Introducción: La indicación anatómica de craneotomía vigil, dado el compromiso oncológico cerebral elocuente, representa el desafío de mantener distintos niveles de sedación y analgesia con una transición rápida y suave dependiendo de la etapa de la cirugía con pacientes en un estado de alerta suficiente para lograr una adecuada cooperación para orientar decisiones quirúrgicas.
Caso clínico: JMC, paciente de 26 años, sexo femenino, ASA III, obesa, ex tabaquista, hipotiroidismo, glaucoma, crisis clónicas generalizadas sin alteración de la conciencia y antecedente de IOT dificultosa por TEC con fractura mandibular.
El paciente es informado detalladamente de la naturaleza del procedimiento y la conveniencia de realizar la cirugía en vigilia.
En quirófano se contó con carro de intubación dificultosa, guía por neuronavegador y psicólogo.
Se procedió con profilaxis antibiótica cefalotina 2g, profilaxis convulsiones levetiracetam 100mg, ranitidina 50mg, metoclopramida 10mg, dexametasona 8mg. Sedació con combinación propofol/remifentanilo en modelo TCI. Propofol 1 mcg/mL y remifentanilo 0,5 ng/mL con dexmedetomidina como adyuvante carga 0,8 mcg/kg y mantenimiento 0,2 mcg/kg/h. Monitoreo TANI, TAI, VVC, sonda vesical, oximetría y bigotera con línea de capnografía para detectar rápidamente alteraciones de la ventilación.
Anestesia local y se titulan dosis de Propofol 0,7 mcg/mL y remifentanilo 1,4 ng/mL y dexmedetomidina 0,15 mcg/kg/h.
Durante la estimulación cortical se realizan pruebas de secuencias lingüísticas preestablecidas y se obtienen respuestas adecuadas hasta el momento que presenta una crisis tónica que desvía la comisura al lado derecho, el cirujano inunda el campo quirúrgico con SF 0,9% y se inicia goteo de 500mg de fenitoína, cediendo el tic en menos de 1 minuto. El paciente refiriere cefalea sin otra sintomatología acompañante. A los 15 minutos presenta trastorno del lenguaje caracterizado por una afasia sensorial persistente al solicitarle que repitiera las secuencias. Finalmente pudo resecarse un 50% de la masa tumoral, ya que el resto invadía completamente áreas elocuentes y pasó a UTI manifestando una parálisis facial con desviación de la comisura labial a la derecha.
En UTI presentó tres crisis tónicas con buena evolución posterior y, tras 3 días, pasa a sala común sin trastornos del lenguaje ni crisis tónicas.
Discusión: En nuestra impresión clínica, y según lo consignado en la literatura, el paciente toleró perfectamente el procedimiento sin expresar molestias de decúbito ni dolores durante la craneotomía, permitiendo un manejo quirúrgico hasta los límites de resección a las fronteras de las zonas elocuentes.
Palabras clave: Anestesia; Neurooncología; Craneotomía; Consciente