actividad y económicos marcados en los acuerdos de gestión con la Dirección del Centro. Temporalmente hace referencia al corto plazo, facilita las pautas de comportamiento de las áreas clínicas en el logro de sus planes operativos; la información que facilita está relacionada con las variables de seguimiento del hospital para períodos breves, ceñida a los factores clave asistenciales y no asistenciales, y elaborada por los responsables de cara a la consecución de sus objetivos.
Como regla general, la información que cada nivel transmita al superior ha de dar un fiel reflejo de sus actuaciones y sustentarse en el más amplio campo informativo que sea propio de las necesidades específicas de su área de responsabilidad.
El contenido habitual de un cuadro de mando en el mundo de la empresa ha hecho referencia a los indicadores económicos, como elementos críticos de subsistencia de la organización y en el entorno sanitario público ha hecho referencia a indicadores de actividad, puesto que el seguimiento económico no se consideraba crítico para la supervivencia de la organización.
Pero ambos paradigmas han cambiado. Las empresas analizan sus resultados desde otras perspectivas como la de sus recursos humanos, de los clientes, de los procesos, de la renovación y desarrollo, sin abandonar la perspectiva financiera. En el entorno sanitario público el cambio de cultura de gestión ha ido hacia la toma de decisiones basada en la máxima efectividad considerando la mejor práctica clínica a un coste socialmente aceptable.
Estos cambios en la forma de gestión se reflejan también en el contenido de las herramientas de control y seguimiento de los resultados de las empresas. Así surge en los años noventa el Cuadro de Mando Integral o Cuadro de Mando Estratégico18,19. Este modelo propone la recopilación de indicadores de seguimiento y control no sólo financieros sino de satisfacción del cliente, de los propios recursos humanos (aprendizaje y crecimiento) y de la calidad de los procesos internos. Ofrece un conjunto de indicadores de todas las áreas de actividad atendiendo a diferentes perspectivas que puedan darse en la misma. Además pone de manifiesto las relaciones causa-efecto que existen entre los distintos indicadores20.
Esta variedad de Cuadro de Mando Integral aplicada al sector sanitario propone incluir datos económicos, de recursos humanos y de satisfacción de los pacientes, a la par que los datos de actividad y calidad que viene a traducir los ejes de la gestión clínica. Esta innovación en el contenido del cuadro de mandos está en consonancia con los modelos de gestión sanitaria más novedosos, particularmente el modelo europeo de gestión de calidad o EFQM21. Existen ya ejemplos de investigaciones desarrolladas en el entorno de la gestión hospitalaria española vinculando la implantación del modelo EFQM de gestión y el seguimiento del mismo por medio de un cuadro de mando integral a nivel de la mesogestión22, o gestión de la institución sanitaria en conjunto, si bien no desarrollada a nivel de microgestión o gestión clínica de un servicio.
La meta del presente trabajo es proponer dos modelos de cuadro de mando integral para servicios médicos y quirúrgicos. Los objetivos son, por tanto, identificar los indicadores de actividad, económicos, de recursos humanos, así como de calidad utilizados con mayor frecuencia en las instituciones sanitarias públicas, generar una propuesta de modelo de indicadores para servicios médicos y quirúrgicos y adaptar las propuestas a la opinión de los usuarios de la información sobre número y tipo de indicadores, periodicidad para la remisión de la información y forma de presentación de la misma con la finalidad de que facilite la gestión de estos servicios.
Material y métodos
El trabajo se ha desarrollado en tres etapas: una primera etapa de búsqueda de información, una segunda de confección de cuestionarios y una tercera de consulta a los usuarios de estos cuadros de mando, jefes de servicio asistenciales, por medio del método Delphi.
