El asma es una de las enfermedades pulmonares más frecuentes en los adultos, en países como Estados Unidos su prevalencia ha sido estimada en 8.9%;1 en México, en la población general alcanzó proporciones de hasta 14.9%2 y en los adultos mayores fue de 3.1%.3
A la predisposición genética para la producción de IgE específica dirigida en contra de una gran diversidad de alergenos se le conoce como atopia4 y esta propiedad caracteriza a enfermedades como la rinitis alérgica, la dermatitis atópica y al asma.
Posterior a la introducción de la terminología, para diferenciar el asma desencadenada por la exposición a alergenos (extrínseca) de aquella por agentes no alérgicos (intrínseca),5 ha sido documentado repetidas veces, que las reacciones de hipersensibilidad tipo I son un importante desencadenante de las exacerbaciones del asma6 y que tanto en niños como en adultos existe una prevalencia elevada de sujetos asmáticos con reactividad a dichos aero-alergenos.7
Para aquellos sujetos que padecen asma y en quienes los síntomas son persistentes, que requieren del uso diario de medicamentos para su control, las guías propuestas por el National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP), recomiendan la práctica de pruebas cutáneas a alergenos, incluyendo los alergenos de interiores.8
Pocas son las investigaciones que indagan directamente sobre la sensibilización a alergenos en adultos con asma, por lo que este estudio determina cuál es la prevalencia de sensibilización a aero-alergenos y cuáles son los agentes que más frecuentemente los sensibilizan; finalmente, evalúa las diferencias existentes entre asmáticos atópicos y no atópicos.
Métodos
Escenario: La zona metropolitana de Guadalajara, Jalisco está asentada dentro de una región conocida como el valle de Atemajac; está constituida por ocho municipios, seis de ellos conforman la zona conurbada. Con base en el II Conteo de Población y Vivienda 2005, había en estas localidades aproximadamente cuatro millones de habitantes. El área está rodeada por algunas montañas; hacia el oeste existe una región boscosa llamada La Primavera, en el norte hay un accidente geográfico conocido como la Barranca de Huentitán; la altitud sobre el nivel de mar es de 1530 a 1550 metros. El clima de la ciudad es subhúmedo, con lluvias en verano; con temperaturas máximas y mínimas anuales de 11°C a 28°C y con precipitaciones promedio de lluvia de 1049 mm.
Este estudio se hizo en el Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca, un hospital escuela que atiende a población abierta.
Se incluyeron consecutivamente los sujetos asmáticos evaluados por primera vez en un servicio de alergología y que previamente no habían sido diagnosticados como atópicos mediante el uso de pruebas cutáneas; durante el periodo comprendido entre el uno de enero al 31 de diciembre de 2009; con edad igual o mayor a 16 años y residentes de la zona metropolitana de Guadalajara.
Diagnóstico de asma, rinitis alérgica y atopia. El diagnóstico de asma fue basado en la presencia de síntomas como tos, sibilancias y disnea de evolución episódica; así como en la demostración de reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo en las pruebas de función respiratoria, para la que los sujetos recibieron indicaciones de suspender al menos 12 horas previas a la evaluación, broncodilatadores de corta y larga acción. Se consideró reversibilidad de la obstrucción cuando el volumen expiratorio forzado en un segundo (FEV1, por sus siglas en inglés) posterior al uso de un beta agonista inhalado de corta acción, salbutamol 400 µg, aumentó más de 12% y más de 200 mL.9 Los pacientes fueron entonces categorizados de acuerdo a la severidad del asma siguiendo las guías propuestas por la Global Initiative for asthma (GINA).10 En el análisis, solamente se consideraron todos aquellos casos que tuvieron comportamiento leve persistente, moderado persistente y severo persistente.
