Introducción
España es el segundo destino turístico mundial con casi 52 millones de turistas en 19991. Es el cuarto país en ingresos por turismo que en ese mismo año alcanzaron los 4,2 billones de pesetas2. El fenómeno turístico tiene importantes repercusiones económicas y sociales en nuestro país. El sector sanitario también se ve afectado por la industria turística, ya que supone la existencia de una población añadida a la propia que demanda atención sanitaria. A su vez conlleva migraciones estacionales de población por cuestiones laborales con necesidades sanitarias específicas.
Los turistas se caracterizan por utilizar los servicios sanitarios principalmente para el diagnóstico y tratamiento de problemas agudos de salud, o por la agudización de problemas crónicos en el período vacacional. De forma similar, los trabajadores temporales presentan un patrón de utilización singular en la utilización de servicios sanitarios3.
El turismo es una actividad sometida a variaciones interanuales, difícilmente predecibles, que provocan incertidumbre en torno a las previsiones de consumo de recursos sanitarios. Por ello, la planificación de recursos asistenciales destinados a la población flotante se hace particularmente difícil4 y no existe financiación sanitaria específica para la atención de esta población en el sistema sanitario público.
En nuestro país el fenómeno turístico afecta particularmente a las Comunidades Autónomas costeras. Baleares dispone del mayor número de camas hoteleras por habitante del país5. En 1996, el año en que se inició el estudio, llegaron a Mallorca 8.600.000 turistas que generaron 96 millones de estancias6. Los flujos de población turística presentan una clara estacionalidad, así en enero de 1996 había un promedio de 37.000 turistas mientras que en agosto era de 371.0007. Esta estacionalidad es pareja a la de los trabajadores de hostelería que pasan de 13.000 a 45.000 en el mismo período8 a la que habría que añadir los familiares. Todo ello hace que en los meses de verano la población de las islas aumente más de un 50 % sobre la existente en invierno.
A pesar de la importancia objetiva de la problemática sanitaria derivada de la población flotante existen pocos estudios que la analicen. En este sentido, y ante la escasa información al respecto, nos planteamos como objetivo de nuestro trabajo analizar la demanda de servicios sanitarios públicos por parte de la población flotante, tanto de Atención Primaria como del hospital público de referencia de Mallorca y realizar una aproximación a los costes generados.
Metodología
Ámbito de estudio
El estudio fue realizado entre los años 1995 y 1997 en la isla de Mallorca (Baleares, España) que contaba con 609.150 habitantes. En el momento del estudio la red sanitaria pública tenía un hospital de 900 camas (Hospital Son Dureta) y tres hospitales concertados con 582 camas. Uno de los hospitales concertados pertenecía a la administración autonómica con una presión de urgencias muy baja, apenas utilizado por la población no residente; los otros dos hospitales recibían ingresos de pacientes programados o bien derivados del hospital Son Dureta. Baleares tenía la más alta frecuentanción hospitalaria de España (165,3 altas por 1.000 habitantes) posiblemente debido a la existencia de una población flotante9. Es la Comunidad Autónoma con más camas privadas por habitante que absorben aproximadamente el 41 % de todas las altas hospitalarias9. La red pública de Atención Primaria disponía en este período de 107 puntos de atención organizados en 30 centros de salud y 4 consultorios. Por otra parte, coexistía una red de centros privados ubicados en las zonas turísticas que daban, entre otros, servicios sanitarios urgentes de cuya actividad no existen datos publicados.
Los trabajadores temporales procedentes de otras Comunidades Autónomas y los turistas nacionales y extranjeros y cualquier persona cuya residencia habitual no estuviera en la Comunidad Autónoma de las Islas Baleares se definieron en este estudio como población flotante (PF).
Diseño
Se realizó un estudio descriptivo utilizando dos aproximaciones metodológicas diferenciadas para alcanzar el objetivo descrito.