En la primera etapa el equipo investigador ha visitado y revisado diferentes sistemas de información asistenciales empleados en diversos hospitales públicos a la par que ha realizado una búsqueda de publicaciones en diferentes fuentes bibliográficas. En la segunda etapa este equipo junto a informadores clave como el responsable de admisión, facultativos de diferentes servicios médicos y quirúrgicos, y de la Subdirección de Atención Especializada ha elaborado una parrilla de los indicadores de monitorización recogidos en la primera etapa. Se han seleccionado un conjunto de indicadores en función de la frecuencia de utilización, la disponibilidad del indicador en los sistemas de información de los centros y de su pertinencia en el área o bloque en el que se iban a insertar. Los indicadores se han agrupado en tres bloques: recursos y actividad, calidad, y en tercer lugar, consumo de recursos y facturación. El primer bloque (tabla 1) hace referencia a indicadores de estructura, recursos humanos, y datos de actividad. El segundo bloque (tabla 2) hace referencia a calidad en relación con el paciente (listas de espera, quejas y reclamaciones, porcentaje de informes realizados, etc.), a la optimización de recursos (estancia media, índice de ocupación, etc.) y a investigación y docencia. El tercer bloque (tabla 3) considera los indicadores de consumo de recursos (número de solicitudes de analíticas, escáner, etc.) y la facturación que realiza el servicio a través de altas o el gasto en farmacia y otros materiales.
Con estos indicadores se han confeccionado dos cuestionarios en formato de tabla de doble entrada con los indicadores en la primera columna y para cada indicador se ha pedido decidir sobre 5 aspectos:utilidad (si el indicador presentado era de utilidad para la toma de decisiones);periodicidad (indicaba cada cuanto resultaba de interés recibir es indicador: M = mes, T = trimestre, S = semestre, A = anual);gráfico de tendencia (si era necesario presentar una evolución de ese indicador en el tiempo del año actual);comparación con año previo(plasmar el valor del indicador acumulado de la actividad o del indicador en el mismo período que consideramos en ese momento para el año previo);pacto anual (informar de si existe un dato o cifra de pacto a fin de año de ese indicador y cómo se evoluciona en relación con dicho pacto). Existe la posibilidad de registrar observaciones o comentarios (sugerir bien en ese pequeño espacio o por detrás del propio cuestionario cualquier comentario en la redacción del cuadro de mando) para cada indicador.
Los cuestionarios iniciales han sido revisados por cada miembro del equipo investigador separadamente y por responsables de varios servicios médicos y quirúrgicos. Con las sugerencias realizadas se ha elaborado un cuestionario definitivo para servicios médicos y otro para servicios quirúrgicos. El de servicios médicos cuenta con un total de 94 indicadores y el de servicios quirúrgicos con un total de 108. En ambos cuestionarios se incorpora un indicador que hace referencia a la comunicación interna entendida como cuál sería el medio para facilitar periódicamente los indicadores propuestos (en formato papel o en formato electrónico-correo electrónico o en página web).
Para confeccionar la propuesta final de modelos se ha utilizado el método de Delphi23 de consenso, el cual permite obtener un cierto nivel de acuerdo sobre determinadas tendencias basado en la opinión cualificada de personas que por sus conocimientos y experiencia abarcan en conjunto el campo de acción objeto de estudio lo más amplia y diversificadamente posible. Los participantes en el proceso Delphi son encuestados mediante la remisión por correo de sucesivos cuestionarios cuyos resultados son analizados y sintetizados por el grupo director del estudio. El consenso se obtiene por un procedimiento aritmético de agregación de juicios individuales. Sus principales ventajas son la elevada capacidad de integrar información y perspectivas diversas, la posibilidad, a diferencia de otras técnicas como el grupo nominal, de explorar diversas cuestiones a la vez y la elevada capacidad para obtener acuerdo entre los participantes. Sus desventajas más ostensibles son la pérdida de las opiniones extremas y el relativamente alto esfuerzo necesario para su preparación y realización24,25.
Aunque la técnica Delphi no limita el número de participantes, se ha señalado que en grupos relativamente homogéneos, superar los 20-30 expertos no añade información a los resultados, pero dado que la encuesta se enviaba por correo y considerando la baja tasa de respuestas de este método se decidió tomar una muestra amplia.