En el diagnóstico de rinitis alérgica, mediante un interrogatorio directo, los investigadores consideraron una historia de rinorrea, salvas de estornudos, prurito y obstrucción nasal, por dos o más días consecutivos y con duración superior a una hora en la mayoría de los días asociados a la exposición a cualquier alérgeno.11
El estado atópico se definió por la presencia al menos una prueba cutánea positiva a alguno de los aero-alergenos probados; la ausencia de atopia se definió por la presencia de pruebas cutáneas negativas.
Pruebas cutáneas a aero-alergenos. Las pruebas cutáneas se aplicaron mediante la técnica de punción. Los alergenos fueron glicerinados con concentración de 1:20 peso/volumen; se incluyeron los pólenes de 10 malezas, cuatro pastos, 12 árboles, cinco esporas de hongos, cinco alergenos considerados de interiores (Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus, mezcla de Blatella germanica y Periplaneta americana, epitelio de gato y epitelio de perro), polvo casero y mezcla de plumas; un control positivo (histamina 1 mg/mL) y negativo (solución de Evans) fueron usados. Los alergenos entonces fueron situados sobre ambas regiones volares de los antebrazos y para la punción se usaron lancetas marca Alk-Abello®; el tamaño medio de las pápulas fueron registrados después de 15 minutos y las pruebas se considerada como positivas si el tamaño de la pápula fue 3 mm mayor que el control negativo. Al menos una semana previa a la realización de las pruebas cutáneas, a todos los sujetos se les dieron indicaciones para suspender el consumo de antihistamínicos, esteroides u otros medicamentos, que pudieran interferir con los resultados.
Una muestra sanguínea fue enviada al laboratorio para cuantificación de IgE sérica total, mediante la técnica de quimioluminiscencia de partículas paramagnéticas (AccessTotal IgE®, Beckman Coulter).
Ética. Tanto para la realización de las pruebas cutáneas, como para las pruebas de función respiratoria se contó con el consentimiento informado por parte de cada uno de los participantes; además, el comité de Ética e Investigación del Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca aprobó esta investigación.
Análisis estadístico. Los análisis de los datos se han hecho con el programa SPSS, versión 18.0, para Windows. En la identificación de la frecuencia de asma atópica y pruebas cutáneas positivas a cada alérgeno se ha calculado su prevalencia. En la comparación de proporciones se usó la prueba de Ji cuadrada o prueba de Fisher cuando fue necesario. La comparación de variables cuantitativas para grupos independientes se hizo mediante la prueba t de Student o U de Mann Whitney según su distribución. Se calculó rho de Spearman para evaluar la correlación entre edad, número de pruebas cutáneas positivas, nivel sérico de IgE y el grado de severidad del asma. Para evaluar los riesgos ajustados se realizó análisis de regresión logística. Un valor de p £0.05 (de dos colas) se consideró estadísticamente significativo.
Resultados
Un total de 181 adultos con asma fueron incluidos y probados para detectar atopia. La edad media del grupo de estudio fue 40 años (límites de 16 a 84); los pacientes con asma atópica fueron significativamente más jóvenes que el grupo de asma no atópica (Tabla 1). De los casos, 75.1% fueron mujeres y en 59.9% el asma se acompañó de rinitis alérgica; los niveles séricos de IgE fueron medidos en 112 sujetos, siendo significativamente más elevado en el grupo de asma atópica. De acuerdo al grado de severidad, no se observó diferencia significativa entre asmáticos atópicos y no atópicos. La media de pruebas cutáneas positivas a alergenos en los asmáticos atópicos fue 7.2, observando hasta un máximo de 27.
La Tabla 2 muestra que el asma atópica de grado leve fue más común en los hombres y de grado severa en las mujeres, pero sin alcanzar diferencia significativa.
La cantidad media de pruebas cutáneas positivas de acuerdo al grado de severidad del asma fue 6.04 en la leve, 6.10 en la moderada y 3.44 en la severa (p no significativa) y la rinitis alérgica asociada a cada grado de severidad fue 63.8%, 44.7% y 18.8%, respectivamente (p = 0.001).