Uso de servicios hospitalarios
Con el fin de analizar la demanda de servicios en el hospital Son Dureta por parte de la población flotante, se compararon distintas variables referidas a episodios de demanda hospitalaria de población no residente, con las correspondientes al global del hospital en el período de 12 meses comprendido entre noviembre de 1995 y octubre de 1996, ambos inclusive. Las variables estudiadas fueron: datos de identificación del paciente, provincia, comunidad y país de procedencia; tipo de prestación (estancias, consultas, urgencias, tomografía axial computarizada [TAC], quimioterapia y hemodiálisis) y número de unidades de cada prestación. La fuente de información fue la base de datos del sistema de compensación entre Comunidades Autónomas. Esta base de datos tenía como objetivo conocer el volumen y flujo de prestaciones realizadas por los centros sanitarios a usuarios con residencia en otra Comunidad Autónoma o país diferentes del que presta el servicio. La información era registrada en el servicio de admisión del hospital y la unidad de análisis era la prestación sanitaria recibida por el paciente. Los datos globales del hospital referentes a las mismas variables fueron obtenidos de la unidad de control de gestión del propio hospital.
Uso de servicios de Atención Primaria
Para el análisis de la demanda de Atención Primaria se compararon las consultas realizadas por el médico de familia de los centros de salud a pacientes residentes y no residentes en la Comunidad Autónoma. Se recogieron la totalidad de las consultas médicas de tres semanas de 1997 correspondientes a temporada media (mayo), alta (julio) y baja (noviembre), de acuerdo con la clasificación de la Consellería de Turismo.
Se incluyeron los 30 centros de salud en funcionamiento durante todo el año 1997 y se excluyeron los 4 consultorios por las dificultades en la recogida de datos.
La información se obtuvo de los registros de la actividad diaria de la consulta médica ordinaria de los médicos de familia y de la consulta médica de los puntos de atención continuada (que atienden urgencias por la tarde y los fines de semana). Durante las tres semanas de recogida los médicos identificaban a todos los pacientes que no eran de su cupo y les interrogaban sobre su lugar de residencia. Se anotaba en la hoja de registro de consulta diaria la procedencia del paciente cuando éste no era residente habitual en la Comunidad Autónoma. Las variables recogidas fueron visitas ordinarias, (con cita y sin cita previa), visitas en atención continuada, sexo, ubicación del centro de salud en zona turística o no turística (definidas a partir del número de plazas hoteleras por 1.000 habitantes de los municipios que conforman el centro de salud)10 residente/no residente y comunidad o país de procedencia de los no residentes.
Se realizó un análisis univariante de las variables, presentando los porcentajes de utilización de servicios sanitarios por la población flotante. Se utilizó la prueba de Chi cuadrado para el contraste de variables cualitativas y se estimaron los respectivos intervalos de confianza al 95 %. Los datos fueron mecanizados en el programa Dbase IV y el análisis estadístico se realizó con el SPSS de Windows versión 8.
Aproximación a los costes
Para el cálculo de los costes de la actividad hospitalaria se utilizó el coste de la unidad ponderada de actividad (UPA)11 que, en el Hospital Son Dureta en 1996 fue de 32.382 pesetas. Cada tipo de actividad tiene un valor UPA diferente (por ejemplo, una estancia quirúrgica vale 1,5 UPA). Aunque la UPA ha sido ampliamente discutida como unidad de coste de financiación de determinadas actividades hospitalarias, era la unidad de financiación en el período de estudio. Para la estimación de los costes de actividad de Atención Primaria se utilizó el precio de consulta ordinaria básica y de consulta en puntos de atención continuada (PAC) estipulado para la facturación a terceros de 1997. En el cálculo de costes de Atención Primaria se han extrapolado los resultados de la muestra a la actividad global del área de Mallorca. No se han contabilizado otros costes asociados a la atención sanitaria como son recetas, intérpretes, traslados en ambulancia, costes marginales derivados de atender a esta población y costes administrativos (facturación, atención a pacientes sin cita previa, etc.).
