La mejora de la calidad del proceso asistencial en el Sistema Nacional de Salud es una inquietud constante, que ha tenido una resonancia importante en el ámbito de Atención Primaria, quizás influida por el hecho de que siendo aún un modelo en asentamiento para lo que son este tipo de procesos, ha tenido que responder a un entorno rápidamente cambiante, con necesidades y expectativas nuevas de la sociedad, los ciudadanos y los profesionales.
Desde una perspectiva común de intentar alcanzar la máxima calidad posible, los distintos grupos de interés (financiador, ciudadanos, pacientes/usuarios, sociedades científicas del ámbito de Atención Primaria y asociaciones profesionales) han venido realizando desde hace años análisis de situación y propuestas derivadas de los mismos. Sin embargo, las cuestiones que los han dado origen permanecen y se mantiene la percepción de no llegar a las respuestas adecuadas.
Ante esta situación, uno de los planteamientos posibles es revisar lo que tantas horas, esfuerzos e interés ha puesto encima de la mesa, reflexionar sobre la corrección del análisis y sobre la congruencia de las medidas propuestas.
Con el fin de realizar este proceso de una manera sistemática, con sentido común y con adecuación técnica, se pretende utilizar la misma secuencia que la que se utilizaría dentro de un planteamiento estratégico, en el que partiendo de la misión de una organización se analiza el entorno externo y se valora el entorno interno, estableciendo así los puntos fuertes, las áreas de mejora, las oportunidades y las amenazas, lo que hace posible realizar una matriz FODA, en la que considerando los valores de la organización se planteen estrategias, que a su vez se orienten dentro de las perspectivas del CMI (cuadro de mando integral). Con ello se puede realizar un mapa estratégico que nos permite "ver" la estructura, consistencia y coherencia de nuestro planteamiento, a la vez que hace posible desarrollar unos indicadores que alimenten el sistema de información necesario para poder realizar el seguimiento de esas estrategias (fig. 1).
Figura 1. Esquema de planificación estratégica.
El punto de partida para elaborar y valorar las estrategias de cualquier organización, lo establece la misión de la organización, ya que en ese enunciado se produce la declaración de su razón de existencia, así como de los aspectos que cree fundamentales para cumplirla (factores críticos de éxito).
Cuando de trata de una única organización o empresa se dispone habitualmente de un enunciado formal de misión, pero en este caso, todo un modelo de asistencia proporcionado por diferentes organizaciones, no se dispone de un enunciado de la misma. La dificultad se puede salvar buscando los elementos comunes en las misiones disponibles. Así encontramos prestación de servicios sanitarios de calidad, promoción, cuidado y atención de la salud, eficiencia, mejora de la salud, satisfacción de la población, satisfacción de los profesionales, implicación de los profesionales y satisfacción de las necesidades de la población, como razones de ser y factores críticos de éxito.
Para poder tener una perspectiva que permita no sólo valorar la corrección de la misión, en tanto que "apunta" a donde debe, sino también como elemento adicional para sopesar la adecuación de las estrategias que se puedan plantear, es necesario saber también cuáles son los grupos de interés en la organización que se trata. Posibles fuentes para ello son las identificaciones como tales grupos de interés, que de modo formal expresan las propias empresas, el examen de la documentación disponible, que permite valorar hacia quiénes se dirigen los objetivos que se establecen y la valoración del impacto que, desde y hacia la organización, se percibe de los diferentes grupos que tienen relación con la misma.
De esta valoración aparecen como grupos de interés principales en Atención Primaria los ya clásicamente conocidos: financiador, profesionales, proveedores, ciudadanos en sus diferentes concepciones como pacientes, usuarios y clientes, así como la sociedad.
Al contrastar los diferentes enunciados de misión, los factores críticos de éxito y los grupos de interés comunes, se observa una congruencia que en principio permite pensar positivamente en cuanto a la solidez para la propuesta de actuaciones y un enfoque inicialmente correctos.
El siguiente paso, el análisis de la organización, precisa de la utilización de un modelo que lo oriente de un modo sistemático y coherente. Para ello se dispone de diferentes opciones, cada una de ellas con características que hay que valorar para elegir la que mejor se adapte a cada circunstancia. El Modelo EFQM presenta ya una probada utilidad en el entorno sanitario, aunque su principal enfoque es hacia el análisis interno, por lo que en un planteamiento como el comentado, habría que completar este paso de análisis de situación con algún modelo que apoyase el abordaje del entorno externo, como ya se ha realizado en alguna experiencia de planificación estratégica en el entorno de Atención Primaria. En el caso que nos ocupa, este camino no es el más adecuado, sobre todo por la ausencia de una evaluación EFQM de Atención Primaria, que no se podría abordar tampoco desde la perspectiva de buscar los aspectos comunes de las evaluaciones realizadas en las distintas áreas, ya que no están accesibles con la misma facilidad que otros tipos de documentos que se han publicado sobre valoraciones y propuestas para Atención Primaria.