La prevalencia de atopia en este grupo de estudio fue 81.2% (IC 95%: 75.5 a 86.9); la Figura 1 muestra que el asma atópica fue significativamente más frecuente en los grupos de edad menor a 25 y 25 a 50 años que en los mayores de 50 años; mientras que el número de pruebas cutáneas negativas tuvieron una tendencia a ser más frecuente en los mayores de 50 años; en 50% de los menores de 25 años hubo entre una y cinco pruebas positivas (Tabla 3).
◊ Figura 1. Distribución de la prevalencia de asma atópica por grupo de edad.
Los alergenos que mostraron mayor frecuencia de sensibilidad fueron los de interiores, principalmente los ácaros del polvo casero, seguidos poralas cucarachas y los epitelios (gato, perro y plumas); de entre los alergenos de exteriores el grupo más prevalente fueron los árboles (Figura 2). El polen de árbol más frecuente fue la Acacia sp., la maleza y el pasto con mayor frecuencia de sensibilidad fueron la Franseria tenuifolia y el Cynodon dactylon; las esporas de hongos mostraron en general una prevalencia baja. De acuerdo al sexo, solamente se observó diferencia significativa en la sensibilización al polen de Cupressus sp. (Tabla 4).
◊ Figura 2. Prevalencias de pruebas cutáneas positivas en 147 sujetos asmáticos atópicos.
En la Tabla 5 se presenta el grado de correlación entre variables. El número de pruebas cutáneas positivas y el nivel sérico de IgE disminuyen significativamente a medida que la edad aumenta (Figura 3A y B), mientras que el grado de severidad del asma se incrementa con la edad. También hubo asociación significativa entre el número de pruebas positivas y el nivel de IgE (Figura 3C).
◊ Figura 3. Correlación entre edad, número de pruebas cutáneas positivas e IgE.
Mediante el análisis multivariado, un nivel sérico de IgE mayor a 100 UI/mL, permaneció significativamente como predictor de asma atópica (Tabla 6).
Discusión
Uno de los objetivos de este estudio ha sido determinar la prevalencia de asma atópica en sujetos asmáticos. La prevalencia de atopia, definida como la presencia de al menos una prueba cutánea positiva, fue de 81.2%. En contraste con otros estudios de la misma índole, decidimos incluir una cantidad mayor de alergenos en las pruebas cutáneas y no incluir la determinación de IgE sérica específica para identificar asmáticos atópicos, circunstancia que consideramos permite una mejor evaluación del estado atópico. Cabe señalar que, la prevalencia de asma atópica queda abierta a la discusión al ser comparada con anteriores estudios epidemiológicos que han encontrado una proporción de 46.1% a 90.6%.12-15 Estas diferencias pueden ser explicadas por el número y el tipo de alergenos probados para detectar sensibilización, pues se espera que cuando éste sea menor o no se incluyen aero-alergenos relevantes, la proporción sería baja. También, por la técnica usada en la identificación de IgE específica, se sabe que cuando se comparan las pruebas cutáneas contra la cuantificación en suero, las primeras muestran una mayor sensibilidad. Y finalmente, por la interpretación que dan los pacientes mismos con respecto al origen y la severidad de su enfermedad, que en consecuencia los lleva a buscar atención en diferentes servicios médicos.