Las características deseables de estos expertos se concretan en: tratarse de profesionales "bien informados", amplia experiencia profesional en hospitales, prestigio profesional y científico, no necesariamente familiarizados con los cuadros de mando, capacidad de liderazgo profesional y de diseminación de información. Por criterios de oportunidad se optó por la selección de especialistas jefes de servicio de hospitales de la red pública de asistencia española.
Se seleccionaron los hospitales del Catálogo Nacional de Hospitales que cumplían los criterios de selección siguientes: hospitales con más de 100 camas, de tipo general y de agudos, y de titularidad pública dependientes del INSALUD o de los Servicios Regionales de las Comunidades Autónomas.
En cuanto a qué servicios médicos remitir los cuestionarios, el equipo investigador decidió remitirlos a jefes de servicio de 10 servicios frecuentes en hospitales públicos (Medicina Interna, Cardiología, Neurología, Neumología, Pediatría, Oncología Médica, Hematología, Aparato Digestivo, Medicina Intensiva y Psiquiatría). Se procedió de esta misma forma para definir los servicios quirúrgicos a los que se iba a remitir los cuestionarios, en total 6 (Cirugía General, Otorrinolaringología, Oftalmología, Urología, Traumatología y Cirugía Ortopédica y Cirugía Vascular).
Calculamos el nivel de confianza que podríamos obtener según el número de cuestionarios que recibiéramos con la peor estimación en torno al 10 %. Esto suponía un total de 1.550 servicios médicos y 930 servicios quirúrgicos.
La selección de indicadores para el cuadro de mando se confecciona con el análisis de la variable utilidad, es decir, cuando un indicador es valorado como útil por al menos el 50 % de las respuestas es incorporado al modelo.
El primer cuestionario se distribuyó en abril de 2001 e incluía el cuestionario, una carta de presentación del estudio, instrucciones de cumplimentación, sobre para el reenvío, direcciones y teléfonos de los investigadores para resolver dudas. Previamente se había remitido a los gerentes de los centros una carta informando sobre el proyecto y sobre la circunstancia de que se solicitaba a algunos jefes de servicio de su hospital el participar en el estudio cumplimentando los cuestionarios. En el sobre del cuestionario se adjuntaba la carta de presentación junto con las instrucciones para cumplimentar el mismo.
Tras su análisis, y con discretas modificaciones que recogían sugerencias de los participantes, se preparó el segundo cuestionario, remitido unos meses después, en el que se señalaba el valor y porcentaje obtenido para cada indicador, un sombreado para los indicadores que no habían alcanzado el 50 % de consenso en la primera fase y que excluiríamos de la confección definitiva tras valorar los resultados del conjunto de encuestados que si modificaban esta respuesta deberían argumentarla.
Las variables que finalmente se seleccionan para incluir en los cuadros de mando son aquellas que presenten un porcentaje de consenso superior al 50 % en la segunda fase.
Resultados
Servicios médicos
El número total de servicios médicos diferentes que ha respondido a la primera fase, a la segunda o a las dos ha sido de 113, lo que supone el 7,3 % de los servicios contactados (n = 1.550). A la primera fase respondieron un total de 68 y a la segunda un total de 66 servicios. De los 113 servicios, un 18,58 % (21 servicios) han respondido a los dos cuestionarios remitidos.
La selección de indicadores para el cuadro de mandos se ha confeccionado con el análisis de la variable utilidad. La distribución del número de indicadores considerados como útiles por el 50 % de las respuestas recibidas en cada fase (tabla 4) ha ido disminuyendo.
Observamos que la propuesta de indicadores ha quedado, tras las dos fases realizadas, reducida al 48,9 % de los indicadores iniciales. El proceso de selección de indicadores ha sido bueno, pasando de 94 indicadores planteados a 46 elegidos. El área con mayor reducción de indicadores útiles ha sido el de consumo de recursos, facturación y gasto que ha quedado con 6 de los 27 indicadores propuestos. El área que ha experimentado una menor reducción de indicadores ha sido el referente a recursos y actividad que ha quedado con el 65,6 % de los indicadores propuestos, de 32 a 21. El área de calidad ha reducido el número de indicadores a la mitad, pasando de 35 a 19.