Por lo comentado, una buena opción la ofrece el modelo de Burke Litwin, desarrollado en 1992 por Warner Burke y George Litwin, (fig. 2) para estudiar y valorar el cambio en las organizaciones.
Figura 2.Modelo de Burke-Litwin.
Enumera una serie de variables que influyen en cómo se producen los cambios y los clasifica en dos tipos, que denominan transformacionales y transaccionales. Las variables transformacionales son aquellas que tienen la capacidad de impactar sobre una organización, influir de manera decisiva sobre el resto y generar cambios importantes. Las variables transaccionales son aquellas que aun interaccionando con el resto, y por lo tanto desempeñan un papel importante, no tienen la capacidad de generar cambios de igual intensidad. Las primeras corresponden a entorno externo, liderazgo, misión y estrategia de la organización, cultura de la misma, realizaciones individuales y de la organización. Las transaccionales son la estructura, prácticas gerenciales, políticas y procedimientos, clima laboral, requerimientos y capacidades y necesidades y valores individuales.
Utilizando estas variables como los aspectos a analizar en Atención Primaria, y los de análisis de situación que se han publicado por parte de diferentes autores, asociaciones científicas, asociaciones profesionales y grupos de trabajo en el ámbito de Atención Primaria como fuente para el mismo, se obtienen una serie de observaciones que posteriormente se podrán utilizar mediante una matriz FODA para la generación o valoración de las estrategias.
En la tabla 1 se expone el resultado del análisis según las variables del modelo.
Una primera valoración de las consideraciones que se realizan en la documentación revisada es la notable diferencia a favor de los aspectos a mejorar sobre los que se pueden considerar fortalezas, lo que no debe llevar a pensar que se debe a una visión global negativa, ya que es habitual que cuando se produce una reflexión sobre una organización buscando las posibles actuaciones a llevar a cabo para mejorar, el análisis inicial orienta a los aspectos sobre los que se percibe que se tiene que actuar, sin tener en cuenta que cualquier mejora se debe basar en los factores que la hagan posible, es decir, en las fortalezas que se encuentran en la organización, y que habitualmente se expresan aunque sea de forma secundaria al enunciar la actuación que se propone. Igual sucede con los aspectos dependientes del entorno externo a la organización.
Otra consideración a realizar es que una misma valoración puede aparecer en diferentes "cajas", al ser contemplada desde distintas ópticas, como puede ser el caso de la eficacia, que puede ser al mismo tiempo un elemento de la cultura de la organización y una necesidad de las personas de la misma.
Con este paso se pretende reflexionar de una manera sistemática sobre todas y cada una de las variables que intervienen en el cambio, y por tanto, de algún modo, en la evolución de una organización. Una vez obtenidas las diferentes observaciones que surgen de este proceso, dentro de un esquema de planificación estratégica se debe pasar a realizar la matriz FODA (fig. 3) y desarrollar la propuesta de líneas estratégicas.
Figura 3.Matriz FODA.
En nuestro caso debemos dar un salto, ya que se cuenta con las propuestas que tras mucho tiempo y esfuerzo han puesto sobre la mesa los diferentes autores de las mismas, pero no se dispone de la información suficiente como para reproducir el proceso por el que han llegado a su formulación concreta. Lo que sí es posible hacer, y además, necesario, es intentar valorar si esas estrategias aportan la potencia para la mejora que pretenden, si son coherentes unas con otras y si están enfocadas sobre los aspectos que deben hacerlo.
Para ello se puede utilizar de nuevo otra "herramienta", el cuadro de mando integral y su construcción de mapa estratégico.
El cuadro de mando integral, nacido como un sistema para desarrollar los indicadores que permitiesen tener la visión correcta de la marcha de los resultados de una organización y de la consecución de sus objetivos, aporta entre otras muchas cosas las perspectivas sobre las que se debe actuar mediante las estrategias (fig. 4) y la aplicación de la formulación de una hipótesis causa-efecto entre ellas, de modo que se apoyen entre sí. Esto último permite además realizar un mapa que expresa de modo gráfico las relaciones entre las estrategias y permite valorar si se dispone de líneas estratégicas en cada una de las perspectivas necesarias, si existe apoyo entre unas y otras, y si parecen presentar una posible relación causa-efecto.
Figura 4.Perspectivas del cuadro de mando integral para el sector público.
Mediante la realización de un mapa estratégico colocando en cada perspectiva, de la versión para el sector público del modelo de cuadro de mando integral las estrategias que han desarrollado los diferentes grupos y autores estudiados (una muestra de las cuales aparece en la tabla 2), se puede obtener una aproximación a su adecuación a un planteamiento estratégico con requisitos para poder alcanzar lo propuesto.