Las enfermedades atópicas usualmente se encuentran relacionadas entre sí; una de las asociaciones más comunes es la constituida por el asma más rinitis alérgica. En nuestro estudio, 59.9% de los sujetos asmáticos tuvieron también rinitis alérgica; en el grupo restante, a pesar de un acucioso interrogatorio, no se logró establecer su presencia. La frecuencia de rinitis alérgica entre sujetos asmáticos muestra amplias variaciones; un estudio multicéntrico reciente encontró una frecuencia de 74.2% a 81%;16 sin embargo, experiencias como la obtenida por The Copenhagen Allergy Study, un estudio prospectivo con base poblacional, dejó de manifiesto que 100% de los sujetos con asma tendrán rinitis alérgica concomitante en alguna etapa de la vida.17 Cuando esta asociación es evaluada antes de los dos años de edad, ésta es de 36%.18 Probablemente en aquellos casos donde no es factible documentar la presencia de la rinitis alérgica, sea a consecuencia de que el proceso de sensibilización nasal no ha iniciado o a que estuvo presente en etapas tempranas de la vida, mucho antes del inicio del asma; luego entonces, la frecuencia sería menor. Por otro lado, la falta de mediciones objetivas, como las pruebas de desafío nasal con aero-alergenos seleccionados, evitarán la confirmación de aquellos sujetos con duda diagnóstica de rinitis alérgica. Un factor final, es la asociación entre el grado de severidad del asma y la presencia concomitante de rinitis alérgica; en este estudio, encontramos que a mayor grado de severidad, menor frecuencia de rinitis alérgica; esta observación ha quedado previamente documentada en el estudio ONEAIR realizado por Navarro y colaboradores.19
Hace más de 60 años que Rackemann5 introdujo por vez primera el término de asma intrínseca, para referirse a aquellos asmáticos que tenían como características un inicio tardío de la enfermedad, predominio por el sexo femenino, mayor grado de severidad y ausencia de alergia. En este estudio, solamente el inicio tardío se encontró relacionado con el asma no alérgica; circunstancia que ha sido constante en diversas investigaciones y que ha permitido discriminar el asma alérgica de la no alérgica;20-22 sin embargo, en estos mismos trabajos no existe consistencia en cuanto a la década de la vida que ayudaría a diferenciar un grupo del otro; nosotros encontramos que la edad de 50 años es un buen indicador. Kalliel y colaboradores20 demostraron mediante la evaluación de las necesidades de uso de medicación para el control del asma y atención médica en los servicio de urgencias que, no existió diferencia entre asmáticos alérgicos y no alérgicos; cuando además, se evaluó mediante las pruebas de función respiratoria (espirometría o pruebas de reto inespecífico) tampoco se observaron diferencias.22 Por otro lado, cuando se analizan los patrones de inflamación celular, tisular y el perfil de citocinas, son más las similitudes que las diferencias entre ambas categorías de asma.23 En contraste con los hallazgos antes mencionados, un estudio hecho en Francia encontró diferencia significativa en los parámetros de función respiratoria.21 Los resultados de nuestro estudio, arrojaron que no hubo diferencia en cuanto a la severidad del asma entre asmáticos alérgicos y no alérgicos; pero consideramos deben ser interpretados con cautela, ya que la cantidad de asmáticos no alérgicos fue inferior.
Para que el mecanismo de sensibilización alérgica se pueda desarrollar, es necesario contar con abundancia de alergenos en el medio ambiente, frecuencia y tiempo de exposición a los mismos y de sujetos genéticamente predispuestos (atopia). Existen algunos alergenos que por sus características son considerados universales, pero otros variarán su proporción en función de las condiciones climatológicas y las características de la vegetación en la región. En nuestra investigación, unos de los principales grupos de alergenos sensibilizantes fueron los árboles (70.1%), seguido por los ácaros del polvo casero (66%) y de las malezas (63.3%); al considerar individualmente a cada alérgeno, fueron los ácaros quienes ocuparon el primer sitio. Un comportamiento similar ha sido reportado para otras regiones del mundo;13,15,19,22 sin embargo nosotros encontramos una proporción de sujetos sensibilizados mayor.
Dentro del grupo de los pólenes, destacaron por su frecuencia los árboles y de ellos los géneros Acacia sp., Quercus sp. y Fraxinus sp.; el primero son árboles y arbustos que se encuentran ampliamente distribuidos rodeando la zona metropolitana de Guadalajara; el segundo, se encuentra abundantemente en una reserva ecológica al poniente de la ciudad, La Primavera, donde además existe una gran cantidad de árboles del genero Alnus sp. y Pinus sp. Y finalmente, el género Fraxinus sp., que son los árboles que abundan más en el interior de zona conurbada. Estos factores explican la frecuencia de sensibilización a los pólenes de árboles aquí observada.