El detalle de los indicadores seleccionados tras la segunda fase está en la tabla 5 junto a los resultados de las variables de presentación de datos: dato en tabla, gráfico de tendencia, periodicidad del indicador y comparación con información del año previo. La cumplimentación de estas variables de presentación de la información ha sido muy baja, siempre inferior al 50 % de la muestra recibida, siendo todavía más baja en la segunda fase de respuestas que en la primera.
La variable comparación con año previo ha resultado un aspecto muy valorado en la información de los indicadores seleccionados. En la práctica totalidad de los indicadores se solicita comparar con la información del año previo. No así en relación con el valor de comparar el indicador con el pacto de gestión del servicio.
Servicios quirúrgicos
El número total de servicios médicos diferentes que ha respondido a la primera fase, a la segunda o a las dos ha sido de 72, lo que supone el 7,74 % de los servicios contactados (n = 930). A la primera respondieron un total de 50 y a la segunda un total de 41 servicios. De los 72 servicios, un 25 % (18 servicios) han respondido a los dos cuestionarios remitidos.
La propuesta de indicadores del cuadro de mandos para los servicios quirúrgicos ha quedado tras las dos fases realizadas reducido al 49,1 % de los indicadores iniciales. Es decir, el proceso de selección de indicadores ha sido bueno, pasando de 108 planteados a 53 (tabla 6). El área con mayor reducción de indicadores útiles ha sido el de consumo de recursos, facturación y gasto que ha quedado con tan sólo 6 de los 28 indicadores propuestos. El área que ha experimentado una menor reducción de indicadores ha sido el referente a recursos y actividad que se ha quedado con el 60 % de los indicadores propuestos, lo que supone pasar de 40 a 24. El área de calidad ha reducido el número de indicadores en un 38,33 %, pasando de 40 a 23.
El detalle de los indicadores seleccionados tras la segunda fase está en la tabla 7 junto a los resultados de las variables de presentación de datos: dato en tabla, gráfico de tendencia, periodicidad del indicador y comparación con información del año previo.
La tasa de respuesta para las variables de presentación de la información ha sido muy baja. Cabe destacar que la segunda ola ha tenido una tasa de respuesta mayor que la primera en contraste con lo que ha ocurrido en los servicios médicos.
Parece claro que la forma de presentación preferida es la de datos en tabla frente a gráfico de tendencias para la mayor parte de los indicadores seleccionados por los expertos.
La variable periodicidad ha sido la peor cumplimentada. En muchos indicadores, dada la baja tasa de respuestas, los resultados no son valorables.
La variable comparación con año previo ha resultado por consenso una información valiosa. Así en la práctica totalidad de los indicadores se solicita comparar con la información del año previo. No así en relación con el dato del pacto de gestión del servicio.
Discusión
Tradicionalmente los hospitales han generado una serie de indicadores de seguimiento de actividad y de datos económicos de forma independiente que eran manejados por las direcciones de los centros como herramientas de toma de decisión. El desarrollo de técnicas de gestión más integrales que buscan la eficiencia a través no sólo del seguimiento de datos económicos y de actividad sino también de criterios de calidad introduce herramientas como el cuadro de mando integral en el sector sanitario26-28. Por otra parte, esta visión integral de los objetivos de la organización conduce a hacer partícipes a los profesionales sanitarios en la gestión. Así los jefes de servicio o gestores clínicos han comenzado a recibir indicadores periódicos del seguimiento de su actividad al mismo tiempo que información sobre su consumo de recursos y gasto.
La realización de este estudio Delphi en hospitales se justifica por la necesidad de contar con la opinión de los gestores de servicios asistenciales sobre un conjunto de indicadores que están recibiendo de forma regular y con unos indicadores similares en función de ser centros dependientes del INSALUD o transferidos.
