Introducción: Las atelectasias producidas por la anestesia general y la circulación extracorpórea, generan áreas pulmonares no que ventiladas. Estas sufren el fenómeno de vasoconstricción pulmonar hipóxica, lo que genera un aumento de la impedancia vascular, pudiendo llevar a la disfunción del ventrículo derecho.
Descripción del caso: Paciente de 80 años en plan para reemplazo de válvula aórtica. Medicado con Nebivolol, rosuvastatina y furosemida. Ecocardiograma presenta HVI, dilatación biauricular, estenosis aórtica severa y buena función del VD.
Se realiza inducción con etomidado, remifentanilo y vecuronio. Se coloca noradrenalina en dosis de 0,03 mcg/kg/min para estresar volumen. Ventilación en VCV con 6ml/kg, frecuencia respiratoria de 14 por minuto y 5cm de PEEP. Se introduce vía central y se coloca catéter de Swan-Ganz.
Después de realizada la inducción una presión sistólica pulmonar superior a los 70 mmhg. Se retiran los 5 de PEEP observándose una leve disminución de la presión. Posterior a esto se realiza una maniobra de reclutamiento subiendo la PEEP de manera escalonada. Finalizada la maniobra se establece la PEEP en 10cm de H2O. Con esta maniobra la presión pulmonar desciende a valores cercanos a 40 mmhg. Se vuelve a retirar la PEEP evidenciándose una subida de la presión hasta unos 55 mmhg. En un quinto paso se nuevamente 10cm de H2O de PEEP con lo que vuelve a caer la presión pulmonar valores cercanos a 40 mmhg. Por último, se vuelve a retirar la PEEP con una nueva elevación de la presión.
Discusión: Las zonas de atelectasia en el pulmón generan una zona sin intercambio gaseoso, lo que lleva a la vasoconstricción pulmonar hipóxica. Cuando estas áreas vuelven a ventilarse, este efecto se revierte generando una menor resistencia a la circulación pulmonar, mejorando la post carga del ventrículo derecho. Lo que vemos también es el Incremento de PEEP por sí solo no llega a generar el mismo efecto que la maniobra de reclutamiento para generar re aireación de las zonas de colapso.
Cuando se realiza la maniobra de reclutamiento sobre distiende áreas pulmonares lo que genera disminución del retorno venoso. Muchas veces esto lleva a hablar de efectos negativo sobre la hemodinámica. Pero si la maniobra se realiza con una precarga optimizada, se puede realizar con una mínima repercusión. Obteniéndose beneficios sobre el corazón derecho.
Palabras clave: Reclutamiento pulmonar; Presión pulmonar; PEEP
Referencias
1. Longo S, et al. Lung recruitment improves right ventricular performance after cardiopulmonary bypass: A randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol. 2017;34:66–74.