Del mapa resultante (fig. 5) se puede deducir que se han realizado propuestas de actuaciones dentro de cada una de las perspectivas necesarias, guardando una lógica de relación que hace aparente el apoyo de las estrategias de un nivel en las correspondientes al nivel inferior, de modo que para alcanzar las estrategias más directamente relacionadas con los aspectos que se contemplan en la misión existen estrategias orientadas a la sostenibilidad financiera, a la satisfacción de los clientes, y éstas a su vez descansan en actuaciones de los procesos de la organización, que a su vez se apoyan y desarrollan con actuaciones orientadas a mejorar y potenciar para el futuro esos procesos.
Figura 5.Mapa estratégico para la mejora de Atención Primaria.
En resumen, se observa una coherencia global de las actuaciones que se han propuesto, lo que plantea un interrogante, ya que si se cuenta con unos planteamientos incluso coincidentes de los diferentes grupos de interés ¿qué sucede para que se mantenga con pequeñas modificaciones una situación correctamente enfocada para su mejora?
Para intentar aclarar las posibles causas se puede acudir a la experiencia que en el entorno empresarial privado existe sobre los planteamientos estratégicos y sus dificultades.
Según Paul Niven, uno de los referentes internacionales sobre CMI, en función de los estudios de Kaplan y Norton, que fueron los autores del modelo, existen 4 barreras para ejecutar la estrategia. La primera es lo que denomina "barrera visión", que concreta en que sólo el 5 % de la fuerza laboral de una empresa comprende la estrategia de la misma; la segunda es la "barrera personas": sólo el 25 % de los gerentes tienen incentivos vinculados a la estrategia. La "barrera gerenciamiento" se representa por el dato de que un 85 % de los equipos ejecutivos gastan menos de una hora por mes discutiendo la estrategia. La "barrera recursos" se expresa en que un 60 % de las organizaciones no vinculan presupuestos a estrategias.
No se dispone de datos objetivos para poder trasladar estas apreciaciones al entorno sanitario, pero algunas de las valoraciones aportadas en los documentos revisados sobre análisis de situación, así como algunas de las estrategias propuestas, apuntan a que en nuestra organización se dan este tipo de barreras. A ello responderían por ejemplo la estrategia de impulso de los sistemas de información, la mejora del sistema de incentivación, la formación de los líderes de la organización y la mejora de la financiación.
Aparte de lo comentado, merece la pena también reflexionar sobre otras posibles barreras presentes en nuestro contexto y también comentadas en algunos análisis de los revisados. El personal de Atención Primaria cuenta en gran mayoría con una cualificación alta, está entrenado bien por formación, bien por práctica diaria en la toma continua de decisiones, en la prestación de un servicio que es de consumo inmediato y que requiere de respuestas rápidas, y además tiene entre sus valores la autonomía. Sobre ello, tienen además una orientación a los resultados, creen que prestan un tipo especializado de atención y se sienten recompensados por el reconocimiento de la organización y de los ciudadanos, es decir, todos los ingredientes para responder potencialmente a una política de empowerment o implicación y responsabilidad en la toma de decisiones. Del mismo análisis se extrae que no se percibe que la situación actual responda a esos parámetros. ¿Qué se podría hacer? Parece que la respuesta también se encuentra en el planteamiento estratégico resultante del análisis: poner en marcha las otras estrategias que aparecen en la base del mapa y que son incrementar la capacidad de resolución, mejorar la incentivación, abordar la disminución de la variabilidad, impulsar la formación y la investigación y fomentar la participación ciudadana en la toma de decisiones.
La conclusión es que la respuesta al abordaje de las barreras que pueden bloquear la mejora que se pretende están en un planteamiento estratégico que no termina de ponerse en marcha, lo que supone una paradoja. Llegado este punto es difícil establecer conclusiones definitivas, pero si nos atenemos a los planteamientos de otro gran modelo, el EFQM, el inicio de conseguir los resultados de una organización viene determinado en gran parte por el liderazgo. Quizás la puesta en marcha de las estrategias planteadas introducen la necesidad de una gestión del cambio que acarrea un alto nivel de incertidumbre, que debe ser asumida por todos los grupos de interés si se desea impulsar una mejora cada vez más necesaria. Quizás influya que los diferentes grupos de interés que lo deben hacer posible, y sobre todo los responsables políticos, tienen diferentes concepciones de los tiempos necesarios para obtener resultados, lo que puede ser un obstáculo importante, ya que una planificación estratégica para ser una realidad necesita un tiempo largo, concebible para los ciudadanos y profesionales, pero menos en tiempo político.
En cualquier caso parece que es necesario llegar a que todos los grupos de interés se conciencien de que se trata de un proceso cuyo balance final global será de ganancia para todos, aunque en el camino haya algunas pérdidas también para todos.
Contamos para su ejecución con la capacidad de muchos directivos, que entre sus funciones tienen como dice algún autor "la gestión de la incertidumbre", que puede además ser encauzada y controlada mediante la implicación de las personas de la organización en el desarrollo de las estrategias y en la consecución de los objetivos, y en su seguimiento mediante un sistema de información adecuado, ambas cosas también presentes en las propuestas estratégicas que se han realizado.
Pero un camino por muy bien construido que esté no sirve si no se comienza a andar por él.
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