La meta del estudio ha sido la de obtener un alto grado de consenso sobre un conjunto de indicadores de monitorización que permita mejorar el sistema de información de los hospitales públicos orientándolo hacia las necesidades de información para la gestión clínica. De tal forma que en un futuro inmediato y con el desarrollo actual de las tecnologías de la información se vayan desarrollandodata-warehousing (bases de datos interrelacionadas) que permitan obtener información automatizada y relacionada de datos de actividad, calidad y consumo de recursos29. Existen propuestas de indicadores de cuadros de mando integrales como el modelo para hospitales canadiense30 o el de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Michigan31 (propone un conjunto de 9 indicadores) que si bien hacen referencia a indicadores del conjunto de un hospital, no hemos encontrado propuestas desagregadas para servicios asistenciales.
La limitación más importante del estudio ha sido la baja tasa de respuesta a los cuestionarios para los dos modelos propuestos, médicos y quirúrgicos. Esta circunstancia ha motivado que se decidiera incorporar a la evaluación de cuestionarios la totalidad de los recibidos en la primera y segunda fase. Para servicios médicos tan sólo 21 servicios han enviado los dos cuestionarios y para quirúrgicos 18. El rechazar los demás suponía desestimar la opinión de un gran número de participantes, que en diversas ocasiones se quejaron de no haber recibido el primero. Esta transgresión supone que la aplicación de la metodología Delphi no se haya ejecutado en puridad.
Entre los factores que han podido influir en la baja tasa de respuestas y por tanto en la falta de aplicación completa del método planteado están, por un lado, el diseño exhaustivo de los cuestionarios, por otro la forma de presentación y finalmente el soporte del cuestionario. El cuestionario recoge los indicadores más comunes utilizados en los hospitales públicos españoles. El número de indicadores recogidos resulta muy elevado, más de 100 por cuestionario. Por ello en su cumplimentación se invierte bastante tiempo (unos 45 minutos). El planteamiento de reducir el número de indicadores propuesto en el cuestionario ha sido una duda del equipo de investigadores desde el principio, si bien el asumir una selección previa por nuestra parte condicionaba el estudio desde su partida.
La forma de presentación del cuestionario, en formato de tabla de doble entrada, pareció el más idóneo para cumplimentar las variables con agilidad. Sin embargo, ha resultado denso y visualmente poco atractivo a tenor de los comentarios recibidos de los participantes.
Para facilitar la cumplimentación del cuestionario se planteó crear una página web que se descartó al no conocer si los participantes tendrían fácil acceso a internet en los hospitales públicos. No obstante, se facilitó una dirección de correo electrónico a través de la que dos jefes de servicio pidieron que se les remitiera el cuestionario.
El hecho de que la preferencia manifestada para recibir la información sea en formato papel y que no existieran apenas solicitudes de cuestionario por correo electrónico, nos hace pensar que el uso de internet o intranet o correo electrónico no está generalizado. Analizando otras posibles causas, a raíz de comentarios recibidos en los cuestionarios, cabe destacar que varios jefes de servicio, que han contestado únicamente a la segunda fase, se han quejado de no haber recibido el primer cuestionario. Las cartas enviadas no eran personalizadas sino que iban dirigidas al titular genérico de la jefatura de servicio y ésta podía estar desierta, o haber una persona en funciones, o bien no existir entidad de jefe de servicio como tal para esa especialidad por lo que estas incidencias justificarían un porcentaje importante de las no respuestas.
Según reflejan los comentarios, en el momento del estudio, varios encuestados referían estar recibiendo otros cuestionarios de indicadores de actividad para cumplimentar, que les habían sido solicitados por parte de consultoras, empresas de servicios o sociedades científicas. Al coincidir en el tiempo diferentes estudios, se quejaban del tiempo que estos cuestionarios les exigían y del hecho de que tras su esfuerzo de cumplimentación no recibían información final de estos proyectos. Estos comentarios nos llevaron a remitir a todos los participantes los resultados detallados del estudio junto con los modelos de indicadores resultantes del trabajo.
En cuanto a los indicadores propuestos en los cuestionarios han sido sin restricción los recogidos en la fase de búsqueda de información y que se están utilizando de forma habitual en los hospitales públicos. Llama la atención el hecho de que en ninguno de los cuestionarios recibidos se haya sugerido incorporar otros indicadores a la propuesta.