Figura 1. Distribución por meses de las prestaciones hospitalarias a población flotante en el período estudiado.
Resultados
Uso de servicios hospitalarios
Durante los 12 meses de duración del estudio en el hospital se realizaron 8.013 prestaciones a no residentes habituales en Baleares. Como se puede apreciar en la figura 1, el volumen de prestaciones a PF varió a lo largo del año. Julio y agosto fueron los meses en que se realizaron más prestaciones a la PF. Los tipos de prestaciones recibidas fueron las estancias hospitalarias y las urgencias. Se produjeron 1.279 ingresos que originaron 6.484 días de estancia (tabla 1).
En la tabla 2 se presentan las prestaciones realizadas a pacientes de PF respecto a la actividad total del hospital. Las urgencias que no requirieron ingreso generadas por la PF supusieron un volumen no despreciable (5,54 %), mientras que el resto de prestaciones representó un porcentaje menos importante. Un 3,13 % de los ingresos de los servicios del hospital en el período estudiado son atribuibles a PF. Porcentualmente destacan los ingresos en UCI y en servicios médicos. En cuanto a las estancias hospitalarias, un 2,2 % del total del hospital fueron debidas a PF, siguiendo una distribución similar a la de los ingresos. La PF se caracteriza por una estancia media inferior a la global del hospital en todos los servicios, excepto obstetricia y neonatología.
En cuanto a la nacionalidad 4.661 de las prestaciones fueron destinadas a españoles (58,2 %) y 3.347 a extranjeros (41,8 %); en sólo 6 casos no se identificó el lugar de procedencia. El 88,2 % de extranjeros pertenecía a países de la Unión Europea. La distribución por países y su comparación con las llegadas de turistas por nacionalidades a Mallorca se resume en la tabla 3.
Los 4.661 no residentes nacionales procedían de las Comunidades Autónomas siguientes: Madrid (21,3 %), Cataluña (20,7 %), Andalucía (14 %), Castilla León (5,7 %), País Vasco con un (5,1 %) Castilla La Mancha con un 4,1 % y Galicia (4 %), seguidas de otras con menores porcentajes.
Uso de servicios de Atención Primaria
Se obtuvo información de 28 centros de salud de los 31 existentes. Durante las tres semanas de estudio se produjeron 94.744 consultas ordinarias, de las cuales 1.893 correspondieron a PF (2,0 % del total de visitas). Asimismo, de las 9.170 visitas a los PAC, 331 fueron originadas por pacientes no residentes en nuestra comunidad (3,6 %).
Como se aprecia en la tabla 4, el porcentaje de visitas generadas por población flotante es mayor en los PAC que en las consultas ordinarias siendo las diferencias estadísticamente significativas (p < 0,0001), y en las zonas turísticas es tres veces superior a las no turísticas en cada una de las temporadas, y variables excepto en temporada baja en los PAC. El mayor consumo relativo de asistencia a través de PAC se produce en temporada alta, seguido de temporada media, siendo minoritaria en temporada baja.
Las demandas correspondieron a 742 varones (44,8 %) y 916 mujeres (55,2 %), desconociéndose este dato en los 222 usuarios restantes. En 1.340 consultas se había solicitado cita previa (71,7 %), en 199 no se había concertado cita (10,6 %) y 331 consultas fueron realizadas en los PAC (17,7 %). En 354 registros no figuraba el tipo de consulta. En cuanto al lugar de residencia habitual de la población flotante, 359 eran extranjeros (19,1 %) y 1.521 nacionales (80,9 %).
Se efectuaron demandas por habitantes de 33 países de los 5 continentes. En la tabla 3, se aprecia la distribución de extranjeros por países; el 88,3 % eran de países de la Unión Europea. Las Comunidades Autónomas de origen de la población flotante nacional fueron: Andalucía (31,5 %), Cataluña (16,5 %), Madrid (12,1 %), Murcia (8,1 %), Extremadura (7,6 %), Castilla y León (5,6 %), Castilla La Mancha (5,0 %). En 689 ocasiones no se reflejó la Comunidad Autónoma. Se produjeron demandas sanitarias de ciudadanos de 50 provincias, siendo las 10 primeras por frecuencia: Barcelona (164), Madrid (144), Sevilla (77), Granada (65), Valencia (60), Jaén (47), Badajoz (40), Córdoba (38), Alicante (33) y Málaga (28).