De estudios previos realizados en México orientados a cuantificar los tipos polínicos atmosféricos, uno mediante el empleo de colectores volumétricos tipo Hirst24 y otro mediante un análisis de la lluvia polínica,25 se desprendió que existe una gran cantidad de especies de pólenes que son aerotransportados y que las concentraciones polínicas muestran variaciones estacionales; ambas son condiciones que deberían ser tomadas en consideración antes de evaluar el estado atópico de los asmáticos, pues entonces la prevalencia de asma alérgica sufriría modificaciones; además, al contrastar las cuentas polínicas con los resultados de las pruebas cutáneas es claro que los pólenes muestran diferente grado de sensibilización y que existen especies polínicas no reconocidas como tales.Los alergenos menos sensibilizantes fueron los hongos, consideramos que ésto es a causa de que la zona metropolitana se encuentra acentuada sobre un gran valle, situación geográfica que permite una circulación adecuada de las corrientes de aire y una dispersión de los mismos fuera de la mancha urbana, disminuyéndose así el tiempo de exposición.
Las repercusiones de detectar el estado atópico en los asmáticos serían: disminuir el número de agudizaciones, las necesidades de uso de los servicios médicos y el uso de medicamentos, asociados a la exposición a alergenos; puesto que se ha visto que cuando incrementan su concentración a nivel atmosférico, también incrementa la proporción de admisiones por asma al hospital.26 Sin embargo, obtener éxito en el control a la exposición de los alergenos de exteriores, puede ser una tarea muy difícil y compleja; los estudios llevados a cabo para evaluar el efecto del control ambiental en el asma, han centrado su atención en los aero-alergenos de interiores, principalmente en los ácaros, y han mostrado resultados contradictorios. Dorward y colaboradores, con asmáticos adultos, encontraron una diminución en el puntaje de síntomas, el número de días con sibilancias y un incremento en la dosis de provocación con histamina que causan una caída de 20% en el FEV1, en el grupo sometido a control ambiental.26 Por otro lado, Nishioka y colaboradores, en población infantil, observaron una diminución en el número de crisis asmáticas y en el uso de teofilina, tanto en el grupo de asmáticos atópicos, como en el grupo de asmáticos no atópicos, dejando las puertas abiertas a la posibilidad de que el fenómeno alérgico se encuentre presente, pero en cantidades no valorables a nivel sistémico.27 Cuando no solamente se incluyen a los ácaros del polvo casero en el control ambiental, sino también a todos aquellos alergenos a los que los sujetos asmáticos están sensibilizados, Bobb y colaboradores, encontraron una mejoría importante en las pruebas de función respiratoria, pero no en el auto reporte de control del asma.6 Una revisión sistemática reciente hecha por Gøtzsche y Johansen28 que evaluó el efecto de reducir la exposición a los antígenos provenientes de los ácaros del polvo casero en las casas de asmáticos sensibles a los ácaros concluyó que el uso de métodos químicos o físicos para lograr este objetivo no puede ser recomendado.
Conclusiones
Los resultados de este estudio, muestran la magnitud de la sensibilización alérgica en sujetos asmáticos; siendo ésta elevada, en comparación con estudios previos realizados en otras regiones. También, muestran que la categoría de alergenos sensibilizantes más prevalentes fueron los provenientes de los árboles, principalmente los provenientes de los géneros Leguminosae, Oleaceae y Fagaceae.
Finalmente, provee de una descripción de las diferencias entre asmático atópicos y no atópicos; donde el asma atópica tuvo una asociación negativa y una positiva con la edad y con los niveles séricos de IgE mayores a 100 UI/mL, respectivamente. No se evidenció diferencia significativa en cuanto a la severidad del asma entre asmáticos atópicos y no atópicos.
Correspondencia: Dr. Martín Bedolla Barajas.
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