Del análisis de los cuestionarios recibidos la variable utilidad ha sido la mejor cumplimentada y ha permitido conseguir una reducción en el número de indicadores por cuestionario del 48,9 % y 49,1 %, para servicios médicos y quirúrgicos respectivamente.
La escasa cumplimentación de las variables de presentación de datos (datos en tabla y gráficos de tendencia) y periodicidad nos sitúa en el diseño del propio cuestionario. A tenor de los comentarios recibidos ha resultado muy costoso identificar para cada uno de los indicadores qué tipo de representación de datos quieren y la periodicidad con la que precisan recibir esos indicadores. Creemos que la intención de recoger esta información individualizada para cada uno de los indicadores ha resultado un objetivo muy ambicioso. En nuestra opinión, hubiera sido mejor solicitar la información a modo de pregunta genérica para todos los indicadores, reconociendo, sin embargo, que de esta forma el dato hubiera aportado muy poco valor al estudio.
En cuanto a la comparación con datos del año anterior y con datos del seguimiento del pacto anual de gestión del servicio con la dirección del centro, llama la atención que la comparación con datos del año anterior haya sido la variable más seleccionada. Este hecho puede reflejar, por una parte, la cultura de una gestión sanitaria basada en datos y presupuestos históricos, y por otra, el hecho de que la gestión por acuerdos de actividad con los servicios no esté tan extendida como en principio podría suponerse, ya que existen experiencias publicadas que hacen referencia a estos pactos32, o bien, que una vez acordados, los servicios no se identifiquen con los pactos al no vincularse su cumplimiento a algún tipo de incentivación.
La baja tasa de respuestas recibidas hace que en ninguno de los modelos podamos realizar conclusiones con un nivel de significación óptimo (por encima del 90 %) de que el conjunto de indicadores resultante para cada modelo refleja el consenso de jefes de servicio del sector hospitalario público. Si bien, dado que los que han respondido constituyen por naturaleza un comité de expertos a distancia, el trabajo aporta unas propuestas interesantes a la hora de generar herramientas básicas de confección de cuadros de mando en hospitales públicos.
Conclusiones
El cuadro de mando, como conjunto de indicadores de seguimiento para la gestión, debe ser "un traje a medida" para cada servicio asistencial, una herramienta dinámica en función de la evolución de la actividad del servicio. Podemos decir que no existe una forma estandarizada de organización de un hospital público en cuanto a jerarquías de servicios y unidades y, por tanto, de actividades homogéneas que se realizan en ellos; tampoco existe un sistema de información homogéneo ni unos criterios de descentralización comunes de la gestión y, por tanto, faltan herramientas de control automatizadas que ayuden a la toma de decisiones. Asumiendo esta realidad, este estudio propone unos modelos de indicadores de seguimiento consensuados para continuar el diálogo entre gestores clínicos y directivos con el objetivo de disponer de una herramienta de control de gestión integrada que facilite una dirección más eficiente de los servicios públicos de salud.
Nota final
Para facilitar este diálogo los modelos de cuadro de mando definitivos que surgen de este estudio han sido remitidos a todos los participantes al igual que a los directivos de sus hospitales, con la finalidad de agradecer su participación, comunicar la finalización del trabajo de campo y motivar para seguir mejorando.
Agradecimientos
A todos los facultativos de los hospitales contactados que han participado en el estudio por la dedicación de su tiempo y por sus valiosas opiniones. A los trabajadores de la Universidad Pública de Navarra, Departamento de Gestión y Dirección de Empresas por su colaboración y amabilidad. A María José Armedariz, Imanol Núñez, Teodoro Jaurrieta y María Dolores Oteiza por su afable disponibilidad y buen hacer en la preparación de los cuestionario y envíos, en la introducción de los datos, en el análisis y edición de las tablas de indicadores. Y finalmente al Departamento de Salud del Gobierno de Navarra que a través de sus becas orientadas a la investigación en gestión de servicios de salud apoya proyectos como éste que contribuyen a la mejora continua del sistema sanitario público."La obra humana más bella es aquella que es útil a los demás". Sófocles.