Aproximación a los costes sanitarios de la población flotante
En la tabla 5 se presenta el coste de la atención prestada a la PF. El gasto de la Gerencia de Atención Primaria (AP) de Mallorca en 1997 fue de 7.737 millones de pesetas sin contar el farmacéutico, por lo que el gasto atribuible a la PF supondría un 5,3 %12. El gasto en el hospital Son Dureta en el mismo año fue de 20.057 millones de pesetas; por PF supondría un 2 % del gasto total del hospital12.
Discusión
Este estudio presenta algunas posibles limitaciones. Tanto en el hospital como en los centros de salud pudo faltar exhaustividad en la recogida de la información referente a población flotante por la ausencia de incentivos para su registro sistemático. Ello se traduciría en una hipotética subestimación de la demanda y costes de servicios sanitarios de la PF.
Respecto a la AP no se han recogido datos sobre la utilización de radiodiagnóstico, laboratorio y, especialmente, prescripciones farmacéuticas por cada usuario. Otros aspectos que limitan el estudio son el lugar y el tiempo. Los resultados del estudio no son directamente extrapolables a otras comunidades turísticas, ya que estos van a depender tanto de la estructura sanitaria pública y privada, como del volumen del sector turístico. Así, las Baleares, cuya economía está basada en el turismo desde hace décadas, tiene ya configurada una infraestructura sanitaria privada que basa parte de su mercado en el turista, delimitando las opciones de mercado de los servicios sanitarios públicos. En otras comunidades la situación puede ser muy distinta. Además, el aumento progresivo de turistas llegados a Mallorca en estos últimos 5 años puede llevar a estimaciones de utilización de servicios por la PF menores que las actuales.
En general, la proporción de consumo de servicios de AP por parte de la PF no es muy elevada. Podría explicarse porque parte de la demanda sanitaria de PF se efectúa directamente a los servicios hospitalarios (un 5,8 % de las urgencias hospitalarias sin ingreso y un 3,48 % de los ingresos). Aunque algunos estudios realizados en nuestro país apuntan porcentajes mayores13,14, los resultados no son comparables ya que el concepto de paciente no adscrito (desplazado) no es el mismo que el que hemos definido como PF. En nuestro estudio no fueron considerados los pacientes no adscritos al centro si eran residentes habituales en la comunidad. Por otro lado, la PF nacional atendida en nuestros centros está compuesta principalmente por jóvenes inmigrantes, con buen estado de salud; en cambio los atendidos en centros sanitarios de otras partes del país suelen ser pacientes ancianos que residen temporalmente en estas poblaciones por cuestiones distintas a las laborales. Según un estudio realizado en Alcorcón el 84 % de los desplazados tenía 60 o más años14. En un estudio realizado en Canarias15, en el que la población objeto de estudio era parecida a la nuestra, la proporción de visitas médicas llegó a ser del 21 %, si bien todos los centros seleccionados estaban en zonas turísticas.
Asimismo, los datos de nuestro estudio son congruentes con lo esperado y demuestran una concentración de la demanda en zonas turísticas y en temporada alta. En EE.UU. las migraciones estacionales por razones de turismo son responsables de un importante porcentaje del flujo de ingresos hospitalarios de pacientes de Medicaid en estados turísticos como Florida16; también un estudio realizado en Canadá resalta que parte de los gastos sanitarios facturados por EEUU son derivados de desplazamientos por turismo17.
Nuestros datos apoyarían los resultados de otros estudios respecto a que la población flotante suele utilizar con mayor frecuencia la atención no reglada (sin cita o urgente) frente a la ordinaria con cita previa. También en el hospital se aprecia un patrón de utilización por motivos urgentes (la prestación más utilizada fueron las urgencias, mayor proporción de estancias en UCI y menor estancia media en la mayoría de servicios), en cambio el número de consultas es despreciable. Otros trabajos han aportado resultados en este sentido, por ejemplo los visitantes de verano en la ciudad de Abha, en Arabia Saudí, suponían hasta un 30 % de los servicios curativos; en cambio, la utilización de servicios de diagnóstico o preventivos suponían un menor porcentaje (1,8 %)18. También un estudio inglés, que comparaba los patrones de utilización de servicios de urgencias fuera y dentro de Londres, mostraba una mayor proporción de turistas y no residentes en los servicios de urgencias del centro de Londres19. Asimismo, en un estudio realizado en un hospital de Australia que registraba el motivo de ingreso en turistas, el 37,6 % de los ingresos eran debidos a accidentes y envenenamientos20. Sea cual sea el motivo, el uso excesivo de consultas no regladas puede suponer un importante problema de planificación sanitaria, especialmente en aquellas zonas turísticas donde el porcentaje de PF respecto a la población total es relevante.
La distribución de las nacionalidades de los ciudadanos extranjeros que demandan asistencia sanitaria en el hospital presenta cierto paralelismo con la composición de la población turística de Mallorca, mientras que en AP esta distribución es diferente. Destaca también una mayor proporción de extranjeros en el hospital respecto de AP. Una posible explicación es que los extranjeros no suelen utilizar con igual frecuencia los servicios de AP públicos (posible uso alternativo de servicios asistenciales privados), en cambio consumirían en mayor proporción los servicios hospitalarios.
El hecho de que casi un 20 % de las demandas sanitarias de PF en AP y un 42 % en el hospital correspondan a ciudadanos extranjeros con características heterogéneas (33 países de los 5 continentes) hace entrever importantes problemas como el idioma, estilos de demanda, patología específica del país de origen, medicación desconocida, mayor burocracia (facturación a terceros), dificultades en el reembolso de la asistencia prestada y un sinfín de problemas que otros autores han señalado3.
Los servicios de salud de las Comunidades Autónomas con afluencia turística importante se encuentran con una serie de problemas que han sido bien descritos por Pané4. Durante el reciente proceso de las transferencias sanitarias a las 10 Comunidades Autónomas del INSALUD, no se consideró de manera rigurosa el flujo de pacientes desplazados21. No existen suficientes recursos destinados a financiar la demanda producida por esta población sin que el sistema de compensación interterritorial para la atención a desplazados se haya materializado en nuestro país. Asimismo, la facturación a pacientes de la Unión Europea requiere un desarrollo pleno. Por otro lado, los profesionales de AP a su vez, están retribuidos en parte, en función del número de población adscrita. En consecuencia, no toda la PF va acompañada de una financiación específica.
Bajo la óptica de la planificación sanitaria no debemos olvidar este hecho para ubicar racionalmente los recursos (financieros y de personal) necesarios. Tradicionalmente esta situación se ha venido paliando mediante los llamados "médicos de refuerzo de verano", si bien éstos presentan importantes problemas por su insuficiencia, desconocimiento del entorno, excesiva carga de trabajo y problemas laborales asociados. Aunque estos recursos sean financiados como parte del gasto histórico de personal de las gerencias con población turística la financiación es insuficiente, ya que no llevan consigo otros recursos como enfermería, personal de admisión o presupuesto de farmacia.
La PF y los centros que la atienden deberían poder ser bien identificados. Para que el sistema funcione estos servicios deberían tener un registro detallado para los no residentes, y así poder estimar el impacto real de esta población en costes y exceso de trabajo. Los flujos financieros entre Comunidades Autónomas y entre países de la Unción Europea deberían ser redistribuidos a las comunidades, y en particular a los servicios sanitarios que atienden a estos pacientes.